簡介：教目標神經(jīng)重癥患者的監(jiān)護劉慶寧夏第三人民醫(yī)院ICU神經(jīng)科重癥監(jiān)護神經(jīng)重癥監(jiān)護（NICU）可針對神經(jīng)系統(tǒng)疾病的變化特征，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)進行一體化的監(jiān)護治療和護理，可避免一般ICU不能及時發(fā)現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)損害，降低神經(jīng)重癥的病死率。提供高質(zhì)量的全身監(jiān)護和各種治療措施，旨在維持生命征平穩(wěn)；預防顱內(nèi)高壓；維持充足而穩(wěn)定的腦灌注壓（CPP）。神經(jīng)重癥常見急診急性腦血管病蛛網(wǎng)膜下腔出血腦出血腦梗死重度顱腦外傷重癥肌無力危象癲癇持續(xù)狀態(tài)。。。。。。神經(jīng)重癥監(jiān)護顱內(nèi)壓監(jiān)護神經(jīng)功能監(jiān)護心電監(jiān)護動脈血壓監(jiān)護中心靜脈壓監(jiān)護呼吸功能監(jiān)護血氧飽和度監(jiān)護體溫監(jiān)測腦血流監(jiān)測腦組織氧合與代謝監(jiān)測神經(jīng)科重癥監(jiān)護顱內(nèi)壓監(jiān)護神經(jīng)重癥患者顱內(nèi)壓監(jiān)護的指征GCS＜8分小腦幕切跡疝嚴重腦室內(nèi)出血腦積水有血腫擴大趨勢2015版AHA／ASA自發(fā)性腦出血處理指南顱內(nèi)壓監(jiān)護顱內(nèi)壓監(jiān)護的類型無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測腦實質(zhì)內(nèi)法硬膜外法蛛網(wǎng)膜下腔插管法腦室內(nèi)插管法硬膜下法顱內(nèi)壓監(jiān)護顱內(nèi)壓分級正常壓力為515MMHG輕度增高壓力為1620MMHG中度增高壓力為2140MMHG重度增高壓力為40MMHG如ICP大于20～25MMHG則需要積極處理。ICP過高將導致腦灌注壓下降，嚴重時可導致腦缺血甚至0灌注CPPICP壓力容積曲線顱內(nèi)容物體積或量增加顱內(nèi)血容量增加腦脊液量增加大片凹陷骨折使顱腔變窄神經(jīng)功能監(jiān)護意識狀態(tài)監(jiān)護瞳孔監(jiān)護運動功能監(jiān)護生理反射監(jiān)護病理反射監(jiān)護腦膜刺激征監(jiān)護神經(jīng)功能監(jiān)護※意識狀態(tài)監(jiān)護神經(jīng)功能監(jiān)護※瞳孔監(jiān)護一側(cè)瞳孔散大固定該側(cè)動眼神經(jīng)受損常見于鉤回疝雙側(cè)瞳孔散大固定中腦受損腦缺氧阿托品類中毒等雙瞳孔針尖樣縮小腦橋被蓋損害如腦橋出血有機磷中毒嗎啡類中毒一側(cè)瞳孔縮小HNER征如延髓背外側(cè)綜合征或頸內(nèi)動脈閉塞瞳孔散大瞳孔縮小瞳孔散大眼底有否視乳頭水腫、出血眼球位置可推測腦神經(jīng)受損眼球內(nèi)收外展障礙指示該側(cè)動眼神經(jīng)外展神經(jīng)癱瘓雙眼球分離說明雙動眼神經(jīng)受損眼球內(nèi)聚提示雙外展神經(jīng)受損視乳頭水腫視乳頭出血※瞳孔監(jiān)護神經(jīng)功能監(jiān)護神經(jīng)功能監(jiān)護※生理反射監(jiān)護淺反射反應(yīng)腦組織損害程度與神經(jīng)功能恢復情況深昏迷時各種腱反射均消失，意識障礙較輕時深反射可引出神經(jīng)功能監(jiān)護※病理反射監(jiān)護單側(cè)提示一側(cè)錐體束損傷，雙側(cè)提示大腦廣泛受損或腦干損傷腦挫裂傷或蛛網(wǎng)膜下腔出血腦干反射腦干五個生理反射是病情判斷和腦死亡診斷判斷中重要的指標心電監(jiān)護※導致心率增快的因素失血脫水熱腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血心功能不全高熱缺氧疼痛刺激心電監(jiān)護※導致心率減慢的因素顱內(nèi)壓增高電解質(zhì)紊亂房室傳導阻滯動脈血壓監(jiān)護※血壓過高的常見原因顱內(nèi)壓過高創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血所致的腦血管痙攣。既往存在原發(fā)性高血壓。動脈血壓監(jiān)護※血壓過低的常見原因有效循環(huán)血量不足。原發(fā)性腦干損傷，腦干功能嚴重損害。顱內(nèi)病變累及腦干血管運動中樞。合并身體其他部位嚴重傷。病人原有心臟病，代償不全。中心靜脈壓監(jiān)護※正常人中心靜脈壓為5～12CMH2O。如偏低或呈下降趨勢，常表示血容量不足，應(yīng)增加輸液量和加快輸液速度。如中心靜脈壓上升并超過正常水平，則表示輸液速度過快或超量，應(yīng)停止或減緩補液，以免心臟超負荷發(fā)生心衰。當右心衰時，也可造成中心靜脈壓升高。呼吸功能監(jiān)護※呼吸功能監(jiān)護包括呼吸監(jiān)測和呼吸機的使用。呼吸監(jiān)測主要是對呼吸頻率，幅度，呼吸狀態(tài)，血氧飽和度與血氣分析的監(jiān)測。呼吸機的使用，行機械通氣輔助呼吸時，要在使用前調(diào)整潮氣量，氣道壓力，吸入氣氧分壓等，確認呼吸機的工作狀態(tài)正常時，才能用于病人。臨床定時觀察病人的呼吸頻率，呼吸深度，缺氧體征（鼻翼扇動，紫紺）等及肺部聽診是估計呼吸功能的簡單有效的敏感指標之一，但它不能真正反映其呼吸功能；而呼吸機監(jiān)護可以準確反映呼吸功能。呼吸功能監(jiān)護動脈血氣分析，在呼吸監(jiān)測中有十分重要的價值。用于直接測定氧和二氧化碳分壓。PACO2直接反映肺泡通氣狀態(tài)，正常參考值47KPA60KPA低于4KPA為過度換氣；而高于6KPA為CO2為潴留，說明肺通氣功能不良，應(yīng)及時處理。PAO2指示動脈血氣氧的分壓，正常參考值8KPA133KPA。重型顱腦損傷病人，要求維持氧分壓在107KPA以上。低于107KPA為低氧血癥，應(yīng)及時處理。低于8KPA為嚴重低氧血癥，屬呼吸衰竭，應(yīng)予支持呼吸等處理。血氧飽和度監(jiān)測※血氧飽和度監(jiān)測方法間歇性血氣分析法。測定動脈血氧飽和度（SAO2法。持續(xù)性脈搏血氧飽和度（SP02監(jiān)測法。SP02是通過脈搏血氧飽和度儀來持續(xù)監(jiān)測的，它可以較敏感地反映，并可同時計數(shù)脈搏。脈搏血氧飽和度SP02已普遍應(yīng)用于為重癥監(jiān)護及手術(shù)麻醉過程中。當SAO2小于70時，其95可信限的精度為4，可見SP02是準確反映動脈血氧和狀態(tài)的指標。血氧飽和度監(jiān)測在脈搏血氧飽和度（SP02）監(jiān)測過程中，一旦發(fā)現(xiàn)病情變化，應(yīng)考慮解除引起傷情加重的原因，另一方面調(diào)整體位，改善呼吸，適時地應(yīng)用機械通氣輔助呼吸，以糾正缺氧狀態(tài)。應(yīng)用光纖導管持續(xù)監(jiān)測頸靜脈樣飽和度SJVO2可以早期發(fā)現(xiàn)大腦半球的缺血缺氧。75提示過度灌注。體溫監(jiān)測體溫監(jiān)測包括持續(xù)腦溫肺動脈內(nèi)溫度（中心溫度）肛溫食道溫度體表溫度監(jiān)測法間歇性腋下溫度測量法體溫監(jiān)測神經(jīng)重癥2448小時內(nèi)，一持續(xù)監(jiān)測體溫或沒24小時測溫一次。此后每6小時測溫一次，直至體溫正常連續(xù)一周，改為每天2次。對神經(jīng)重癥病人的腦溫、肛溫進行持續(xù)監(jiān)測研究，發(fā)現(xiàn)這類病人在傷后均明顯升高，肛溫比腦溫低0312℃。持續(xù)高體溫，增加腦氧代謝，加重腦缺氧，并可能引起驚厥。采取亞低溫療法，效果良好。腦血流監(jiān)測腦血流監(jiān)測可應(yīng)用經(jīng)顱超聲多普勒TCD作為床邊的無創(chuàng)性監(jiān)護手段，一般選用大腦中動脈，根據(jù)其血流速度、指標及波形，可以判斷顱內(nèi)血液動力學變化。正常人大腦中動脈血流速度為6517CMS。腦血流監(jiān)測也可采用激光多普勒，通過有創(chuàng)性顱內(nèi)探頭，持續(xù)監(jiān)測局部腦血流（RCBF變化情況，正常成人的平均腦血流量約為505ML100G腦組織MIN。腦血流監(jiān)測一般認為，靜息狀態(tài)下腦灰質(zhì)的平均CBF為7610ML100MG腦組織MIN而腦白質(zhì)僅為204ML100MG腦組織MIN。目前把腦外傷后腦血流動力學變化規(guī)律分為三期傷后24小時內(nèi)的低灌注期。傷后13天的腦充血期。傷后414天的腦血管痙攣期。腦組織氧合與代謝的監(jiān)測近年來，檢測技術(shù)的發(fā)展已經(jīng)可以使用直接插入腦組織中的多參數(shù)傳感器來持續(xù)監(jiān)測腦組織的PO2、PCO2、PH值以及腦溫，更直接地反映腦組織氧合與代謝情況。目前認為正常值范圍是腦組織局部氧分壓（PBRO22153KPA。132KPA為輕度低氧狀態(tài)73KPA為腦組織二氧化碳蓄積腦組織局部PH值（PHBR）701720，700為酸中毒。THANKS

簡介：神經(jīng)外科重癥患者的營養(yǎng)支持治療陸海一、概述二、神經(jīng)外科重癥患者消化系統(tǒng)評估及處理三、神經(jīng)外科重癥患者營養(yǎng)評估四、營養(yǎng)支持策略及流程五、EN支持療法途徑、監(jiān)測與并發(fā)癥處理六、腸外營養(yǎng)的應(yīng)用一、概述神經(jīng)外科重癥患者（如重型顱腦創(chuàng)傷、腦腫瘤、重癥腦血管病、顱內(nèi)炎性病變等）常存在意識以及吞咽功能障礙、急性應(yīng)激反應(yīng)、激素分泌及內(nèi)臟功能失衡等代謝紊亂，導致營養(yǎng)不良和免疫功能下降，繼而使患者感染、臟器功能障礙、死亡風險增加，影響臨床結(jié)局。神經(jīng)外科重癥患者，除具有其他重癥患者的代謝特點外，還具有如下特殊性（1）多伴有不同程度的意識障礙、吞咽障礙及運動功能障礙；（2）高代謝、營養(yǎng)需求更高；（3）自主呼吸障礙會延長機械通氣時間；（4）多存在內(nèi)分泌功能紊亂；（5）部分存在應(yīng)激性胃腸道功能障礙；（6）存在與神經(jīng)損傷修復相關(guān)的特殊營養(yǎng)素需求；（7）多合并糖尿病、高脂血癥等基礎(chǔ)疾病。一、概述二、神經(jīng)外科重癥患者消化系統(tǒng)評估及處理三、神經(jīng)外科重癥患者營養(yǎng)評估四、營養(yǎng)支持策略及流程五、EN支持療法途徑、監(jiān)測與并發(fā)癥處理六、腸外營養(yǎng)的應(yīng)用二、神經(jīng)外科重癥患者消化系統(tǒng)評估及處理神經(jīng)外科重癥患者常見的消化系統(tǒng)臨床表現(xiàn)為咀嚼及吞咽障礙、呃逆、惡心嘔吐、應(yīng)激性消化道出血以及腸道菌群失調(diào)等。1、吞咽障礙急性卒中患者發(fā)生率可達42～67，還常見于圍手術(shù)期的后顱窩、顱頸交界處病變患者，吞咽困難會增加進食不足，發(fā)生營養(yǎng)不良的高度風險。有研究顯示，約13的患者會發(fā)生誤吸性肺炎，延長住院時間，并增加醫(yī)療費用、死亡率，吞咽障礙是營養(yǎng)不良的獨立危險因素。當出現(xiàn)吞咽困難或嗆咳誤吸時，應(yīng)暫停經(jīng)口進食。推薦進行吞咽功能及嗆咳反射評估，并進行相應(yīng)的康復訓練，逐步實施經(jīng)口進食。2、頑固性呃逆和惡心嘔吐是神經(jīng)外科重癥患者常見癥狀，存在較高的誤吸性肺炎的風險，可造成不同程度的營養(yǎng)不良。臨床處理首先是解除病因。呃逆是迷走神經(jīng)興奮的一組癥候群。如超過48H未緩解者，稱為頑固性呃逆，可以通過壓眶、牽舌、頸動脈壓迫等物理療法、注射鎮(zhèn)靜藥、神經(jīng)阻滯法等治療。惡心嘔吐則首先要排除顱內(nèi)壓增高引起的癥狀后，積極尋找病因治療。應(yīng)甄別是胃功能因素還是腸功能因素所致，根據(jù)不同原因必要時要進行胃腸減壓，采取鼻胃腸管或者單純對癥處理措施等。3、應(yīng)激性上消化道出血機體在嚴重應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生的急性消化道黏膜糜爛、潰瘍等病變，嚴重者可導致消化道出血，甚至穿孔。由中國神經(jīng)外科重癥管理協(xié)作組牽頭的有關(guān)神經(jīng)重癥患者上消化道出血的多中心回顧性調(diào)查顯示，中國神經(jīng)外科重癥患者消化道出血發(fā)生率為129。預防策略積極處理原發(fā)疾病和危險因素，目前臨床以質(zhì)子泵抑制劑（如埃索美拉唑、奧美拉唑等，建議1次40MG，1～2次D，療程3～7D）、H2受體阻滯劑（如法莫替丁，1次20MG，1次12H，療程3～7D）等為主要的預防用藥。4、腸道菌群失調(diào)抗生素不合理應(yīng)用、營養(yǎng)不良、免疫力低下等可導致腸道菌群失調(diào)等并發(fā)癥。處理原則（1）積極治療原發(fā)病，去除特異性病原因子；（2）可選用窄譜的敏感抗生素，用量不宜過大，療程不宜過長；（3）改善機體的免疫功能；（4）合理應(yīng)用微生態(tài)制劑包括益生菌、益生元、合生素（益生菌和益生元并存的制劑）。一、概述二、神經(jīng)外科重癥患者消化系統(tǒng)評估及處理三、神經(jīng)外科重癥患者營養(yǎng)評估四、營養(yǎng)支持策略及流程五、EN支持療法途徑、監(jiān)測與并發(fā)癥處理六、腸外營養(yǎng)的應(yīng)用三、神經(jīng)外科重癥患者營養(yǎng)評估1、營養(yǎng)評估方法臨床常采用血漿蛋白、血紅蛋白、淋巴細胞絕對值和肱三頭肌皮褶厚度等指標進行營養(yǎng)評估，但這些單一的評估指標受機體狀態(tài)影響較大，并不能很好的反映個體的營養(yǎng)狀態(tài)。需結(jié)合疾病嚴重程度、患者個體情況進行綜合判斷，可參照歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會推薦的營養(yǎng)風險篩查2002（表12），以及2016年美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會（ASPEN）推薦的危重癥營養(yǎng)風險評分（NUTRICSCE）（表3）進行營養(yǎng)篩查。營養(yǎng)評估應(yīng)結(jié)合常用臨床指標和疾病狀態(tài)、胃腸道功能和誤吸風險等進行綜合評估。歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會推薦的營養(yǎng)風險篩查20022016年美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會（ASPEN）2、能量需求評估患者能量供應(yīng)一般應(yīng)達到25～30KCALKGD（1KCAL418KJ），對于一些重癥感染能量可以達到30～35KCALKGD。但不同患者能量代謝存在差異，應(yīng)采用個體化治療方案。能量需求增加的情況有急性重型腦外傷、高熱、癲癇、呼吸機使用以及大型顱腦手術(shù)術(shù)后等。對于能量需求極高者，有時難以達到其目標總量，可在早期達到其目標值80。而能量需求減少的情況有使用肌松劑、Β受體阻滯劑、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜?；颊咴谖Ｖ匕Y的情況下，早期可采取允許性低熱卡方式（15～20KCAKG）提供機體所必需的最低能量，機體相對穩(wěn)定期或長期營養(yǎng)支持則需提供充足的能量。營養(yǎng)支持療法前，應(yīng)對患者的能量需求進行評估，推薦采用間接測熱法測定。在缺乏間接能量測定儀的情況下，可采用能量消耗計算公式來評估患者的能量需求。3、蛋白質(zhì)需求評估患者可按照12～20GKGD補充蛋白質(zhì)，約相當于氮02025GKGD，熱氮比100150KCAL1GN。神經(jīng)外科重癥患者常較一般重癥患者康復需要更高的蛋白質(zhì)供應(yīng)?？赏ㄟ^氮平衡公式（氮平衡G24H＝攝入蛋白質(zhì)G24H625－尿液中的尿素氮G24H－4）進行評估且需持續(xù)監(jiān)測。對無嚴重腎功能損害的患者，建議足量蛋白質(zhì)供給；對已經(jīng)存在腎功能受損的非透析患者，可適當限制蛋白質(zhì)的過多供給。4、碳水化合物、脂肪應(yīng)激性高血糖在神經(jīng)外科重癥患者中發(fā)生率高，有文獻報道高達826，建議碳水化合物供能比不超過60，同時應(yīng)增加膳食纖維的攝入；脂肪供能比不低于25，增加單不飽和脂肪酸（MUFA）的攝入有助于改善患者的應(yīng)激性高血糖。5、電解質(zhì)、維生素及微量元素有證據(jù)顯示危重癥早期適量補充抗氧化劑（包括維生素E和維生素C）能夠減少患者器官衰竭的發(fā)生，補充微量元素（包括硒、鋅和銅）能夠改善患者的結(jié)局。包含15項臨床研究的薈萃分析結(jié)果顯示，補充維生素和微量元素能夠有效減少患者的死亡率（RR＝08，95CI07～092，P＝0001）。除以上抗氧化作用的維生素和微量元素外，對于鐵、鈣、維生素B1、維生素B12、脂溶性維生素（A、D、K）、葉酸也需要進行評估，防止發(fā)生營養(yǎng)缺乏。鐵、維生素B12和葉酸的缺乏會導致重癥患者發(fā)生貧血，進而增加患者死亡風險。6、特殊營養(yǎng)素與神經(jīng)重癥患者密切相關(guān)的特殊營養(yǎng)素包括谷氨酰胺、精氨酸、N3多不飽和脂肪酸等免疫調(diào)節(jié)營養(yǎng)素，以及?；撬岷妥笮鈮A等條件必需營養(yǎng)素。2016年ASPEN重癥患者營養(yǎng)支持療法指南認為含免疫調(diào)節(jié)成分配方可以在創(chuàng)傷性腦損傷（TBI）患者中使用。其他營養(yǎng)素也有有益于神經(jīng)外科重癥患者的報道，但缺乏更多臨床應(yīng)用的證據(jù)。膽堿是卵磷脂和神經(jīng)鞘磷脂的組成部分，參與體內(nèi)多種生化反應(yīng)。其衍生物乙酰膽堿是傳遞神經(jīng)信息的重要物質(zhì)。腦外傷患者補充膽堿與較早的意識恢復、縮短住院時間、改善生活質(zhì)量相關(guān)。一、概述二、神經(jīng)外科重癥患者消化系統(tǒng)評估及處理三、神經(jīng)外科重癥患者營養(yǎng)評估四、營養(yǎng)支持策略及流程五、EN支持療法途徑、監(jiān)測與并發(fā)癥處理六、腸外營養(yǎng)的應(yīng)用四、營養(yǎng)支持策略及流程對于充分復蘇、血流動力學狀態(tài)相對穩(wěn)定、已糾正嚴重代謝紊亂的患者，經(jīng)營養(yǎng)評估后可進行適宜的營養(yǎng)支持。營養(yǎng)支持途徑包括EN與腸外營養(yǎng)（PN）兩類。推薦（1）在腸道功能允許的情況下，首選EN，并提倡早期開展（24～48H內(nèi)），以維護腸道屏障功能。（2）在考慮耐受及監(jiān)測再喂養(yǎng)綜合征（RS）的前提下增加營養(yǎng)攝入，爭取48～72H內(nèi)達到能量與蛋白目標值的80。（3）當EN不能滿足60的總能量和蛋白量需求或者存在重度營養(yǎng)風險時，建議在7～10D后給予補充性腸外營養(yǎng)（SPN）。（4）康復期間，從鼻飼到口服的過渡階段或停止鼻飼的患者，當出現(xiàn)經(jīng)口進食不足或伴有咀嚼及吞咽障礙時，可使用口服營養(yǎng)補充（ONS）以達到營養(yǎng)目標、改善患者結(jié)局。腸內(nèi)外營養(yǎng)路徑的選擇與方案設(shè)計一、概述二、神經(jīng)外科重癥患者消化系統(tǒng)評估及處理三、神經(jīng)外科重癥患者營養(yǎng)評估四、營養(yǎng)支持策略及流程五、EN支持療法途徑、監(jiān)測與并發(fā)癥處理六、腸外營養(yǎng)的應(yīng)用五、EN支持療法途徑、監(jiān)測與并發(fā)癥處理神經(jīng)重癥患者首選腸內(nèi)營養(yǎng)改善營養(yǎng)不良，改善預后縮短機械通氣時間，縮短住院時間增強免疫能力，降低感染發(fā)病率節(jié)約費用（與PN，勻漿膳相比）餓→飽飯→藥當胃腸道功能存在，但因各種原因不能或不愿經(jīng)口攝食以滿足其營養(yǎng)需求時，就應(yīng)考慮通過各種途徑給予EN支持。根據(jù)患者的具體情況選用不同的EN支持方法（1）短期（＜4周）EN患者首選鼻胃管喂養(yǎng)，不耐受鼻胃管喂養(yǎng)或有反流和誤吸高風險患者選擇鼻腸管喂養(yǎng)。（2）長期（＞4周）EN患者在有條件的情況下，可選擇經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃穿刺置管術(shù)或經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸穿刺置管術(shù)。（3）腦室腹腔分流術(shù)后患者為避免感染，慎用穿刺置管術(shù)。（4）逐步能經(jīng)口喂養(yǎng)時，可選擇ONS。根據(jù)患者胃腸功能、并發(fā)癥等因素綜合考慮，可選擇不同EN制劑。EN制劑按氮源可分為整蛋白型配方、氨基酸和短肽型配方。對于既往無特殊病史的神經(jīng)外科重癥患者，整蛋白型EN制劑適合于大多數(shù)人群，氨基酸和短肽型EN制劑適用于胃腸功能障礙患者。EN營養(yǎng)制劑又可分為標準型配方和疾病適用型配方。標準型配方適用于大多數(shù)患者，疾病適用型配方適合特殊代謝狀態(tài)的患者，如對于糖尿病或血糖增高患者，可選用糖尿病適用型配方。肝功能異?；颊?，建議選擇整蛋白配方，肝性腦病的患者建議選擇富含支鏈氨基酸的EN配方。腎功能異?；颊?，在無使用腎病專用配方的條件下，選擇標準EN配方。如果有電解質(zhì)紊亂，需要根據(jù)腎衰以及伴隨的電解質(zhì)狀況進行針對性選擇，如限制液體；低磷、低鉀；如果患者采用透析或連續(xù)腎替代治療（CRRT）應(yīng)該增加蛋白質(zhì)補充，最大量至25GKGD，因為在CRRT時，丟失氨基酸在10～15GD。1、營養(yǎng)支持的監(jiān)測與調(diào)整建議定期監(jiān)測體重、血糖、血常規(guī)、出入量、血漿蛋白、血電解質(zhì)和肝、腎功能、血脂水平。2、喂養(yǎng)并發(fā)癥及處理（1）胃腸道并發(fā)癥對于與胃腸道相關(guān)的并發(fā)癥，如腹瀉、胃潴留、惡心、嘔吐、誤吸等應(yīng)及時查找原因，作對癥處理，如改善體位、減慢輸注速度、減少輸注總量。神經(jīng)外科重癥患者建議每4小時檢查患者的管路位置，抽吸胃內(nèi)殘余液，當抽吸液＞200ML，結(jié)合觀察總量、性狀、顏色等，可以考慮暫停喂養(yǎng)。如可疑，應(yīng)送檢胃液進行潛血試驗。對EN耐受不良，如胃潴留或腹脹者，可應(yīng)用促胃腸動力藥物，如甲氧氯普胺等；治療無效者，可考慮選擇幽門后喂養(yǎng)。營養(yǎng)制劑可從以下幾個方面進行調(diào)整①選用低滲或等滲配方；②選用易消化吸收的蛋白、脂肪組合如水解蛋白、低脂配方或加入中鏈脂肪酸（MCT）及有助于長鏈脂肪酸（LCT）消化吸收的特殊營養(yǎng)素如?；撬?、左旋肉堿；③含可溶性膳食纖維如低聚果糖（FOS）、菊粉的配方或混合膳食纖維配方。（2）代謝并發(fā)癥代謝并發(fā)癥包括水、電解質(zhì)失衡、血糖紊亂等。應(yīng)定期監(jiān)測，記錄24H出入量，尤其是尿量和消化液丟失量，以利糾正電解質(zhì)紊亂。應(yīng)常規(guī)監(jiān)測血糖，減少血糖波動。血糖水平保持在78～10MMOLL。（3）機械性并發(fā)癥機械性并發(fā)癥主要與喂養(yǎng)管的放置及護理有關(guān)，主要包括喂養(yǎng)管相關(guān)的機械損傷和喂養(yǎng)管阻塞。喂養(yǎng)管的應(yīng)用可引起與喂養(yǎng)管接觸的鼻咽部、食管、胃和十二指腸的黏膜表面壞死、潰瘍和膿腫。還可導致上、下呼吸道病癥，加重食管靜脈曲張、消化道黏膜壞死、消化道屢和傷口感染。選用小徑而質(zhì)地柔軟的喂養(yǎng)管和護理有助于減少這些問題。當估計需長期喂養(yǎng)時（＞4周），則應(yīng)盡量選擇胃造瘺來替代鼻飼管。