簡(jiǎn)介：杜青青神外一神經(jīng)外科重癥患者的管道護(hù)理2主要內(nèi)容相關(guān)解剖知識(shí)硬膜為一層堅(jiān)韌纖維膜，由2層合在一起構(gòu)成，在顱內(nèi)硬膜與顱骨內(nèi)面緊密相貼。包在脊髓外面的叫硬脊膜，通過(guò)枕骨大孔與硬腦膜相連。蛛網(wǎng)膜為1層很薄的半透明膜，位于硬膜深面，蛛網(wǎng)膜與深面的軟膜之間有許多小梁呈蛛網(wǎng)狀，為蛛網(wǎng)膜下隙，腔內(nèi)充滿(mǎn)腦脊液，此腔貫通腦和脊髓。在上矢狀竇兩旁蛛網(wǎng)膜形成許多突起突入到竇內(nèi)，稱(chēng)蛛網(wǎng)膜顆粒，是腦脊液回流到靜脈竇的最后通路。軟膜緊貼在腦和脊髓表面的薄。腦的被膜左右側(cè)腦室室間孔第三腦室中腦水管第四腦室左、右外側(cè)孔后正中孔蛛網(wǎng)膜下隙蛛網(wǎng)膜粒上矢狀竇頸內(nèi)靜脈腦脊液由各腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生循環(huán)途徑CEREBRALSPINALFLUID7神外常見(jiàn)引流管腦室引流管腦室引流是經(jīng)過(guò)顱骨鉆孔或椎孔穿刺側(cè)腦室，放置引流管。將腦脊液引流至體外。部位常選擇半球額角或整角進(jìn)行穿刺。腦室引流管護(hù)理（1）體位取平臥位，保持安靜。對(duì)意識(shí)不清、躁動(dòng)不安患者，應(yīng)予約束，防止患者自行拔出引流管而發(fā)生意外。搬運(yùn)病人時(shí)暫夾閉引流管。（2）固定仰臥位引流管的開(kāi)口需高出側(cè)腦室（外耳道水平）1015CM以維持正常顱內(nèi)壓（成人顱內(nèi)壓力0720KPA兒童0510KPA），側(cè)臥位時(shí)以正中矢狀面為基線(xiàn)，高出1518CM。腦室引流早期要特別注意引流速度，切忌引流過(guò)速、過(guò)快。因患者原處于顱內(nèi)高壓狀態(tài)，驟然減壓會(huì)使腦室塌陷，導(dǎo)致硬膜下血腫。腦室引流管護(hù)理（3）引流速度和量術(shù)后早期應(yīng)控制引流速度，若引流過(guò)快過(guò)多，易出現(xiàn)低顱壓性頭痛、惡心、嘔吐，此時(shí)抬高或暫夾閉引流管。引流液500MLD。顱內(nèi)感染病人引流量可適當(dāng)增多，注意補(bǔ)充電解質(zhì)。正常人腦脊液為無(wú)色透明的液體，每日分泌400－500ML。腦室引流管護(hù)理（4）保持引流通暢引流管不可受壓、扭曲、成角、折疊；適當(dāng)限制病人頭部活動(dòng)范圍，活動(dòng)及翻身時(shí)避免牽拉引流管。注意觀察引流管是否通暢，若引流管內(nèi)有腦脊液流出、管內(nèi)的液面隨病人呼吸、脈搏等上下波動(dòng)表明引流管通暢；若引流管無(wú)腦脊液流出，應(yīng)查明原因。腦室引流管護(hù)理（5）觀察并記錄腦脊液的顏色、量及性狀術(shù)后12日可略呈血性，以后轉(zhuǎn)為橙黃色。若有大量血液或血色逐漸加深，常提示腦室內(nèi)出血；一旦腦室內(nèi)大量出血，需緊急手術(shù)止血。腦室引流時(shí)間一般不宜超過(guò)5－7日，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)有可能發(fā)生顱內(nèi)感染。感染后的腦脊液呈毛玻璃狀或有絮狀物。腦室引流管護(hù)理（6）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則每日定時(shí)更換引流瓶（袋）時(shí)，應(yīng)先夾閉引流管以免管內(nèi)腦脊液流入腦室，必要時(shí)作腦脊液常規(guī)檢查或細(xì)菌培養(yǎng)。腦室引流管護(hù)理（7）拔管一般術(shù)后3～4D，腦水腫期將過(guò)，顱內(nèi)壓已逐漸降低，應(yīng)及早拔除引流管，最長(zhǎng)不超過(guò)7D。拔管前1D，可試行夾閉引流管，以便了解腦脊液循環(huán)是否通暢，顱內(nèi)壓是否升高。拔管后觀察患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)的變化，如出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓高癥狀，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，打開(kāi)引流管。而拔除后應(yīng)檢查引流管末端有無(wú)折斷，切口處有無(wú)腦脊液漏。腦室引流管放置高度平臥位引流管開(kāi)口需高出側(cè)腦室10～15㎝（即外耳道水平）側(cè)臥位以正中矢狀面為基線(xiàn)，高出15～18㎝161心理護(hù)理術(shù)前護(hù)理嚴(yán)密觀察神志、瞳孔及生命體征的變化術(shù)中護(hù)理1嚴(yán)密觀察病情變化術(shù)后護(hù)理2術(shù)前用藥2保持引流通暢3觀察引流量、色、質(zhì)和速度5預(yù)防感染6基礎(chǔ)護(hù)理7及時(shí)拔管腰池引流的護(hù)理4加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)一、嚴(yán)密觀察病情變化高壓性頭痛特征劇烈持續(xù)頭痛、嘔吐、視神經(jīng)盤(pán)水腫低壓性頭痛特征抬高床頭或坐立時(shí)頭痛加重平臥后頭痛減輕給予放低床頭、停止或放慢引流速度后頭痛緩解二、引流管的固定因引流管位于腰背部，患者翻身時(shí)容易引起引流管牽拉、受壓、扭曲等。因此要經(jīng)常觀察置管情況和引流是否通暢，并注意隨患者的體位變化隨時(shí)調(diào)整引流管，同時(shí)對(duì)患者及家屬加強(qiáng)對(duì)引流管護(hù)理的宣教。腰池引流管護(hù)理腰池引流管護(hù)理三、嚴(yán)格控制引流速度腰穿持續(xù)引流的引流管很細(xì)，每分鐘的引流量較少，為保持引流暢通，引流袋應(yīng)置于床下，低于腦脊髓平面。引流袋低于創(chuàng)口15～20厘米。若引流速度不加以調(diào)控，引流腦脊液過(guò)多，除可造成顱內(nèi)低壓外，還可出現(xiàn)氣顱等并發(fā)癥這是由于虹吸作用使空氣自漏口或引流管進(jìn)入而產(chǎn)生張力性氣顱。因此應(yīng)根據(jù)不同病因嚴(yán)格控制流速≤LO滴MIN，一般以25滴MIN為宜腰池引流管護(hù)理四、及時(shí)拔管在蛛網(wǎng)膜下隙持續(xù)外引流中隨著腦脊液色澤的清亮，蛋白含量的下降，細(xì)胞計(jì)數(shù)的減少腦脊液漏停止，應(yīng)及時(shí)拔除引流管。否則，盡管每天行局部的消毒和更換敷料，仍有可能誘發(fā)或加重感染。拔管前先試行夾管24～48H，觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征的變化，如無(wú)異常，則可拔除引流管。拔管后除仍注意意識(shí)、生命體征的觀察外，還注意置管處有無(wú)腦脊液漏。拔管后置管部位有腦脊液溢出，給予縫合1針加壓包扎，嚴(yán)格臥床。創(chuàng)腔引流管護(hù)理術(shù)后護(hù)理引流殘余組織液、血液、沖洗液、瘤腔內(nèi)殘余物。術(shù)后引流袋的位置與創(chuàng)腔水平，第二天稍低于創(chuàng)腔。體位全麻未醒及昏迷病人采取側(cè)臥位，以利于呼吸道分泌物排出意識(shí)清醒，血壓平穩(wěn)以后宜抬高床頭1530，以利于靜脈回流減輕腦水腫術(shù)后24至48小時(shí)，盡量不要搬動(dòng)患者，以免顱內(nèi)壓增高，加重腦出血，或造成二次出血保持頭和脊柱在同一直線(xiàn)上，頭部過(guò)伸或者過(guò)屈，都會(huì)影響呼吸和靜脈回流創(chuàng)腔引流管護(hù)理術(shù)后護(hù)理神志清楚者，術(shù)后8小時(shí)可進(jìn)食流質(zhì)飲食，多食水果蔬菜，以保持大便通暢。密切觀察生命體征，意識(shí)和瞳孔的變化，顱壓升高后生命體征會(huì)出現(xiàn)二慢一高（心率慢、呼吸慢、血壓高）顱內(nèi)高壓三主征頭痛、劇烈嘔吐、視乳頭水腫術(shù)后血壓維持160100MMHG，對(duì)血壓過(guò)高且有顱壓升高表現(xiàn)的患者，按醫(yī)囑給予脫水劑，有效適度的降壓，避免血壓過(guò)低，使腦灌注量不足，加重腦損傷。1139硬膜外引流管神經(jīng)外科開(kāi)顱手術(shù)要對(duì)硬膜進(jìn)行縫合，若因客觀原因不能對(duì)硬膜進(jìn)行有效縫合時(shí)，硬膜下組織液和血液及血性分泌物會(huì)經(jīng)潺口流向硬膜外，在硬膜外形成血腫，壓迫腦組織，進(jìn)而產(chǎn)生腦水腫、腦積水、顱內(nèi)壓增高，為預(yù)防開(kāi)顱術(shù)后發(fā)生硬膜外血腫，常規(guī)置入內(nèi)徑為2MM的引流管于硬膜外，與顱骨內(nèi)板相貼，外接引流袋或負(fù)壓引流器。