手舟骨骨折的治療。

1、手舟骨骨折的治療,,手舟骨特殊的解剖結構,1、手舟骨從近端至遠端分為三個部分，遠近兩端膨大，中間細小，形態(tài)細長似舟1）舟骨尾部2）舟骨腰部3）舟骨頭部,,,舟骨頭部,,舟骨腰部,,舟骨尾部,手舟骨特殊的解剖結構,手舟骨特殊的解剖結構,2、手舟骨表面有2/3被關節(jié)軟骨覆蓋，并與周圍各骨構成多個關節(jié)：橈舟關節(jié)、舟月關節(jié)、舟大多角關節(jié)、舟小多角關節(jié)、舟骰關節(jié)、橈舟骰關節(jié),手舟骨特殊的解剖結構,手舟骨特殊的解剖結構,3、手舟骨周圍韌帶附著

2、情況：舟骨周圍存在三種類型的韌帶結構1）腕掌側外源性韌帶：包括橈舟骰韌帶、橈舟月韌帶和橈月韌帶2）腕背側關節(jié)囊內韌帶：包括背側腕間韌帶、背側橈腕韌帶3）腕骨間韌帶：舟月骨間韌帶、舟大多角骨和舟小多角骨骨間韌帶,手舟骨特殊的解剖結構,手舟骨特殊的解剖結構,4、手舟骨的血供分布情況：血供主要來自于橈動脈，分為背側組和掌側組1）背側組：主要來自橈動脈舟骨背側支，多在橈腕背側韌帶附著處、背側嵴遠側2/3入骨，逆向供應舟骨近側的70～80

3、%血供2）掌側組:多數(shù)來自橈動脈舟骨掌側支，在結節(jié)部的掌外側進入，負責遠側20～30%的血供,手舟骨的血供分布情況,手舟骨的血供分布情況,由于血供的關系，近端骨折極易造成缺血壞死和不愈合,舟骨骨折機制示意圖,常見的舟骨骨折為腕關節(jié)背伸橈偏位著地，腕關節(jié) 強力背伸，舟狀骨被橈骨遠端關節(jié)面背側緣切斷,,手舟骨骨折的診斷,一、典型的腕部受傷病史 誤診率41% 二、手舟骨骨折的臨床表現(xiàn)1、患側腕關節(jié)疼痛伴有明顯活動受限2

4、、患側鼻煙窩較對側明顯腫脹青紫， 鼻煙窩及舟骨結節(jié)處壓痛，第一掌 骨軸向旋轉痛（拇指與示指做對掌運 動時疼痛）,,手舟骨骨折的診斷,二、手舟骨骨折的臨床表現(xiàn)特殊的檢查方法：1、 舟骨移動實驗 （scaphoid shift test,SST） 將患肢腕關節(jié)被動尺偏，檢查者一手握住患肢腕部，用拇指壓迫舟骨結節(jié)，另一手握住患肢手掌使腕關節(jié)逐漸轉向橈偏 若舟骨正常，檢查者的

5、拇指可明顯感到舟骨結節(jié)向掌側突出，似有壓迫拇指的感覺，且患者無疼痛可判定為陰性；若有骨折，則無上述感覺同時腕部產生劇痛，判定為陽性。,,舟骨移動實驗 （scaphoid shift test,SST）,手舟骨骨折的診斷,二、手舟骨骨折的臨床表現(xiàn)特殊的檢查方法：2、鉗夾實驗（scaphoid clamp test,SCT）健側手拇指和示指做對掌運動，形成鉗夾姿勢鉗夾患腕鼻煙窩和舟骨結節(jié)處，若患腕觸痛明顯，并可有骨擦感，則為鉗夾實

6、驗陽性。,手舟骨骨折的診斷,三、影像學改變1、X片改變：標準前后位片標準側位片握拳尺偏位片前臂旋前45°位片前臂旋后45°位片 臨床上最常用前三種，加照健側腕部X片對比，如果患者腕部受傷病史及骨折臨床表現(xiàn)均很典型，但傷后即時X片未能發(fā)現(xiàn)骨折，可在石膏固定2周后再行X片,手舟骨骨折的診斷,手舟骨骨折的診斷,手舟骨骨折的診斷,,手舟骨骨折的診斷,三、影像學改變高分辨率CT在舟骨橫斷面可顯示

7、1mm的骨折線或骨分離,沿舟骨長軸可顯示骨折的背凸畸形，故對舟骨骨折移位、壞死和骨不連的診斷是有決定性作用的,,手舟骨骨折的診斷,三、影像學改變腕部MRI檢查 MRI診斷舟骨骨折的敏感性為100%、特異性為92%，可了解近端骨折塊血供情況以及是否伴有韌帶損傷 ，但并不是診斷舟骨骨折的首選方法，因MRI比CT檢查價格昂貴，且對舟骨骨皮質撕脫性損傷的診斷準確性不如CT。,,手舟骨骨折的診斷,三、影像學改變