喂養(yǎng)管阻塞率與導管內(nèi)徑、護理質(zhì)量、導管類型，以及導管放置的持續(xù)時間有關(guān)。3、EN的護理要點（1）EN護理的“三度”胃腸營養(yǎng)時要注意溫度、速度、濃度的控制。首日速度20～50MLH，次日可根據(jù)監(jiān)測胃排空情況，調(diào)至80～100MLH，建議使用專用的胃腸營養(yǎng)泵，持續(xù)喂養(yǎng)、以穩(wěn)定輸注速度、并適當加溫。（2）營養(yǎng)支持的監(jiān)測與調(diào)整在營養(yǎng)療法的同時加強營養(yǎng)供給速度、營養(yǎng)達標情況以及不良反應(yīng)如嘔吐、腹瀉、感染等情況的監(jiān)測，根據(jù)患者情況調(diào)整營養(yǎng)支持策略。（3）體位和管道的管理為減少誤吸導致的吸入性肺炎，在無禁忌證情況下，床頭應(yīng)抬高30～45，注意避免壓瘡。持續(xù)輸注營養(yǎng)液每4小時或每次中斷輸注或給藥前后用20～40ML溫水沖管。營養(yǎng)輸注管路應(yīng)每24小時更換1次。應(yīng)用經(jīng)皮造瘺管進行EN，需要每天應(yīng)用溫和皂水或清水清理造口，同時防止管道堵塞和脫落。一、概述二、神經(jīng)外科重癥患者消化系統(tǒng)評估及處理三、神經(jīng)外科重癥患者營養(yǎng)評估四、營養(yǎng)支持策略及流程五、EN支持療法途徑、監(jiān)測與并發(fā)癥處理六、腸外營養(yǎng)的應(yīng)用六、腸外營養(yǎng)的應(yīng)用因多數(shù)神經(jīng)外科重癥患者胃腸道功能依然存在，臨床上主要使用腸內(nèi)營養(yǎng)。當患者存在重度營養(yǎng)風險或存在EN禁忌證或EN不能達到60目標量＞7～10D時，可考慮全腸外營養(yǎng)（PN）或補充性腸外營養(yǎng)（PNEN）。1、PN的支持路徑應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選用。因多數(shù)神經(jīng)外科重癥患者存在意識障礙且常常使用高滲液體，故首先推薦經(jīng)中心靜脈路徑，臨床上常選擇頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或經(jīng)外周中心靜脈置管（PICC）。當腸外營養(yǎng)液滲透濃度＜800MOSMOLL時，也可選用周圍靜脈（僅限短期使用）。推薦應(yīng)采取“全合一”混合液的形式輸注。2、PN配方應(yīng)兼顧必需、均衡及個體化的原則，制劑成分通常包括大分子營養(yǎng)素（碳水化合物、脂質(zhì)及氨基酸）、電解質(zhì)、小分子營養(yǎng)素（微量元素、維生素）等。如無配置全合一條件，可考慮采用即用型營養(yǎng)袋。3、PN實施的相關(guān)并發(fā)癥及其處理置管并發(fā)癥如氣胸、血胸、動脈損傷、空氣栓塞、心律不齊等。輸注路徑相關(guān)并發(fā)癥包括感染、血栓性靜脈炎、導管斷裂和閉塞等。代謝性并發(fā)癥包括電解質(zhì)紊亂、代謝性骨病、肝膽淤積性并發(fā)癥等。PN禁忌證（1）無明確治療目的，或已確定為不可治愈、無復活希望而繼續(xù)盲目延長治療者。（2）患者的胃腸道功能正?；蛞呀?jīng)能夠適應(yīng)EN。（3）原發(fā)病需立即進行急診手術(shù)者。（4）預計發(fā)生腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的危險性大于其可能帶來的益處者。患者男性，35歲，身高175CM，體重85KG，重型顱腦損傷術(shù)后。這個病人怎么做營養(yǎng)支持早期如何給予PN，怎么計算配置PN如何過度到EN，怎么樣給予EN治療校正體重理想體重【04（實際體重理想體重）】理想體重男性5023（身高CM25460）女性4867165（身高CM25460）簡易公式男性身高CM105女性身高CM100成人PN每日電解質(zhì)的需要推薦表校正體重理想體重17510570KG校正體重70【04（8570）】76KG每日25～30KCALKGD，每日病人能量需求1900KCAL，早期給予80的能量1520KCAL，如果給予EN，相當于2瓶百普力或能全力，如果早期病人不能鼻飼，可以給予PN，華瑞的卡文（1440ML1000KCAL、1920ML1400KCAL、2400ML1700KCAL）。在實際操作中，我們會早期聽病人的腸鳴音是否存在，如果腸鳴音存在，但是較弱，給予一定的胃腸動力藥物（嗎丁啉、莫沙比利），鹽水250ML硫酸鎂30ML鼻飼，促進腸蠕動，并有排便作用，有利于保持腸道通暢，利于EN。第一天給予250到500ML的百普力，第二天根據(jù)腸鳴音，喂養(yǎng)后胃排空情況，再決定是否增加喂養(yǎng)量，逐日提高喂養(yǎng)量至15002000MLD。百普力因為價格相對較高，而且沒有膳食纖維，可以逐漸由百普力過度到能全力，或者百普力能全力混合使用。如果不能耐受鼻飼，在此期間適當給予PN補充能量。沒有卡文，需要自行配置三升袋。藥物配置20中長鏈脂肪乳250ML，18AA500ML（175G2），水溶性、脂溶性維生素各2支，NACL3050ML，KCL40ML，葡萄糖酸鈣20ML，硫酸鎂20ML，50葡萄糖200ML，丙胺酰谷氨酰胺100ML，5葡萄糖鹽水500ML，胰島素4050U?？倓┝?570ML，能量1090KCAL，其中脂肪乳50G，氨基酸34G，氮54G，葡萄糖125G提供1090KCAL能量。

簡介：甲型H1N1流感重癥病例調(diào)查表填報規(guī)范廖巧紅中國疾病預防控制中心疾病控制與應(yīng)急處理辦公室2009117填報系統(tǒng)和單位填報系統(tǒng)中國疾病預防控制信息系統(tǒng)甲型H1N1流感信息管理系統(tǒng)負責填報單位收治病例的醫(yī)院院外死亡病例屬地縣級CDC填報對象和時限填報對象監(jiān)測方案（第二版）確診甲型H1N1流感重癥、危重、死亡病例信息系統(tǒng)設(shè)置的病例錄入權(quán)限除確診病例外，臨床診斷病例也可填報“甲型H1N1流感信息管理系統(tǒng)”正式發(fā)布前報告，須補充錄入該系統(tǒng)填報時限在病例出院或死亡24小時內(nèi)完成調(diào)查表，并錄入至系統(tǒng)甲型H1N1流感重癥病例調(diào)查表基本信息發(fā)病診療經(jīng)過既往健康信息治療并發(fā)癥結(jié)局基本信息與傳染病報告卡重復的變量，可自動推送，不需重復錄入，但應(yīng)仔細核對第3題注意選擇出生日期是陽歷、陰歷或不清楚；月齡僅針對嬰幼兒填寫第6題和第7題注意身高和體重的單位和小數(shù)位發(fā)病診療經(jīng)過第2題診斷日期為實驗室或臨床診斷為甲型H1N1流感的日期，而非診斷為甲型H1N1流感重癥或危重病例的日期第3題首次就診日期為發(fā)病后第一次前往任何級別醫(yī)療機構(gòu)就診的時間，無論是否接受治療發(fā)病診療經(jīng)過第4題入院日期定義為病人在就診過程中首次收住院進行治療的日期；如果病人存在轉(zhuǎn)院的情況，填報機構(gòu)應(yīng)查閱病人的病歷查找轉(zhuǎn)院前的入院日期第5題和第6題根據(jù)診療方案（第三版）定義進行判定若病人是危重病人，第5題填否，第6題填是不用重復錄入，但需核對信息既往健康信息第1題慢性基礎(chǔ)疾病醫(yī)生明確診斷過的慢性疾病本題中羅列出常見的幾類系統(tǒng)疾病，如“慢性肺部疾病”、“心血管疾病”等如果選“否”或“不清楚”，跳轉(zhuǎn)至下一類疾病如果選“是”，應(yīng)選擇具體的疾病名稱或填寫在“其他”選項如果病人所患的疾病不在上述幾類系統(tǒng)疾病中，應(yīng)填寫在“其他疾病1”、“其他疾病2”或“其他疾病3”中既往健康信息第2題，是否懷孕男性病人不用填寫此題女性病人如選“否”或“不清楚”，則跳轉(zhuǎn)至第3題女性病人如選“是”，應(yīng)填寫孕期周數(shù)和孕次文獻報道，妊娠晚期的孕婦病死率較高治療收集病人整個診療過程中的治療情況，如病人存在轉(zhuǎn)院的情況，應(yīng)查閱轉(zhuǎn)院前的病歷進行補充第1題抗病毒治療如病人使用過兩種或以上神經(jīng)氨酸酶抑制劑類抗病毒藥物治療“開始使用日期”以最早使用藥物的開始日期為準“累計服用天數(shù)”計算幾種藥物各自使用天數(shù)的總和“主要使用劑次”和“主要使用劑量”，以主要使用的其中一種藥物的劑次和劑量為準治療第3題糖皮質(zhì)激素治療如病人在診療過程中使用過≥2種藥物藥物名稱按使用頻率由高到低列出相應(yīng)的藥品名“劑量”以主要使用的藥物劑量為準“開始使用日期”以最早使用藥物的開始日期為準“累計服用天數(shù)”計算幾種藥物使用天數(shù)的總和治療第5題氧氣治療具體的治療類型可以多選，未采用的氧氣治療類型需填否第6題ICU治療僅針對因病情嚴重而需收治ICU的情況，不包括因隔離觀察等其他非病情原因收住ICU結(jié)局第4題直接死因、間接死因和根本死因根據(jù)死亡醫(yī)學證明書的相關(guān)內(nèi)容進行填寫THANKYOU

簡介：醫(yī)學課件1成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院成都市第一人民醫(yī)院CHENGDUHOSPITALOFINTEDTRITIONALWESTERNMEDICINECHENGDUMUNICIPALFIRSTPEOPLE’SHOSPITAL重癥急性胰腺炎的中西醫(yī)結(jié)合治療成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院重癥醫(yī)學科鐘興美醫(yī)學課件2醫(yī)學課件2概述BANKSPAFREEMANMLAMJGASTROENTEROL20061011023792400PETERABANKSTHOMASLBOLLENCHRISTOSDERVENISETALGUT201362102–111中華消化雜志，2013；33（4）217222急性胰腺炎（ACUTEPANCREATITIS，AP）是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病重癥急性胰腺炎（SEVEREACUTEPANCREATITIS，SAP）具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學改變，須伴有持續(xù)的器官功能衰竭（持續(xù)48H以上、不能自行恢復的呼吸系統(tǒng)、心血管或腎臟功能衰竭，可累及一個或多個臟器）。約有20的AP可發(fā)展為致命的SAPAP死亡率為5～10，SAP達36％～50％或更高醫(yī)學課件3醫(yī)學課件3病因SOERGELKHACUTEPANCREATITISINSCHLEISSINGERMFDTRANMEDSGASTROINTESTINALDISEASE5THSDPHILADELPHIASAUNDERS199316281653醫(yī)學課件4醫(yī)學課件4動脈靜脈淋巴管A正常胰腺圖解代表正常胰腺腺泡細胞群，箭頭示胰酶流入導管B水腫型胰腺炎胰酶進入間質(zhì)C、D出血型胰腺炎胰酶增多，血管滲出，葉間滲出驟增，靜脈擴張、郁血、紅細胞入淋巴循環(huán)，循環(huán)血量減少，內(nèi)臟動脈收縮E壞死型胰腺炎動脈痙攣，靜脈血栓形成、淋巴管被紅細胞堵塞，血供不足、壞死導管阻塞病理生理醫(yī)學課件5醫(yī)學課件5胰酶消化學說自由基損傷學說胰腺微循環(huán)障礙學說胰腺腺泡內(nèi)鈣超載學說白細胞內(nèi)皮細胞間相互作用學說細胞因子學說，等發(fā)病機制GAVALLINIGTITTOBELLOAFRULLONILETALNENGLJMED1996335919923NEVALAINENTJGRONROOSJMKTESUOPTETALGUT199334811331136ERYANISPAYERJHUKAMETALBRATISLLEKLISTY1998996303311LERCHMMSALUGAAKRUNZIMETALGASTROENTEROLOGY1993104853861醫(yī)學課件6醫(yī)學課件6分類亞特蘭大會議分類（1992年）急性胰腺炎輕型急性胰腺炎重癥急性胰腺炎急性液體積聚胰腺壞死急性胰腺假性囊腫胰腺膿腫BRADLEYEL3RDARCHSURG19931285586590醫(yī)學課件7醫(yī)學課件7分類亞特蘭大分類和定義修訂的國際共識（2012年）急性胰腺炎間質(zhì)水腫性胰腺炎壞死性胰腺炎局部并發(fā)癥急性胰周液體積聚胰腺假性囊腫急性壞死積聚包裹性壞死其它胃排空障礙；脾、門靜脈血栓形成；結(jié)腸壞死等全身并發(fā)癥指由于AP導致既往共存疾病（如CAD、COPD等）的惡化持續(xù)性器官功能衰竭（SAP特征性定義）其它全身并發(fā)癥（專指既往共存疾病的惡化）PETERABANKSTHOMASLBOLLENCHRISTOSDERVENISETALGUT201362102–111醫(yī)學課件8醫(yī)學課件8亞特蘭大分類和定義修訂的國際共識急性胰腺炎分期（2012年）早期一般是指時間＜1周，有可能延長至第2周晚期是持續(xù)的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)或出現(xiàn)局部并發(fā)癥，只出現(xiàn)在中度或重度急性胰腺炎中PETERABANKSTHOMASLBOLLENCHRISTOSDERVENISETALGUT201362102–111醫(yī)學課件9醫(yī)學課件9PETERABANKSTHOMASLBOLLENCHRISTOSDERVENISETALGUT201362102–111亞特蘭大分類和定義修訂的國際共識急性胰腺炎嚴重程度分級（2012年）輕癥急性胰腺炎（MAP）是最常見的急性胰腺炎，沒有器官衰竭、局部或系統(tǒng)并發(fā)癥，一般在起病1周內(nèi)恢復中重癥急性胰腺炎（MSAP）存在短暫性器官功能衰竭，合并有局部或全身并發(fā)癥，但無持續(xù)性器官功能衰竭重癥急性胰腺炎（SAP）指持續(xù)性器官衰竭時間大于48H醫(yī)學課件10醫(yī)學課件10AP局部并發(fā)癥術(shù)語和定義（2012年）急性胰周液體積聚（ACUTEPERIPANCREATICFLUIDCOLLECTION，APFC）發(fā)生于病程早期，表現(xiàn)為胰腺內(nèi)、胰周或胰腺遠隔間隙液體積聚，并缺乏完整包膜，可單發(fā)或多發(fā)急性壞死物積聚（ACUTENECROTICCOLLECTION，ANC）發(fā)生于病程早期，表現(xiàn)為液體內(nèi)容物，包含混合的液體和壞死組織，壞死物包括胰腺實質(zhì)或胰周組織的壞死胰腺假性囊腫（PANCREATICPSEUDOCYST）有完整非上皮性包膜包裹的液體積聚，內(nèi)含胰腺分泌物、肉芽組織、纖維組織等，多發(fā)生于AP起病4周后包裹性壞死（WALLEDOFFNECROSIS，WON）是一種成熟的、包含胰腺和（或）胰周壞死組織、具有界限分明炎性包膜的囊實性結(jié)構(gòu)，多發(fā)生于AP起病4周后感染性壞死（INFECTEDNECROSIS）胰腺內(nèi)或胰周的膿液積聚，外周為纖維囊壁，增強CT提示氣泡征，細針穿刺物細菌或真菌培養(yǎng)陽性PETERABANKSTHOMASLBOLLENCHRISTOSDERVENISETALGUT201362102–111中華消化雜志，2013；33（4）217222醫(yī)學課件11醫(yī)學課件11臨床表現(xiàn)腹痛為本病主要表現(xiàn)（約95％的病人）和首發(fā)癥狀惡心、嘔吐、腹脹約23的病人有此癥狀發(fā)熱多數(shù)患者有中度以上發(fā)熱其他黃疸；休克和多器官系統(tǒng)功能障礙等表現(xiàn)（煩燥、譫妄或昏迷，冷汗、口渴，呼吸急促、四肢厥冷，脈細快，血壓下降或測不到，少尿或無尿等）癥狀上腹痛向背部放射急性發(fā)作持續(xù)性醫(yī)學課件12醫(yī)學課件12臨床表現(xiàn)體征腹部壓痛腹脹腸鳴音減少或消失皮膚瘀班GREYTURNER征（格雷特納征）CULLEN征（卡倫征）其他腹水征休克ALIARDS，等醫(yī)學課件13醫(yī)學課件13CULLEN與GREYTURNER征CMAJ201118316E1221圖A示臍周瘀斑（CULLENSIGN）圖B示左脅腹瘀斑（GREYTURNERSIGN）醫(yī)學課件14醫(yī)學課件14實驗室檢查淀粉酶血清淀粉酶水平是最常用的診斷AP的首項檢驗指標淀粉酶肌酐清除率比值（CAMCCR）CAMCCR的正常值不超過5脂肪酶胰腺是脂酶唯一來源，脂酶測定更敏感、特異，準確性更高腹部B超是急性膽囊炎患者是否合并膽總管結(jié)石的首選方法，AP有局限性腹部CT掃描對于SAP，增強CT檢查是最有用的影像學方法腹部MRI其他腹部X線檢查（“哨兵攀”和“結(jié)腸切割征”為AP的間接指征）生化檢查（血糖增高、血鈣降低、膽紅素增高）等BALTHAZAREJFREENYPCVANSONNENBERGERADIOLOGY19941932297306醫(yī)學課件15醫(yī)學課件15并發(fā)癥BRADLEYEL3RDARCHSURG19931285586590PETERABANKSTHOMASLBOLLENCHRISTOSDERVENISETALGUT201362102–111醫(yī)學課件16醫(yī)學課件16AP的診斷標準PETERABANKSTHOMASLBOLLENCHRISTOSDERVENISETALGUT201362102–111中華消化雜志，2013；33（4）217222臨床上符合以下3項特征中的2項，即可診斷為AP與AP符合的腹痛（急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹部疼痛，常向背部放射）血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少3倍正常上限值增強CTMRI或腹部超聲呈AP影像學改變醫(yī)學課件17醫(yī)學課件17臨床上AP診斷應(yīng)包括病因診斷分級診斷并發(fā)癥診斷舉例AP（膽源性、重型、ARDS）AP（膽源性、輕型）臨床診斷中華醫(yī)學會消化病學分會胰腺疾病學組胰腺病學2004413538PETERABANKSTHOMASLBOLLENCHRISTOSDERVENISETALGUT201362102–111中華消化雜志，2013；33（4）217222醫(yī)學課件18醫(yī)學課件18AP的診斷分級PETERABANKSTHOMASLBOLLENCHRISTOSDERVENISETALGUT201362102–111中華消化雜志，2013；33（4）217222輕癥急性胰腺炎（MAP）符合AP診斷標準，滿足以下情況之一無臟器衰竭、無局部或全身并發(fā)癥RANSON評分3分APACHEⅡ評分8分AP嚴重程度床邊指數(shù)（BEDSIDEINDEXFSEVERITYINAP，BISAP）評分3分修正CT嚴重指數(shù)（MODIFIEDCTSEVERITYINDEX，MCTSI）評分4分醫(yī)學課件19醫(yī)學課件19AP的診斷分級PETERABANKSTHOMASLBOLLENCHRISTOSDERVENISETALGUT201362102–111中華消化雜志，2013；33（4）217222中重癥急性胰腺炎（MSAP）符合AP診斷標準，急性期滿足下列情況之一RANSON評分≥3分APACHEⅡ評分≥8分BISAP評分≥3分MCTSI評分≥4分可有一過性（＜48H）的器官功能障礙恢復期出現(xiàn)需要干預的假性囊腫、胰瘺或胰周膿腫等醫(yī)學課件20醫(yī)學課件20AP的診斷分級PETERABANKSTHOMASLBOLLENCHRISTOSDERVENISETALGUT201362102–111中華消化雜志，2013；33（4）217222重癥急性胰腺炎（SAP）SAP為符合AP診斷標準，伴有持續(xù)性（48H）器官功能障礙（單器官或多器官），改良MARSHALL評分≥2分判斷SAP伴有器官功能衰竭的改良MARSHALL評分系統(tǒng)醫(yī)學課件21醫(yī)學課件21AP的診斷分級PETERABANKSTHOMASLBOLLENCHRISTOSDERVENISETALGUT201362102–111中華消化雜志，2013；33（4）217222判斷SAP伴有器官功能衰竭的改良MARSHALL評分系統(tǒng)醫(yī)學課件22醫(yī)學課件22急性胰腺炎診斷流程圖中華消化雜志，2013；33（4）217222中上腹痛、壓痛（疑急性胰腺炎）血淀粉酶、脂肪酶測定增高正常動態(tài)測定增高急性胰腺炎初步成立血液生物化學檢查、超聲評分系統(tǒng)評估、增強CT病因診斷嚴重度評估MAPMSAPSAP醫(yī)學課件23醫(yī)學課件23基本原則治療原則根據(jù)病因、病程分期、并發(fā)癥及個體狀況等情況采取綜合性治療方案處理流程見臨床處理流程圖治療小組SAP治療小組應(yīng)包括有重癥、外科、內(nèi)鏡、介入、影像、血液凈化等專業(yè)醫(yī)師治療場所SAP、器官衰竭或存在重癥傾向者應(yīng)轉(zhuǎn)入ICU診治治療中華外科雜志199735160162中華消化雜志，2013；33（4）217222醫(yī)學課件24醫(yī)學課件24急性胰腺炎臨床處理流程中華消化雜志，2013；33（4）217222急性胰腺炎評估疾病嚴重程度和病因診斷SAPMSAP動態(tài)增強CT胰腺組織壞死感染膽源性MAP膽源性SAPMSAP無壞死治療改善早期ERCPEST外科手術(shù)ERCPEST膽囊切除術(shù)CT超聲超聲內(nèi)引導下穿刺引流支持治療無感染維護器官功能醫(yī)學課件25醫(yī)學課件25一般監(jiān)測觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓、出入量有創(chuàng)監(jiān)測CVP、PAWP等腹部情況動態(tài)檢查，肌緊張、壓痛及范圍、腹水理化檢查WBC、HCT、血和尿AMY、脂肪酶、電解質(zhì)與血氣；胸腹部增強CT／超聲／X線臟器功能監(jiān)測等監(jiān)護胰腺病學，2004；4（1）3538中華消化雜志，2013；33（4）217222醫(yī)學課件26醫(yī)學課件26禁食與胃腸減壓禁食初期常規(guī)禁食胃腸減壓充分的胃腸減壓是必要的，尤其嚴重腹脹，麻痹性腸梗阻者胰腺病學，2004；4（1）3538中華消化雜志，2013；33（4）217222醫(yī)學課件27醫(yī)學課件27通過抑制胃酸分泌從而防止胃酸對胰腺的刺激，達到減少胰腺分泌作用常用藥物H2受體拮抗劑質(zhì)子泵抑制劑中華醫(yī)學會消化病學分會胰腺疾病學組胰腺病學2004413538抑制胃酸分泌醫(yī)學課件28醫(yī)學課件28鎮(zhèn)靜、解痙、止痛鎮(zhèn)靜病人煩躁時可予適當鎮(zhèn)靜劑解痙與止痛疼痛劇烈時考慮鎮(zhèn)痛治療，可注射鹽酸哌替啶，不推薦嗎啡止痛抗膽堿能藥物可減少胃酸和胰外分泌，減輕ODDI括約肌痙攣，有利于胰液引流，但常誘發(fā)或加重腸麻痹，應(yīng)用仍有爭議，腸麻痹者不宜使用硫酸鎂有解痙、鎮(zhèn)靜、消除黏膜水腫、止痛和松弛ODDI括約肌作用針刺治療陽陵泉、足三里、內(nèi)關(guān)、下巨虛、中脘等。