硬膜外引流管術(shù)后平臥，引流瓶低于創(chuàng)腔30CM，注意使頭偏向患側(cè)以引流徹底。有時(shí)可形成一定的負(fù)壓氣體沿位置高和引流不暢的引流管進(jìn)入腦室。當(dāng)引流量50ML，術(shù)后12天可拔除引流管。當(dāng)引流液性質(zhì)為血性腦脊液時(shí)，不可外接負(fù)壓引流器，應(yīng)接引流袋。否則會(huì)導(dǎo)致腦脊液引流過(guò)度，速度過(guò)快，患者會(huì)產(chǎn)生低顱壓，嚴(yán)重者會(huì)產(chǎn)生腦疝。引流量要視術(shù)中縫合硬膜情況而定。當(dāng)引流量10ML，術(shù)后12D可拔除硬膜外負(fù)壓引流器。1139VP分流管腦積水是由于各種炎癥、外傷、粘連或腦脊液循環(huán)受阻而導(dǎo)致腦脊液在顱內(nèi)大量積聚。腦室分流術(shù)是另建腦脊液循環(huán)通路，對(duì)腦脊液進(jìn)行分流改道，將超過(guò)正常腦室量的腦脊液經(jīng)引流至腹腔等體腔內(nèi)，以降低顱內(nèi)壓是防止腦萎縮的一種重要方法。VP分流管術(shù)后護(hù)理觀察生命體征，意識(shí)，瞳孔變化。注意體溫大于385以上采取有效的降溫措施同時(shí)要觀察面色，PR及出汗體征，防止引起虛脫保持呼吸道通暢。保持管道通暢抬高床頭1530，減輕靜脈淤血每天定時(shí)擠壓分流管，按壓閥門(mén)13次，以保持分流管通暢。（按時(shí)按壓閥門(mén)，術(shù)后防止堵塞，術(shù)后用甲紫做好閥門(mén)標(biāo)記，術(shù)后13天，每天按壓閥門(mén)13次，每次15下，用力均勻）置管期間的觀察護(hù)理嚴(yán)密觀察，預(yù)防再出血術(shù)后體位引流管的固定及保護(hù)引流速度腦脊液的觀察保持引流通暢傷口及敷料的觀察與護(hù)理更換引流管無(wú)菌原則拔管指征氣道護(hù)理1口鼻咽通氣道護(hù)理2氣管插管的護(hù)理3氣管切開(kāi)的護(hù)理4呼吸機(jī)的應(yīng)用與護(hù)理1139經(jīng)口氣管插管與經(jīng)鼻氣管插管區(qū)別1139優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)經(jīng)口氣管插管1容易移位，脫出2不易長(zhǎng)期耐受3口腔護(hù)理不便4可產(chǎn)生牙齒、口咽損傷1管腔小，吸痰不方便2不易迅速插入，不適于急救場(chǎng)合3易產(chǎn)生鼻出血、鼻骨折4可有鼻旁竇炎、中耳炎等并發(fā)癥1易耐受，留置時(shí)間長(zhǎng)2易于固定3便于口腔護(hù)理1插入容易，適于急救場(chǎng)合2相對(duì)腔大，吸痰容易經(jīng)鼻氣管插管適應(yīng)癥呼吸、心搏驟停行心肺復(fù)蘇者昏迷，反射消失伴氣道阻塞者呼吸功能不全或呼吸困難綜合征，需行人工加壓給氧和輔助呼吸者各種全麻或靜脈復(fù)合麻醉手術(shù)者顱內(nèi)高壓需做過(guò)度通氣者1139禁忌癥對(duì)于喉頭水腫、急性喉炎、巨大主動(dòng)脈瘤壓迫氣管，以及氣道裂傷的患者需要慎重。1139氣管插管的深度氣管插管的尖端應(yīng)位于氣管隆突破2－3CM，可經(jīng)X線(xiàn)證實(shí)位置地。X線(xiàn)胸片正確的氣管插管位置插管前端在第2胸椎下緣或第3胸椎上緣水平。1139氣管插管后的護(hù)理妥善固定濕化管理保持通暢氣囊管理預(yù)防感染心理護(hù)理1139吸痰的注意事項(xiàng)輕動(dòng)作要輕柔，切忌粗暴，應(yīng)在沒(méi)有負(fù)壓情況下插入吸痰管提邊吸邊提，切忌將吸痰管上下提插轉(zhuǎn)邊吸邊轉(zhuǎn)，尤其遇到粘稠的痰快每次吸痰時(shí)間，一般以10－15秒為宜氧吸痰前后給以100純氧吸入無(wú)嚴(yán)格無(wú)菌操作1139氣道濕化建立人工氣道后，呼吸道加溫、加濕功能喪失，纖毛運(yùn)動(dòng)功能減弱，造成分泌物排除不暢。因此，做好氣道濕化是所有人工氣道護(hù)理的關(guān)鍵。1139氣道濕化方法呼吸機(jī)上配備的加溫和濕化裝置。濕化器的溫度一般控制在32－35℃為宜。保證充足的液體入量，每日2500－3000ML。濕化液應(yīng)用蒸餾水，不用生理鹽水，以免氯化鈉沉積在氣管壁上，影響纖毛。霧化吸入1139氣囊管理氣囊管理是人工氣道管理中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，氣囊充氣可封閉導(dǎo)管、套管與氣管間隙，對(duì)防止機(jī)械通氣時(shí)氣道漏氣，避免口腔分泌物、胃內(nèi)容物誤入氣道，防止氣體由上呼吸道返流，保證有效通氣量，防止氣道粘膜損傷有非常重要的意義。目前認(rèn)為理想的氣囊壓力為有效封閉氣囊與氣管壁間隙的最小壓力，即“最小封閉壓力”，其相應(yīng)的容積為“最小封閉容積”。最小封閉壓力一般不超過(guò)340MMH2O1139氣管切開(kāi)術(shù)后的護(hù)理吸痰的護(hù)理氣管切開(kāi)處的換藥氣管切開(kāi)的吸氧氣道的濕化氣囊的護(hù)理1139并發(fā)癥的護(hù)理早期并發(fā)癥傷口出血皮下氣腫縱隔氣腫氣胸局部感染保留人工氣道期的并發(fā)癥氣囊漏氣并發(fā)呼吸道梗阻下呼吸道感染氣管壁損傷氣管－食管瘺1139經(jīng)口氣管插管與經(jīng)鼻氣管插管區(qū)別1139優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)經(jīng)口氣管插管1容易移位，脫出2不易長(zhǎng)期耐受3口腔護(hù)理不便4可產(chǎn)生牙齒、口咽損傷1管腔小，吸痰不方便2不易迅速插入，不適于急救場(chǎng)合3易產(chǎn)生鼻出血、鼻骨折4可有鼻旁竇炎、中耳炎等并發(fā)癥1易耐受，留置時(shí)間長(zhǎng)2易于固定3便于口腔護(hù)理1插入容易，適于急救場(chǎng)合2相對(duì)腔大，吸痰容易經(jīng)鼻氣管插管1139呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)定潮氣量TV平靜呼吸時(shí)每次吸入和呼出的氣體量，成人約為10MLKG。呼吸頻率RR一般在初始設(shè)定，成人為10－15次分，小兒為20－30次分。吸入氧濃度FIO2通常在21－100之間選擇。每分通氣量MV呼氣末正壓PEEP一般設(shè)為03－05KPA吸呼比例IE一般設(shè)在12－1151139THANKYOU

簡(jiǎn)介：重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療2016年新版指南閱讀郴州市第一人民醫(yī)院王盛標(biāo)20180710主要內(nèi)容5W1H怎么進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)HOW需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)WHICH4什么時(shí)候開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)WHEN31256什么是營(yíng)養(yǎng)治療WHAT為什么要開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)WHY誰(shuí)需要營(yíng)養(yǎng)WHO什么是營(yíng)養(yǎng)治療臨床營(yíng)養(yǎng)治療是提供能量，恢復(fù)“正氮平衡”的機(jī)構(gòu)調(diào)節(jié)。臨床營(yíng)養(yǎng)治療也是代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，是功能支持的重要手段。臨床營(yíng)養(yǎng)也是“藥物”，發(fā)揮著“藥理學(xué)營(yíng)養(yǎng)”的重要作用。臨床營(yíng)養(yǎng)治療是現(xiàn)代危重病治療的重要組成部分。為什么要開(kāi)展臨床營(yíng)養(yǎng)住院病人中存在著普遍的營(yíng)養(yǎng)不良；而這種營(yíng)養(yǎng)不良（特別是低蛋白性營(yíng)養(yǎng)不良）增加住院病人死亡率，顯著增加平均住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用的支出。