腦卒中康復(fù)

1、腦卒中康復(fù),,,概 述,,腦卒中、中風(fēng)、急性腦血管病 （發(fā)病率、 患病率、 死亡率、 致殘率、 復(fù)發(fā)率 ) (219/10萬 719/10萬 116/10萬 80% 41% ）我國(guó)：死因前三位，每年新發(fā)病約150萬，患病人數(shù)600~700萬，死 亡約100萬。約3

2、/4存活者有殘疾，常見偏癱，失語、認(rèn)知感 覺障礙等 。治療費(fèi)100億/年，城市9000元±/人。美國(guó)：1986年估計(jì)有50萬人發(fā)病，14.78萬人死亡，存活者需長(zhǎng)期 醫(yī)療照顧202萬人。英國(guó)：死因前三位，長(zhǎng)期殘疾居首位，85%腦梗，40%反復(fù)發(fā)生， 10%患者1月內(nèi)死亡。 個(gè)人不幸，家庭災(zāi)難、社會(huì)的巨大負(fù)擔(dān),大腦中動(dòng)脈供血區(qū)腦梗死演變,蛛

3、網(wǎng)膜下腔出血,左側(cè)基底節(jié)腦出血,臨床表現(xiàn)感覺和運(yùn)動(dòng)功能障礙表現(xiàn)為偏身感覺（淺感覺和深感覺）障礙、一側(cè)視野缺失（偏盲）和偏身運(yùn)動(dòng)障礙交流功能障礙 表現(xiàn)為失語、構(gòu)音障礙等認(rèn)知功能障礙 表現(xiàn)為記憶力障礙、注意力障礙、思維能力障礙、失認(rèn)等心理障礙 表現(xiàn)為焦慮、抑郁等其他功能障礙 如吞咽困難、二便失控、性功能障礙等,中風(fēng)的恢復(fù)過程,中風(fēng),運(yùn)動(dòng)功能降低或喪失,肌肉和神經(jīng)元繼發(fā)性改變—

4、攣縮、痙攣廢用改變,病人期望運(yùn)動(dòng),通過治療引發(fā)肌肉活動(dòng)及訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)控制,創(chuàng)造環(huán)境、激勵(lì)學(xué)習(xí),“代償”,病人陷入無效的刻板樣運(yùn)動(dòng),恢復(fù)有效的各種運(yùn)動(dòng),,,+,,,,,,,,,概 述,康復(fù)Rehabilitation康復(fù)的定義： 康復(fù)是指綜合的應(yīng)用各種措施，最大限度的恢復(fù)和發(fā)展病、傷殘者的身體、心理、社會(huì)、職業(yè)、娛樂、教育和周圍環(huán)境性適應(yīng)方面的潛能。,康復(fù)醫(yī)學(xué)的重要地位和發(fā)展趨勢(shì),,康復(fù)醫(yī)學(xué)在國(guó)內(nèi)外發(fā)

5、展迅猛，已經(jīng)成為獨(dú)立的專業(yè)機(jī)構(gòu)。,保健,預(yù) 防,臨床,康復(fù),現(xiàn)代醫(yī)學(xué)四大支柱,中樞神經(jīng)康復(fù)的理論基礎(chǔ),,,中樞神經(jīng)的可塑性 是指中樞神經(jīng)的修復(fù)能力，其表現(xiàn)在短期功能的改變和長(zhǎng)期結(jié)構(gòu)的改變。短期功能的改變是突觸效率和效力的變化，長(zhǎng)期結(jié)構(gòu)的改變是神經(jīng)連接的數(shù)量和組織的改變。因此突觸的可塑性成為神經(jīng)功能和結(jié)構(gòu)恢復(fù)的核心。,神 經(jīng) 突 觸 發(fā) 芽,失神經(jīng)過敏,學(xué)習(xí)和記憶,神經(jīng)生長(zhǎng)因子和免疫因子,干細(xì)胞移植,突觸可塑性表現(xiàn)

6、,功 能 重 組,神經(jīng)生長(zhǎng)因子和免疫因子,潛伏通路的啟用,藥物、軸突上離子通道改變,其 他,中樞神經(jīng)康復(fù)的理論基礎(chǔ),,腦卒中康復(fù)治療,腦卒中康復(fù)的基本條件,Team組成：醫(yī)療、護(hù)理、理療、運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、語言療法、臨床心理及社會(huì)康復(fù)等部門的人員,康復(fù)流程：,康復(fù)流程：,采集和分析病人資料 功能評(píng)定 功能影響因素評(píng)定 發(fā)現(xiàn)問題 制定治療計(jì)劃

7、 實(shí)施計(jì)劃 療效評(píng)定,,,,,,,,,,功能評(píng)定,（一）腦損害嚴(yán)重程度的評(píng)定1．格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale, GCS）2．腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)3．美國(guó)國(guó)立研究院腦卒中評(píng)定量表（NIH stroke scale，NIHSS）,（二）運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定1．Brunnstrom運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定方法 見下頁。2．Fugl-Meyer評(píng)定法,Brunnstrom將腦卒中偏癱運(yùn)動(dòng)功能