耳針胰區(qū)、膽區(qū)胰腺病學2004413538醫(yī)學課件29醫(yī)學課件29液體復蘇與水、電解質(zhì)及酸堿平衡盡早“控制性液體復蘇策略”是搶救SAP的主要措施之一發(fā)病72H內(nèi)是液體復蘇的“黃金時段”輸注速率和總量510ML（KGH），入院當天輸液總量占發(fā)病72H輸液總量的33補充晶體液的同時應(yīng)注意輸注膠體初21；131糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)；發(fā)病72H內(nèi)大劑量維生素C（520GD）早期復蘇目標CVP8～12MMHGMAP≥65MMHG尿量＞05MLKGHSCVO2或SVO2＞070HCT≥030JGASTRENTEROLHEP200217SUPPLS15S39MAOENQIANGTANGYAOQINGFEIJIANETALCHINMEDJ20091222169173醫(yī)學課件30醫(yī)學課件30病因治療SAP起病時及時解除病因膽源性SAP解除梗阻（EST、膽管內(nèi)置管引流等）酒精性SAP須抑制胰液、胃酸分泌，糾正代謝異常等高脂性SAP嚴格慎限用各種脂肪乳劑調(diào)脂安全范圍（TG＜565MMOLL）調(diào)節(jié)血脂藥胰島素肝素血液凈化高鈣性SAP降鈣治療、甲狀旁腺手術(shù)病因不明SAP治療的同時，仔細觀察和尋找潛在病因中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組中華外科雜志20074511727729醫(yī)學課件31醫(yī)學課件31抑制胰酶合成、分泌和活性抑制胰酶分泌生長抑素及其衍生物（生長抑素、奧曲肽）近來研究表明，SAP胰腺外分泌途徑已被阻斷，抑制胰腺外分泌療效不確切抑制胰酶活性烏司他丁、加貝酯、抑肽酶有研究發(fā)現(xiàn)SAP早期（發(fā)病72H內(nèi)）應(yīng)用有效MAYERLEJSIMONPLERCHMMETALGASTROENTEROLCLINNTHAM2004334855869脫紅芳足亦見裕胰腺病學200444254醫(yī)學課件32醫(yī)學課件32調(diào)控炎癥反應(yīng)抗體中和TNFΑ單克隆抗體，等清除炎性介質(zhì)連續(xù)性血液凈化（CBP）炎性介質(zhì)拮抗血小板活化因子（PAF）拮抗劑昔帕泛L00MGD7DSAP（N290）無MOF并發(fā)癥LANEJSTODDKEGLOBETALJSURGRES2001992365370醫(yī)學課件33醫(yī)學課件33血液凈化連續(xù)性血液凈化（CONTINUOUSBLOODPURIFICATIONCBP）清除大量炎癥介質(zhì)（包括TNFΑ、IL1Β、心肌抑制因子等）清除胰源性毒素，阻斷SIRS鏈式反應(yīng)，改善炎癥反應(yīng)過程糾正體內(nèi)酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂減輕組織間隙水腫和腹腔減壓早期血液凈化越來越重要（SAP，尤其暴發(fā)性AP）早期高通量血液濾過改善血流動力學和生存率更明顯SAP起病后48～72H內(nèi)為CBP治療“時間窗”CBP以CVVH或血液透析濾過為主應(yīng)盡量于12～24H更換一次濾器停CBP無共識，有學者將HR≤90次MIN、RR≤20次MIN作為停CBP指標JIANGHL，XUEWJLIDQETALWLDJGASTROENTEML2005113148154821WIGJDBHARATHYKGKOCHHARRETALJOP2009103271275DEVRIESACBESSELINKMGBUSKENSEETALPANCREATOLOGY2007756531538PATRICKMHONOMDJEANJAMEZETALCRITCAREMED2000281135813587PUPELISGPUPELISHPLAUDISAETALHPBOXFD200794295301醫(yī)學課件34醫(yī)學課件34抗菌藥物應(yīng)用SAP抗菌藥物應(yīng)用基本原則對血胰屏障有較高透過率能在胰腺組織中達到有效濃度注重正常與炎癥情況下血胰屏障透過率差異性能有效殺滅或抑制致病菌是預防性使用還是目標性使用碳青霉烯類三代頭孢菌素類喹諾酮類胰腺組織濃度高較常用常聯(lián)合使用硝咪唑類抗菌藥物（如甲硝唑）目標性治療應(yīng)根據(jù)培養(yǎng)和藥敏實驗結(jié)果選擇抗菌藥物BTLCHLERMMALFERTHEINERPFRIESSHETALGASTROENTEROLOGY1992103619021908UKGUIDELINESFTHEMANAGEMENTOFACUTEPANCREATITISGUT200554SUPPLⅢIII19醫(yī)學課件35醫(yī)學課件35SAP繼發(fā)感染的主要病原菌分布占分離菌的百分比（）PUPELISGAUSTRUMSESNIPPEKZENTRALBLCHIR2002127975981醫(yī)學課件36醫(yī)學課件36改善胰腺循環(huán)胰腺小葉血管為終末動脈，與四周無交通支胰腺小葉內(nèi)動脈括約肌損害及其痙攣引起微循環(huán)障礙是胰腺早期致缺血的關(guān)系因素由此胰腺容易缺血、壞死治療應(yīng)改善胰腺灌注和胰腺循環(huán)常用藥物右旋糖酐、前列腺素E1制劑、活血化瘀中藥（如復方丹參）等中國中西醫(yī)結(jié)合普通外科專業(yè)委員會中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志2007L33232237醫(yī)學課件37醫(yī)學課件37營養(yǎng)支持的變遷第一階段全胃腸外營養(yǎng)（TPN）模式（20世紀70年代至90年代初期）第二階段階段性營養(yǎng)支持模式（20世紀90年代初期至21世紀初期）第三階段早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）模式（21世紀至今）李維勤中國實用外科雜志2012327533535醫(yī)學課件38醫(yī)學課件38營養(yǎng)支持基本原則SAP初步復蘇后（血流動力學和內(nèi)穩(wěn)態(tài)穩(wěn)定后）即應(yīng)開始營養(yǎng)支持選擇適宜的營養(yǎng)支持途徑，優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)當腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足或不能開展時選腸外營養(yǎng)作為補充選用合理的配方、濃度和速度注重器官功能的耐受性張肇達嚴律南劉續(xù)寶急性胰腺炎M北京人民衛(wèi)生出版社200412183RADENTKOVICDJOHNSONCDNUTRCLINCARE20047398103醫(yī)學課件39手術(shù)干預演變過程80年代的“早期手術(shù)，擴大手術(shù)”80年代末的“手術(shù)治療”和“非手術(shù)治療”并存按病因、病程分期、并發(fā)癥及個體化狀況等選擇適宜手術(shù)張圣道張臣烈湯耀卿等中華外科雜志1997353156157醫(yī)學課件39醫(yī)學課件40手術(shù)治療發(fā)病14日內(nèi)的不推薦行早期手術(shù)，除非有特殊指征膽源性SAP早期治療首選ERCP、EST、ENBD或ENPD膽源性SAP行ERCP時，均應(yīng)行EST。有膽管炎征象則行EST或膽道引流術(shù)膽石性AP應(yīng)施行膽囊切除術(shù)，以防再次發(fā)作膽源性SAP需先行急診EST，之后擇期行膽囊切除術(shù)外科手術(shù)和不同形式的介入操作，宜選用最大限度保存器官的術(shù)式對全身條件不適宜手術(shù)的病人，為減少膽石性AP復發(fā)危險，宜選擇EST判斷胰腺壞死合并感染有困難時應(yīng)在CT導引下作FNA壞死感染首選治療是壞死物清除術(shù)加局部灌洗引流。可選微創(chuàng)治療胰腺膿腫手術(shù)治療包括手術(shù)引流、經(jīng)皮導管引流或可能的內(nèi)鏡引流胰腺假性囊腫短期內(nèi)持續(xù)增大、出現(xiàn)局部和全身感染征象或穿刺證實存在感染、囊腫破裂出血、囊腫壓迫癥狀、消耗性癥狀或難與腫瘤相鑒別時，需要進行積極的手術(shù)干預非手術(shù)治療不能控制腹腔內(nèi)嚴重出血、消化道穿孔、嚴重腹脹及外科急腹癥胰腺病學，2004；4（1）3538JCLININTERNMED2007243210213中華外科雜志20074511727729中華消化雜志，2013；33（4）217222醫(yī)學課件40醫(yī)學課件41醫(yī)學課件41臟器功能維護與支持循環(huán)支持維持血流動力學穩(wěn)定、液體復蘇、血管活性藥，改善毛細血管滲漏，改善微循環(huán)等呼吸支持合理的氧療與機械通氣等腎臟支持改善腎灌注，CBP等肝臟支持保肝藥物等胃腸支持制酸、保護粘膜等代謝支持控制高血糖；糾正內(nèi)環(huán)境紊亂等中樞神經(jīng)系統(tǒng)支持脫水、護腦等醫(yī)學課件42醫(yī)學課件42并發(fā)癥治療局部并發(fā)癥急性液體積聚多會自行吸收，也可用中藥皮硝外敷胰腺及胰周組織壞死無菌壞死不手術(shù)，感染壞死應(yīng)手術(shù)急性胰腺假性囊腫胰腺膿腫手術(shù)治療全身并發(fā)癥（如ACS）治療原則及時采用有效措施緩解腹內(nèi)高壓外科剖腹減壓是治療ACS唯一最有效的手段手術(shù)方法（腹腔內(nèi)引流、腹膜后引流以及腸道內(nèi)減壓等）非手術(shù)方法（腹腔穿刺抽液、胃腸減壓、結(jié)直腸灌腸減壓、胃腸動力藥、CBP超濾等）中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組中華外科雜志20074511727729朱林世界華人消化雜志2008161314571460醫(yī)學課件43醫(yī)學課件43中醫(yī)藥治療辨證論治肝郁氣滯證宜清胰湯加減脾胃實熱證清胰湯合大承氣湯加減肝膽濕熱證胰湯合龍膽瀉肝湯加減蛔蟲上擾證清胰湯Ⅱ號并發(fā)癥治療麻痹性腸梗阻方宜清胰湯合大承氣湯加減胰腺膿腫方宜清胰湯加銀花、連翹、蒲公英、紫花地丁、野菊花等假性囊腫方宜清胰湯合膈下逐瘀湯加減變證治療可參考相應(yīng)病證施治外治法SAP可用芙蓉膏外敷。如皮硝全腹外敷500GBID假性囊腫可用鐵箍散外敷針灸治療主穴足三里、下巨虛、陽陵泉等耳針膽區(qū)、胰區(qū)等鄭顯理主編中國急腹癥治療學1995年5月出版醫(yī)學課件44醫(yī)學課件44SAP中西醫(yī)結(jié)合診治常規(guī)第一期（初期、急性反應(yīng)期、結(jié)胸里實期）通里攻下、理氣開郁、活血化瘀、益氣救陰為主要治則推薦方劑為大柴胡湯合大陷胸湯加減第二期（進展期、全身感染期、熱毒熾盛期）清熱解毒、活血化瘀輔以通里攻下、益氣營血為主要治則推薦方劑為清胰湯或清胰承氣湯加減第三期（恢復期、邪去正虛期）補氣養(yǎng)血、活血化淤、健脾和胃為主要治則辨證施治中國中西醫(yī)結(jié)合普通外科專業(yè)委員會中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志2007L33232237醫(yī)學課件45醫(yī)學課件45中國中西醫(yī)結(jié)合學會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志2011L93207209AP中西醫(yī)結(jié)合診治常規(guī)辨證論治肝郁氣滯證治則疏肝理氣，清熱瀉下。方藥柴胡疏肝散合小承氣湯加減肝膽濕熱證治則清肝利膽，通腑瀉下。方藥茵陳蒿湯合龍膽瀉肝湯加減腑實熱結(jié)證治則清熱通腑。方藥大柴胡湯合大承氣湯加減瘀熱互結(jié)證治則清熱瀉火，祛瘀通腑。方藥瀉心湯合膈下逐瘀湯加減內(nèi)閉外脫證治則通腑逐瘀，回陽救逆。方藥小承氣湯合四逆湯加減中成藥治療金佛止痛丸每次6G3次D適用于肝郁氣滯證茵梔黃注射液每次2050ML，12次D，適于肝膽濕熱證或伴有黃疸者清開靈注射液每次2040ML，1次D，適于發(fā)熱或伴有神志異常變化者（復方）丹參注射液每次1020ML，1次D，適于各種證型胰腺炎針灸治療穴位取足三里、中脘、脾俞、胃俞、太沖、梁門、陽陵泉、下巨墟等方法用瀉法，每日1次，10D為1個療程加減嘔吐重者配內(nèi)關(guān)；腹脹明顯者可配上巨墟醫(yī)學課件46醫(yī)學課件46中醫(yī)藥經(jīng)驗總結(jié)診斷胰癉辨證脾胃實熱證治法清熱瀉火、通里攻下方劑清胰湯合大承氣湯處方藥物組成柴胡15克黃芩10克木香10克胡黃連10克延胡索10克杭白芍15克枳實12克厚樸24克大黃15克（后下）芒硝10克（沖服）上述處方藥物為一劑量用法煎法每劑水煎300ML，免煎劑用水對好后即可使用灌腸150～250ML次，Q1～8H，每次保留05～1H管喂或口服50～100ML次，Q1～8H，每次保留05～1H余下引出腸道通后漸減少次數(shù)直至停用鐘興美李方代樹均等四川中醫(yī)20022033132醫(yī)學課件47成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院成都市第一人民醫(yī)院CHENGDUHOSPITALOFINTEDTRITIONALWESTERNMEDICINECHENGDUMUNICIPALFIRSTPEOPLE’SHOSPITALTHANKYOU謝謝

簡介：2018年宜昌市重癥年會備忘錄重癥醫(yī)學科1ARDS糖皮質(zhì)激素應(yīng)用危重病相關(guān)皮質(zhì)類固醇激素不足（CRITICALILLNESSRELATEDCTICOSTEROIDINSUFFICIENCY，CIRCI）指在危重病狀態(tài)下，下丘腦垂體腎上腺軸（HYPOTHALAMICPITUITARYADRENALAXIS）出現(xiàn)功能障礙（腎上腺皮質(zhì)功能不全），和（或）糖皮質(zhì)激素抵抗導致皮質(zhì)類固醇激素絕對或相對數(shù)量和（或）活性不足，進而導致機體抗炎效應(yīng)和維持循環(huán)穩(wěn)態(tài)等適應(yīng)應(yīng)激能力減弱。CIRCI常見臨床表現(xiàn)為難治性低血壓，其診斷依據(jù)隨機血清總皮質(zhì)醇低于10ΜGDL，和（或）給予靜脈或肌肉注射250ΜG促腎上腺皮質(zhì)激素（ADRENOCTICOTROPICHMONE，ACTH）后，血清總皮質(zhì)醇上升低于9ΜGDL248NMOLL。20197621ARDS糖皮質(zhì)激素應(yīng)用20197632ARDSSHOCK機械通氣李樹生推薦小潮氣量、低驅(qū)動壓高PEEP降低CO肺復張PCV似乎更好APRV對循環(huán)影響較小20197643ARDS合并高ICP機械通氣推薦小潮氣量目標PCO234～38MMHG高PEEP升高ICP肺復張升高ICP輸血輸液升高ICP推薦多模式腦功能和ICP監(jiān)測20197654超聲與ARDSARDS的超聲特征非均勻B線，實變肺保護性通氣，尚需注意右心功能保護降低PPLAT降低VT，維持PCO2≤48MMHG滴定PEEP俯臥位通氣改善氧合ECMO20197665腹內(nèi)高壓合并ARDS機械通氣PF≤150，短時間應(yīng)用肌松劑VC小潮氣量通氣，PPLAT≤30，減少VALI結(jié)合跨肺壓設(shè)置VT最小PEEP（≤15）重度ARDS肺復張；血流動力學不穩(wěn)定，謹慎肺復張20197676ARDSAKI液體治療CVP≤4，PAWP≤8機械通氣小潮氣量，PPLAT≤30，PEEP≈10CRRTCVVH可改善ARDS預后20197687感染性休克1HBUNDLE20197697感染性休克1HBUNDLE201976107感染性休克1HBUNDLE201976117感染性休克1HBUNDLE201976127感染性休克1HBUNDLE201976137感染性休克1HBUNDLE201976147感染性休克1HBUNDLE201976157感染性休克1HBUNDLE201976167感染性休克1HBUNDLE201976177感染性休克1HBUNDLE201976187感染性休克1HBUNDLE201976197感染性休克1HBUNDLE20197620流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌、大腸桿菌耐藥艱難梭狀芽孢桿菌耐藥大腸桿菌耐藥7感染性休克1HBUNDLE20197621環(huán)丙沙星GNB菌血癥有效性下降，MRSA、銅綠、大腸桿菌、厭氧菌耐藥性高氨基糖苷類克林霉素與Β內(nèi)酰胺相比，腹腔感染有效性低，潛在腎毒性、耳毒性、偽膜性結(jié)腸炎大環(huán)內(nèi)酯類亞洲較高耐藥歐美中等耐藥7感染性休克1HBUNDLE目標MAP65MMHGNE35～90UGMIN血管加壓素003UMIN靜脈使用糖皮質(zhì)激素腎上腺素25～90UGMIN苯腎上腺素200～300UGMIN201976227感染性休克1HBUNDLE20197623HSV、VZV阿昔洛韋CCHF利巴韋林CMV更昔洛韋H1N1ECMO20197624

簡介：重癥監(jiān)護各類導管的護理首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院心外科九病房李雪梅心外科重癥監(jiān)護常見的各類導管胃管氣管插管氣管切開導管中心靜脈插管SWANGANS導管PICCO動脈插管引流管尿管IABP鞘管ECMO插管通暢、位置、標識、操作規(guī)范胃管胃管的作用防止術(shù)后胃腸過度脹氣，導致膈肌上升而影響呼吸。防止誤吸，避免引起窒息或肺部并發(fā)癥。協(xié)助診斷保證病人營養(yǎng)胃管留置胃管的護理及注意事項掌握放置胃管的操作技能和基礎(chǔ)理論知識妥善固定，做好刻度記錄，記錄時間，嚴格交接班。保持通暢和清潔鼻飼前，一定要先抽吸胃液（胃內(nèi)的殘余食物及氣體），再注入。胃液250ML，不能打進胃里，說明胃沒有消化（胃潴留）。說明病人的消化功能差，及時報告醫(yī)生，此時不能鼻飼。緩慢推注，避免反流和發(fā)生誤吸。鼻飼完畢后用生理鹽水20ML沖管并封管。氣切的病人鼻飼前吸凈氣道分泌物，防止發(fā)生反流。胃管留置胃管的護理及注意事項生命體征平穩(wěn)后，采取半臥位。注意營養(yǎng)液的溫度，保持新鮮，防止變質(zhì)。應(yīng)用喂養(yǎng)泵或營養(yǎng)液鼻飼滴入時，速度應(yīng)適當，開始滴入時，20MLH。46小時后，可4060MLH。輸注過程中，觀察病人的反應(yīng)及不適主訴，及時調(diào)節(jié)輸入的速度。鼻飼藥物時，先抽吸胃液，用生理鹽水20ML沖管，藥液注入完畢后再用生理鹽水20ML沖管，夾閉胃管30分鐘。每日更換胃袋，觀察胃液的顏色、量，準確記錄。中心靜脈插管快速輸血、輸液。高濃度的藥物推注補充和糾正水電解質(zhì)的失衡監(jiān)測中心靜脈壓、肺動脈壓等。危重患者的監(jiān)護中心靜脈插管插管部位頸內(nèi)靜脈插管鎖骨下靜脈插管股靜脈插管中心靜脈插管中心靜脈置管的配合做好解釋工作，取得病人和家屬的理解與配合。備齊用物中心靜脈導管、換藥包、無菌手套、消毒液、肝素鹽水、利多卡因、注射器、三通、透明敷料、液體等。協(xié)助病人擺好體位，取平臥位。頭轉(zhuǎn)向穿刺的對側(cè)，肩頸下可墊枕，充分暴露穿刺區(qū)域。穿刺過程中，觀察病人有無氣促、呼吸困難，防止發(fā)生氣胸。穿刺完畢，協(xié)助病人擺好體位，整理用物。中心靜脈插管護理要點妥善固定，保持局部清潔，測量外露長度。觀察局部有無滲血、紅腫。保持導管的通暢，做好標記，嚴格交接班。開放靜脈前或發(fā)現(xiàn)導管堵塞時，必須先抽回血，禁止推注，確定在靜脈內(nèi)才可輸液或推藥。雙腔導管近端口（PROXIMAL）接血管活性藥物，遠端口（DISTANT）接普通補液，避免對血管活性藥物速度的影響。嚴格無菌操作，預防感染。透明敷料常規(guī)每7天更換，如有滲血、滲液應(yīng)隨時更換。如果用無菌紗布覆蓋，應(yīng)每日更換。在透明敷料上注明更換日期。中心靜脈插管護理要點嚴格無菌操作，預防感染。透明敷料常規(guī)每3天更換，如有滲血、滲液應(yīng)隨時更換。如果用無菌紗布覆蓋，應(yīng)每日更換。一般置管時間不超過2周拔除中心靜脈導管時，正確按壓10分鐘，無出血后局部消毒覆蓋無菌敷料。動脈插管（有創(chuàng)血壓的監(jiān)測）多為手術(shù)中或搶救時放置以監(jiān)測病人的動脈壓，常規(guī)留置于橈動脈，術(shù)后23天病情平穩(wěn)后拔除。動脈壓監(jiān)測裝置壓力袋（260300MMHG）、肝素鹽水、連接管路、沖管裝置、傳感器等。術(shù)后成人血壓一般維持在6585MMHG（平均壓）具體病人具體分析年齡、病情、術(shù)前的基礎(chǔ)血壓水平等尋找血壓異常的原因（護理重點）動脈插管（有創(chuàng)血壓的監(jiān)測）護理要點正確連接動脈壓力傳感器，設(shè)置模塊的名稱和標尺，傳感器位于右心房水平，調(diào)零后測壓，減少誤差。保持管路通暢，無氣泡，無血塊。觀察血壓波形是否良好。當血壓異常時，首先迅速查找護理原因。如壓力不足、堵塞、氣泡、脫入皮下、傳感器位置等原因造成的血壓變化，排除后，立即通知醫(yī)生。保持橈動脈穿刺處局部清潔，妥善固定，防止脫出。如果需要更換敷料，應(yīng)2人合作。做好記錄，病情允許，盡早拔管，拔管后有效按壓。嚴格交接班引流管心外科術(shù)后常見的引流管心包引流管縱隔引流管胸腔引流管引流管護理要點會識別每根引流管，妥善固定。防止引流管受壓、扭曲。生命體征平穩(wěn)后取半臥位，以利于引流。擠壓引流管，防止血塊堵塞。術(shù)后前4小時應(yīng)每30分鐘擠壓引流管一次。觀察引流瓶有無氣體溢出，尋找原因。常規(guī)每日晨更換引流液，嚴格無菌操作。水封瓶內(nèi)的連接管要在液面下23CM。水封瓶內(nèi)的液面應(yīng)低于胸腔60CM。搬運病人時，夾閉引流管，妥善放置，防止發(fā)生氣胸。做好標識引流管密切觀察引流液的顏色、量，做好記錄。病人術(shù)后第1小時引流液可能會偏多，是正?，F(xiàn)象。成人300MLH，無減少趨勢，說明有活動性出血。心包填塞的表現(xiàn)及處理閱讀了解XRAY的結(jié)果尿管術(shù)后尿量減少的原因心功能差→CO↓→腎灌注不足急性腎衰應(yīng)用兒茶酚胺類藥物不當循環(huán)不穩(wěn)定血壓↓→腎小球濾過率↓術(shù)后尿量增多的原因體外循環(huán)大量輸液，血液稀釋，應(yīng)用利尿劑。液量過多應(yīng)用強心、利尿、白蛋白、高糖或甘露醇后尿管尿的顏色尿量多清水樣或淡黃色尿量少橘黃色血紅蛋白尿濃茶色鮮血尿洗肉水色膿尿渾濁色尿比重正常值10121025尿比重升高的原因液量不足、發(fā)熱、腹瀉及嘔吐等。尿比重降低的原因應(yīng)用利尿劑尿管留置導尿管的護理掌握留置導尿管的護理操作技能和相關(guān)理論知識妥善固定，保持通暢。保持尿道口的清潔，每日晨進行清潔。密切觀察尿液的顏色、量，做好記錄。尿量增多時，注意補足血容量。尿量減少或無尿時，限制或停止鉀的攝入。搬運病人時，應(yīng)夾閉尿管，防止逆行感染。按要求更換尿袋拔除尿管前應(yīng)抽凈水囊后，緩慢拔出。