而早期適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持治療，則可顯著地降低上述時(shí)間與費(fèi)用。醫(yī)學(xué)科學(xué)有了長(zhǎng)足的進(jìn)步，但住院重癥病人營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生比率卻未見(jiàn)下降。供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營(yíng)養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能；通過(guò)營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，這是實(shí)現(xiàn)重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的總目標(biāo)。誰(shuí)需要營(yíng)養(yǎng)治療嚴(yán)重應(yīng)激后機(jī)體代謝率明顯增高，出現(xiàn)一系列代謝紊亂，機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況迅速下降及發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良是重癥病人普遍存在的現(xiàn)象。重癥患者均需要營(yíng)養(yǎng)治療。處于復(fù)蘇早期、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重的代謝性酸中毒階段的患者，不適合進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。什么時(shí)候開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持重癥病人的營(yíng)養(yǎng)治療應(yīng)該盡早開(kāi)始。危重癥患者如果無(wú)法保證自主攝入，于2448H內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。血流動(dòng)力學(xué)受影響或者不穩(wěn)定的患者，暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，直到患者充分復(fù)蘇或者穩(wěn)定。對(duì)于處于血管活性藥物撤除過(guò)程中的危重癥患者，啟動(dòng)或者再啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)需要謹(jǐn)慎。不同的疾病營(yíng)養(yǎng)耐受情況不一致，營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)不同。什么時(shí)候開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者（如NRS2002≤3或者NUTRIC評(píng)分≤5），在入ICU7天內(nèi)如果無(wú)法保證自主進(jìn)食同時(shí)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可行，需要使用腸外營(yíng)養(yǎng)。對(duì)于高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者（如NRS2002≥5或NUTRIC≥6，或者嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良患者，在入ICU后，如果無(wú)法實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，建議盡早啟動(dòng)腸外營(yíng)養(yǎng)。無(wú)論是高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)還是低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者，如果710天后通過(guò)腸內(nèi)途徑無(wú)法滿(mǎn)足患者60以上的能力和蛋白質(zhì)需求，則需要補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)。在危重癥患者中，一些腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法改善結(jié)局同時(shí)可能對(duì)患者不利的，可以在710天之前啟動(dòng)腸外營(yíng)養(yǎng)。需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)（一般原則）葡萄糖是腸外營(yíng)養(yǎng)中主要的碳水化合物來(lái)源，一般占非蛋白質(zhì)熱卡的50～60％，應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整。脂肪補(bǔ)充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40％～50％；攝入量可達(dá)1～15GKGD，應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進(jìn)行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注。腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)蛋白質(zhì)供給量一般為1215GKGDAY，約相當(dāng)于氮020025GKGDAY；熱氮比100－150KCAL1GN。維生素與微量元素應(yīng)作為重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的組成成分。創(chuàng)傷、感染及ARDS病人，應(yīng)適當(dāng)增加抗氧化維生素及硒的補(bǔ)充量。需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)（腸內(nèi)）建議在ICU啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，使用標(biāo)準(zhǔn)的混合配方。我們建議在內(nèi)科ICU中避免常規(guī)使用特殊配方，在外科ICU中避免常規(guī)使用疾病特異的配方。不建議內(nèi)科ICU常規(guī)使用免疫調(diào)節(jié)的腸內(nèi)配方（精氨酸、二十碳五烯酸、二十二碳六烯酸、谷氨酸鹽以及核苷酸）。對(duì)于創(chuàng)傷性顱腦損傷以及外科ICU中圍手術(shù)期患者可以考慮以上配方。不推薦在ARDS患者中常規(guī)使用抗炎脂肪乳劑（如OMEGA3，琉璃苣油）以及抗氧化制劑。需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)（腸內(nèi)）建議在成人危重患者不常規(guī)預(yù)防性使用混合纖維素配方用于促進(jìn)腸道功能或者預(yù)防腹瀉。建議對(duì)于有證據(jù)持續(xù)存在腹瀉的患者可以考慮使用含有纖維素的混合配方。建議對(duì)于腸道缺血高風(fēng)險(xiǎn)或者存在嚴(yán)重腸道運(yùn)動(dòng)功能障礙的患者，避免使用可溶性以及不可溶性纖維素。建議對(duì)于持續(xù)腹瀉、懷疑吸收不良、腸道局部缺血或者對(duì)纖維素?zé)o反應(yīng)的患者，可以考慮使用短肽制劑。需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)（腸外）建議在當(dāng)合適的人群（營(yíng)養(yǎng)高風(fēng)險(xiǎn)患者或者嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的患者）需要腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)，在剛?cè)隝CU的一周可以使用容許性低熱量腸外營(yíng)養(yǎng)（≤20KCALKG天或者預(yù)計(jì)熱量需求的80），同時(shí)供應(yīng)充足的蛋白質(zhì)（≥12GKG天）。建議在危重癥患者開(kāi)始使用腸外營(yíng)養(yǎng)一周內(nèi)，應(yīng)不用或者限制豆油類(lèi)靜脈用脂肪乳劑，如果存在必需脂肪酸的缺乏，最多了補(bǔ)充100G周，分成2次補(bǔ)充。