8、恢復(fù)分6期： 1期——患者無隨意運(yùn)動(dòng)； 2期——患者開始出現(xiàn)隨意運(yùn)動(dòng), 并能引出聯(lián)合反應(yīng)、共同運(yùn)動(dòng)； 3期——患者的異常肌張力明顯增高，可隨意出現(xiàn)共同運(yùn)動(dòng)； 4期——患者的異常肌張力開始下降，其共同運(yùn)動(dòng)模式被打破，開始出現(xiàn)分離運(yùn)動(dòng)； 5期——患者的肌張力逐漸恢復(fù)，并出現(xiàn)精細(xì)運(yùn)動(dòng)； 6期——患者的運(yùn)動(dòng)能力接近正常水平，但其運(yùn)動(dòng)速度和準(zhǔn)確性比健側(cè)差。,（三）平衡功能評(píng)定1．三級(jí)平衡檢測(cè)法 見下頁2

9、．Berg平衡評(píng)定量表(Berg balance scale test),（四）日常生活活動(dòng)能力的評(píng)定1．Barthel指數(shù)2．功能獨(dú)立性評(píng)定(functional independence measure, FIM),三級(jí)平衡檢測(cè)法：I級(jí)平衡 指在靜態(tài)下不借助外力，患者可以保持坐位或站立位平衡II級(jí)平衡 指在支撐面不動(dòng)（坐位或站立位）身體某個(gè)或幾個(gè)部位運(yùn)動(dòng)時(shí)可以保持平衡III級(jí)平衡 指患者在外力作用或外來干擾下仍可以保

10、持坐位或站立平衡,（五）生存質(zhì)量（quality of life, QOL）評(píng)定1．生活滿意度量表2. WHO-QOL1003．SF-36,（六）其他功能障礙的評(píng)定 感覺功能評(píng)定、認(rèn)知功能評(píng)定、失語癥評(píng)定、構(gòu)音障礙評(píng)定和心理評(píng)定等。,康復(fù)治療的相關(guān)方法,,康復(fù)治療方法,,抑制、促通,中風(fēng)偏癱本質(zhì)及恢復(fù)過程,中樞性癱瘓—痙攣性癱瘓 周圍性癱瘓—弛緩性癱瘓 兩者在本質(zhì)上有差別，在恢

11、復(fù)上有差別嗎?瑞典學(xué)者： Brunnstrom（1970s） 中樞性癱瘓—質(zhì)的變化 周圍性癱瘓—量的變化,周圍性癱瘓,中樞性癱瘓,,,012345,I 遲緩期,II 痙攣期,III共同運(yùn)動(dòng),IV部分分離運(yùn)動(dòng),V分離運(yùn)動(dòng),VI正常,,,,,,,治療的目標(biāo),,（一）急性期康復(fù)治療 急性期是指發(fā)病后1～2周,相當(dāng)于Brunnstrom分

12、期1～2期，此期患者從患側(cè)肢體無主動(dòng)活動(dòng)到肌肉張力開始恢復(fù)，并有弱的屈肌與伸肌共同運(yùn)動(dòng)。 本期康復(fù)目標(biāo)是通過被動(dòng)活動(dòng)和主動(dòng)參與，促進(jìn)偏癱肢體肌張力的恢復(fù)和主動(dòng)活動(dòng)的出現(xiàn)，以及肢體正確擺放和體位的轉(zhuǎn)換（如翻身等），預(yù)防可能出現(xiàn)的壓瘡、關(guān)節(jié)腫脹、下肢深靜脈血栓形成、泌尿系和呼吸道的感染等并發(fā)癥。 盡可能早開始康復(fù)治療，病情穩(wěn)定48小時(shí)。 （Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）,,康復(fù)治療,,,偏癱側(cè)臥：偏癱上肢應(yīng)呈肩前

13、屈90°，伸肘、伸指、掌心向上；偏癱下肢呈伸髖、膝稍屈、踝背屈90°，健肢放在舒適的位置。,,,仰臥位：偏癱側(cè)肩胛骨和骨盆下墊枕，偏癱上肢呈肩關(guān)節(jié)稍外展、伸肘伸腕伸指、掌心向下；偏癱下肢呈屈髖屈膝、足踩在床面上或伸髖、伸膝、踝背屈90° ，健肢放在舒適的位置。,,1.體位與肢體擺放,,健側(cè)臥：偏癱上肢有支撐（墊枕），肩關(guān)節(jié)呈前屈90°，伸肘伸腕伸指，掌心向下；偏癱側(cè)下肢有支撐，呈邁步狀。,2.偏癱

14、肢體被動(dòng)活動(dòng),肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng),,,,,肘關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)肩胛骨被動(dòng)活動(dòng),下肢被動(dòng)活動(dòng),3.床上活動(dòng),,,,,,,雙手叉握上舉運(yùn)動(dòng),翻身分向健側(cè)翻身和向患側(cè)翻身。,橋式運(yùn)動(dòng),4．物理因子治療 常用的有局部機(jī)械性刺激、冰刺激、功能性電刺激、肌電生物反饋和局部氣壓治療等5．傳統(tǒng)療法 常用的有按摩和針刺治療等,,（二）恢復(fù)早期康復(fù)治療 恢復(fù)早期，又稱為亞急性期，是指發(fā)病后的3～4周，相當(dāng)于Brunnstr