簡介：替加環(huán)素在ICU重癥感染中的應(yīng)用安醫(yī)大附屬巢湖醫(yī)院重癥醫(yī)學科王淵一、ICU的感染特點國外資料報道，ICU的醫(yī)院感染發(fā)生率較普通病人高3倍以上。國內(nèi)報道ICU的感染率在1050不等。1、高發(fā)病率2高耐藥性耐藥菌感染發(fā)生率ICU7DAYS普通病房2～3倍50多重耐藥菌感染多重耐藥問題更突出鮑曼不動桿菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜B內(nèi)酰胺酶ESBL菌院內(nèi)感染主要耐藥菌產(chǎn)ESBL腸桿菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌G菌是導致院內(nèi)感染的主要致病菌，占719我國耐藥形式嚴峻，耐藥G菌檢出率高檢出率（）在G菌中的檢出率汪復等，中國感染與化療雜志，2013；13（5）321329多重耐藥G菌感染高危因素匯總3高度危險性混合性感染G－和G＋菌；細菌和真菌發(fā)生SEPSIS30804高死亡率2580SEPSIS死亡10SEPSIS不恰當抗生素治療死亡率增加15不動桿菌屬及銅綠假單胞菌感染，死亡率最高。SICU中VAP相關(guān)感染的死亡率50二、細菌耐藥現(xiàn)狀ENTEROCOCCUSFAECIUM屎腸球菌STAPHYLOCOCCUSAUREUS金黃色葡萄球菌KLEBSIELLAPNEUMONIAE肺炎克雷伯菌ACIOBACTERBAUMANNII鮑曼不動桿菌PSEUDOMONASAERUGINOSA銅綠假單胞菌ENTEROBACTERSPECIES腸桿菌在全球范圍內(nèi)，“ESKAPE”耐藥已成為導致患者發(fā)病及死亡的重要原因。革蘭陰性桿菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)（2012年）參加單位上海華山醫(yī)院上海瑞金醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院衛(wèi)生部北京醫(yī)院上海兒科醫(yī)院湖北同濟醫(yī)院廣州醫(yī)學院一附院上海市兒童醫(yī)院安徽醫(yī)科大學一附院浙江邵逸夫醫(yī)院甘肅省人民醫(yī)院新疆醫(yī)大一附院昆明醫(yī)學院一附院中國醫(yī)大一附院天津醫(yī)科大學總院2012年15家醫(yī)院9576株克雷伯菌屬耐藥率（）2012年15家醫(yī)院7271株銅綠假單胞菌耐藥率（）2012年15家醫(yī)院8739株不動桿菌屬鮑曼不動896的耐藥率（）2012年15家醫(yī)院14154株大腸埃希菌耐藥率（）鮑曼不動桿菌對亞胺培南耐藥性變遷中國感染與化療雜志，2007，7279282中國感染與化療雜志，2008，818中國感染與化療雜志，2009，9196200中華醫(yī)學雜志，200181（1）817我國MRSA檢出率較高2010年CHI耐藥監(jiān)測結(jié)果顯示MRSA檢出率較高，在金黃色葡萄球菌中，其平均檢出率為517汪復等。中國感染與化療雜志。20115321329。檢出率（）MRSA對常見抗菌藥物耐藥嚴重MRSA對目前已經(jīng)上市的所有Β內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥研究顯示，MRSA對慶大霉素、大環(huán)內(nèi)酯類等常見抗菌藥物的耐藥率基本上都在80以上1耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染防治專家委員會中華實驗和臨床感染病雜志2011533723842郭靚等中華醫(yī)院感染學雜志200919911514耐藥率（）萬古霉素的大量應(yīng)用導致金黃色葡萄球菌耐藥現(xiàn)象日益嚴重1STEINKRAUSGETALJANTIMICROBCHEMOTHER200760788942KHOSROVANEHAETALCLININFECTDIS200438132830隨著萬古霉素的廣泛應(yīng)用，金黃色葡萄球菌包括MRSA不僅出現(xiàn)MIC值高漂現(xiàn)象，同時還出現(xiàn)了大量對萬古霉素耐藥的菌株121996年日本首次發(fā)現(xiàn)VISA2002年美國發(fā)現(xiàn)8例VISA、1例VRSA2004年一項對22例MRSA菌血癥患者的研究結(jié)果顯示3例HVISA136VISA萬古霉素中度耐藥金黃色葡萄球菌VRSA萬古霉素耐藥金黃色葡萄球菌中國20052010年VRE分離率（）（CHIDATA）三、細菌耐藥概念細菌耐藥概念多重耐藥（MDR）指細菌同時對三種以上結(jié)構(gòu)不同（作用機制不同）抗菌藥物耐藥，如頭孢菌素、喹諾酮類、氨基糖苷類；泛耐藥（PDR）細菌對本身敏感的所有藥物耐藥；超級細菌并非科學概念，一般指PDR與部分MDR，沒有確切定義，以下細菌屬于此列MRSAVRSAVREMDRPA（多重耐藥的銅綠假單胞菌）PDRAB（泛耐藥鮑曼不動桿菌）ESBLAMPC腸桿菌產(chǎn)碳青霉烯酶腸桿菌（產(chǎn)KPC酶、包括產(chǎn)NDM1細菌）MDRPDR病原體導致的感染，抗生素選擇余地極度有限特別是耐藥的鮑曼不動桿菌和碳青霉烯類耐藥的G菌四、重癥感染患者治療ICU重癥感染抗菌治療策略LVAREZLERMAFETALDRUGS2012MAR572444770起始充分治療顯著降低患者病死率與起始不適當治療和或治療延誤相比，起始充分治療的患者病死率顯著下降病死率（）1999年2003年在6所阿根廷醫(yī)院76例VAP患者中進行的一項前瞻性、觀察性隊列研究EURRESPIRJ2006；27158164起始充分治療N24不適當治療治療延誤N52治療延誤N36不適當治療N16P001P001P005未接受起始充分治療增加死亡風險一項前瞻性研究，入組產(chǎn)ESBL腸桿菌血流感染患者186例，評估臨床嚴重指數(shù)、感染致病菌及初始經(jīng)驗性優(yōu)先覆蓋致病菌治療對患者死亡率的影響。21天死亡的患者，746為未接受起始充分治療患者TUMBARELLOMETALANTIMICROBAGENTSCHEMOTHER2007516198794646，P0001重癥感染患者的降階梯治療降階梯治療可降低抗菌藥物的過量使用，減少耐藥的發(fā)生獲得可靠的細菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果，考慮及時換用有針對性的窄譜抗菌藥物初始充分治療重錘猛擊抗菌治療應(yīng)盡早開始適當治療和充分治療采取強效廣譜抗生素經(jīng)驗性治療，盡量覆蓋可能的致病菌，同時考慮患者病情、區(qū)域微生物學和細菌耐藥模式、藥代動力學和藥效學、聯(lián)合治療等因素選擇用藥；抗生素劑量充足，保證最大療效用藥4872小時后降階梯靶向治療第一階段第二階段升階梯治療增加患者的病死率病死率研究顯示，降階梯、不改變治療方式及升階梯相比，升階梯顯著增加患者死亡率P0001一項前瞻性、觀察性隊列研究，對美國20家ICU共398例疑似VAP患者進行研究KOLLEFMHETALCHEST200612912101218五、替加環(huán)素介紹替加環(huán)素甘氨酰環(huán)類的新型抗菌藥物在D環(huán)9位上增加甘氨酰胺基替加環(huán)素第一個甘氨酰環(huán)類抗菌藥物增強了體外抗菌活性和抗菌譜GG非典型病原體厭氧菌避免了四環(huán)素類的耐藥機制1、產(chǎn)品說明書。2、ZHANELETALEXPERTREVANTIINFECTTHER200641925替加環(huán)素有效對抗四環(huán)素類兩大耐藥機制替加環(huán)素通過與核糖體30S亞單位結(jié)合、阻止氨?；疶RNA分子進入核糖體A位而抑制細菌蛋白質(zhì)合成替加環(huán)素有效對抗四環(huán)素類兩大耐藥機制核糖體保護和外排泵機制核糖體保護機制外排泵機制外排泵無法識別替加環(huán)素，不會將其泵出排出蛋白無法識別或是排出蛋白誘導不足結(jié)合位點不同，結(jié)合方式獨特具有很高的結(jié)合力替加環(huán)素藥代動力學特性分布替加環(huán)素的穩(wěn)定狀態(tài)分布容積約為500700升7至9LKG，且其分布范圍要超過血漿的分布容積，可廣泛分布到全身各個組織根據(jù)臨床研究觀察01至10ΜGML，替加環(huán)素的體外血漿蛋白結(jié)合率約為71至891澤坦注射用替加環(huán)素產(chǎn)品說明書3PETERSONLRETALINTJANTIMICROBAGENTS200832SUPPL4S215222患者手術(shù)前接受單劑100MG靜脈滴注；多劑替加環(huán)素用藥數(shù)據(jù)并未評估健康人體接受首劑100MG靜脈滴注，隨后每12小時接受50MG替加環(huán)素靜脈滴注替加環(huán)素PKPD特性良好，快速達到峰值首劑給予替加環(huán)素100MG，隨后每12小時給予50MG，研究顯示約1小時后達到血藥峰濃度13給藥后時間H替加環(huán)素安全性良好約有59通過膽汁糞便排泄消除33經(jīng)尿液排泄8經(jīng)其他途徑排泄腎臟安全性好腎功能不全及血液透析患者無需調(diào)整劑量肝臟安全性好輕中度肝功能損害患者無需調(diào)整劑量老年患者無需調(diào)整劑量最常見不良反應(yīng)為輕至中度的惡心和嘔吐惡心發(fā)生率26輕度17中度8重度1嘔吐發(fā)生率18輕度11中度6重度11注射用替加環(huán)素產(chǎn)品說明書替加環(huán)素肝腎雙通道排泄替加環(huán)素藥代動力學特性抗生素后效應(yīng)PAE替加環(huán)素為時間依賴性抗菌藥物，并具有中至長時間的PAE，因此，其PKPD的評價參數(shù)為AUCMIC4DILIPNATHWANIETALINTJOFANTIMICROBIALAGENTS252005185–192對肺炎鏈球菌PAE為89H1、體外試驗顯示，替加環(huán)素對各種金葡菌的PAE可持續(xù)344H，對大腸埃希菌包括帶有特定抗藥性決定因子的菌株可持續(xù)1829H2、一項嗜中性白血球缺乏癥小鼠大腿局部感染模型研究顯示，替加環(huán)素體內(nèi)的PAE持續(xù)時間極長，對肺炎鏈球菌為89H112覆蓋G菌、G菌、厭氧菌和非典型病原體，涵蓋碳青霉烯和糖肽類不能覆蓋的致病菌6GILBERTDNETAL熱病40版20119楊青等中華檢驗醫(yī)學雜志200326634234510HUFETALJMEDMICROBIOL2011X√√√√√√√√√√√√√√√√√XXXXXXXXXXXXMRSA耐甲氧西林金黃色葡萄球菌；VRE耐萬古霉素腸球菌；ESBL超廣譜Β內(nèi)酰胺酶；CRAB耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌；CRE耐碳青霉烯腸桿菌不包含真菌；√具有抗菌活性，臨床敏感率＞60；X代表臨床無效、無數(shù)據(jù)或敏感率＜30；替加環(huán)素對G菌中銅綠假單胞菌天然耐藥；部分基因型的VRE對替考拉寧敏感11STEPHENPHAWSERETALINTERNATIONALJOURNALOFANTIMICROBIALAGENTS201036288–29412MICHAELJDOWZICKYAETALINTERNATIONALJOURNALOFANTIMICROBIALAGENTS20113756256613TINGTINGQUETALJOURNALOFCLINICALMICROBIOLOGY2009471241944196替加環(huán)素替加環(huán)素的抗菌譜廣替加環(huán)素對G菌的抗菌活性強導致IAI的主要G菌包括屎腸球菌108糞腸球菌74凝固酶陰性葡萄球菌56金黃色葡萄球菌44MRSA甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌；MSSA甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌；MRSCON甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌；MSSCON甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌楊啟文等中華檢驗醫(yī)學雜志2011345422430SENTRY研究顯示替加環(huán)素對G菌的敏感率高，均達96以上2008年在亞洲8個國家28個醫(yī)療中心收集5759株臨床菌株，使用肉湯微量稀釋法和CLSI折點測定抗菌藥物的最小抑菌濃度MIC，替加環(huán)素敏感性采用美國FDA批準的折點測定ESBL超廣譜Β內(nèi)酰胺酶；空白文中無數(shù)據(jù)1、DAVIDJFARRELLETALJOURNALOFINFECTION201060440–451替加環(huán)素對Gˉ的體外抗菌活性舉例說明1、碳青霉烯鮑曼不動桿菌2、碳青霉烯耐藥腸桿菌3、MRDS、VREACLSIM100S20折點標準2010；BEUCAST折點標準2010；C以替加環(huán)素對腸桿菌的折點≤2ΜGML為敏感用于比較；D未測定；無數(shù)據(jù)1、MENDESREETALDIAGNMICROBIOLINFECTDIS2010683307112005年2009年的數(shù)據(jù)表明碳青霉烯類、頭孢菌素類、氟喹諾酮類等抗菌藥物對鮑曼不動桿菌的敏感率逐年降低，替加環(huán)素對鮑曼不動桿菌的敏感率始終保持穩(wěn)定狀態(tài)，總體敏感率高于96替加環(huán)素對鮑曼不動桿菌敏感性保持穩(wěn)定替加環(huán)素有效治療多耐藥鮑曼不動桿菌VASILEVKETALJOFANTIMICROBIALCHEMOTHERA200862SUPPL1I29–I40鮑曼不動桿菌聯(lián)合治療方案兩種抗菌藥物聯(lián)合三種抗菌藥物聯(lián)合含舒巴坦合劑或舒巴坦＋米諾環(huán)素多西環(huán)素多粘菌素氨基糖苷類碳青霉烯類等含多粘菌素E＋舒巴坦合劑（或舒巴坦）碳青霉烯類含替加環(huán)素＋舒巴坦合劑（或舒巴坦）碳青霉烯類多粘菌素E喹諾酮類氨基糖苷類含舒巴坦合劑或舒巴坦＋多西環(huán)素＋碳青霉烯類等2011年中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識草案國內(nèi)數(shù)據(jù)碳青霉烯暴露后替加環(huán)素的敏感性1、楊啟文等。中華檢驗醫(yī)學雜志。20113454224302、SADERHSETALDIAGNMICROBIOLINFECTDIS200552203208產(chǎn)碳青霉烯酶腸桿菌的治療推薦（1）MAYOCLINPROCMARCH2011863250259CARBAPENEM碳氫酶烯類COLISTIN粘菌素FOSFOMYCIN磷霉素產(chǎn)碳氫酶烯酶的腸桿菌EMPIRICAL經(jīng)驗治療DIRECTED目標對碳青霉烯類的MIC≤8ΜGML可碳青霉烯類聯(lián)合替加環(huán)素或粘菌素類或氨基糖甙類無碳青霉烯類MIC值或值8ΜGML不可使用碳青霉烯類，以免進一步引發(fā)選擇性耐藥在替加環(huán)素、粘菌素類、氨基糖甙類中選擇，組成聯(lián)合治療產(chǎn)碳青霉烯酶腸桿菌的治療推薦（2）GABRIELLHETALJOFCHEMOTHER20130112中華醫(yī)學會甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌感染治療策略專家組中國感染與化療雜志2011116401414替加環(huán)素已批準適應(yīng)癥FDA批準的適應(yīng)癥CSSSI成人復雜性皮膚和皮膚軟組織感染CAP社區(qū)獲得性肺炎CIAI成人復雜性腹腔感染1注射用替加環(huán)素產(chǎn)品說明書權(quán)威指南推薦替加環(huán)素治療CIAICSSSIS復雜性皮膚和皮膚軟組織感染；MRSA耐甲氧西林金黃色葡萄球菌；VRE耐萬古霉素腸球菌；ESBL超廣譜Β內(nèi)酰胺酶替加環(huán)素經(jīng)驗用藥碳青霉烯類抗生素療效不佳尤其是合并耐藥革蘭陽性菌感染推薦的給藥方案首劑100MG，然后每12小時50MG，靜脈滴注替加環(huán)素的靜脈滴注時間應(yīng)該每12小時給藥一次，每次約3060分鐘。注輕至中度肝功能損害（A級、B級）患者無需調(diào)整劑量；重度肝功能損害（C級）患者，替加環(huán)素劑量應(yīng)調(diào)整為100MG，然后每12小時25MG。用法用量小結(jié)ICU比其他病房易發(fā)生重癥感染對碳青霉烯耐藥的不動桿菌和MRAS有逐漸增加趨勢ICU重癥感染抗菌治療策略有盡早開始抗菌治療、搶先治療、以PKPD指導抗生素應(yīng)用、適時“降階梯”治療多重耐藥菌混合感染，選擇聯(lián)合用藥替加環(huán)素具有超廣的抗菌譜，抗菌活性強替加環(huán)素PKPD特性良好，臨床療效好，并且安全性良好替加環(huán)素對銅綠假單胞菌天然耐藥謝謝

簡介：新生兒重癥監(jiān)護及管理劉華林近數(shù)十年來，隨著新生兒重癥監(jiān)護室的普遍建立，新生兒病死率和遠期發(fā)病率明顯下降。前言新生兒監(jiān)護室（NICU）對病情不穩(wěn)定的危重新生兒給予持續(xù)的護理搶救瀕死患兒生命，使重癥患兒轉(zhuǎn)危為安，病情趨于正常穩(wěn)定連續(xù)的呼吸支持或其他強化干預復雜的外科手術(shù)前、后處置新生兒監(jiān)護室收治對象應(yīng)用輔助通氣及拔管后24小時內(nèi)的患兒病情不穩(wěn)定的心肺疾?。òê粑鼤和＃┗純簩嵤┐笫中g(shù)，尤其是手術(shù)后24小時內(nèi)的患兒胎齡小于30周、生后48小時內(nèi)，或胎齡小于28周、出生體重小于1000G的所有新生兒新生兒監(jiān)護室收治對象重度窒息兒（1分或5分鐘APGAR評分3分）接收全胃腸外營養(yǎng)患兒驚厥患兒經(jīng)處理24小時內(nèi)不能緩解的患兒所有需要急救的有嚴重器官衰竭（如休克、DIC、肺出血、心率衰竭、腎衰竭等）的新生兒有中心性導管或需要做較大處置如換血術(shù)等的新生兒新生兒監(jiān)護原因危重新生兒常處于生命垂危狀態(tài)或具有潛在威脅生命的因素必須不間斷的臨床觀察，同時借助監(jiān)護儀器、微量快速檢驗和影像設(shè)備等手段實施監(jiān)測心電監(jiān)護呼吸監(jiān)護血壓監(jiān)護體溫監(jiān)測血氣監(jiān)測微量血液生化檢測影像學檢查新生兒監(jiān)護內(nèi)容新生兒監(jiān)護內(nèi)容心電監(jiān)護循環(huán)系統(tǒng)生理特點生后血液動力學重大改變胎盤臍帶循環(huán)終止；肺循環(huán)阻力下降，肺血流量增加；體循環(huán)壓力增高；卵圓孔、動脈導管功能性關(guān)閉。嚴重肺炎、酸中毒、低氧血癥時，可出現(xiàn)持續(xù)胎兒循環(huán)或持續(xù)肺動脈高壓心率波動范圍大，通常為90160次分，早產(chǎn)兒心率偏快，部分可伴有動脈導管未閉新生兒監(jiān)護內(nèi)容心電監(jiān)護目的持續(xù)監(jiān)測患兒的心電活動，發(fā)現(xiàn)心率、心律的改變適應(yīng)癥1、心力衰竭、心律失常、心肌缺血及心包填塞等心臟疾患；2、呼吸衰竭和重癥肺炎；3、低排綜合征及低血壓時；4、心肺復蘇之后；5、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡；6、麻醉、手術(shù)期間或術(shù)后；臨床意義1、動態(tài)監(jiān)測心率、心律的變化；2、診斷心肌缺血，并有助于尋找其原因；3、提示血鉀和血鈣的明顯升高或降低；4、心肺復蘇時用于心臟按壓或電除顫監(jiān)測；使用注意點A必須開啟報警開關(guān)。B使用時，將音響訊號的音量調(diào)節(jié)至使護士能清晰聽到。有經(jīng)驗的護士可以早在發(fā)生警報之前辨別心率增快、減慢或不齊及時處理。C電極放置2448小時后，導電膏水分蒸發(fā)干燥時，易出現(xiàn)偽差或信號不能引出，應(yīng)及時更換。重新粘貼時，應(yīng)更換部位，避免長時間粘貼引起皮膚損傷。D監(jiān)護儀必須接地線。E熒光屏顯示心電圖主要用以了解心率和心律改變，不能作為分析心電圖用。F新生兒心率正常值范圍90180次分，一般為110140次分。新生兒監(jiān)護內(nèi)容呼吸監(jiān)護呼吸系統(tǒng)生理特點足月兒呼吸頻率快胸廓呈圓筒狀，肋間肌弱，腹式呼吸氣道狹窄，粘膜柔嫩，血管豐富，纖毛運動差易致氣道阻塞、感染、呼吸困難早產(chǎn)兒呼吸中樞及呼吸器官發(fā)育不成熟紅細胞內(nèi)碳酸酐酶缺乏肺泡數(shù)量少，呼吸道粘膜上皮細胞呈扁平立方體，毛細血管與肺泡間距離較大，氣體交換率低呼吸機發(fā)育不全，咳嗽發(fā)射弱易致周期性呼吸、呼吸暫停、呼吸窘迫綜合征、慢性肺疾病呼吸運動監(jiān)測阻抗法指標呼吸波形頻率改變呼吸暫停警報肺通氣量和呼吸力學監(jiān)護雙向流速和壓力傳感器連接于呼吸機對象持續(xù)監(jiān)測機械通氣患兒指標氣體流速氣道壓力改變潮氣量肺順應(yīng)性調(diào)節(jié)通氣參數(shù)的依據(jù)新生兒監(jiān)護內(nèi)容呼吸監(jiān)護潮氣量（VT）為安靜呼吸時每次吸入或呼出的氣量足月兒潮氣量一般為68MLKG每分鐘通氣量（MV）一分鐘內(nèi)吸入或呼出肺的氣體總量即潮氣量呼吸頻率足月新生兒一般為200300MLKG肺泡通氣量即每分鐘肺泡通氣量（MAV）每分鐘內(nèi)吸入或呼出肺泡的氣體總量，稱有效通氣量反應(yīng)肺泡通氣功能的指標，維持正常PACO2肺泡通氣量（有效通氣量）（潮氣量死腔量）呼吸頻率肺功能生理特點肺功能生理特點肺活量（VC）為進行最大吸氣后，用力從肺內(nèi)呼出氣體的最大量，包括深吸氣量（平靜吸氣后，能吸入的最大氣體量）和補呼氣量（呼氣達到終點時所能呼出氣體的最大量）足月新生兒肺活量一般為3540MLKG順應(yīng)性和阻力順應(yīng)性是指單位壓力變化產(chǎn)生的容量變化阻力是指每單位氣流量改變所需的壓力差，氣道阻力和肺組織阻力之和又稱為肺阻力。新生兒肺的動態(tài)順應(yīng)性約為12MLCOMH2OKG，兩肺阻力約為2549KPALSEC（1939MMHGLSEC）呼吸窘迫綜合征順應(yīng)性明顯降低，而肺阻力明顯增大新生兒監(jiān)護內(nèi)容血壓監(jiān)測分為有創(chuàng)和無創(chuàng)兩種，一般用無創(chuàng)法。在周圍灌注良好時，兩種方法所測數(shù)值相近，但當周圍灌注不足時，則應(yīng)采用直接法壓法測量。有創(chuàng)測壓時注意A測壓過程中需要用輸液泵或加壓向動脈內(nèi)輸入生理鹽水肝素液（1UML），速度為13MLH，以保持導管通暢，并應(yīng)在必要時（如抽血后）加快速度沖洗。B壓力傳感器應(yīng)置于心臟水平。C測壓開始前先校正零點。新生兒監(jiān)護內(nèi)容體溫監(jiān)測體溫調(diào)節(jié)特點產(chǎn)熱少，棕色脂肪組織是新生兒產(chǎn)熱的重要部位，在胎齡26周開始分化，足月兒含量多。散熱多，體表面積相對較大，皮下脂肪薄，四肢伸展，暴露面積大，易散熱。適中溫度又名中性溫度，是指在這溫度下機體耗氧、代謝率最低，蒸發(fā)散熱量亦少，而又能保持體溫。暖箱或遠紅外預熱包被或衣服預熱擦干食品級塑料薄膜帽子遠紅外室溫保溫措施新生兒低體溫環(huán)境溫度低、保暖不當疾病所致嚴重感染、腦損害、缺氧、低血糖新生兒發(fā)熱環(huán)境溫度高、保暖過度疾病感染所致新生兒體溫異常低環(huán)境溫度會給新生兒帶來哪些危害當環(huán)境溫度過低，寒冷刺激機體會出現(xiàn)代償使去甲腎上腺素增加，以減少散熱；增加代謝率使產(chǎn)熱增加以保持體溫恒定。不利影響無氧代謝增加酸性產(chǎn)物，嚴重導致肺部血管收縮、DIC、肺出血、休克、低血壓、嚴重的心動過緩甚至死亡。高環(huán)境溫度對新生兒有哪些危害當新生兒的周圍環(huán)境溫度過高，或新生兒包裹過嚴、過多時，引起體內(nèi)水分過多丟失或熱量散發(fā)不出去，容易出現(xiàn)發(fā)熱。體溫過高會導致脫水、高鈉血癥、高膽紅素血癥、心動過快、呼吸暫停，嚴重者會引起驚厥、腦損傷甚至危及生命。新生兒監(jiān)護內(nèi)容血氣監(jiān)測血氣分析（BLOODGASANALYSIS）血氣分析是利用三個電極（PH、O2、CO2）來測定血液中具有生理效應(yīng)的氣體（O2、CO2）分壓和PH值的技術(shù)。生理效應(yīng)的氣體反映氣體代謝PH值判斷酸堿平衡狀態(tài)標本采集新生兒監(jiān)護內(nèi)容血氣監(jiān)測動脈血橈動脈、肱動脈、股動脈隔絕空氣安靜狀態(tài)下肝素抗凝及時混勻橈動脈采血常用指標及臨床意義PH值新生兒監(jiān)護內(nèi)容血氣監(jiān)測生命的PH值范圍約6878正常值PH740005酸血癥PH745動脈血氧分壓血液中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力正常值80100MMHG影響因素大氣壓力、體溫、年齡、吸入氧濃度等新生兒生后PAO2有一逐漸上升的過程，24H內(nèi)才達正常水平80100MMHG，TCSO2在生后1015MIN可達95以上新生兒監(jiān)護內(nèi)容血氣監(jiān)測動脈血二氧化碳分壓動脈血中物理溶解的二氧化碳分子所產(chǎn)生的壓力正常值3045MMHG（4760KPA）PCO2增高1、呼吸性酸中毒時肺通氣不足，致二氧化碳潴留；2、代謝性堿中毒代償期由于體內(nèi)堿性物質(zhì)囤積過多，使機體代償性肺通氣減慢，二氧化碳潴留PCO2降低1、呼吸性堿中毒時肺通氣過度，致二氧化碳排出過多；2、代謝性酸中毒代償期，由于體內(nèi)酸性物質(zhì)囤積過多，使機體代償性肺通氣加快，二氧化碳排出過多。新生兒監(jiān)護內(nèi)容血氣監(jiān)測剩余堿（BE）指在37℃、PCO2為533KPA、HB為15GDL，并100氧飽和的條件下，用酸或堿將人體1L血漿或全血滴定至PH740時所用的酸或堿的MMOL數(shù)。堿過剩用酸滴定，BE堿缺乏用堿滴定，BE新生兒正常值10～2MMOLL血糖電解質(zhì)鈣尿素氮肌酐膽紅素新生兒監(jiān)護內(nèi)容微量血液生化檢測新生兒監(jiān)護內(nèi)容微量血液生化檢測低血糖癥血糖值低于正常同年齡嬰兒的最低血糖值診斷標準血糖＜22MMOLL臨床表現(xiàn)常無癥狀或非特異性高危人群早產(chǎn)兒、小于胎齡兒、糖尿病母兒、溶血病、嚴重疾病治療靜脈推注10％葡萄糖液12MLKG靜脈維持10％葡萄糖液，速度為35MLKGH新生兒監(jiān)護內(nèi)容微量血液生化檢測膽紅素監(jiān)測監(jiān)測方法⑴血清膽紅素測定⑵經(jīng)皮膽紅素測定處理新生兒黃疸的目標⑴預防出現(xiàn)重度高膽血癥⑵預防膽紅素腦病預測方法膽紅素小時百分位值高危、低危、中間臨床危險因素評估新生兒監(jiān)護內(nèi)容影像學檢查根據(jù)病情需要床邊胸、腹部X線攝影腦、心、腹部超聲檢查CT、MRI（磁共振成像）新生兒監(jiān)護管理病室分區(qū)監(jiān)護區(qū)每一搶救床位占地1012M2。隔離區(qū)隔離室應(yīng)放在有負壓換氣的房間內(nèi)，探視室父母咨詢，母親喂奶和悲傷空屬來訪之用。支持服務(wù)區(qū)物品的存放、洗澡間、配奶間、治療室、會議室等。新生兒監(jiān)護管理基本設(shè)備暖箱或輻射式加熱床多功能監(jiān)護儀輸液泵吸引器復蘇囊電源插座1012個管道氧氣源2個，空氣源2個，負壓吸引器23個新生兒監(jiān)護管理基本設(shè)備專人管理定期消毒定期檢查定期維護保養(yǎng)及時登記記錄證書護士中至少有23對護理新生兒有經(jīng)驗，部分護士要經(jīng)過專科準入。技術(shù)培訓氣管插管心肺復蘇呼吸機的應(yīng)用氧療胸部物理治療胃腸外營養(yǎng)淺動脈穿刺中心靜脈置管動靜脈換血術(shù)危重病兒轉(zhuǎn)運技術(shù)各種監(jiān)護儀的應(yīng)用及數(shù)據(jù)評價新生兒監(jiān)護管理人員培訓新生兒監(jiān)護管理院內(nèi)感染控制嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，工作人員應(yīng)定期健康體檢，必須無傳染的感染性疾病。嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生加強物表消毒、空氣消毒及儀器設(shè)備管路的消毒謝謝聆聽