其他靜脈用脂肪乳劑（中鏈脂肪酸、橄欖油、混合油），較豆油類(lèi)脂肪乳劑可能對(duì)結(jié)局有益，建議當(dāng)危重癥患者需要使用腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)，可以考慮使用。需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)呼吸衰竭）建議特殊用以改變呼吸商并且減少CO2產(chǎn)生的高脂低碳水化合物營(yíng)養(yǎng)培養(yǎng)不要在急性呼吸衰竭危重癥患者中使用。建議在急性呼吸衰竭患者中，使用低容量、高能量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方。建議應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血磷水平，適當(dāng)?shù)臅r(shí)候補(bǔ)充血磷。需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)（腎功能衰竭）ICU患者發(fā)生急性腎功能衰竭或者急性腎功能損傷，應(yīng)該實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方，蛋白質(zhì)需求量（122GKG，實(shí)際體重）和能量需求量（2530KCLKGDAY）的推薦。如果有嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂，可能就需要考慮特殊的營(yíng)養(yǎng)配方。推薦接受血透或者CRRT治療的患者，應(yīng)該接受更高劑量的蛋白質(zhì)，最高可達(dá)25GKGDAY。腎功能不全的患者不能因?yàn)楸苊饣蛘哐舆t啟動(dòng)透析治療而限制蛋白質(zhì)的攝入量。需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)（肝功能衰竭）建議對(duì)于肝硬化以及肝功能衰竭的患者，預(yù)測(cè)能量的目標(biāo)不是使用實(shí)際體重，因?yàn)楦顾母蓴_、血管內(nèi)容量的消耗、水腫、門(mén)靜脈高壓以及低蛋白血癥。建議肝功能衰竭的患者，不要限制蛋白質(zhì)的攝入量，使用和其他危重癥患者相同的推薦意見(jiàn)。建議對(duì)于急性或者以及慢性肝臟疾病的ICU患者，首選腸內(nèi)途徑作為營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)途徑。建議急性或者以及慢性肝臟疾病的ICU患者使用標(biāo)準(zhǔn)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方。對(duì)于存在腦病的ICU患者，如果已經(jīng)采用了一線(xiàn)治療方案，包括抗生素、乳果糖的使用，再使用支鏈氨基酸營(yíng)養(yǎng)配方對(duì)改善患者的昏迷等級(jí)是沒(méi)有幫助的。需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)（急性胰腺炎）建議對(duì)于輕度急性胰腺炎，不要提供特殊的營(yíng)養(yǎng)治療，而是只要能夠耐受盡快開(kāi)始經(jīng)口進(jìn)食。如果發(fā)生意料之外的并發(fā)癥或者無(wú)法在7天內(nèi)開(kāi)始經(jīng)口進(jìn)食，可以考慮開(kāi)始特殊的營(yíng)養(yǎng)治療。建議中重度急性胰腺炎患者應(yīng)該置放鼻空腸管，以營(yíng)養(yǎng)性喂養(yǎng)的速度進(jìn)行輸注，同時(shí)在液體容量復(fù)蘇完成后（入院2448H后）盡快達(dá)到目標(biāo)量。建議重癥急性胰腺炎患者，啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)的聚合配方進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。盡管免疫加強(qiáng)的配方是很有前途的，但是目前還沒(méi)有足夠的證據(jù)用于做出推薦。需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)（急性胰腺炎）推薦對(duì)于重癥急性胰腺炎需要營(yíng)養(yǎng)治療的患者，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。既可以使用經(jīng)胃途徑或者經(jīng)空腸途徑進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。建議中重度急性胰腺炎患者，如果不耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，需要采取措施提高耐受性。建議重癥急性胰腺炎患者，接受早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以考慮添加益生菌。建議對(duì)于重癥急性胰腺炎，當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可行時(shí)，在胰腺炎發(fā)病一個(gè)星期后可以考慮啟動(dòng)腸外營(yíng)養(yǎng)。需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)（創(chuàng)傷）建議和其他危重癥患者相似，創(chuàng)傷患者在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定之后，盡早（2448H）開(kāi)始高蛋白的聚合腸內(nèi)飲食。建議對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，可以考慮包含精氨酸以及魚(yú)油的免疫調(diào)節(jié)配方。需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)（創(chuàng)傷性顱腦損傷）建議和其他危重癥患者相似，創(chuàng)傷患者在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定之后，盡早（2448H）開(kāi)始腸內(nèi)喂養(yǎng)。建議創(chuàng)傷性顱腦損傷患者使用含精氨酸的免疫調(diào)節(jié)配方或者使用標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方同時(shí)補(bǔ)充二十碳五烯酸二十二碳六烯酸。需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)（腹部創(chuàng)傷）建議對(duì)于不存在腸道損傷的開(kāi)放性腹部外傷早期開(kāi)始（傷后2448H）開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。建議開(kāi)放性腹部損傷的患者因?yàn)闈B出的原因，額外增加1530G蛋白L。能量需求參考其他ICU患者。需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)（燒傷）燒傷患者如果胃腸道功能良好，同時(shí)自主進(jìn)食不足以滿(mǎn)足估計(jì)的能量需求時(shí)，需要提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可行或者無(wú)法耐受時(shí)，需要啟動(dòng)腸外營(yíng)養(yǎng)。建議如果可行燒傷患者使用間接熱量測(cè)定進(jìn)行能量需求的評(píng)估，而且每周重新評(píng)估。建議燒傷患者蛋白攝入量在152GKGDAY。建議燒傷患者極早期（46H內(nèi)）開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)（膿毒癥）建議嚴(yán)重膿毒癥膿毒癥休克患者在診斷之后，一旦完成復(fù)蘇以及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定之后（2448H內(nèi)），開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。建議無(wú)論營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)程度的高低，在嚴(yán)重膿毒癥膿毒癥休克急性期，不建議營(yíng)養(yǎng)治療。不能做出關(guān)于硒、鋅以及抗氧化劑在膿毒癥患者中的使用，由于研究結(jié)果的不一致性。