8、放射性核素骨掃描及腕部B超 放射性核素骨掃描在骨折后7—24h即可呈陽性.最好在傷后48h進行檢查 ，其對骨折診斷的敏感性很高，故陰性結果即可排除舟骨骨折，但是特異性低，陽性結果不能直接確定舟骨骨折，腕部軟組織損傷也可能出現(xiàn)假陽性結果。大多數(shù)研究表明超聲檢查對確診舟骨骨折并無確切價值,,手舟骨骨折的分型,主要根據(jù)骨折的位置、骨折線的方向及穩(wěn)定性分型。最常用的分型方法是Russe分型、Herbert分型及AO分型。,手舟骨骨折的

9、分型,Russe分型將舟骨骨折分為水平型、橫型及垂直型，很容易判斷骨折的穩(wěn)定性。水平型最穩(wěn)定、橫型次之、垂直型最不穩(wěn)定 。,,手舟骨骨折的分型,Herbert分型的依據(jù)是骨折的位置、穩(wěn)定性以及骨折時間的長短(新鮮骨折6周)。最初Herbert分型是根據(jù)X線改變來分型。,手舟骨骨折的分型,Herbert分型：,手舟骨骨折的分型,1.穩(wěn)定型骨折。2.不穩(wěn)定型骨折。3.骨折延遲愈合。4.骨折不愈合。延遲愈合見于傷后 4-6個月不

10、愈合見于傷后6個月,手舟骨骨折的分型,隨著CT檢查的廣泛應用，Krimmer等[13]將Herbert分型進行了改良。Krimmer等將舟骨骨折分為A型穩(wěn)定骨折和B型不穩(wěn)定骨折兩大類；近一步細分為：A1為舟骨結節(jié)骨折，A2為舟骨中、遠1/3無移位裂縫橫行骨折，B1為斜行舟骨骨折，B2為移位或裂開的舟骨骨折，B3為近端1/3舟骨骨折，B4為經舟狀骨月骨周圍脫位。,、,手舟骨骨折的分型,AO分型將舟骨骨折分為A、B、C三個亞型。A型:結節(jié)

11、撕脫型骨折，A1為結節(jié)皮質撕脫骨折，A2為結節(jié)較大塊骨折，A3為結節(jié)多塊骨折；B型：腰部骨折，B1為橫行骨折，B2為斜行骨折，B3為縱行骨折；C型：多塊骨折或粉碎性骨折，C1型為舟骨內側關節(jié)面粉碎性骨折，C2型為舟骨外側關節(jié)面粉碎性骨折，C3型為舟骨內外側關節(jié)面粉碎性骨折,,手舟骨骨折的分型,AO分型:,手舟骨骨折的治療,Herbert曾報道：采用非手術治療的舟骨骨折愈合率為63%非穩(wěn)定的舟骨骨折非手術治療后發(fā)生骨不連發(fā)生率高達

12、46%~55%非穩(wěn)定的舟骨骨折手術治療的愈合率則為 85%,非手術治療,非手術治療方式：1、閉合復位加石膏外固定2、石膏外固定加脈沖電磁場治療,非手術治療,適應癥：1、新鮮穩(wěn)定型骨折2、不愿接受手術治療的3、經濟困難不能承擔手術費用的禁忌癥：1、不穩(wěn)定型骨折2、合并有骨壞死及骨不連的3、要求早期恢復活動的4、不能耐受長期外固定的穩(wěn)定性骨折,手舟骨骨折的治療,1、閉合復位加石膏外固定前臂旋轉運動可使舟骨骨折發(fā)生移位

13、，長臂石膏固定肘關節(jié)，限制前臂旋轉，有利于維持復位拇指的運動亦可使舟骨骨折發(fā)生移位，帶拇指的人型石膏固定可限制拇指運動，有利于維持復位因此對于不穩(wěn)定的舟骨骨折國內外有學者主張使用長臂帶拇指石膏固定，而穩(wěn)定型骨折則主張使用短臂石膏固定,手舟骨骨折的治療,1、閉合復位加石膏外固定石膏固定時間a、對于穩(wěn)定型舟骨骨折一般短臂石膏固定8-10周后復查，若骨折仍未愈合則繼續(xù)固定至愈合為止b、對于不穩(wěn)定型舟骨骨折一般先長臂石膏固定至少12周