簡介：手足口病重癥診治中的相關(guān)問題北京兒童醫(yī)院錢素云手足口病病原體腸道病毒感染引起柯薩奇A、B、C群ECOHEV71型以柯薩奇A16，EV71型最多重癥主要由EV71引起EV71感染的皮疹特點小、厚、硬不癢，不疼，消退后不留痕跡EV71引起的手足口病都是重癥嗎否但容易引發(fā)重癥中國大陸80重癥病例90死亡病例由EV71感染所致重癥腸道病毒71型（EV71）感染臨床救治專家共識EV71引發(fā)重癥的原因有嗜神經(jīng)性腦炎腦膜炎腦干腦炎腦脊髓炎中樞性呼吸、循環(huán)衰竭肺出血、死亡EV71可使成人發(fā)病嗎各年齡組易感成人隱性感染多發(fā)病少降低病死率的關(guān)鍵及時準確地將重癥和危重患者從大量普通患者中甄別出來重癥早期識別是對基層醫(yī)生培訓的要點重癥病例的救治從何時開始從第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）開始需住院治療觀察（監(jiān)測體溫、呼吸、心率、血壓及四肢皮膚溫度變化等，尤其是3歲以內(nèi)、病程5天以內(nèi)的病例）部分發(fā)展為危重病例危急生命從第2期發(fā)展到第3期多在1天以內(nèi)，偶爾在2天或以上2期治療的要點降低顱內(nèi)高壓可用甘露醇，甘油果糖、速尿控制液體入量6080ML（KGD）（脫水劑不計算在內(nèi)）退熱布洛芬，物理降溫等止驚抽風患兒使用安定、咪唑安定、苯巴比妥等IVIG對持續(xù)高熱、有脊髓受累表現(xiàn)或病情進展較快的患兒可酌情應(yīng)用密切觀察很重要3期（危重型）有哪些表現(xiàn)交感神經(jīng)亢奮表現(xiàn)心率、呼吸增快血壓升高發(fā)紺，出冷汗、四肢涼、皮膚發(fā)花血糖升高外周血白細胞（WBC）升高積極救治存活機會較大3期治療的要點常規(guī)住ICU，最好是PICU特級護理各種生命體征的監(jiān)護心電、呼吸、血壓、體溫、經(jīng)皮氧飽和度等插胃管、導尿開放兩條靜脈通道3期治療的要點氧療和呼吸支持有呼吸衰竭，特別是肺水腫者早插管早插管機械通氣是降低病死率的關(guān)鍵之一復蘇器人工呼吸注意選擇大小合適的氣囊和面罩機械通氣指征呼吸急促、減慢或節(jié)律改變氣道淡紅色或血性分泌物短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕性啰音胸部X線檢查提示肺部滲出性病變血氧飽和度或動脈血氧分壓明顯下降頻繁抽搐伴深度昏迷面色蒼白、紫紺血壓下降3期治療的要點氧療和呼吸支持氣管導管、喉鏡、復蘇囊等要備有多種型號3期治療的要點血管活性藥物強心、擴血管為主米力農(nóng)負荷量5075ΜGKG，維持量025075ΜGKGMIN，多不超過72小時酚妥拉明120ΜGKGMIN硝普鈉055ΜGKGMIN由小劑量開始，逐漸調(diào)整至合適劑量血壓控制在多少合適嚴重高血壓值以下、正常血壓以上兒童嚴重高血壓的定義118MMHG，舒張壓82MMHG；35歲收縮壓118MMHG，舒張壓84MMHG重癥腸道病毒71型（EV71）感染臨床救治專家共識3期治療的要點丙種球蛋白可能起到一定的阻斷病情作用中和炎性介質(zhì)特異性抗體10G（KGD），連續(xù)應(yīng)用2天3期治療的要點糖皮質(zhì)激素有助于抑制炎癥反應(yīng)降低微血管通透性，穩(wěn)定細胞膜防止或減弱自由基引起的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)危重患者部分有腎上腺皮質(zhì)功能不全多數(shù)專家認為，糖皮質(zhì)激素有助于減輕重癥EV71感染所致的腦水腫和肺水腫副作用病毒擴散3期治療的要點糖皮質(zhì)激素甲基潑尼松龍12MG（KGD）氫化可的松35MG（KGD）地塞米松0205MG（KGD）病情穩(wěn)定后，盡早停用慎用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊3期治療的要點抗病毒藥物尚無確切有效的抗EV71病毒藥物利巴韋林體外試驗證實有抑制EV71復制和部分滅活病毒作用，可考慮使用，1015MG（KGD），分2次靜脈滴注，療程35天阿昔洛韋和更昔洛韋無效4期（心肺衰竭期）有哪些表現(xiàn)與腦干腦炎所致神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)功能衰竭有關(guān)，救治困難心動過速或心動過緩呼吸急促，紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液持續(xù)血壓降低亦有病例以嚴重腦功能衰竭為主4期治療的要點血管活性藥物使用正性肌力及升壓藥物多巴胺515ΜGKGMIN多巴酚丁胺220ΜGKGMIN去甲腎上腺素0052ΜGKGMIN腎上腺素0052ΜGKGMIN從低劑量開始，以能維持接近正常血壓的最小劑量為佳4期治療的要點丙種球蛋白第4期使用IVIG的療效有限4期治療的要點糖皮質(zhì)激素可酌情給予糖皮質(zhì)激素治療用法同第3期機械通氣模式常用壓力控制通氣有氣漏或頑固性低氧血癥者可使用高頻振蕩通氣高頻呼吸機機械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)目標維持PAO2在6080MMHG以上PACO2在3545MMHG控制肺水腫和肺出血肺水腫和肺出血患者不能頻繁吸痰，正壓通氣是唯一止血的方法機械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)僅有中樞性呼吸衰竭者吸入氧濃度2140PIP1525CMH2O（含PEEP）PEEP45CMH2O，呼吸頻率2040次分潮氣量68MLKG機械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)肺水腫或肺出血者建議呼吸機初調(diào)參數(shù)吸入氧濃度600PIP2030CMH2O（含PEEP）PEEP612CMH2O呼吸頻率2040次分潮氣量68MLKG參數(shù)可根據(jù)病情變化及時調(diào)高與降低，若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加PEEP2CMH2O，一般不超過20CMH2O，注意同時調(diào)節(jié)PIP撤機指征自主呼吸恢復正常，咳嗽反射良好氧合指數(shù)（OIPAO2FIO2100）≥300MMHG，胸片好轉(zhuǎn)意識狀態(tài)好轉(zhuǎn)循環(huán)穩(wěn)定無其他威脅生命的并發(fā)癥建立靜脈通道開放兩條靜脈通道建立靜脈通路困難，推薦骨髓輸液脛骨骨髓穿刺優(yōu)點操作簡單穿刺成功率高不僅可應(yīng)用許多藥物還可輸血、采集標本被譽為永不萎陷的靜脈。如何應(yīng)用抗生素不主張預防性應(yīng)用抗生素有細菌感染征象時用，早留取病原學檢查標本，盡量針對性用藥體外膜氧合（ECMO）雖然ECMO已成功救治很多心肺功能衰竭患者，但治療重癥EV71感染的經(jīng)驗很少當重癥EV71感染經(jīng)機械通氣、血管活性藥物和液體療法等治療無好轉(zhuǎn)，可考慮應(yīng)用腦功能衰竭患者不宜應(yīng)用ECMO存在問題缺乏特效治療溝通不足或不能早期識別易出現(xiàn)糾紛基層醫(yī)生對重癥患者要及時轉(zhuǎn)院大量發(fā)熱病人涌入大醫(yī)院，使醫(yī)院成為促進病毒感染流行的重要環(huán)節(jié)存在問題重視生命體征評估和精神、神經(jīng)系統(tǒng)檢查不能單以體溫高低判斷病情輕重不能以血象高低作為鑒別細菌、病毒感染的絕對指標謝謝

簡介：急診危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運共識標準化分級轉(zhuǎn)運方案錢麗琴目錄危重癥患者在原有或沒有基礎(chǔ)病的前提下，由于某一或某些原因造成危及患者生命，器官功能短暫或較長期發(fā)生緊急病理生理障礙，需要進行緊急和持續(xù)有效的氣道管理，呼吸、循環(huán)等生命支持手段的患者。院內(nèi)轉(zhuǎn)運在同一醫(yī)療單位不同醫(yī)療區(qū)域之間的轉(zhuǎn)運，安全轉(zhuǎn)運是為了達到或完成更好的治療措施以期改善預后。目錄分級轉(zhuǎn)運根據(jù)患者的病情特征及臨床實踐等情況，從患者的生命體征、意識狀態(tài)、呼吸支持、循環(huán)支持、主要臨床問題及轉(zhuǎn)運時間六方面進行評估，確定轉(zhuǎn)運的分級及所需配備的人員和裝備，以實現(xiàn)資源優(yōu)化、安全轉(zhuǎn)運。目錄PART急癥危重患者轉(zhuǎn)運特點PART轉(zhuǎn)運面臨的問題PART標準化分級轉(zhuǎn)運制度123目錄轉(zhuǎn)運風險高意外事件及并發(fā)癥增多需資源的最優(yōu)化利用病因診斷不明病情危重緊急病情危急變化快急癥危重患者數(shù)量和病情的不穩(wěn)定性無充足時間評估短時間內(nèi)采取有效措施應(yīng)對的突發(fā)情況多不穩(wěn)定性和不可預見性急癥危重癥患者轉(zhuǎn)運特點目錄轉(zhuǎn)運面臨的問題01轉(zhuǎn)運風險等級不明確目錄轉(zhuǎn)運面臨的問題02轉(zhuǎn)運資源配置不合理目錄轉(zhuǎn)運面臨的問題03轉(zhuǎn)運突發(fā)事件應(yīng)對不當目錄標準化分級轉(zhuǎn)運方案標準化分級轉(zhuǎn)運方案01降階梯動態(tài)評估充分評估優(yōu)化分級最佳路徑轉(zhuǎn)運方案原則標準化分級轉(zhuǎn)運方案01降階梯轉(zhuǎn)運方案原則首先處理威脅患者生命的首要問題首要題先救命后治病，先穩(wěn)定生命體征后病因治療選用最快捷有效的應(yīng)對手段，保證患者安全關(guān)注患者轉(zhuǎn)運過程中主要的臨床問題，依據(jù)患者病情可能出現(xiàn)的最高風險，按相應(yīng)分級進行主要人員和裝備的準備，并選用充分有效的應(yīng)對手段，以保證患者轉(zhuǎn)運安全。標準化分級轉(zhuǎn)運方案01充分評估轉(zhuǎn)運方案原則更準確地了解主要風險保證轉(zhuǎn)運方案的可行性合理選擇風險應(yīng)對措施院內(nèi)轉(zhuǎn)運評估包括患者，轉(zhuǎn)運人員，儀器藥品及轉(zhuǎn)運環(huán)境和時間，告知轉(zhuǎn)運風險；管理者應(yīng)對所有轉(zhuǎn)運人員進行崗前培訓；充分評估轉(zhuǎn)運路途是否順暢及轉(zhuǎn)運所需時間。標準化分級轉(zhuǎn)運方案01最佳途徑轉(zhuǎn)運方案原則最佳轉(zhuǎn)運路線建議專梯?？ㄗ罴艳D(zhuǎn)運方法體現(xiàn)流程各環(huán)節(jié)充分評估有效溝通積極應(yīng)對確保安全轉(zhuǎn)運路徑是在循證醫(yī)學基礎(chǔ)上，經(jīng)專業(yè)人員共同參與，最終形成的標準化轉(zhuǎn)運流程標準化分級轉(zhuǎn)運方案01動態(tài)評估轉(zhuǎn)運方案原則貫穿整個轉(zhuǎn)運過程，形成閉合回路“結(jié)果導向”轉(zhuǎn)變?yōu)椤斑^程導向”多環(huán)節(jié)、多方面、無縫隙評估轉(zhuǎn)運前重新評估患者的病情，尤其在配置好轉(zhuǎn)運裝備后；轉(zhuǎn)運中持續(xù)監(jiān)測，保證治療措施的持續(xù)性；轉(zhuǎn)運后對轉(zhuǎn)運過程和轉(zhuǎn)運效果再次評估標準化分級轉(zhuǎn)運方案02II級轉(zhuǎn)運患者病情分級III級I級分級等級分級內(nèi)容生命體征意識狀態(tài)呼吸支持循環(huán)支持臨床問題轉(zhuǎn)運時間注前五項為主要評估項目，依據(jù)項目中最高級別進行分級；轉(zhuǎn)運時間為次要指標，可依據(jù)情況進行相應(yīng)調(diào)整。標準化分級轉(zhuǎn)運方案02轉(zhuǎn)運患者病情分級注前五項為主要評估項目，依據(jù)項目中最高級別進行分級；轉(zhuǎn)運時間為次要指標，可依據(jù)情況進行相應(yīng)調(diào)整。表1轉(zhuǎn)運分級標準標準化分級轉(zhuǎn)運方案03分級轉(zhuǎn)運人員配備標準注以上分級標準為推薦配備標準，各醫(yī)院可依據(jù)自身實際情況按照推薦原則進行相應(yīng)調(diào)整。表2轉(zhuǎn)運人員配備標準標準化分級轉(zhuǎn)運方案03分級轉(zhuǎn)運裝備配備標準注以上分級標準為推薦配備標準，各醫(yī)院可依據(jù)自身實際情況按照推薦原則進行相應(yīng)調(diào)整。表3轉(zhuǎn)運裝備配備標準標準化分級轉(zhuǎn)運流程ACCEPTANCE評估分級溝通解釋正常轉(zhuǎn)運充分準備總結(jié)評價應(yīng)對管理標準化標準化分級轉(zhuǎn)運流程ACCEPTANCE評估分級評估分級由轉(zhuǎn)運決策者（搶救室主班及以上醫(yī)生）負責，從患者病情（包括生命體征、意識、呼吸支持、循環(huán)支持、主要臨床問題五項）和預計轉(zhuǎn)運時間進行評估，確定轉(zhuǎn)運分級。分級標準按照轉(zhuǎn)運風險由高到低分為I、II、III級，按照所有評估項目對應(yīng)的最高分險等級確定分級等級（例患者生命體征II級、呼吸支持情況I級、意識情況為III級，則患者轉(zhuǎn)運分級確定為I級）標準化分級轉(zhuǎn)運流程ACCEPTANCE溝通解釋根據(jù)轉(zhuǎn)運分級等級進行有效溝通。標準化分級轉(zhuǎn)運流程ACCEPTANCE充分準備轉(zhuǎn)運人員準備一是按照轉(zhuǎn)運分級人員配備標準要求選定相應(yīng)的醫(yī)護人員；二是做好轉(zhuǎn)運人員分工，明確職責，根據(jù)急診的特殊性，護士群體相對固定，熟悉工作流程以及應(yīng)急方案，由轉(zhuǎn)運護士來擔當領(lǐng)隊，負責轉(zhuǎn)運過程中的協(xié)調(diào)管理工作。轉(zhuǎn)運裝備準備一是按照轉(zhuǎn)運分級準備配備標準要求配備相應(yīng)的儀器設(shè)備和藥品；二是轉(zhuǎn)運儀器設(shè)備調(diào)試并試運行，及時發(fā)現(xiàn)問題并解決問題。包括轉(zhuǎn)運人員、轉(zhuǎn)運裝備、患者及接收方的準備?；颊邷蕚涑霭l(fā)前再次評估病情（主要包括生命體征、意識、呼吸及循環(huán)情況等），并檢查各種管路及引流管固定妥當，確保通暢，盡量在患者病情穩(wěn)定的情況下轉(zhuǎn)運。接收方準備告知接收方患者的病情及生命體征、所用儀器設(shè)備、用藥情況及到達時間。標準化分級轉(zhuǎn)運流程ACCEPTANCE正常轉(zhuǎn)運為確?；颊甙踩t(yī)護人員必須各司其職，在轉(zhuǎn)運過程中持續(xù)監(jiān)測生命體征；患者在床單位間移動過程要注意各種管路連接的有效性，避免牽拉松脫；保證儀器正常工作；力求在最短時間內(nèi)完成轉(zhuǎn)運。為確保醫(yī)護人員安全，轉(zhuǎn)運儀器須規(guī)范放置，防止被儀器砸傷；同時，在轉(zhuǎn)運途中也要特別注意行人，避免不必要的意外事件。正常轉(zhuǎn)運要確?；颊甙踩搬t(yī)務(wù)人員安全。標準化分級轉(zhuǎn)運流程ACCEPTANCE應(yīng)對管理標準化患者病情加重，根據(jù)不同轉(zhuǎn)運級別，按如下原則處理轉(zhuǎn)運分級為I級的患者就地搶救；轉(zhuǎn)運分級為II級的患者進行初步處理后如病情平穩(wěn)可繼續(xù)轉(zhuǎn)運，否則須盡快返回病室搶救；轉(zhuǎn)運分級為III級的患者須盡快返回病室處理。未能檢查需要等待的患者，一般處理原則如下轉(zhuǎn)運分級為I級的患者允許等待時間不得超過5MIN；轉(zhuǎn)運分級為II級的患者允許等待時間不得超過10MIN；轉(zhuǎn)運分級為III級的患者允許等待時間不得超過20MIN；轉(zhuǎn)運過程對突發(fā)事件的應(yīng)對和控制。標準化分級轉(zhuǎn)運流程ACCEPTANCE總結(jié)評價轉(zhuǎn)運完成后，再次評價患者轉(zhuǎn)運的獲益與風險，評估病情是否穩(wěn)定，并對轉(zhuǎn)運人員組成的合理性、計劃措施的針對性和預見性、溝通的有效性進行評估。轉(zhuǎn)運完成后，對整體轉(zhuǎn)運工作進行綜合評價，為后續(xù)完善轉(zhuǎn)運方案及患者治療決策提供依據(jù)。THANKYOU

簡介：概述乙酰膽堿受體抗體ACHRAB介導、細胞免疫依賴、補體參與，主要累及神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜乙酰膽堿受體的獲得性自身免疫性疾病。發(fā)病機制自身免疫病變部位神經(jīng)肌肉接頭概述病因自身免疫被動免疫（暫時性新生兒重癥肌無力）遺傳性（先天性肌無力綜合征）藥源性（D青霉胺等）概述平均發(fā)病率約為740百萬人年（女性714，男性766）患病率約為15000。概述40歲之前，女性發(fā)病高于男性（男女為37）4050歲之間男女發(fā)病率相當50歲之后，男性發(fā)病率略高于女性（男女為32）臨床表現(xiàn)和分類臨床表現(xiàn)某些特定的橫紋肌群表現(xiàn)出具有波動性和易疲勞性的肌無力癥狀晨輕暮重，持續(xù)活動后加重、休息后可緩解隨波逐流臨床表現(xiàn)和分類臨床表現(xiàn)隨波逐流隨可累及全身隨意運動?。ü趋兰。?，眼外肌最易受累波癥狀波動，晨輕暮重，疲勞后加重逐可從一組肌肉無力開始，在一至數(shù)年內(nèi)逐步累及其他肌群流不同肌群可輪流受累，譬如交替性眼瞼下垂臨床表現(xiàn)和分類臨床表現(xiàn)眼外肌無力所致非對稱性上瞼下垂和雙眼復視是最為常見的首發(fā)癥狀，瞳孔大小正常面肌受累可致鼓腮漏氣、眼瞼閉合不全、鼻唇溝變淺、苦笑或面具樣面容咀嚼肌受累可致咀嚼困難咽喉肌受累出現(xiàn)構(gòu)音障礙、吞咽困難、鼻音、飲水嗆咳及聲音嘶啞等頸部肌肉受累以屈肌為著，出現(xiàn)抬頭、轉(zhuǎn)頸無力。肢體各組肌群均可出現(xiàn)肌無力癥狀，以近端為著呼吸肌無力可致呼吸困難、發(fā)紺等少見的癥狀、體征1962年BCUMER等發(fā)現(xiàn)MG患者血清中存在抗心肌抗體伴心肌損害者都是病情較重的患者一般無心臟不適的癥狀，隨MG癥狀的好轉(zhuǎn)而心臟損害的表現(xiàn)好轉(zhuǎn)有心跳驟停而猝死的病例MG的心臟損害主要表現(xiàn)①心電圖表現(xiàn)為竇性心動過緩，竇速、房早、室早、不完全性右束支傳導阻滯等，可見左心室肥厚、心房肥大，T波低平、倒置、ST段壓低或抬高等②心肌酶譜增高，主要為天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、羥丁酸脫氫酶、肌酸磷酸激酶等少見的癥狀、體征MG患者腦電圖異常12患者有錐體束征認知功能和記憶功能損害者甚至可高達70可有視、聽、體感誘發(fā)電位不同程度異常，以視覺誘發(fā)電位的異常率最高達68表明MG患者可伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害少見的癥狀、體征波動性視物模糊、瞳孔一側(cè)或雙側(cè)擴大以吞咽困難為唯一癥狀味覺減退伴尿潴留伴周圍神經(jīng)病變伴手足血管舒縮功能和皮膚營養(yǎng)障礙伴胃輕癱、血壓不穩(wěn)定伴耳鳴和聽力下降臨床表現(xiàn)和分類改良OSSERMAN分型I（單純眼肌型）1520，僅眼外肌受累，上瞼下垂和復ⅡA（輕度全身型）30，眼、面、四肢，生活可自理ⅡB（中度全身型）25，四肢明顯，伴眼外肌受累，有咀嚼、吞咽、構(gòu)音困難，生活自理有困難，無危象Ⅲ（急性重癥型）15，發(fā)病急，癥狀重，數(shù)周至數(shù)月內(nèi)達到高峰，累及延髓肌、肢帶肌、軀干肌和呼吸肌，MG危象Ⅳ（遲發(fā)重癥型）10，癥狀同Ⅲ型，從I、ⅡA、ⅡB型發(fā)展而來，經(jīng)2年以上，常合并胸腺瘤，死亡率高V（肌萎縮型）較早伴有明顯肌萎縮輔助檢查藥理實驗甲基硫酸新斯的明試驗新斯的明12MG肌注1020MIN肌力改善，持續(xù)2H為阿托品04MG肌注可拮抗流涎增多、腹瀉惡心等毒蕈堿樣反應(yīng)注射前注射后輔助檢查電生理檢查①低頻重復神經(jīng)電刺激（RNS）確診價值低頻刺激波幅減低10高頻刺激波幅減低30?MG陽性，與病情相關(guān)應(yīng)在停用新斯的明1218小時后進行高頻RNS檢測與突觸前膜病變鑒別。②單纖維肌電圖（SFEMG）JITTER增寬和阻滯用于RNS未見異常的眼肌型MG或臨床懷疑MG患者輔助檢查血清學檢查①乙酰膽堿受體（ACHR）抗體單純眼肌型30％～50％全身型MG80％～90％陰性者不能排除MG的診斷。②抗骨骼肌特異性受體酪氨酸激酶（抗MUSK）抗體③抗橫紋肌抗體抗TITIN抗體抗RYR抗體等肌肉特異性酪氨酸激酶MUSK是神經(jīng)一肌肉接頭發(fā)育必需的神經(jīng)源性蛋白受體組成成分，是由運動神經(jīng)元產(chǎn)生的，其誘導ACHR聚集于突觸后膜。輔助檢查胸腺影像學檢查約15左右伴有胸腺瘤約60％左右伴有胸腺增生約20％～25％胸腺瘤患者可出現(xiàn)MG癥狀縱隔CT檢查胸腺瘤檢出率可達94％。輔助檢查肌疲勞試驗重復活動后受累肌肉肌無力明顯加重眨眼（30次）眼裂變小雙上肢平舉試驗（2分鐘）上臂下垂休息后可恢復用于病情不嚴重，癥狀不明顯者診斷與鑒別診斷診斷（1）臨床特征肌無力癥狀晨輕暮重，持續(xù)活動后加重，經(jīng)休息后緩解（2）藥理學特征新斯的明試驗陽性（3）電生理學特征低頻重復頻率刺激可使波幅衰竭50以上。單纖維肌電圖測定的“顫抖”增寬。（4）血清學特征可檢測到ACHR抗體，或抗MUSK抗體診斷與鑒別診斷診斷臨床可能典型的臨床特征、同時具備藥理學特征和或電生理學特征，并排除其他可能疾病臨床確診在臨床可能的基礎(chǔ)上，同時具備血清學特征治療措施的證據(jù)等級Ⅰ類多個隨機對照META分析系統(tǒng)評價，多個或1個樣本量足夠的隨機對照試驗高質(zhì)量Ⅱ類至少1個質(zhì)量較高的隨機對照試驗Ⅲ類未隨機分組，但設(shè)計良好的對照試驗，或設(shè)計良好的隊列研究，或病例對照研究Ⅳ類基于D級證據(jù)和專家共識無對照的系列病例分析或?qū)＜乙庖娡扑]強度A級基于A級證據(jù)和專家高度一致的共識較確定，多數(shù)可用B級基于B級證據(jù)和專家共識不太確定，個體化選擇C級基于C級證據(jù)和專家共識更不確定，慎重選擇D級基于D級證據(jù)和專家共識最不確定，非常慎重選擇治療（1）膽堿酯酶抑制劑治療溴化吡啶斯地明是最常用的膽堿酯酶抑制劑，用于改善臨床癥狀，是所有類型重癥肌無力的一線用藥，特別是新近診斷患者的初始治療，并可作為單藥長期治療輕型患者（C級推薦，Ⅲ類證據(jù)）沒有固定劑量、使用劑量個體化、以最小劑量水平獲得最大療效。