建議在膿毒癥開(kāi)始階段提供低熱卡營(yíng)養(yǎng)性喂養(yǎng)（1020KCALH，每天最多500KCAL），在2448H耐受之后，在一周內(nèi)增加至80以上的目標(biāo)量。建議122G蛋白KGDAY。建議在重癥膿毒癥患者中不常規(guī)使用免疫調(diào)節(jié)配方。需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)（大手術(shù)后）建議所有的ICU術(shù)后患者進(jìn)行常規(guī)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（NRS2002或者NUTRIC評(píng)分），而不是使用傳統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)蛋白系列，包括白蛋白、前白蛋白以及轉(zhuǎn)鐵蛋白水平。建議如果術(shù)后24H內(nèi)可以耐受，則啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。常規(guī)使用免疫調(diào)節(jié)配方。建議對(duì)于困難術(shù)后患者，例如持續(xù)腸梗阻、腸吻合、開(kāi)放性腹部外傷以及需要血管活性藥物維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。建議對(duì)于接受上消化道重大手術(shù)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可行的患者，應(yīng)該啟動(dòng)腸外營(yíng)養(yǎng)（只有估計(jì)治療需要持續(xù)7天以上）。術(shù)后不能立即考慮啟動(dòng)腸外營(yíng)養(yǎng)，而應(yīng)該觀察57天，除非患者為高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者。建議術(shù)后進(jìn)食時(shí)，患者在可以耐受的情況下可進(jìn)食固體食物，同時(shí)第一次飲食不需要是清液。需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)（慢性疾?。┞晕Ｖ匕Y患者定義機(jī)械通氣時(shí)間6天，持續(xù)性臟器功能不全需要住進(jìn)ICU21天者慢性危重癥患者建議進(jìn)行積極的高蛋白腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)（肥胖患者）建議不能維持自主進(jìn)食的肥胖危重癥患者在入住ICU的2448H內(nèi)開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。建議肥胖的危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，除了需要關(guān)注常規(guī)指標(biāo)外，還需要關(guān)注反映代謝綜合癥的生物標(biāo)志物，評(píng)估基礎(chǔ)疾病以及判斷炎癥水平。建議肥胖的危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估需要關(guān)注可以導(dǎo)致肥胖相關(guān)的心血管事件和死亡率增加的證據(jù)，包括中心型肥胖，代謝綜合癥，骨骼肌減少癥，BMI（體重指數(shù)體重公斤數(shù)身高M(jìn)2）40，SIRS以及其他并存疾病。建議肥胖危重癥患者使用高蛋白低熱卡營(yíng)養(yǎng)，以保存無(wú)脂體重，加快脂肪動(dòng)員同時(shí)減少營(yíng)養(yǎng)過(guò)度導(dǎo)致的代謝并發(fā)癥。需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)（肥胖患者）建議對(duì)于所有等級(jí)的肥胖患者，使用基于體重的計(jì)算公式，BMI3050的患者1114KCALKG（實(shí)際體重），BMI50的患者2225KCALKG（理想體重）。建議蛋白質(zhì)的攝入范圍是，BMI3040的患者為20GKG（理想體重），BMI40的患者25GKG（理想體重）。建議在成人肥胖ICU患者中使用低熱量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方，同時(shí)減低非蛋白熱量與蛋白熱量的比值。建議肥胖危重癥患者需要額外監(jiān)測(cè)用于評(píng)估高血糖、高脂血癥的進(jìn)展，高碳酸血癥，液體過(guò)負(fù)荷以及肝臟脂肪累積的進(jìn)展。建議接受過(guò)減重手術(shù)的肥胖ICU患者，在開(kāi)始靜脈輸注含糖液體或者開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)治療前，需要補(bǔ)充硫胺素。也需要考慮對(duì)微量營(yíng)養(yǎng)素包括鈣、硫胺素、維生素B12、脂溶性維生素（ADEK）、葉酸、微量元素鐵、硒、鋅以及銅缺乏的評(píng)估和處理。需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)（配方）需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)（氨基酸的成分）需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)（脂肪乳）怎么進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)（一般原則）建議對(duì)所有入ICU的患者，如果預(yù)期自主攝食不足時(shí)，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估（例如NRS2002，NUTRIC評(píng)分）。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高的患者從早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療中獲益的可能性最大。建議營(yíng)養(yǎng)評(píng)估包括對(duì)基礎(chǔ)疾病，胃腸道功能，反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。建議在可能的情況下，以及沒(méi)有其他變量影響的情況下，盡量使用間接測(cè)熱法估計(jì)熱量的需求。無(wú)法測(cè)定間接熱需，我們建議使用發(fā)表的預(yù)測(cè)公式或者簡(jiǎn)單的基于體重的公式（2530KCALKG天）來(lái)估計(jì)熱量需求。建議對(duì)蛋白的攝入量進(jìn)行連續(xù)評(píng)估。怎么進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)（一般原則）只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營(yíng)養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（PN，PN＋EN）。病人胃腸道可以安全使用時(shí)，則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或口服飲食過(guò)渡。重癥病人急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（2025KCALKGDAY）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?035KCALKGDAY）。怎么進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）建議每天對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性進(jìn)行評(píng)估。盡量避免不合理的暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。對(duì)于進(jìn)行診斷性試驗(yàn)或者操作，需要禁食時(shí)，盡量縮短這段時(shí)間，以限制腸梗阻的加重以及防止?fàn)I養(yǎng)攝取量的不足。建議GRV（胃殘留量）不作為ICU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目。在使用GRV的ICU避免對(duì)于GRV500ML而沒(méi)有其他不耐受的體征的患者不建議停止使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。