15、om分期2～3期，患者從患側(cè)肢體弱的屈肌與伸肌共同運(yùn)動(dòng)到痙攣明顯，患者能主動(dòng)活動(dòng)患肢，但肌肉活動(dòng)均為共同運(yùn)動(dòng)。 本期的康復(fù)目標(biāo)除前述的預(yù)防常見并發(fā)癥和腦卒中二級(jí)預(yù)防以外，應(yīng)抑制肌痙攣、促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)恢復(fù)，加強(qiáng)患側(cè)肢體的主動(dòng)活動(dòng)并與日常生活活動(dòng)相結(jié)合，注意減輕偏癱肢肌痙攣的程度和避免加強(qiáng)異常運(yùn)動(dòng)模式（上肢屈肌痙攣模式和下肢伸肌痙攣模式）。同時(shí), 針對(duì)患者其他方面的功能障礙配合相應(yīng)的康復(fù)治療。,,1.床上與床邊活動(dòng),雙手叉

16、握上舉,雙下肢交替屈伸,2.坐位活動(dòng),上肢功能活動(dòng),下肢功能活動(dòng),坐位平衡訓(xùn)練,患側(cè)上肢負(fù)重,3．站立活動(dòng),（三）恢復(fù)中期康復(fù)治療腦卒中恢復(fù)中期是指發(fā)病后的4～12周，相當(dāng)于Brunstrom 分期3～4期，此期患者從患肢肌肉痙攣明顯，能主動(dòng)活動(dòng)患肢，但肌肉活動(dòng)均為共同運(yùn)動(dòng)到肌肉痙攣減輕，開始出現(xiàn)選擇性肌肉活動(dòng)。 本期的康復(fù)目標(biāo)是加強(qiáng)協(xié)調(diào)性和選擇性隨意運(yùn)動(dòng)為主，并結(jié)合日常生活活動(dòng)進(jìn)行上肢和下肢實(shí)用功能的強(qiáng)化訓(xùn)練，同時(shí)注意抑制異常

17、的肌張力。,,1．上肢和手的治療性活動(dòng),在偏癱側(cè)上肢和手的治療性活動(dòng)中，尤要重視“由近到遠(yuǎn)，由粗到細(xì)”的恢復(fù)規(guī)律，近端關(guān)節(jié)的主動(dòng)控制能力直接影響到該肢體遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。,反射性抑制模式（RIP）：,抑制前臂旋前痙攣：,跟腱持續(xù)牽拉（見下肢被動(dòng)活動(dòng)）,2．下肢的治療性活動(dòng),腰椎旋轉(zhuǎn)：,偏癱側(cè)軀干肌的持續(xù)牽伸：,跟膝脛踝運(yùn)動(dòng),,（四）恢復(fù)后期康復(fù)治療 腦卒中恢復(fù)后期一般是指發(fā)病后的4～6月，相當(dāng)于Brunnstrom分期

18、5～6期，此期患者大多數(shù)肌肉活動(dòng)為選擇性的，能自主活動(dòng)，不受肢體共同運(yùn)動(dòng)影響直至肢體肌肉痙攣消失，肌肉活動(dòng)為選擇性的，分離運(yùn)動(dòng)平穩(wěn)，協(xié)調(diào)性良好，但速度較慢 本期的康復(fù)目標(biāo)是抑制痙攣，糾正異常運(yùn)動(dòng)模式，改善運(yùn)動(dòng)控制能力，促進(jìn)精細(xì)運(yùn)動(dòng)，提高運(yùn)動(dòng)速度和實(shí)用性步行能力，掌握日常生活活動(dòng)技能，提高生存質(zhì)量,,,（五）后遺癥期的康復(fù)治療 腦卒中后遺癥期是指腦損害導(dǎo)致的功能障礙經(jīng)過各種治療受損的功能在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)不會(huì)有明顯的改善，此

19、時(shí)為進(jìn)入后遺癥期，臨床上有的在發(fā)病后6～12月，但多在發(fā)病后1～2年 本期康復(fù)目標(biāo)主要是加強(qiáng)殘存和已有的功能，即代償性功能訓(xùn)練，以及環(huán)境改造和必要的職業(yè)技能訓(xùn)練。同時(shí)，注意防止異常肌張力和攣縮的進(jìn)一步加重。避免廢用綜合征、骨質(zhì)疏松和其他并發(fā)癥的發(fā)生，幫助患者下床活動(dòng)和適當(dāng)?shù)膽敉饣顒?dòng)，注意多與患者交流和必要的心理疏導(dǎo)，激發(fā)其主動(dòng)參與的意識(shí)，發(fā)揮家庭和社會(huì)的作用。,,有關(guān)卒中康復(fù)的幾大誤區(qū),機(jī)遇與挑戰(zhàn),《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南