不同肌群對其反應(yīng)不一，療效逐漸下降。不宜單獨長期使用，一般應(yīng)配合其他免疫抑制劑或和免疫調(diào)節(jié)劑聯(lián)合治療。治療（2）免疫抑制和調(diào)節(jié)藥物治療①糖皮質(zhì)激素原理多種途徑抑制免疫系統(tǒng)優(yōu)點大多數(shù)病人可迅速改善癥狀（75）減少以后胸腺摘除的死亡率和復發(fā)率用藥方案單一缺點激素副反應(yīng)高血糖、高血脂、骨質(zhì)疏松、繼發(fā)感染初次使用病情加重需緩慢調(diào)整劑量治療（2）免疫抑制和調(diào)節(jié)藥物治療口服糖皮質(zhì)激素，強的松等是一線選擇藥物，可以使7080的患者得到緩解或顯著改善（D級推薦，Ⅳ類證據(jù)）聯(lián)合使用雙磷酸鹽類藥物或抗酸藥物可以降低骨質(zhì)疏松、胃腸道并發(fā)癥（Ⅳ類證據(jù)）治療（2）免疫抑制和調(diào)節(jié)藥物治療遞增法醋酸潑尼松1020MGQD每12周增加10MG繼續(xù)增加直到癥狀改善或115MGKG遞減法沖擊甲潑尼松1000MGDIVGTT3D500MGDIVGTT2D或地塞米松10～20MGDIVGTT1周沖擊治療后改為醋酸潑尼松1MGKGD晨頓服治療（2）免疫抑制和調(diào)節(jié)藥物治療減量步驟有效后維持4～16周后逐漸減量，每2～4周減5～10MG，至20MG后每4～8周減5MG，直至隔日服用最低有效劑量。注意減量后的癥狀反復需12周才有所反應(yīng)治療（2）免疫抑制和調(diào)節(jié)藥物治療②硫唑嘌呤原理烷基化衍生物阻斷核酸合成干擾T、B細胞增殖副作用白細胞減少、血小板減少胃腸道不適肝功能損害注意事項定期復查血常規(guī)白細胞4000，減量白細胞3000，立即停藥治療（2）免疫抑制和調(diào)節(jié)藥物治療硫唑嘌呤與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用比單用糖皮質(zhì)激素效果更好（A級推薦，Ⅰ類證據(jù)）單獨使用硫唑嘌呤時雖有免疫抑制作用但不及糖皮質(zhì)激素（Ⅲ類證據(jù)）。多于使用后412個月起效，624個月后達到最大療效用法兒童13MGKGD，成人24MGKGD分23次口服，可長期使用。治療（2）免疫抑制和調(diào)節(jié)藥物治療③甲氨蝶呤主要用于一線免疫抑制藥物無效的患者，但目前缺乏在重癥肌無力患者中使用的證據(jù)用法2050MG靜脈滴注，每4天1次，連用24周治療（2）免疫抑制和調(diào)節(jié)藥物治療④環(huán)磷酰胺原理迅速殺死淋巴細胞和定型的造血祖細胞促進干細胞增殖，重啟免疫系統(tǒng)誘導對致病抗原的耐受副作用粒細胞減少、胃腸道不適、出血性膀胱炎、脫發(fā)、肝腎功能損害、機會性感染注意事項粒細胞減少多在59天出現(xiàn)，1318天恢復監(jiān)測血、尿常規(guī)、肝腎功能治療（2）免疫抑制和調(diào)節(jié)藥物治療主要用于糖皮質(zhì)激素與硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、霉酚酸酯或環(huán)孢菌素聯(lián)合使用不能耐受或無效的患者。與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用可以顯著改善肌無力癥狀，并減少糖皮質(zhì)激素使用劑量（B級推薦，Ⅱ類證據(jù)）用法靜脈滴注400～800MG／周，或口服100MG／D，2次／D，直至總量10G治療（2）免疫抑制和調(diào)節(jié)藥物治療⑤環(huán)孢菌素原理抑制神經(jīng)鈣調(diào)蛋白減少T細胞IL2的表達水平抑制TH細胞副作用肝腎功能損害、高血壓、胃腸道不適、肌痛多毛、牙齦增生惡性腫瘤注意事項監(jiān)測肝腎功能、血壓治療（2）免疫抑制和調(diào)節(jié)藥物治療主要用于硫唑嘌呤不能耐受或無效的患者可以顯著改善肌無力癥狀，并降低血中乙酰膽堿受體抗體的濃度（B級推薦，Ⅱ類證據(jù)）用法6MGKGD口服12個月。治療（2）免疫抑制和調(diào)節(jié)藥物治療⑥霉酚酸酯原理阻斷嘌呤合成抑制淋巴細胞增殖副作用少見注意事項監(jiān)測血常規(guī)治療（2）免疫抑制和調(diào)節(jié)藥物治療可以試用于硫唑嘌呤不能耐受或無效的患者，但其在重癥肌無力患者中的治療作用未經(jīng)明確證實（B級推薦，Ⅱ類證據(jù)）用法起始500MGD，逐漸加至1GBID治療（2）免疫抑制和調(diào)節(jié)藥物治療⑦FK506（他克莫司）原理抑制神經(jīng)鈣調(diào)蛋白減少T細胞IL2的表達水平抑制TH細胞免疫抑制作用是環(huán)孢霉素的10100倍副作用高血糖、高血壓、高血鉀、淋巴細胞減少肝腎功能損害、胃腸道不適注意事項監(jiān)測血糖、腎功能、電解質(zhì)和血常規(guī)治療（2）免疫抑制和調(diào)節(jié)藥物治療⑦FK506病例報道和小的開放性研究表明可以改善臨床癥狀，試用于臨床癥狀控制不好，特別是RYR抗體陽性患者（C級推薦，Ⅲ類證據(jù)）用法3MGD，分2次服用–濃度維持在510NGML；治療（2）免疫抑制和調(diào)節(jié)藥物治療⑧針對白細胞抗原的抗體治療病例報道使用針對不同淋巴細胞亞群的單克隆抗體，如抗CD20抗體和抗CD4抗體，可以改善難治性重癥肌無力患者的癥狀（Ⅳ類證據(jù)）治療（3）靜脈注射用丙種球蛋白原理抑制細胞因子和補體中和自身抗體阻斷致敏T細胞對自身抗原的識別通過封閉FC受體和IG受體阻斷巨噬細胞和B細胞的活化副作用發(fā)熱、皮膚網(wǎng)狀青斑等輸液反應(yīng)注意事項注射丙球72小時后IGG濃度降低50治療2128天后IGG水平恢復治療前水平多于使用后1015天起效，作用可持續(xù)約60天或更長治療（3）靜脈注射用丙種球蛋白使用適應(yīng)癥與血漿交換相同，主要用于病情急性進展患者、胸腺切除術(shù)前準備、以及作為輔助用藥。與血漿交換療效相同但副作用更?。ˋ級推薦，Ⅰ類證據(jù)）在穩(wěn)定的中、重度患者中重復使用并不能增加療效或減少糖皮質(zhì)激素的使用量（Ⅰ類證據(jù)）用法400MGKGD，連續(xù)靜脈注射5天治療（4）血漿交換適用于短期治療，主要用于病情急性進展患者、肌無力危象患者、肌無力患者胸腺切除術(shù)前和圍手術(shù)期處理、以及免疫抑制治療初始階段（B級推薦，Ⅳ類證據(jù)）長期重復使用不能增加遠期療效（B級推薦，Ⅰ類證據(jù)）。用法第1周隔日1次，共3次，其后每周1次。每次健康人血漿1500ML和706代血漿500ML注意用丙種球蛋白后3周內(nèi)不進行血漿交換通常置換23次后（約1周）癥狀明顯改善，56次可達平臺期，持續(xù)13個月治療（5）胸腺摘除手術(shù)治療確診胸腺瘤患者應(yīng)行胸腺摘除手術(shù)，而不考慮重癥肌無力的嚴重程度，早期手術(shù)治療可以降低腫瘤擴散的風險（A級推薦）不伴有胸腺瘤的MG患者，輕型者（OSSERMAN分型ⅠⅡ）不能從手術(shù)中獲益，而相對較重患者（OSSERMAN分型ⅡBⅣ）特別是全身型合并乙酰膽堿受體抗體陽性的重癥肌無力患者則可能在手術(shù)后臨床癥狀得到改善或緩解（B級推薦，Ⅱ類證據(jù)）MUSK抗體陽性的MG患者，胸腺摘除手術(shù)對肌無力的療效不佳；而對于乙酰膽堿受體抗體和MUSK抗體均為陰性的全身型重癥肌無力患者，也應(yīng)早期行胸腺摘除手術(shù)治療。未成年重癥肌無力患者胸腺摘除手術(shù)仍存在爭議。治療（6）放射治療①胸腺放射治療作用機制與胸腺摘除相似，但其療效并不肯定，并可能造成胸腺鄰近組織損傷，副作用較大，國際上已棄用，國內(nèi)仍有部分單位用②全身放射治療適用于嚴重耐藥而行胸腺摘除的重癥肌無力患者，照射量01GY，每周3次，總量1823GY。治療方法的選擇確診為MG的患者，應(yīng)給予乙酰膽堿酯酶抑制劑治療合并有胸腺瘤應(yīng)行胸腺摘除手術(shù)乙酰膽堿受體抗體陽性且對乙酰膽堿酯酶抑制劑治療不敏感的全身型患者，也可考慮在發(fā)病1年內(nèi)行胸腺摘除手術(shù)癥狀進行性加重的重癥肌無力患者，應(yīng)使用免疫抑制劑，推薦聯(lián)合使用強的松和硫唑嘌呤，并加用雙磷酸鹽類藥物或抗酸藥物降低骨質(zhì)疏松、胃腸道并發(fā)癥；對于這一方案無效或不能耐受的患者，可以使用其他推薦的免疫抑制劑。單純眼肌型重癥肌無力的藥物選擇病初可使用膽堿酯酶抑制劑治療，劑量應(yīng)個體化如果療效不佳可考慮聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或甲基強的松龍沖擊治療近年來回顧性研究表明，口服糖皮質(zhì)激素，如強的松等，治療新發(fā)的單純眼肌型重癥肌無力患者，相比于單純使用抗膽堿酯酶藥物或沒有治療者，可以明顯改善眼部癥狀，并有效地預防向全身型重癥肌無力轉(zhuǎn)化，但目前仍然缺乏前瞻性隨機對照的研究結(jié)果全身型重癥肌無力的藥物選擇只用膽堿酯酶抑制劑不足以完全改善癥狀，需要在應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑的基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤或環(huán)孢菌素等免疫抑制劑治療部分全身型患者需要甲基強的松龍沖擊治療其中部分患者在沖擊過程中病情出現(xiàn)一過性加重，甚至需行氣管插管或氣管切開，因此在治療過程中要嚴密觀察病情變化經(jīng)甲基強的松龍沖擊治療后療效仍欠佳者，考慮大劑量丙種球蛋白沖擊治療抗膽堿酯酶藥量不足引起肺感染或大手術(shù)包括胸腺切除術(shù)后?？砂l(fā)生呼吸肌無力、構(gòu)音障礙或吞咽困難患者易吸入口腔分泌物導致危象肌無力危象最常見（約1MG患者出現(xiàn)）騰喜龍試驗可證實維持呼吸功能預防感染至患者從危象中恢復重癥肌無力危象出現(xiàn)肌束震顫或毒蕈堿樣反應(yīng)可伴蒼白多汗惡心嘔吐流涎腹絞痛或瞳孔縮小膽堿能危象立即停用抗膽堿酯酶藥待藥物排出后重新調(diào)整劑量或改用其他療法抗膽堿酯酶藥過量所致騰喜龍無效或加重重癥肌無力危象騰喜龍試驗無反應(yīng)反拗危象停用抗膽堿酯酶藥待藥物敏感后重調(diào)劑量抗膽堿酯酶藥不敏感所致重癥肌無力危象重癥肌無力危象的治療不管何種類型危象，首要救治措施為保證呼吸道通暢及時氣管切開和人工輔助呼吸應(yīng)用足量和適當抗菌藥物控制呼吸道感染多數(shù)危象病人暫時停用抗膽堿能藥物實用內(nèi)科學特殊人群的MG患者藥物選擇老年MG患者多數(shù)伴有胸腺瘤，少數(shù)伴有胸腺增生在藥物治療時應(yīng)注意患者是否有骨質(zhì)疏松、糖尿病、高血壓、動脈粥樣硬化及心動過緩等情況用糖皮質(zhì)激素可加重糖尿病和高血壓病情用大劑量丙種球蛋白可能改變患者血液動力學，影響心腦血液循環(huán)、注意防止血栓形成膽堿酯酶抑制劑可致心定過緩或原有的心動過緩加重特殊人群的MG患者藥物選擇育齡和妊娠MG患者育齡期MG患者懷孕后對癥狀有何影響目前尚無明確定論部分育齡期MG患者懷孕后癥狀緩解，也有報道懷孕后MG癥狀加重MG患者懷孕期間仍需繼續(xù)使用膽堿酯酶抑制劑、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑等藥物，這些藥物有可能會影響胚胎的正常發(fā)育特殊人群的MG患者藥物選擇MG患者合并胸腺瘤或胸瘤增生合并胸腺瘤的MG患者應(yīng)早期行胸腺摘除治療合并胸腺增生的MG患者應(yīng)根據(jù)臨床分型和相關(guān)檢查判斷是否選擇胸腺摘除治療術(shù)前應(yīng)做好充分的內(nèi)科治療準備，要求MG臨床癥狀相對穩(wěn)定，以免誘發(fā)肌無力危象維持原有膽堿酯酶抑制劑使用劑量，盡量不用或少用糖皮質(zhì)激素，以免傷口感染和不易愈合病情較重無法手術(shù)或長期使用免疫抑制藥物且不能減量患者，術(shù)前可先作血漿交換或大劑量丙種球蛋白沖擊治療特殊人群的MG患者藥物選擇MG患者合并其他疾病重癥肌無力患者可以合并GRAVES病、多發(fā)性肌炎、多發(fā)性硬化、干燥綜合癥、周期性麻痹、HASHIMOTO病、類風濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、GUILLAINBARR綜合征、再生障礙性貧血等疾病部分患者還可能累及心肌，表現(xiàn)為心電圖異常、心律失常等因此在積極治療重癥肌無力的同時，還要兼顧可能合并的其他疾病特殊人群的MG患者藥物選擇ACHR抗體陰性MG患者一般而言，乙酰膽堿受體抗體陰性的全身型重癥肌無力患者，特別是抗骨骼肌特異性受體酪氨酸激酶（抗MUSK）抗體陽性者，膽堿酯酶抑制劑、糖皮質(zhì)激素、其他免疫抑制劑及胸腺摘除療效較差，目前尚無特殊治療方法，血漿交換可短期緩解肌無力癥狀禁用慎用藥物激素類藥物慎用糖皮質(zhì)激素和甲狀腺素可暫時加重MG癥狀，使用時須密切觀察，必要時需相應(yīng)調(diào)節(jié)膽堿酯酶抑制劑的劑量禁用的抗感染藥物鏈霉素、雙氫鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素、新霉素、紫霉素、妥布霉素、桿菌肽、多粘菌素、四環(huán)素、氨芐青霉素、紅霉素等藥物治療中的注意事項禁用的心血管藥物包括利多卡因、奎尼丁、心得安、心律平、異搏定等禁用的抗癲癇藥物包括苯妥英鈉、乙琥胺等。禁用的抗精神病藥物包括氯丙嗪、地西泮、氯硝西泮等。禁用的麻醉藥物包括嗎啡、度冷丁等。其他禁用的藥物包括青霉胺、氯喹等

簡介：血流動力學監(jiān)測體溫監(jiān)測呼吸功能監(jiān)護肝功能監(jiān)護腎功能監(jiān)護中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)護第二節(jié)重癥監(jiān)護技術(shù)方法有創(chuàng)、無創(chuàng)法包括心率動脈壓中心靜脈壓漂浮導管的應(yīng)用一、血流動力學監(jiān)測正常值60～100次分監(jiān)測意義對心排血量的影響求算休克指數(shù)估計心肌耗氧（一）HR１對心排血量的影響在一定范圍內(nèi)，HR增加，CO增加COSVHR心率過快﹥160次分由于心室舒張期縮短，心室充盈不足，SV減少，CO減少心率過慢﹤50次分，CO減少進行性心率減慢常常是心室停搏的前奏休克指數(shù)HRSBP血容量正常時，05失血量占血容量的20～30，1失血量占血容量的30～50，＞1２求算休克指數(shù)HRSBP正常值＜12000﹥12000提示心肌氧耗增加３心肌耗氧１影響血壓的因素心排血量循環(huán)血容量周圍血管阻力血管壁的彈性血液粘滯度（二）動脈壓無創(chuàng)性血壓監(jiān)測有創(chuàng)血壓監(jiān)測動脈穿刺插管直接測壓法優(yōu)點連續(xù)監(jiān)測體外轉(zhuǎn)流，脈搏消失，仍能監(jiān)測抽取動脈血氣標本２血壓測量方法收縮壓克服各臟器的臨界關(guān)閉壓，保證血供舒張壓維持冠狀動脈灌注壓平均動脈壓與心排血量和體循環(huán)阻力有關(guān)３血壓監(jiān)測的意義指胸腔內(nèi)上、下腔靜脈的壓力正常值5～12CMH2O主要反映右心室前負荷和血容量持續(xù)監(jiān)測較單次監(jiān)測更具有指導意義結(jié)合其他血流動力學參數(shù)綜合分析，具有很高的價值（三）CVP導管開口零點右房水平平臥位腋中線第四肋間測壓系統(tǒng)通暢無氣泡嚴格無菌操作１注意事項病理因素神經(jīng)因素藥物因素胸腔內(nèi)壓其他２影響CVP因素1經(jīng)典的容量負荷試驗觀察臨床表現(xiàn)，測定和記錄CVP和PAWP的基礎(chǔ)值根據(jù)病人情況，在10分鐘內(nèi)快速輸注50200ML生理鹽水觀察病人血壓、心率、周圍灌注和尿量的改變，注意肺部濕羅音、哮鳴音評價CVP和PAWP的改變CVP、PAWP（四）容量負荷試驗CVP14CMH2O，10MINIV50ML輸液后，觀察CVP變化5CMH2O，不能繼續(xù)補液2～5CMH2O，等10MIN后，再測CVP2CMH2O，停止快速輸液，減慢補液速度２CVP52原則感染210出血和血腫氣胸、血胸、氣栓、血栓神經(jīng)淋巴損傷３并發(fā)癥及防治（五）漂浮導管１基本原理２方法（１）心律失常常見當漂浮導管進入到右心時導管裸露部分觸及心內(nèi)膜可以引起室性心律失常預防方法導管進入右心房，將氣囊充氣，覆蓋導管尖端插入過程中遇到阻力時，不可用力強行通過處理暫停，后退導管，靜脈注射利多卡因３并發(fā)癥（２）氣囊破裂氣囊彈性消失，多見于肺動脈高壓的病人預防導管儲存溫度低于20℃充氣量小于15ML處理懷疑氣囊破裂，不能再次測試是否漏氣及早拔除導管，以免氣囊碎片形成栓子３并發(fā)癥（３）血栓形成和栓塞導管周圍血栓導管尖端血栓預防抽取標本后沖洗徹底有栓塞史、高凝狀態(tài)者用抗凝劑３并發(fā)癥（４）肺栓塞血栓導管尖端過深氣囊長期嵌頓預防導管位置氣囊沖氣小于15ML監(jiān)測肺動脈壓力波形，發(fā)現(xiàn)異常及時處理３并發(fā)癥（５）導管扭曲、打結(jié)等在X線透視下解開，退出，必要時（６）肺出血和肺動脈破裂多見于肺動脈高壓的病人過度充氣、血管壁變性，血管破裂，肺出血預防不過度充氣PAWP監(jiān)測時間縮短３并發(fā)癥（７）感染可以發(fā)生在穿刺點或切口處，導管相關(guān)感染等預防無菌技術(shù)，加強護理３并發(fā)癥COCVPPAWPPAP４監(jiān)測數(shù)據(jù)意義反映心泵功能的重要指標方法熱稀釋法臨床意義估計左右心功能指導治療為擴容、藥物選擇提供依據(jù)，并可判斷療效和預后（１）CO的測定PAWP18MMHG，10MINIV50ML輸液后，觀察PAWP變化7MMHG，不能繼續(xù)補液3～7MMHG，等10MIN后，再測PAWP3MMHG，停止快速輸液（２）容量負荷試驗－－PAWP73原則休克類型BPHRCOSVRCVPPAWP低血容量休克心源性休克感染性休克－－神經(jīng)源性休克過敏性休克（３）鑒別休克類型術(shù)中配合觀察波形，氣囊充氣放氣正確，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并處理監(jiān)測數(shù)據(jù)監(jiān)測肺動脈壓力波形氣囊注氣、放氣、漏氣處理抽血預防并發(fā)癥導管打結(jié)、顯示器無波形處理５漂浮導管的護理是一項簡便易行、反映病情緩解或惡化的可靠指標。是感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能降低、藥物毒副作用的最早臨床反映感染、創(chuàng)傷、術(shù)后體溫多有升高極重度或臨終患者體溫反而下降高熱易損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)低溫可影響心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)二、體溫監(jiān)測感染性發(fā)熱繼發(fā)性、醫(yī)源性、二重性、腸源性等感染非感染性發(fā)熱急性脈管炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、夾層動脈瘤、中暑、甲亢、術(shù)后、深靜脈血栓、肺栓塞以及腫瘤監(jiān)護室內(nèi)最常見的感染部位呼吸道、手術(shù)切口、尿道發(fā)熱的原因正常人體溫3704℃一般波動不超過1℃，重癥患者波動不規(guī)律低熱374～38℃中度發(fā)熱38～39℃高熱39～40℃超高熱40℃以上正常體溫測溫方法玻璃管型汞溫度計熱敏電偶和熱敏電阻無線電遙控測溫計正常體溫口腔舌下溫度363～372℃，一般誤差較大、影響因素多腋下溫度36～37℃，放置位置是否正確直腸溫度365～375℃，較接近中心溫度，但變化慢正常體溫中心溫度食管、鼻咽、膀胱直腸、鼓膜、肺動脈導管皮溫腳趾皮膚溫度、前額溫度皮溫與中心溫度比較反映末梢循環(huán)血流灌注情況，過低時提示外周微循環(huán)較差或存在低心排血等情況正常體溫體溫變化趨勢比絕對數(shù)值重要體溫的熱型在重癥監(jiān)護中意義有限測溫最準確的是鼓膜、食管、膀胱持續(xù)測溫最佳的是膀胱、大血管、直腸間斷測溫最佳的是肛溫體溫的意義作用1、診斷呼吸功能的損害程度2、指導呼吸治療的實施、調(diào)整或撤離三、呼吸功能監(jiān)護呼吸功能監(jiān)護項目呼吸頻率正常12～20次MIN呼吸形態(tài)胸式、腹式臨床觀察頻率異常呼吸頻率增快，超過24次MIN時稱為氣促，常見于高熱、CO2聚集、缺氧、肺炎、腦橋疾患及恐懼時呼吸頻率降低，低于10次MIN時稱為呼吸減慢，多見于嗎啡、巴比妥類中毒、糖尿病昏迷、腦腫瘤等臨床觀察深度異常呼吸深度是根據(jù)潮氣量高于或低于正常而定深大呼吸常見于糖尿病昏迷、尿毒癥酸中毒淺快呼吸常見于呼吸肌麻痹、胸膜、胸壁疾患。劇烈運動后也會增加呼吸深度臨床觀察性質(zhì)異常呼吸費力稱呼吸困難?？梢姳且砩縿印⒖诖桨l(fā)紺，常見于呼吸道腫瘤、深昏迷或有液體存在于支氣管內(nèi)的病人節(jié)律異常陳施氏呼吸也叫潮式呼吸，表明呼吸衰竭瀕臨死亡。常見于嚴重的充血性心力衰竭、腎功能不全、藥物過量、顱內(nèi)壓增高等。臨床觀察節(jié)律異常間斷呼吸也稱畢奧氏呼吸，此時呼吸中樞興奮性降低，較陳－施氏呼吸更為嚴重，多出現(xiàn)在呼吸停止前，常見于顱內(nèi)病變或呼吸中樞衰竭的病人。臨床觀察意義早期定性、定位診斷；評估病因、病情、耐受力、療效及預后；危重病人監(jiān)護項目肺容量測定通氣功能測定換氣功能測定肺功能監(jiān)測肺容量潮氣量V、補吸氣量IRV、補呼氣量ERV、殘氣量RV、深吸氣量IC、肺活量VC、功能殘氣量FRC和肺總量TLC肺實質(zhì)損害的病變、支氣管病變、胸腔病變，均可引起肺容量的減少；肺間質(zhì)性病變可致TLC，VC，F(xiàn)RC，RV等減少；肺氣腫等則TLC，RV，F(xiàn)RC等增高。肺功能監(jiān)測肺通氣量每分鐘通氣量V、肺泡通氣量V、最大自主通氣量MVV、氣速指數(shù)AVI、通氣儲量百分比VR％、用力呼氣量FEV阻塞性通氣障礙COPD、哮喘限制性通氣障礙胸或胸膜病變、肺間質(zhì)病變混合性通氣障礙肺功能監(jiān)測換氣功能1、彌散功能肺一氧化碳彌散量DLCO、一氧化碳彌散量與肺泡通氣量比值DLCOVA、一氧化碳彌散量與血紅蛋白的比值DLCOHB2、血氣分析彌散功能障礙見于肺切除或毀損肺，慢性阻塞性肺氣腫、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、結(jié)節(jié)病、肺泡癌、肺栓塞、ARDS、嚴重貧血等肺功能監(jiān)測肝臟作用代謝、合成、解毒和排泄肝功能監(jiān)測的目的評價肝功能；明確是否存在肝疾患；對肝功能狀態(tài)作動態(tài)比較，觀察病情變化；確定肝病的嚴重程度及預后四、肝功能監(jiān)護臨床觀察神志黃疸鞏膜、上顎、皮膚腹水出血（皮膚、黏膜、內(nèi)臟）其他肝掌、蜘蛛痣等肝功能監(jiān)護實驗室指標1、膽紅素測定總膽（黃疸程度）17～17ΜMOLL直膽（肝黃和阻黃）05～34ΜMOLL間膽（溶黃）17～134ΜMOLL2、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）正常值0～40UL升高各種病理狀態(tài)降低肝臟大片壞死，可見“膽酶分離”現(xiàn)象肝功能監(jiān)護實驗室指標3、血清白蛋白正常值40～55GL下降程度與病情呈正比，35GL時提示預后差球蛋白正常值20～30GL白球比值（AG）15～25肝功能監(jiān)護實驗室指標4、甲胎蛋白（AFP）正常值放射免疫法25NGL升高原發(fā)性肝癌（350～400NGL）、急性肝炎、慢性重癥肝病等；急性肝衰（預后好）；孕婦5、乙型肝炎核心抗體IGM陽性乙肝肝功能監(jiān)護其他實驗室指標1、轉(zhuǎn)氨酶血清谷胱甘肽S轉(zhuǎn)移酶（GST）血清卵磷脂－膽固醇?；D(zhuǎn)移酶（LCAT）2、凝血功能血漿凝血因子凝血酶原時間3、血脂、脂蛋白4、其他（膽汁淤積監(jiān)測、肝功定量監(jiān)測）肝功能監(jiān)護監(jiān)測目的了解腎損害程度，借以制定治療方案；復查腎功能、觀察其動態(tài)變化，估計預后。監(jiān)測內(nèi)容尿量異常尿液異常實驗室檢查五、腎功能監(jiān)護尿量異常1、正常值1000～2000MLD2、多尿2500MLD見于內(nèi)分泌障礙、慢性腎盂腎炎、急性腎衰非少尿期3、少尿400MLD或17MLH無尿（尿閉）100MLD或5MLH見于血容量不足、腎毒性損害或梗阻腎功能監(jiān)護尿液異常1、正常淡黃透明、尿騷味、弱酸性、比重1015～10252、血尿、蛋白尿、膿尿、菌尿、膽紅素尿、乳糜尿腎功能監(jiān)護尿液異常3、氨臭、爛蘋果味4、酸性尿、堿性尿5、高比重、低比重腎功能監(jiān)護血清尿素氮BUN32～71MMOLL血肌酐CR88～177ΜMOLL內(nèi)生肌酐清除率CCR80～120MLMIN前兩者改變較晚，CCR變化較早尿鈉3～5G24H升高急性腎小管壞死降低各種腎前性因素，如嘔吐、腹瀉等血鉀35～55MMOLL腎功能監(jiān)護CNS作為人體高級生命功能，其表現(xiàn)不但能體現(xiàn)顱腦等局部病理狀態(tài)，也能反映人體整體狀態(tài)水平和病情輕重。意識生命體征顱內(nèi)壓其他頭痛、瞳孔、反射、肌力、腦神經(jīng)腦電圖、腦血流、腦代謝等六、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)護反映大腦皮層和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的功能狀態(tài)分級1、清醒2、嗜睡可以回答問題3、朦朧能主動變換體位4、淺昏迷角膜、瞳孔、咳嗽、吞咽等反射均存在5、中度昏迷生命體征不穩(wěn)定、反射減弱6、深昏迷所有反射消失意識昏迷指數(shù)測定法（格拉斯哥昏迷評分法）未收錄瞳孔大小、對光反應(yīng)、眼球運動及其他腦干反應(yīng)，生命體征的觀察及對感覺成分的檢查意識體溫、脈搏、呼吸和血壓庫欣CUSHING反應(yīng)血壓上升、脈搏緩慢有力、呼吸深慢顱高壓或腦疝脈搏增快、心跳減弱、血壓下降、呼吸淺速或不規(guī)則腦干功能衰竭生命體征監(jiān)測正常值07～20KPA5～15MMHG升高腦水腫、腦積水、血管瘤、惡性高血壓、占位輕度增高20～27KPA15～20MMHG；中度增高27～53KPA20～40MMHG；重度增高＞53KPA40MMHG降低腰穿、引流、外漏、脫水、休克等顱內(nèi)壓監(jiān)測謝謝