推薦使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案，以增加總體目標(biāo)熱卡供應(yīng)量。建議使用基于總體量的營(yíng)養(yǎng)方案或者考慮全面的、多策略方案。建議腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能因?yàn)楦篂a而立即中斷，而是繼續(xù)營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)評(píng)估ICU患者腹瀉病因，做出合理的治療措施。怎么進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）建議使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，需要評(píng)估反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)應(yīng)該積極主動(dòng)地采取減低反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)的措施。反流誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者，推薦使用幽門(mén)后途徑進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。建議對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者或者對(duì)一次性胃內(nèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的患者，使用連續(xù)性輸注。建議對(duì)于反流誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者，如果臨床可行，應(yīng)使用促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)的藥物（胃復(fù)安或者紅霉素）。建議應(yīng)使用相應(yīng)的護(hù)理措施減少反流誤吸和VAP發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于所有ICU氣管插管接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，床頭均應(yīng)抬高3045度同時(shí)每天兩次洗必泰漱口。建議既不要使用藍(lán)色的食用色素也不要使用其他的著色制劑作為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)反流誤吸的標(biāo)記。建議在危重癥患者中，也不能使用葡萄糖氧化酶條作為反流誤吸的替代標(biāo)志。怎么進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持（腸內(nèi)流程）怎么進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持（營(yíng)養(yǎng)劑的選擇）預(yù)消化配方膳食纖維配方高熱卡配方低糖配方低脂配方腸外營(yíng)養(yǎng)NNYYYNNNNNYYYY

簡(jiǎn)介：重癥患者應(yīng)激性潰瘍預(yù)防與診治山東省千佛山醫(yī)院陳海榮概念應(yīng)激性潰瘍（STRESSULCERSU）又稱(chēng)應(yīng)激性黏膜病變（STRESSRELATEDMUCOSALDISEASESRMD），是指機(jī)體在嚴(yán)重創(chuàng)傷、復(fù)雜手術(shù)、危重疾病等嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生的急性消化道黏膜糜爛、潰瘍、出血等病變，嚴(yán)重者可導(dǎo)致消化道穿孔使病人全身情況惡化。原發(fā)病越重，SU的發(fā)生率越高，且程度越重。流行病學(xué)隱性出血15P顯性出血5大出血065出血病人的病死率高達(dá)50延長(zhǎng)病人住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用。750ICU患者在72H內(nèi)胃腸鏡下可見(jiàn)不同程度黏膜異常。SU在危重患者中的發(fā)病率約為6。胃液胃粘液層粘液顆粒被覆上皮細(xì)胞胃黏膜屏障保護(hù)機(jī)制發(fā)病機(jī)制內(nèi)臟血流灌注不足是主要的原因危險(xiǎn)因素獨(dú)立危險(xiǎn)因素機(jī)械通氣（48H）凝血功能障礙PLT＜50109LINR＞15PTT＞2倍正常值）其他危險(xiǎn)因素嚴(yán)重創(chuàng)傷器官功能不全復(fù)雜手術(shù)長(zhǎng)期禁食及腸外營(yíng)養(yǎng)男性、高齡入院前1年內(nèi)曾有胃潰瘍病史臨床特點(diǎn)多繼發(fā)于原發(fā)病發(fā)生后的35天內(nèi)，少數(shù)可延至2周。通常無(wú)明顯的前驅(qū)癥狀，臨床表現(xiàn)是上腹痛或反酸。部分病人可表現(xiàn)為上消化道出血、嘔血和（或）黑便，重者可出現(xiàn)失血性休克。內(nèi)鏡病變多見(jiàn)于胃體和胃竇部，也可見(jiàn)于食管、十二指腸及空腸（原發(fā)病早期發(fā)生的SU常位于胃的近端（胃底、胃體部），原發(fā)病的后期發(fā)生的SU常位于胃的遠(yuǎn)端和十二指腸）。多為多發(fā)性黏膜糜爛或淺表潰瘍，也可較為深大，甚至穿孔。診斷應(yīng)激源相關(guān)病史相關(guān)危險(xiǎn)因素在原發(fā)病后2周內(nèi)上消出血臨床表現(xiàn)內(nèi)鏡檢查擬診SU確診SU應(yīng)激性潰瘍防治專(zhuān)家建議中華醫(yī)學(xué)雜志2015952015551557出血的治療輸血、補(bǔ)液、維持病人血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。迅速提高胃內(nèi)PH≥6，以促進(jìn)血小板聚集和防止血栓溶解。推薦使用PPI針劑（奧美拉唑或埃索美拉唑），首劑80MG靜推后8MGH維持泵入。根據(jù)病情可聯(lián)合使用生長(zhǎng)抑素等藥物。病情允許情況下行內(nèi)鏡下止血。非手術(shù)治療不能有效控制者，可考慮介入或手術(shù)治療。出血停止后，建議繼續(xù)應(yīng)用抑酸藥物和黏膜保護(hù)劑，直至病變愈合，推薦使用PPI類(lèi)藥物，療程34周。中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)應(yīng)激性黏膜病變預(yù)防與治療中國(guó)實(shí)用外科雜志2015357728730出血的治療迅速提高胃內(nèi)PH≥6（1）可選用PPI或H2RA抑酸治療，但首選PPI針劑；（2）胃內(nèi)注入抗酸藥。推薦使用PPI類(lèi)藥物，療程46周。應(yīng)激性潰瘍防治專(zhuān)家建議中華醫(yī)學(xué)雜志2015952015551557積極處理基礎(chǔ)疾病去除危險(xiǎn)因素加強(qiáng)胃腸道監(jiān)護(hù)盡早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)藥物預(yù)防預(yù)防藥物預(yù)防控制胃內(nèi)PH≥4，是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的關(guān)鍵措施之一。WELAGELSAMJHEALTHSYSTPHARM20056210SUPPL2S4S10ZHONGBHETALCHINESEJOURNALOFDIGESTIVEDISEASES2001211316達(dá)標(biāo)時(shí)間≥21HD1CHENGHCSHENBSWLDJGASTROINTESTENDOSC20113349562急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南2009，杭州中華消化雜志200929106826863BARKUNANETALALIMENTPHARMACOLTHER199913156515844LIYETALJGASTROENTEROLHEPATOL200015214854治療急性上消化道潰瘍出血需持續(xù)維持胃內(nèi)PH在60以上維持胃內(nèi)PH＞6才可促進(jìn)血小板聚集14PH＞4是胃蛋白酶是否有活性的重要閾值，胃內(nèi)PH＞4時(shí)胃蛋白酶活性明顯降低13PH14之間，有兩個(gè)最適PH，可溶解纖維蛋白血栓；PH4時(shí)，活性明顯降低；PH6時(shí)，活性完全喪失迅速提高胃內(nèi)PH，使之≥6，是創(chuàng)造胃內(nèi)止血必要的條件促進(jìn)血小板聚集；防止血栓溶解。