14、后復查，若骨折仍未愈合則改短臂石膏繼續(xù)固定至愈合為止,手舟骨骨折的治療,1、閉合復位加石膏外固定石膏固定時腕部姿勢A、國內大部分學者主張掌曲20°，尺偏或橈偏位由骨折線與橈骨遠端關節(jié)面的關系決定B、國外有多中心大樣本臨床隨機對照試驗提示，背伸20°較掌曲20°固定，二者對骨不連發(fā)生率的影響無統(tǒng)計學意義,手舟骨骨折的治療,2、石膏外固定加脈沖電磁場治療國外有多中心臨床研究報道石膏外固定加脈沖電磁場治療

15、比單純石膏外固定治療可加速骨折愈合時間，減少骨不連的發(fā)生率,手 術 治 療,優(yōu)點：1、可以對骨折進行解剖復位，并可清除關節(jié)內血腫及碎骨片，同時可對韌帶及關節(jié)囊的損傷進行探查和修補2、可對骨折斷端進行加壓，牢靠固定，維持精確復位3、不需長期外固定，患腕可早期活動，患者可提早返回崗位，有利于腕關節(jié)功能恢復，缺點：1、創(chuàng)傷相對較大，可能進一步破壞骨折斷端血運，并存在手術相關風險及并發(fā)癥2、需二次手術取出內固定物3、費用較高，住院

16、時間相對較長,手舟骨骨折的治療,二、手術治療方式a、微型鋼板內固定b、克氏針內固定c、空心加壓螺釘內固定d、可吸收螺釘內固定e、內固定聯(lián)合植骨f、關節(jié)鏡聯(lián)合空心加壓螺釘內固定,手舟骨骨折的治療,空心加壓螺釘內固定常見的無頭空心加壓螺釘1、Hebert螺釘2、Acutrak螺釘3、AO/AISF螺釘,手舟骨骨折的治療,1、Hebert螺釘螺釘頭和螺釘尾螺距不等，可對骨折斷端產生0.8mm的加壓距離,手舟骨骨折的

17、治療,2、Acutrak螺釘除了加壓作用外，全螺紋設計可以增強把持力，有效的防止退釘,手舟骨骨折的治療,3、AO/AISF螺釘螺紋墊圈和螺釘為分體式，可以對骨折斷端產生更大的加壓作用,空心加壓螺釘內固定,適應癥：1、不穩(wěn)定型骨折2、不能耐受長期外固定的穩(wěn)定性骨折3、要求短期恢復活動的4、合并有骨壞死及骨不連的禁忌癥：1、舟骨遠近端撕脫骨折或骨折塊太小2、垂直型骨折或粉碎性骨折,空心加壓螺釘內固定,空心加壓螺

18、釘內固定,空心加壓螺釘內固定,空心加壓螺釘內固定,可吸收螺釘內固定,優(yōu)點：1、由聚丙酯或聚乳酸合成，降解產物為水和二氧化碳，生物相容性更好，可誘導成骨2、無需二次手術取出內固定3、置入后可縱向收縮及徑向膨脹，對骨折端加壓，使固定更加牢靠缺點：1、該材料強度弱于相同直徑金屬釘2、可出現(xiàn)過敏、感染、骨不連等并發(fā)癥3、置釘時在鉆孔后需反復沖洗釘孔，否則骨屑卡壓，會阻礙進釘，如強行進釘可導致斷釘。,內固定聯(lián)合植骨,舟骨骨折易發(fā)生缺

19、血壞死、骨不連等并發(fā)癥,自體骨或帶血管蒂骨瓣移植可以增加骨折處血運，加速骨折愈合，減少骨不連發(fā)生率。（植骨術已廣泛采用為治療舟狀骨骨折不愈合的有效方法。當舟狀骨有無菌壞死時用帶旋前方肌肌蒂橈骨瓣植骨法優(yōu)于一般植骨法。）,關節(jié)鏡聯(lián)合空心加壓螺釘內固定,1、利用微創(chuàng)切口在直視下準確復位腕舟狀骨骨折,可以最大限度減少切開復位手術中破壞血供及軟組織損傷2、同時可盡早發(fā)現(xiàn)舟骨周圍韌帶損傷，并及時做相應的處理3、術后可不加用石膏外固定，允許較早

20、腕部功能鍛煉，患者恢復快,術后照顧,1. 包含拇指的長臂石膏管形固定。2.2周后拆線，并繼續(xù)石膏固定6-8周，若有植入克氏針6-8周拔除。3.6-8周后改用包含拇指的短臂石膏管形固定6-8個月。4.發(fā)現(xiàn)愈合進展可改用人字支具固定。5.康復期間鼓勵患者活動手指、拇指、肩關節(jié)。,腕舟狀骨骨折 并發(fā)癥,1關節(jié)炎：關節(jié)內移位骨折畸形愈合或關節(jié)軟骨缺損時可繼發(fā)創(chuàng)傷性關節(jié)炎。2不愈合及缺血壞死：由于腕舟骨自身的解剖特點和毗鄰關系、骨折后易