簡介：1急性重癥胰腺炎的診治資料整理邸西東2胰腺炎的概述及病因胰腺炎發(fā)病率呈逐年增長，有統(tǒng)計近20年來增長10余倍。急性重癥胰腺炎占全部急性胰腺炎的516，平均約占10。是當今醫(yī)學上的一大難題。病因1膽道疾病2過量飲酒3十二指腸液反流4創(chuàng)傷原因5胰腺血循環(huán)障礙6其他因素。少數(shù)找不到原因稱為特發(fā)性胰腺炎。3胰腺炎的分類胰腺炎急性胰腺炎和慢性胰腺炎急性胰腺炎輕型（水腫型）和重型（出血壞死型）急性重癥胰腺炎Ⅰ級（無器官功能障礙）和ⅡA級（有一個器官功能障礙）、ⅡB級（有兩個及以上器官功能障礙）。4急性重癥胰腺炎定義急性重癥胰腺炎定義伴有器官功能障礙或出現(xiàn)出血壞死、膿腫、胰腺假性囊腫等局部并發(fā)癥者，或兩者都有。5急性重癥胰腺炎的臨床診斷腹部癥狀1）腹膜炎體征腹膜刺激征，腸鳴音減弱或消失。2）可以有包塊、偶見腰肋部皮下瘀斑征（GREYTURNER格雷納和臍周皮下瘀斑征（CULLEN庫勒）。器官功能障礙采用六個器官系統(tǒng)評價；肺臟動脈氧分壓與吸入空氣氧濃6急性重癥胰腺炎的臨床診斷度比值，腎臟血清肌酐，肝臟血清膽紅素，心血管檢測指數(shù)，以及血小板計數(shù)和昏迷評分。五個值域04分，根據(jù)評分判斷死亡率。（表格略）7急性重癥胰腺炎的臨床診斷出血壞死腹腔穿刺血性液體（洗肉色），CT檢查壞死組織（最有效的方法金標準）。膿腫、假性囊腫等局部并發(fā)癥超聲，CT?；蛞龑麓┐谈性\斷幫助。評分、分級法診斷（美國亞特蘭大胰腺炎國際會議）1）RANSON（蘭森）評分≥3分為重癥胰腺炎。具體如下每項一分。8急性重癥胰腺炎的臨床診斷RANSON分法入院時年齡55歲，白細胞計數(shù)16109L－1，血糖10MMOLL－1，LDH350IUL－1，SGOT250IUL－1；入院48H后HCT下降10％，BUN增加1785MMOLL－1，血CA4MMOLL－1，估計體液隔離或丟失6L。9急性重癥胰腺炎的臨床診斷評分、分級法診斷2）APACHE（急性生理及慢性健康評估）評分法≥8分為重癥胰腺炎。評分方法采用12個急性生理指數(shù)，結(jié)合年齡因素、慢性健康評分和GLASGOW（格拉斯哥昏迷評分，共15項。具體內(nèi)容太繁瑣，有需要的，聯(lián)系我給你。10急性重癥胰腺炎的臨床診斷評分、分級法診斷3）RANSON（蘭森）CT分級法D、E級為重癥。內(nèi)容①A級正常。②B級局部或彌散性胰腺水腫（包括胰腺外形不規(guī)則，實質(zhì)不均勻，有小灶性胰內(nèi)積液。），但無胰周改變。③C級胰腺內(nèi)病變并伴有代表胰周脂肪組織炎性浸潤的密度改變。④D級C級改變并有1個邊界欠清楚的胰實質(zhì)或胰周積液病灶。⑤E級C級改變并有2個或多個邊界欠清楚的胰實質(zhì)或胰周積液病灶，病灶內(nèi)可能有氣泡征。11急性重癥胰腺炎病程分期重癥胰腺炎的病程分期大體可分為三期，但并不是所有病人都有三期，有的只有一期，有的有兩期，有的有三期。1急性反應(yīng)期自發(fā)病時兩周左右，常伴有休克，呼衰，腦病等并發(fā)癥。2全身感染期2周至2個月左右，以全身細菌感染、深部細菌感染（后期）或雙重感染為主要臨床表現(xiàn)。12急性重癥胰腺炎病程分期3殘余感染期時間為23個月以后，主要臨床表現(xiàn)為全身營養(yǎng)不良，存在腹膜后或腹腔內(nèi)殘腔，常常引流不暢，竇道經(jīng)久不愈，伴有消化道瘺。13急性重癥胰腺炎的局部并發(fā)癥急性液體積聚；發(fā)生于胰腺炎病程前期，位于胰腺內(nèi)或胰周，無囊壁包裹的液體積聚。胰腺及其周圍的組織壞死指胰腺實質(zhì)的彌漫性和局灶性壞死，伴有胰腺周圍的脂肪壞死。急性胰腺假性囊腫急性胰腺炎后形成的，有纖維組織或肉芽囊性包裹積液。14急性重癥胰腺炎的局部并發(fā)癥胰腺膿腫發(fā)生于胰腺周圍的包裹性積膿，含少量或不含胰腺壞死組織。胃腸瘺是由于胰液的消化、感染的腐蝕而致消化道穿孔形成瘺道。15急性重癥胰腺炎的治療在二十多年來，經(jīng)歷了手術(shù)治療非手術(shù)治療個體化治療?，F(xiàn)在就重癥急性胰腺炎的病因不同，病期不同，治療方法也不完全相同。膽源性胰腺炎的治療原則（這里介紹手術(shù)治療部分，非手術(shù)治療原則同非膽源性胰腺炎的治療相同）㈠有膽道梗阻的應(yīng)急診手術(shù)或早期手術(shù)，目的是為了解除梗阻。手術(shù)方式1，經(jīng)纖維十二指腸鏡下行ODDI括約肌切開取石及鼻膽管引16急性重癥胰腺炎的治療流。2，膽囊切除，膽總管探查取石T管引流，同時進行胰腺松動，腹腔、腹膜后、胰周、胰床的引流（槽式、盆式、栽蔥式、網(wǎng)膜囊封閉式）。如果膽總管尋找困難，可行膽囊切開取石引流，同樣可以起到引流減壓作用。手術(shù)力求簡單快捷有效，避免復雜化。17急性重癥胰腺炎的治療㈡無膽道梗阻的先行非手術(shù)治療，待病情穩(wěn)定后，于出院前為病人做膽石癥手術(shù)。切除膽囊可以用腹腔鏡，也可以開腹，雖然沒有膽道梗阻，也需做膽總管探查或膽道造影、膽道鏡檢查，排除結(jié)石，以免出院后復發(fā)。18急性重癥胰腺炎的治療非膽源性急性重癥胰腺炎治療原則㈠急性全身反應(yīng)期（SIRS1T38℃或90次MIN3呼吸20次MIN或PACO212109L或4109L以上具備兩項SIRS可成立19急性重癥胰腺炎的治療先行非手術(shù)治療急性重癥胰腺炎急性反應(yīng)期的液體治療，應(yīng)遵循目標導向治療，即液體復蘇需達到目標為心率80110次MIN、尿量≥05MLKGH、平均動脈壓≥65MMHG、中心靜脈壓812MMHG、紅細胞比容≥30以及中心靜脈血氧飽和度≥70。治療原則如下20急性重癥胰腺炎的治療①禁食持續(xù)胃腸減壓以減少胰腺分泌和腹脹，擴容。②糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，繼續(xù)擴容。應(yīng)注意低鈣血癥常伴低蛋白血容。補鈣時宜同時補蛋白。③預防應(yīng)激性潰瘍。④改善胰腺微循環(huán)。⑤中成藥促進胃腸道功能恢復。大黃15G胃管灌注或直腸滴注，皮硝外敷。21急性重癥胰腺炎的治療⑥預防性抗生素的應(yīng)用注意兩個因素一是能透過血胰屏障，二是廣譜抗生素。胰周感染為混合感染，細菌以大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌和腸球菌及一些厭氧菌為主，如泰能，喹諾酮類甲硝唑，頭孢三代抗生素。⑦重視營養(yǎng)支持TPN，EN。22急性重癥胰腺炎的治療⑧抑制胰腺分泌抗酶制劑，生長抑素。⑨血液透析。⑩多臟器功能的支持治療。⑾鎮(zhèn)靜、解痙、止痛處理，禁用嗎啡，可引起ODDI括約肌痙攣。23急性重癥胰腺炎的治療對治療過程中出現(xiàn)感染者應(yīng)中轉(zhuǎn)手術(shù)壞死感染的判定體溫≥38℃，WBC≥20X10L、腹膜刺激征范圍≥2個象限者，或ＣＴ上出現(xiàn)氣泡征，或細針穿刺圖片找到細菌者。凡證實有感染著，且做正規(guī)的非手術(shù)治療，已超過２４Ｈ病情仍無好轉(zhuǎn)者，應(yīng)立即手術(shù)。若病人非手術(shù)治療不合理正規(guī)，應(yīng)再加強２４Ｈ24急性重癥胰腺炎的治療治療，病情惡化應(yīng)行手術(shù)。手術(shù)方法；松動胰腺，清理壞死組織，胰周、胰床、腹腔及腹膜后引流，有膽道感染者引流，感染重營養(yǎng)差的行三造瘺（膽胃腸）。隨著介入治療的開展，在ＣＴ、Ｂ超引導下腹腔置管引流，很大程度上減輕對病人創(chuàng)傷，更能提高病人的生存率。25急性重癥胰腺炎的治療㈡全身感染期的治療1有針對性選擇敏感的、能通過血胰屏障的抗菌素，如喹諾酮類、頭孢他啶或亞胺培南等。2結(jié)合臨床征象做CT動態(tài)監(jiān)測，明確感染灶所在位置，進行積極的手術(shù)處理。3警惕深部真菌感染，根據(jù)菌種選用氟康唑或兩性霉素B。4注意有無導管相關(guān)感染。5加強全身營養(yǎng)支26急性重癥胰腺炎的治療持治療。㈢殘余感染期的治療1通過造影了解殘腔的部位、范圍及毗鄰關(guān)系，注意有無胰瘺、膽瘺及消化瘺存在。2及時做殘腔擴創(chuàng)引流。3加強全身支持療法，特別是腸道內(nèi)營養(yǎng)，改善營養(yǎng)狀況。27急性重癥胰腺炎的治療局部并發(fā)癥的治療1急性液體積聚多自行吸收，無需手術(shù)，也不必穿刺。用皮硝外敷可促進吸收，500G皮硝裝棉布袋腹部大面積外敷，每天兩次。2胰腺及胰周組織壞死無菌壞死，嚴密觀察，不急于穿刺術(shù)手術(shù)。有壞死感染，加強治療24H，惡化，手術(shù)。28急性重癥胰腺炎的治療3急性胰腺假性囊腫囊腫＜6CM，無癥狀，不作處理，隨訪觀察，若繼發(fā)感染則需要外引流術(shù)。囊腫＞6CM，無感染，可做經(jīng)皮穿刺引流。囊腫超過3個月仍不吸收，做內(nèi)引流術(shù)。4胰腺膿腫一經(jīng)臨床及B超或CT證實，應(yīng)立即做手術(shù)引流。29急性重癥胰腺炎的治療5腸外瘺十二指腸或空腸瘺，可采用持續(xù)雙腔管低負壓引流，有治愈可能，不愈，閉瘺。結(jié)腸瘺宜行近端造瘺，以減輕胰周病灶的感染，后期行結(jié)腸瘺還納。30請多指教謝謝大家

簡介：第四章重癥監(jiān)護1、了解ICU的管理。2、熟悉ICU的感染控制，ICU病人的治療原則、監(jiān)護分級。3、掌握ICU的設(shè)置，病人的收治程序和監(jiān)護內(nèi)容。4、掌握常用監(jiān)護技術(shù)。學習目標危重病醫(yī)學（CRITICALCAREMEDICINE，CCM）是一門新興的跨專業(yè)邊緣學科，主要是研究危重病人器官功能障礙或衰竭的發(fā)病機制、診斷、監(jiān)測和治療問題的一門臨床學科。重癥監(jiān)護治療病房（INTENSIVECAREUNIT，ICU）是危重病醫(yī)學的臨床基地，它對危重但經(jīng)過搶救治療后有可能好轉(zhuǎn)或痊愈的病人，及時提供系統(tǒng)的、高質(zhì)量的醫(yī)學監(jiān)護和救治技術(shù)，是醫(yī)院集中監(jiān)護和救治重癥患者的專業(yè)科室。重癥患者的生命支持技術(shù)水平，直接反映醫(yī)院的綜合救治能力，體現(xiàn)醫(yī)院整體醫(yī)療實力，是現(xiàn)代化醫(yī)院的重要標志。第一節(jié)ICU的組織與管理一、ICU的設(shè)置二、ICU的管理三、ICU的感染控制（一）ICU的模式1、綜合ICU負責收治醫(yī)院各個科室的危重病人，進行一個階段性的監(jiān)護治療，待病情平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)回原科室。綜合ICU屬于醫(yī)院的一個獨立科室，這種形式的特點是節(jié)省人力、物力，集中受過專業(yè)訓練的醫(yī)護人員和監(jiān)護儀器及設(shè)備，同時需要與?？漆t(yī)生合作，有利于從整體的觀點對病人進行救護。2、?？艻CU根據(jù)各?？漆t(yī)療護理專業(yè)特點而設(shè)一、ICU的設(shè)置立的。如冠心病重癥監(jiān)護治療病房、兒科重癥監(jiān)護治療病房、新生兒重癥監(jiān)護治療病房、呼吸重癥監(jiān)護治療病房等，這種形式的特點是使危重癥的監(jiān)測、治療與護理向?qū)I(yè)化深入發(fā)展，針對性強，更有利于?？评碚撆c實踐的研究，危重癥的治愈率明顯提高。3、部分綜合ICU介于綜合和?？浦g。以大型綜合醫(yī)院的臨床科室為基礎(chǔ)組成的，如外科系統(tǒng)、內(nèi)科系統(tǒng)、還有麻醉科ICU等。一、ICU的設(shè)置（二）ICU規(guī)模1、床位500張床以下的綜合性醫(yī)院應(yīng)設(shè)綜合性ICU。ICU床位占全院總床位的12，發(fā)達國家達510。一個ICU812張床，每張床占地不小于20平米，以25平米為宜，床位間隔大于15M。床留60CM空隙，病床配有腳輪及制動裝置。每張床的天花板上設(shè)有天軌，其上有可以自由移動的吊液裝置及圍帳。室溫2022℃，相對濕度50％60％，通風良好。一、ICU的設(shè)置2、中心監(jiān)護站設(shè)置設(shè)置在所有病床中央地區(qū)，能直接觀察到所有病人為佳。3、人員編制ICU主任、ICU主治醫(yī)師12名、ICU住院醫(yī)師24名、ICU醫(yī)生與床位之比為（152）1。ICU護士長12名、ICU護士與床位為（34）1。ICU護士要求具有多學科醫(yī)療護理及急救基礎(chǔ)知識、掌握疾病的病理生理過程、掌握各種監(jiān)護儀的使用、管理、監(jiān)測參數(shù)及圖像分析。一、ICU的設(shè)置4、ICU裝備（1）常用的監(jiān)測設(shè)備多功能生命體征監(jiān)測儀、呼吸功能監(jiān)測裝置、血氣分析儀、血流動力學監(jiān)測設(shè)備、血氧飽和度監(jiān)測儀、心電圖機等。影像學設(shè)備包括床旁X線機和超聲設(shè)備。（2）治療設(shè)備輸液泵、注射泵、呼吸機、心臟除顫器、臨時心臟起搏器、主動脈內(nèi)球囊反博裝置、血液凈化裝置、麻醉機等。一、ICU的設(shè)置1、ICU的基本功能綜合性ICU應(yīng)具備9項功能。2、服務(wù)對象臨床各科危重病人危重病人指病情危重，處于生死關(guān)頭，隨時都有生命危險的病人。3、組織管理實行院長領(lǐng)導下的科主任負責制。4、規(guī)章制度制定完善提倡團結(jié)協(xié)作精神二、ICU的管理ICU是院內(nèi)感染的高發(fā)區(qū)，也是細菌高度耐藥區(qū)域。原因控制措施1、隔離病人。2、限制人員出入。3、嚴格更衣、換鞋。4、養(yǎng)成勤洗手習慣。5、保持創(chuàng)面、穿刺和插管部位的無菌。三、ICU的感染控制6、盡量使用一次性醫(yī)療護理用品。7、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度。8、清潔室內(nèi)衛(wèi)生（濕式清掃）。9、合理使用抗生素。10、引流液和分泌物常規(guī)，多次做細菌培養(yǎng)。11、加強口腔護理。12、氣管切開及介入性治療如病情允許應(yīng)盡早終止。三、ICU的感染控制一、ICU病人收治程序與對象二、ICU病人的治療原則第二節(jié)ICU病人的收治程序、對象與治療原則（一）收治程序1、床單元準備2、病人的交接3、護理評估4、醫(yī)囑的執(zhí)行5、建立ICU的護理記錄單6、做好病人家屬的工作，常規(guī)下病危通知書，醫(yī)生要向病人家屬和單位領(lǐng)導交代病情，取得其理解與配合。7、病人的轉(zhuǎn)出一、ICU病人收治程序與對象（二）收治對象創(chuàng)傷、休克、感染引起MODS者心肺腦復蘇后繼續(xù)支持嚴重的多發(fā)性復合傷理化因素所致危急病癥嚴重心梗、心律失常、心衰、不穩(wěn)定型心絞痛術(shù)后重癥患者或高齡術(shù)后意外高危者嚴重水電解質(zhì)酸堿滲透壓失衡嚴重代謝障礙性疾病甲狀腺、腎上腺、胰腺、垂體大出血、昏迷、抽搐、呼衰需支持者器官移植后監(jiān)測一、ICU病人收治程序與對象兩個基本原則（1）黃金時段的救治。（2）由接受過完整復蘇及各項生命支持技術(shù)訓練的專門醫(yī)師及危重癥監(jiān)護醫(yī)師從事救治。二、ICU病人的治療原則一、監(jiān)護內(nèi)容二、監(jiān)護分級第三節(jié)監(jiān)護內(nèi)容及分級心率、心電圖、動脈血壓、體溫、脈搏、動脈血氧飽和度、中心靜脈壓、血常規(guī)、血漿電解質(zhì)、動脈血氣、肝腎功能、肺毛細血管楔壓、心排血量等項目。一、監(jiān)護內(nèi)容根據(jù)病情的危重程度將監(jiān)測的范圍分為3級，特殊監(jiān)護患者用一級監(jiān)測，疾病和手術(shù)后可能有致命危險的患者用二級監(jiān)測，病情趨于平穩(wěn)者用三級監(jiān)護。（一）一級監(jiān)測1、連續(xù)心電圖等，24小時測CVP或PCWC，每8小時測心排血量。2、每小時測呼吸頻率，每46小時查動脈血氣，連續(xù)監(jiān)測SPO2。3、測每小時尿量及比重，46小時總結(jié)一次。4、每12小時查血糖，血漿電解質(zhì)及血細胞比容，每日檢查血常規(guī)、BUN和CR。5、每46小時測一次體溫，必要時連續(xù)監(jiān)測。二、監(jiān)護分級（二）二級監(jiān)測1、連續(xù)心電圖，24小時測CVP，每12小時測血壓一次。2、每小時測呼吸頻率，每8小時查動脈血氣。3、測每小時尿量及比重，8小時總結(jié)一次。4、每日查血糖，血漿電解質(zhì)及血細胞比容，尿常規(guī)、血常規(guī)、BUN和CR。5、每8小時測一次體溫。（三）三級監(jiān)測1、連續(xù)心電圖，每12小時測血壓一次。2、每12小時測呼吸頻率，每日查動脈血氣。3、測每小時尿量及比重，24小時總結(jié)一次。4、每日查血糖，血漿電解質(zhì)及血細胞比容，尿常規(guī)、血常規(guī)、BUN和CR。5、每8小時測一次體溫。二、監(jiān)護分級一、體溫監(jiān)護二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護四、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)護五、腎功能監(jiān)護第四章常用重癥監(jiān)護技術(shù)1、正常體溫口溫363372℃腋溫3637℃肛溫365375℃晝夜有波動，波動范圍不超過1℃。2、測溫部位根據(jù)病情，選擇不同部位測溫。平均皮膚溫度03X胸壁溫度上臂溫度）02X（大腿溫度小腿溫度）一、體溫監(jiān)護P433、異常體溫（1）體溫降低①淺低溫3235℃；②中低溫25319℃；③深低溫249℃以下。（2）發(fā)熱分度（口溫）①低熱37438℃；②中度發(fā)熱38139℃；③高熱39141℃；④超高熱41℃以上。（3）熱型稽留熱、馳張熱、間歇熱、波狀熱、回歸熱和不規(guī)則熱等。一、體溫監(jiān)護床旁觀察既簡單又實用。一般觀察意識狀態(tài)，有無興奮、嗜睡、昏迷等。皮膚粘膜和甲床，有無蒼白、紫紺、皮膚多汗等。呼吸運動，呼吸頻率、呼吸節(jié)律是否規(guī)整，有無呼氣或吸氣性呼吸困難。呼吸音、胸部X線。簡易測定法屏氣試驗吹氣試驗胸圍差測定法。二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護P38（一）呼吸運動的觀察1、呼吸頻率（RR）正常成人RR為1620次分每分鐘肺泡通氣量MV潮氣量VT－無效腔氣量VDRR2、異常呼吸類型（1）哮喘性呼吸（2）緊促式呼吸（3）深淺不規(guī)則呼吸（4）嘆息式呼吸（5）蟬鳴性呼吸（6）鼾音呼吸（7）點頭式呼吸（8）潮式呼吸二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護（二）呼吸功能測定1、肺容量測定（1）潮氣量VT指平靜呼或吸的氣體量。成人約400500ML57MLKG。用呼氣流量表或呼吸監(jiān)測儀測定。VT↑中樞神經(jīng)疾病或酸血癥致過度通氣。VT↓間質(zhì)性肺炎、肺纖維化、肺梗塞、肺瘀血。二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護（2）肺活量VC指平靜呼氣末吸氣至不能吸后再呼氣至不能呼時所能呼出的所有氣體量。主要用于判斷肺和胸廓的膨脹度。用呼氣流量表、呼吸監(jiān)測儀或肺活量計測定。正常值3080MLKG。＜15MLKG為氣管插管或呼吸機指征。＞15MLKG為撤掉呼吸機指標。（3）功能殘氣量FRC是平靜呼氣后肺內(nèi)所殘留的氣量。FRC減補呼氣量即為殘氣量，可衡量肺泡是否過度通氣。二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護2、肺通氣功能測定（測定單位時間內(nèi)進出肺的氣體量）（1）每分鐘通氣量（VE）靜息狀態(tài)下，每分鐘呼出或吸入的氣量（VTRR）正常值男66LMIN，女42LMIN（2）每分鐘肺泡通氣量（VA）靜息狀態(tài)下，每分鐘吸入氣量中能到達肺泡進行氣體交換的有效通氣量。VAVT－VDRR，正常值70MLS二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護（3）最大通氣量（MVV）單位時間內(nèi)病人盡力所能吸入或呼出最大氣量。正常成年男性104LMIN，女性825LMIN。（4）時間肺活量（TVC）也稱用力呼氣量FEV或用力肺活量FVC（5）生理無效腔（VD）解剖無效腔和肺泡無效腔的總和，容積約為150ML。肺泡通氣血流比率失調(diào)，無效通氣量增加。二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護（三）氣道阻力監(jiān)測1、影響因素氣流速度、氣流形式和管徑大小。2、流速快，阻力大，流速慢，阻力小。3、層流阻力小，湍流阻力大。4、呼吸道阻塞的早期指標阻力峰值生高，提示可能氣胸。5、降低阻力的方法排痰清除異物、減輕黏膜腫脹。二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護（四）脈搏血氧飽和度（SPO2）監(jiān)測（第5生命體征）是通過脈搏血氧監(jiān)測儀POM利用紅外線測定末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測得SPO2。1、正常值961002、臨床意義間接了解PO2高低，了解組織氧供情況。3、SPO2監(jiān)測的影響因素正鐵血紅蛋白METHB與碳氧血紅蛋白COHB愈高其SPO2測值愈低。體溫因素低體溫致SPO2降低。低血壓肢端末梢循環(huán)不良當50MMHG，SPO2下降。