藥物預(yù)防一用藥時(shí)機(jī)胡巧織等應(yīng)激性潰瘍預(yù)防指南的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志36647175一用藥時(shí)機(jī)2應(yīng)激性潰瘍防治專(zhuān)家建議中華醫(yī)學(xué)雜志2015952015551557一用藥時(shí)機(jī)1中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)應(yīng)激性黏膜病變預(yù)防與治療中國(guó)實(shí)用外科雜志2015357728730二用藥選擇抑酸藥PPI（新寵）H2RA抗酸藥氫氧化鋁、鋁碳酸鎂黏膜保護(hù)藥硫糖鋁、米索前列醇等二用藥選擇PPI是預(yù)防SU的首選藥物，推薦在原發(fā)病發(fā)生后以標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI靜脈滴注，Q12H，至少3D，當(dāng)患者病情穩(wěn)定可耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或已進(jìn)食、臨床癥狀開(kāi)始好轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)入普通病房后可改為口服用藥或逐漸停藥。應(yīng)激性潰瘍防治專(zhuān)家建議中華醫(yī)學(xué)雜志2015952015551557PISEQNAJRETALALIMENTPHARMACOLTHER2008276483490使用埃索美拉唑24H胃內(nèi)PH＞6的時(shí)間顯著高于蘭索拉唑。P00001耐信針劑40MGQD靜脈滴注蘭索拉唑針劑30MGQD靜脈滴注胃內(nèi)PH6的時(shí)間百分比P00001一項(xiàng)研究納入96例健康、HP陰性的成年志愿者，隨機(jī)接受埃索美拉唑和蘭索拉唑交叉治療5天，在第1和第5天進(jìn)行24小時(shí)胃內(nèi)PH監(jiān)測(cè)，旨在評(píng)估二者抑酸療效。二用藥選擇二用藥選擇當(dāng)PPI遇上氯吡格雷氯吡格雷為前體藥物，必須經(jīng)CYP2C19代謝為有活性的產(chǎn)物才能抑制血小板。而奧美拉唑埃索美拉唑既是CYP2C19的底物又是CYP2C19的強(qiáng)效抑制劑，可抑制CYP2C19，減少氯吡格雷代謝為有活性的產(chǎn)物，從而降低其抗血小板作用。指南推薦使用對(duì)CYP2C19抑制作用低的泮托拉唑。二用藥選擇PPI濫用的危害PPI造成鈣、鐵、鎂、維生素B12、維生素C等的吸收障礙，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、骨折、缺鐵性貧血、低鎂血癥等疾病，并可能增加艱難梭菌相關(guān)性腹瀉、肺炎等的發(fā)生。二用藥選擇三用藥療程目前為止結(jié)束的時(shí)機(jī)仍不明確，但大部分研究推薦繼續(xù)預(yù)防治療至患者脫離危重病情或ICU病房。PPI與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)EAST2008全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)不需要預(yù)防性用藥。LOREGIONALMEDICALCENTER2011除機(jī)械通氣患者外，在其余情況下的全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者均可終止使用預(yù)防性藥物。我國(guó)專(zhuān)家建議和共識(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的有效措施，但未說(shuō)明是否需預(yù)防性用藥。藥學(xué)服務(wù)新模式處方精簡(jiǎn)處方精簡(jiǎn)（DEPRESCRIBING），是指對(duì)可能導(dǎo)致患者損害或患者不再獲益的用藥，減少該藥劑量或停用該藥的計(jì)劃和管理過(guò)程；其目標(biāo)是減少用藥負(fù)擔(dān)和損害，同時(shí)維持或提高生活質(zhì)量。處方精簡(jiǎn)是良好處方行為的一個(gè)組成部分，它減少過(guò)高的用藥劑量，或停用不再需要的藥物。謝謝

簡(jiǎn)介：重癥急性胰腺炎的階段性營(yíng)養(yǎng)支持策略重癥急性胰腺炎（SAP）早期主要表現(xiàn)SIRS，20死于這一階段MODS病程第二階段，4070胰腺壞死病人發(fā)生感染感染性壞死的病死率30以上，感染相關(guān)的MOF是最主要的危及生命的并發(fā)證，病死率2050。80的重癥胰腺炎死亡都是由于廣泛感染并發(fā)癥。重癥急性胰腺炎胃腸道功障礙胃腸動(dòng)力腹脹、腹腔高壓屏障功能內(nèi)毒素、細(xì)菌易位近年來(lái)認(rèn)識(shí)到急性胰腺炎病人腸道細(xì)菌易位到胰腺壞死組織中，是發(fā)生感染及其后一系列改變的原因，保證腸黏膜的血供、氧供與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是預(yù)防腸屏障功能損害的主要措施。對(duì)臨床治療的提示早期液體復(fù)蘇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)選擇性腸道去污營(yíng)養(yǎng)支持策略一SAP病人的代謝高代謝高血脂高分解低蛋白血癥高血糖低鈣低鎂血癥SAP病人能量消耗的增高突出，在沒(méi)有感染SAP通常增高2030，伴感染的增高約50。二營(yíng)養(yǎng)支持的意義1減少胰液分泌，防止胰周炎癥的繼續(xù)發(fā)展。2SAP能量消耗增加，補(bǔ)充足夠營(yíng)養(yǎng)，避免營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足，引起額外的分解。3SAP異常的營(yíng)養(yǎng)物代謝，如高血糖、低蛋白血癥、低鈣、低鎂等，需要通過(guò)恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持給予糾正。4幾乎所有SAP病人都有不同程度的腸麻痹，胃腸功能需要相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間才能逐漸恢復(fù)，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)必須通過(guò)恰當(dāng)?shù)耐緩窖a(bǔ)充。5近年來(lái)發(fā)現(xiàn)SAP病人早期EN有助改善腸黏膜屏障，降低感染等并發(fā)癥。三營(yíng)養(yǎng)支持策略病程轉(zhuǎn)歸急性反應(yīng)期恢復(fù)期康復(fù)全身感染期殘余感染期康復(fù)1020需要手術(shù)急性反應(yīng)期發(fā)生在2周左右，常有MODS和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，主要矛盾SIRS、MODS，治療的重點(diǎn)是重癥監(jiān)護(hù)下，早期液體復(fù)蘇，臟器支持，以及ACS等嚴(yán)重并發(fā)癥的處理，同時(shí)抑制胰液的分泌。代謝特點(diǎn)1必須清楚認(rèn)識(shí)到此時(shí)高代謝、高分解幾乎是不可避的，最突出的矛盾是高血糖、高血脂及迅速出現(xiàn)的低蛋白血癥。2因代謝激素的混亂及炎癥介質(zhì)的作用，對(duì)外源營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)耐受不良。3SAP病人往往原先營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好，營(yíng)養(yǎng)物攝入不足的矛盾不突出。營(yíng)養(yǎng)支持策略1營(yíng)養(yǎng)支持的目標(biāo)是糾正代謝的紊亂，盡可能將蛋白質(zhì)的丟失減少到合理水平，既不因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足，引起額外的分解，也不因?yàn)椴缓侠淼臓I(yíng)養(yǎng)支持給呼吸循環(huán)及肝臟增加不恰當(dāng)?shù)呢?fù)荷。2營(yíng)養(yǎng)途徑以PN為主。