測定部位測定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低。皮膚色素色素沉著、指甲染料SPO2偏低。血管收縮劑使SPO2測值下降。二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護（五）呼氣末二氧化碳（PETCO2）監(jiān)測主要根據(jù)紅外線原理、質(zhì)譜原理、拉曼散射原理和圖聲分光原理而設(shè)計，主要測定呼氣末二氧化碳。呼氣末二氧化碳濃度ETC02呼出氣二氧化碳濃度在呼氣末最高，接近肺泡氣水平約35％～5％，其與PAC02的相關(guān)性良好，可據(jù)此間接估計PAC02。1、臨床應(yīng)用（1）估計PAC02，調(diào)節(jié)肺泡通氣量。（2）結(jié)合PAC02，分析和處理異常情況。2、PETCO2的影響因素二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護（六）動脈血氣和酸堿監(jiān)測P47PH735～745臨床意義小于735為失代償性酸中毒或酸血癥大于745為失代償性堿中毒或堿血癥正常范圍正常；代償了的酸堿紊亂；互相抵消的酸堿紊亂PACO247～6KPA3545MMHG）臨床意義①判斷肺泡通氣量②判斷呼吸性酸堿失衡③判斷代謝性酸堿失衡有否代償及復合性酸堿失衡④診斷II型呼衰必備條件⑤其他方面作用PAO212～133KPA90100MMHG臨床意義①衡量有無缺氧及缺氧的程度②診斷呼吸衰竭③診斷酸堿失衡的間接指標二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護SAO2SAT正常值96100?O2動脈血O2含量正常值1620MLDL實際HCO3AB和標準HCO3SB22～27MMOLL24ABSB呼酸ABSB呼堿ABSB正常。兩者均增加失代償性代堿；兩者均降低失代償性代酸堿剩余BE3MMOLL堿儲備BB包括HCO3和PR。正常值45～55MMOLL。血漿陰離子間隙AG正常值122MMOLLTCO2CO2總量正常值2835MMOLL二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護（七）酸堿失衡的判斷方法三要素PH、PACO2和HCO3ˉ1根據(jù)PH值確定有無酸血癥或堿血癥代償分量改變不會超過原發(fā)分量改變2根據(jù)HCO3與PACO2的變量關(guān)系確定有無復合型酸堿失衡當PACO2與HCO3呈反向變量時應(yīng)診斷為復合型酸堿失衡。（HCO3↑PACO2↓）代堿合并呼堿（HCO3↓PACO2↑）代酸合并呼酸當呈同向變量，即同時增加或減少時，有下列幾種情況（1）單純性酸堿失衡二者之間的關(guān)系是屬于原發(fā)性改變與繼發(fā)性改變的關(guān)系。如表示代酸呼吸代償或稱呼吸分量代償代謝分量。（2）復合型酸堿失衡決定代償出現(xiàn)的時間和限度，該高的不高，該低的不低，超過“正?！鄙?，超過“正常”降低。二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護3、代償?shù)臅r間體內(nèi)代償?shù)姆绞接袃煞N，即代謝分量代償呼吸分量（腎代償肺）和呼吸分量代償代謝分量（肺代償腎）。肺快腎慢是其特點。4、代償?shù)南薅却鷥斒怯邢薅鹊摹CO3≥40MMOLL或≤15MMOLL就是腎臟代償?shù)臉O限。慢性呼酸最大代償應(yīng)小于40MMOLL若大于40MMOLL，提示呼酸合并代堿。慢性呼堿腎臟代償HCO3不應(yīng)低于15MMOLL，代酸肺代償?shù)淖畲笙薅葹镻ACO2不低于15MMHG，代堿肺代償最大限度為PACO2不高于55MMHG二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護5根據(jù)陰陽離子平衡原則（1）據(jù)陰陽離子平衡原則，當?shù)外c血癥時陰離子中的HCO3也應(yīng)相應(yīng)下降，從而產(chǎn)生低鈉性酸中毒。反之高鈉，HCO3也應(yīng)相應(yīng)升高，產(chǎn)生高鈉性堿中毒。（2）當血氯升高時，要保持陰離子總數(shù)不變，HCO3相應(yīng)下降，升高多少下降多少，產(chǎn)生高氯酸中毒，同理，低氯堿中毒。（3）當AG升高時，HCO3相應(yīng)下降，產(chǎn)生高AG代酸。當HCO3下降是由CL和AG兩種原因升高引起者為高氯合并高AG代酸。在AG中，若有兩種以上引起的代酸成為高AG加高AG復合代酸。二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護無創(chuàng)如心電圖、無創(chuàng)動脈壓監(jiān)測NIBP有創(chuàng)如中心靜脈壓、漂浮導管（一）心率HEARTRATEHR監(jiān)測１正常值60100次分２心率監(jiān)測臨床意義判斷心輸出量CO每搏輸出量HRHR160次分CO↓HR50次分CO↓求算休克指數(shù)＝HRSBP05（血容量正常時）休克指數(shù)1時，失血量占血容量的20％30％休克指數(shù)1時，失血量占血容量的30％50％估計心肌耗氧MVO2HRSBP反應(yīng)MVO2正常值12000，若12000提示MVO2↑三、血流動力學及心電監(jiān)護三、血流動力學及心電監(jiān)護（二）動脈壓ARTERIALBLOODPRESSSUREABP監(jiān)測1、影響血壓的因素心排血量、循環(huán)血容量、周圍血管阻力、血管壁的彈性和血液粘稠度等。2、測量方法（1）無創(chuàng)血壓監(jiān)測袖套測壓和自動化無創(chuàng)動脈測壓。（2）動脈穿刺插管直接測壓法（有創(chuàng)）。血壓監(jiān)測的臨床意義SBP保證臟器的供血。DBP，維持CPP，CPPDBPLVEDP。MAP，重要臟器灌注指標。MAP60100MMHGDBP13脈壓（2DBPSBP13（三）中心靜脈壓CENTRALVENOUSPRESSURECVP監(jiān)測1、概念CVP是指胸腔內(nèi)上、下腔靜脈或右心房內(nèi)的壓力。2、正常值為512CMH2O。臨床意義是評估血容量、右心前負荷及右心功能的重要指標。CVP過低（小于25CMH2O）為血容量不足或右心沖盈不佳；CVP過高（大于1520CMH2O）為輸入液體過多或右心功能不全。3、適應(yīng)癥各類大中手術(shù)，尤心胸顱腦手術(shù)；各種休克；脫水、失血和血容量不足；心力衰竭；大量靜脈輸血、輸液或靜脈高能量營養(yǎng)。三、血流動力學及心電監(jiān)護三、血流動力學及心電監(jiān)護4、CVP注意事項判斷導管插入上、下腔靜脈或右房無誤。玻璃管零點對第4肋間右心房水平。確保管道內(nèi)無凝血、空氣，管道無扭曲。測壓時確保靜脈內(nèi)導管通暢無阻。加強管理，嚴格無菌操作。5、影響因素病理、神經(jīng)、藥物、麻醉插管和機械通氣、其它如缺氧等。6、并發(fā)癥及防治感染、出血和血腫、其它血氣胸、血氣栓等。三、血流動力學及心電監(jiān)護（四）肺動脈壓監(jiān)測1、基本原理心室舒張末期，主動脈瓣和肺動脈瓣均關(guān)閉，而二尖瓣開放形成液流內(nèi)腔。左心室舒張末壓LVEDP肺動脈舒張壓PADP肺動脈楔壓PAWP肺毛細血管楔壓PCWP。三、血流動力學及心電監(jiān)護肺動脈楔壓PULMONARYATICWEDGEPRESSUREPAWP正常值為0816KPA?？膳卸ㄗ笮氖夜δ?，反映血容量是否充足。＞24KPA左心功能不全、急性心源性肺水腫；＜24KPA急性肺損傷、ARDS。肺毛細血管楔壓PCWP正常值067187KPA。反映左心房平均壓及左心室舒張末期壓。＜08KPA體循環(huán)血容量不足；＞24KPA即將或已出現(xiàn)肺淤血；＞4KPA肺水腫。平均肺動脈壓MEANPULMONARYARTERIALPRESSSUREMPAP正常值14720KPA。MPAP升高見于肺血流量增加、肺血管阻力升高、二尖瓣狹窄、左心功不全。MPAP降低見于肺動脈瓣狹窄。三、血流動力學及心電監(jiān)護2、適應(yīng)證ARDS并發(fā)左心衰循環(huán)功能不穩(wěn)定急性心肌梗塞區(qū)分心源性和非心源性肺水腫心血管手術(shù)肺栓塞嚴重創(chuàng)傷，各類休克，嗜鉻細胞瘤等三、血流動力學及心電監(jiān)護3、并發(fā)癥心律失常氣囊破裂血栓形成肺梗塞導管打結(jié)肺動脈破裂和出血心包填塞感染三、血流動力學及心電監(jiān)護4、臨床意義評估左右心室功能指導治療選擇最佳PEEP確定漂浮導管位置三、血流動力學及心電監(jiān)護（五）心排出量監(jiān)測心輸出量CARDIACOUTPUTCO指每分鐘心臟的射血量，反映左心功能。正常值48LMIN。測定方法無創(chuàng)心肌阻抗心動圖、多普勒等。有創(chuàng)溫度熱稀釋法測定、改良有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測等。降低CO見于回心血量減少、心臟流出道阻力增加、心肌收縮力減弱。經(jīng)SWANGANZ導管熱稀釋法測定心排血量，脈動脈與右心房的血液溫度差值與時間、流量有關(guān)，據(jù)此即可計算出心排出量。三、血流動力學及心電監(jiān)護（六）心電圖監(jiān)測1、應(yīng)用范圍心臟病人心臟或非心臟手術(shù)各類休克、心律失常心力衰竭、心絞痛心肌梗塞、心肌病預激綜合征、病竇綜合征嚴重電解質(zhì)紊亂、COPD呼吸衰竭三、血流動力學及心電監(jiān)護2、臨床意義及時發(fā)現(xiàn)和識別心律失常心肌缺血或心肌梗塞監(jiān)測電解質(zhì)改變觀察起搏器的功能3、監(jiān)測方法心電監(jiān)測儀的種類心電監(jiān)護系統(tǒng)動態(tài)心電圖檢測儀遙控心電圖檢測儀心電導聯(lián)連接及其選擇三、血流動力學及心電監(jiān)護（一）一般監(jiān)測意識、瞳孔、其他（二）顱內(nèi)壓監(jiān)測1、參考值1332KPA（1015MMHG）2、方法腦室內(nèi)測壓、硬膜外測壓、腰穿測壓、纖維光導測壓3、適應(yīng)癥進行性顱內(nèi)壓↑、顱腦手術(shù)后、PEEP病人4、影響因素腦脊液量、PACO2、PAO2、氣管插管、咳嗽、噴涕、體溫、血壓、頸靜脈受壓（三）腦電圖監(jiān)測（四）腦血流圖監(jiān)測腦電阻REG檢查、DOPPLER血流測定四、腦功能監(jiān)護（一）尿量、尿比重、尿常規(guī)及血、尿生化指標。（二）腎濃縮稀釋功能腎小管重吸收功能檢測腎濃縮稀釋試驗（三）血清尿素氮BUN正常值2964MMOLL820MGDL（四）血清肌酐SCR正常值83167PMOLL12MGDL（五）尿血滲透壓比值25008（六）內(nèi)生肌酐清除率正常100148L24H80100MLMIN（七）酚紅排泄率PSP15MIN＞25，2H＞55五、腎功能監(jiān)護53回顧重點SWANGANZ導管注意置入導管時操作宜輕柔，注意觀察壓力波形，隨時調(diào)整位置氣囊應(yīng)緩慢充氣，測完后盡量放空氣囊成人用10ML室溫鹽水，小兒用015MLKG室溫鹽水宜在呼吸周期的間隙進行呼氣終末測定前停止快速靜脈輸液注意觀察熱稀釋曲線的形態(tài)，以便及時發(fā)現(xiàn)肺動脈基礎(chǔ)溫度的波動或心內(nèi)、外分流的存在。54

簡介：急危重癥護理學第十二章全國高職高專護理專業(yè)規(guī)劃教材急危重癥護理學王繼彥危重癥患者的營養(yǎng)支持第一節(jié)概述一、危重癥患者的代謝特點二、危重患者的營養(yǎng)支持目的三、營養(yǎng)支持的評估四、危重癥患者營養(yǎng)支持原則在物質(zhì)代謝方面可能出現(xiàn)以下影響一、危重癥患者的代謝特點糖原分解和糖異生活躍，形成高血糖蛋白質(zhì)分解加速，肌肉組織中釋放出氨基酸脂肪動員、分解增強嚴重創(chuàng)傷或感染可導致水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂二、危重患者的營養(yǎng)支持目的營養(yǎng)支持的目的主要是供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)物質(zhì)，維持組織器官正常的結(jié)構(gòu)與功能；通過營養(yǎng)支持調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。營養(yǎng)支持雖不能完全阻止和逆轉(zhuǎn)患者嚴重應(yīng)激反應(yīng)的高分解代謝狀態(tài)和人體組成的改變，但合理的營養(yǎng)支持，可減少機體凈蛋白的分解代謝，使蛋白質(zhì)的合成增加，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防止發(fā)生嚴重并發(fā)癥。三、營養(yǎng)支持的評估（一）營養(yǎng)狀態(tài)的測定方法1人體測量包括身高、體重、體重指數(shù)、皮褶厚度、上臂肌圍的測量。瘦體重比標準體重低20，提示營養(yǎng)不良。體重變化雖可反映營養(yǎng)狀態(tài)，但應(yīng)排除缺水或水腫等影響因素。人體皮下脂肪含量約占全身脂肪總量的50，正常參考值男性為125MM，女性為165MM。實測值在正常值的90以上為正常，80～90為體脂輕度虧損，60～80％為中度虧損，＜60為重度虧損。上臂圍和上臂肌圍實測值在標準值的90以上正常，80～90輕度營養(yǎng)不良，60～79中度營養(yǎng)不良，＜60重度營養(yǎng)不良。三、營養(yǎng)支持的評估2生化及買驗室檢查蛋白質(zhì)測定血紅蛋白（HB、血清蛋白（ALB、肌酐身高指數(shù)CREATININEHEIGHTINDEX，CHI、氮半衡NITROGENBALANCE，NB及血漿氨基酸譜測定等方法?？偭馨图毎嫈?shù)（TLC皮膚遲發(fā)性超敏反應(yīng)（SDH）三、營養(yǎng)支持的評估3綜合營養(yǎng)評定單一指標評定人體營養(yǎng)狀況的方法局限性強而誤差較大，目前多數(shù)學者主張采用綜合性營養(yǎng)評定方法，以提高靈敏性和特異性。常用方法包括預后營養(yǎng)指數(shù)、營養(yǎng)評定指數(shù)、主觀全面評定和微型營養(yǎng)評定。判斷患者有無營養(yǎng)不良，應(yīng)對其營養(yǎng)狀況進行全面評價。三、營養(yǎng)支持的評估（二）能量與蛋白質(zhì)需要量的評估一般患者能量需要量為25～35KCALKGD?？捎肏ARRISBENEDICT公式計算BEE，并以BEE為參數(shù)指標計算實際能量消耗。利用氮平衡來評價蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況及蛋白質(zhì)的需要量。若氮攝入量大于排出量，為正氮平衡，反之為負擔平衡。四、危重癥患者營養(yǎng)支持原則如無禁忌情況下應(yīng)以經(jīng)口攝食為主。必要時可經(jīng)腸外（靜脈途徑）補充部分熱量、水分和電解質(zhì)?？山?jīng)管飼代替口服。但要根據(jù)管飼預期時間的長短，病情需要等選擇管飼方式。如鼻胃管、鼻腸管、胃造口或空腸造口等?？刹捎媚c外營養(yǎng)。第二節(jié)營養(yǎng)支持方式導入情景一位中年男性，體重60公斤，車禍致骨盆骨折。傷后進行手術(shù)治療。臥床50天后，體重減輕到45公斤，發(fā)生頑固性肺部感染，病情沒有得到很好的控制發(fā)展為呼吸衰竭，行氣管插管和機械通氣，同時留置鼻胃管，轉(zhuǎn)入ICU治療后，生命體征逐漸平穩(wěn)。實驗室檢查WBC10109L，HB89GL，ALB30GL，急診入院。請問1該患者的營養(yǎng)狀況如何2列舉該患者能量補充的原則。3采取何種營養(yǎng)支持途徑可能發(fā)生哪些并發(fā)癥一、腸內(nèi)營養(yǎng)1適應(yīng)證胃腸功能恢復、能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)且實施腸內(nèi)營養(yǎng)不會加重病情者2禁忌證腸梗阻、腸道缺血或腹腔間室綜合征的患者；嚴重腹脹、腹瀉經(jīng)一般治療無改善的患者3腸內(nèi)營養(yǎng)液輸入途徑腸內(nèi)營養(yǎng)的輸入途徑有口服、鼻胃管、鼻十二指腸管、鼻空腸管、胃造口、空腸造口等多種，具體投給途徑的選擇則取決于疾病情況、喂養(yǎng)時間長短、患者精神狀態(tài)及胃腸道功能。腸內(nèi)營養(yǎng)液輸入途徑符合人體正常生理過程?？诜r，合理足夠的膳食能滿足大多數(shù)患者對各種營養(yǎng)素的需求。不能主動經(jīng)口攝食或經(jīng)口攝食不足的患者則可通過其他方式進行腸內(nèi)營養(yǎng)治療；治療＜4周得患者，最理想的腸內(nèi)營養(yǎng)治療途徑是放置細的鼻胃管。優(yōu)點在于胃的容量大，對營養(yǎng)液的滲透壓不敏感。缺點是有反流與吸入氣管的危險，長期使用者可出現(xiàn)咽部紅腫、不適，增加呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥等。①剖腹胃造口術(shù)暫時性胃造瘺用于各種原因引起的食管嚴重的口腔、咽部或食管損傷等②經(jīng)皮內(nèi)鏡輔助的胃造口術(shù)適合于需長期腸內(nèi)營養(yǎng)患者。PEG置管完成6～8小時后，才可開始經(jīng)胃造瘺管進行喂養(yǎng)。優(yōu)點為①因液體反流而引起的嘔吐和誤吸發(fā)生率低；②腸道營養(yǎng)與胃十二指腸減壓可同時進行；③喂養(yǎng)管可長期放置，適用于需長期營養(yǎng)治療患者；④患者可同時經(jīng)口攝食；⑤患者無明顯不適，機體和心理負擔小，活動方便，生活質(zhì)量好。一、腸內(nèi)營養(yǎng)4腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方式可以采?、匍g歇給予即將腸內(nèi)營養(yǎng)液分次喂養(yǎng)每日4～7次喂養(yǎng)，10～20分鐘內(nèi)完成200～400毫升。②連續(xù)給予即24小時內(nèi)利用重力或營養(yǎng)泵將腸內(nèi)營養(yǎng)制劑持續(xù)輸注到胃腸道內(nèi)方式。5常見的并發(fā)癥及其護理EN的并發(fā)癥主要分為感染性并發(fā)癥、機械性并發(fā)癥、胃腸道并發(fā)癥和代謝性并發(fā)癥。一、腸內(nèi)營養(yǎng)常見的并發(fā)癥及其護理最常見的是吸入性肺炎。護理一旦發(fā)生誤吸應(yīng)立即停止EN，促進患者氣道內(nèi)的液體與食物微粒排出，必要時應(yīng)通過纖維支氣管鏡吸出。遵醫(yī)囑應(yīng)用皮質(zhì)激素抗肺水腫及應(yīng)用抗生素治療①粘膜損傷；②喂養(yǎng)管堵塞；③喂養(yǎng)管脫出。護理護士置管后應(yīng)妥善固定導管、加強護理與觀察，嚴防導管脫出，一旦喂養(yǎng)管脫出應(yīng)及時重新置管①惡心、嘔吐與腹脹；②腹瀉。護理一旦發(fā)生腹瀉應(yīng)首先查明原因，針對原因進行處置，必要時可遵醫(yī)囑對癥給予止瀉劑最常見的代謝性并發(fā)癥是高血糖和低血糖。護理護士對于接受EN的患者應(yīng)加強對其血糖監(jiān)測，出現(xiàn)血糖異常時應(yīng)及時報告醫(yī)生進行處理。此外，在患者停止EN時應(yīng)逐漸進行，避免突然停止一、腸內(nèi)營養(yǎng)1適應(yīng)證腸外營養(yǎng)支持的適應(yīng)證有①胃腸道梗阻。②胃腸道吸收功能障礙短腸綜合征，小腸嚴重疾病，嚴重腹瀉、頑固性嘔吐大于一周。③重癥胰腺炎腸麻痹未恢復時。④大面積燒傷、嚴重復合傷、感染等高分解代謝狀態(tài)。⑤嚴重營養(yǎng)不良伴有胃腸功能障礙，無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)。⑥大手術(shù)、嚴重創(chuàng)傷的圍手術(shù)期。⑦腸外瘺。⑧炎性腸道疾病病變活動期的治療。⑨嚴重營養(yǎng)不良的腫瘤患者圍手術(shù)期治療。⑩肝腎心肺等重要臟器功能不全時的支持治療。二、腸外營養(yǎng)2禁忌證①早期復蘇階段血流動力學不穩(wěn)定或存在嚴重水、電解質(zhì)與酸堿失衡的患者；②嚴重肝功能障礙的患者；③急性腎功能障礙患者；④嚴重高血糖未控制的患者。二、腸外營養(yǎng)3腸外營養(yǎng)的輸入途徑適應(yīng)證①兩周內(nèi)短期腸外營養(yǎng)、營養(yǎng)液滲透壓低于800～900MMOL／L。②中心靜脈置管禁忌或不可行者；③導管感染或有膿毒癥者。適應(yīng)證腸外營養(yǎng)超過兩周、營養(yǎng)液滲透壓高于800～900MMOL／L者。置管途徑有經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或上肢的外周靜脈達上腔靜脈。二、腸外營養(yǎng)4腸外營養(yǎng)的供給方式又稱“全合一”營養(yǎng)液輸注法，即將每天所需的營養(yǎng)物質(zhì)，在無菌條件下按次序混合輸入由聚合材料制成的輸液袋或玻璃容器內(nèi)再輸注，以保證所提供營養(yǎng)物質(zhì)的完全性和有效性。在無條件以TNA方式輸注時，可以用單瓶方式輸注。如當單瓶輸注葡萄糖或脂肪乳劑，可因單位時間內(nèi)進入人體內(nèi)的葡萄糖或脂肪酸量較多而增加代謝負荷甚至出現(xiàn)與此相關(guān)的代謝性并發(fā)癥。二、腸外營養(yǎng)5常見的并發(fā)癥及其護理①置管操作相關(guān)并發(fā)癥；②導管堵塞；③空氣栓塞；護理①置管時應(yīng)讓患者頭低位，操作者嚴格遵守操作規(guī)程，對于清醒患者應(yīng)囑其屏氣；②輸液過程中加強巡視，液體輸完應(yīng)及時補充，最好應(yīng)用輸液泵進行輸注；③導管護理時應(yīng)防止空氣經(jīng)導管接口部位進入血液循環(huán)。拔管引起的空氣栓塞主要由于拔管時空氣可經(jīng)長期置管后形成的隧道進入靜脈；④拔管速度不宜過快，拔管后應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)。是PN最常見、最嚴重的并發(fā)癥。護理①護士應(yīng)嚴格無菌操作；②動作輕柔，選擇合適的導管；③固定的導管不能隨意拉出或插進；④避免從導管抽血和輸入血液制品；⑤輸液溶液先用現(xiàn)配，輸液袋每日更換，出現(xiàn)不明原因的寒戰(zhàn)、高熱應(yīng)拔出管，并對管尖進行培養(yǎng)，根據(jù)致病菌針對性進行抗菌治療。①電解質(zhì)紊亂；②低血糖；③高血糖；因此，接受PN的患者，應(yīng)嚴密監(jiān)測電解質(zhì)及血糖與尿糖變化，及早發(fā)現(xiàn)代謝紊亂，并配合醫(yī)生實施有效處理。二、腸外營養(yǎng)思考與練習1簡述急危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)常見的并發(fā)癥及其護理。2簡述腸外營養(yǎng)的輸入途徑。3患者女性，70歲，患高血壓20多年，近年來感到心慌、氣短，疲乏無力、納差，下肢水腫。最近只要輕微的活動就感覺到呼吸困難，在夜間熟睡時偶爾被憋醒，被迫端坐，咳出泡沫樣血痰，送往醫(yī)院。查體口唇、指端呈現(xiàn)青紫色，肺部有濕性啰音，血壓9060MMHG，上腹部脹滿，肝臟腫大并有壓痛，頸動脈怒張，X線拍片，發(fā)現(xiàn)心臟明顯肥大。診斷為原發(fā)性高血壓伴慢性心功能不全。立即抗心衰治療，吸氧，應(yīng)用強心利尿劑，同時配合營養(yǎng)支持。請問1為確定護理診斷，應(yīng)對該患者進行哪些營養(yǎng)支持的護理評估2如何對該患者進行營養(yǎng)支持3選擇營養(yǎng)支持的方式有哪些常見的并發(fā)癥如何處理這些并發(fā)癥思考與練習參考文獻1張波急救護理第1版北京中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社2004年2劉化俠急危重癥護理學北京人民衛(wèi)生出版社2007年3周秀華急危重癥護理學第2版北京人民衛(wèi)生出版社2010年4李維棣急救護理學第四軍醫(yī)大學出版社2010年5張波桂莉急危重癥護理學第3版北京人民衛(wèi)生出版社2012年（王繼彥）