熱卡攝入量在1011倍REE或20KCALKGD左右，對(duì)無(wú)高脂血癥的患者可應(yīng)用脂肪乳，脂肪廓清良好，糖脂可達(dá)55，更低氮量02GKGD補(bǔ)充足夠的維生素及微量元素。3一周后胃腸功能逐步恢復(fù)，腹脹減輕，逐漸開(kāi)始EN。時(shí)機(jī)血流動(dòng)力學(xué)及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后。SAP早期（2周之內(nèi)），胃腸功能有恢復(fù)，經(jīng)鼻空腸管行EN支持，意義1不增加胰液分泌。2降低炎癥反應(yīng)。3減少TNA時(shí)間。4減少胰周組織壞死。全身感染期2周2個(gè)月左右，主要表現(xiàn)為胰周及腹膜后廣泛的細(xì)菌、真菌感染，SEPSIS及MODS。治療的重點(diǎn)是抗感染及胰周、腹膜后的引流。代謝特點(diǎn)1依然存在嚴(yán)重的代謝混亂，最突出的特點(diǎn)是高代謝、高分解、持續(xù)負(fù)氮平衡，肌肉脂肪嚴(yán)重消耗，低蛋白血癥更嚴(yán)重。2高血糖、高血脂比之前通常要輕。3同時(shí)有不同程度的臟器功能不全。營(yíng)養(yǎng)支持策略1總熱量攝入在12倍REE，或2530KCALKGD左右，氮量02024KGD若脂肪廓清良好，糖脂比例可達(dá)55。2經(jīng)鼻空腸管行EN為主?？祻?fù)期23個(gè)月以后，主要臨床表現(xiàn)為后腹膜或腹腔內(nèi)殘余膿腔，常引流不暢，竇道經(jīng)久不愈，但感染控制良好。代謝特點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)不良，但逐步恢復(fù)到氮平衡，機(jī)體對(duì)外源營(yíng)養(yǎng)物耐受良好。營(yíng)養(yǎng)支持策略1患者各器官系統(tǒng)功能的恢復(fù)與營(yíng)養(yǎng)狀況的恢復(fù)息息相關(guān)。提供的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)必須超過(guò)機(jī)體消耗的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。2總熱量攝入在1215倍REE，或3035KCALKGD左右，氮量024048GKGD糖脂比例可達(dá)643以EN（經(jīng)鼻空腸管為主，逐步過(guò)度經(jīng)口飲食。SAP營(yíng)養(yǎng)支持的特殊問(wèn)題高血脂性胰腺炎病人，需特別糾正高脂血癥，使甘油三脂（TG）低于565MMOLL措施1停用引起高血脂的藥物2禁用脂肪乳劑3必要時(shí)血獎(jiǎng)置換或血脂分離當(dāng)TG44MMOLL，脂肪輸注后6H還不能廓清，禁止輸入脂肪乳劑。研究證明1十二指腸內(nèi)注入脂肪有明顯刺激胰液分泌。但靜脈輸注脂肪乳劑并不增加胰液的分泌。2脂肪乳劑作為混合能源在SAP中應(yīng)用，未發(fā)現(xiàn)明顯的不良后果，其熱卡密度高，提供必需脂肪酸，且滲透壓低，對(duì)于合并ARDS或高血糖SAP病人，可由其提供3050的非蛋白熱卡。3將脂肪乳劑加入TNA中使用，可避免脂肪乳劑的不良效應(yīng)。SAP病人的胃腸功能損害與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)近年觀察表明在SAP起病48小時(shí)內(nèi)，在內(nèi)鏡引導(dǎo)下放置鼻腸管到TREITZ韌帶下方，輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，患者也能很好耐受，并未發(fā)現(xiàn)有不良的臨床反應(yīng)。不恰當(dāng)EN導(dǎo)致病情反復(fù)，主要原因1營(yíng)養(yǎng)管位于胃內(nèi)或十二指腸內(nèi)。2胃腸功能未恢復(fù)，或伴有腸梗阻。3輸注速度過(guò)快過(guò)多，胃腸不耐受。4合并腹內(nèi)高壓。SAP急性期應(yīng)用EN必須遵循以下原則1血流動(dòng)力學(xué)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，確保沒(méi)有腹內(nèi)高壓。2胃腸功能已恢復(fù)，確保沒(méi)有腸梗阻。3確認(rèn)營(yíng)養(yǎng)管位于空腸4輸注速度循序漸進(jìn)，如果腹痛腹脹加重及時(shí)停止

簡(jiǎn)介：重癥心臟疾病的診治思路昆明市第一人民醫(yī)院ICU李志偉重癥心臟疾病SOFAICU心血管系統(tǒng)1）伴有并發(fā)癥的急性心肌梗死2）心源性休克3）需要密切監(jiān)測(cè)和干預(yù)的復(fù)雜性心律失常4）急性充血性心力衰竭合并呼吸衰竭和或需要血流動(dòng)力學(xué)支持5）高血壓急癥6）不穩(wěn)定性心絞痛，特別是伴有節(jié)律異常、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或持續(xù)胸痛7）心臟停搏8）心包填塞縮窄伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定9）主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤10）心臟完全傳導(dǎo)阻滯11）心臟外科術(shù)后1）心肌梗死合并復(fù)雜的心律失常，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或充血性心力衰竭2）持續(xù)性的室性心動(dòng)過(guò)速或室顫3）完全性心臟傳導(dǎo)阻滯伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定ICU多學(xué)科會(huì)診指導(dǎo)治療氧代動(dòng)力學(xué)開(kāi)展監(jiān)測(cè)與治療心輸出量的決定因素及其測(cè)量PACPICCONICONICOMUSCOM床旁心輸出量監(jiān)測(cè)法宏觀血流動(dòng)力學(xué)向微循環(huán)監(jiān)測(cè)小血管密度低出現(xiàn)淤滯不灌不流液體復(fù)蘇4小時(shí)后小血管密度變化不明顯，但灌注血管密度PVD提高，MFI流動(dòng)指數(shù)及灌注血管PPV比例顯著提高ECMO的定義及適應(yīng)癥與禁忌癥三尖瓣換瓣術(shù)后低心排急性排異至低心排綜合征IMPELLA長(zhǎng)期機(jī)械輔助循環(huán)宏觀血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)微觀血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)液體及藥物治療機(jī)械輔助支持心臟移植謝謝

簡(jiǎn)介：重癥哮喘概述全球約3億人患支氣管哮喘，每年約有25萬(wàn)人死亡。隨著GINA的推廣，大部分輕至中度哮喘患者經(jīng)過(guò)科學(xué)、規(guī)范的治療，可以達(dá)到哮喘癥狀控制的目標(biāo)。但其中10～20為重癥哮喘，這類(lèi)患者具有很高的住院率及病死率，發(fā)生急性惡性事件風(fēng)險(xiǎn)大，醫(yī)療費(fèi)用高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。定義重癥哮喘的定義（WHO）未控制的哮喘，有頻繁嚴(yán)重急性加重（或死亡）和（或）藥物不良反應(yīng)和（或）慢性并發(fā)癥（包括肺功能受損或兒童肺發(fā)育遲緩）的危險(xiǎn)。可分為未治療的重癥哮喘、治療困難的重癥哮喘和治療抵抗的重癥哮喘三組。重癥哮喘定義2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組重癥哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)滿(mǎn)足以下3條標(biāo)準(zhǔn)，可診斷為重癥哮喘①按照我國(guó)哮喘防治指南中哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為哮喘②排除患者治療依從性不良，誘發(fā)加重或使哮喘變得難以控制的因素；③按照我國(guó)哮喘防治指南，采用第4級(jí)治療方案，即使用2種以上控制性藥物規(guī)范治療，同時(shí)管理超過(guò)6個(gè)月，仍不能達(dá)到理想控制目標(biāo)。2013年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)歐洲呼吸學(xué)會(huì)EＲSATS重癥哮喘的定義確診為哮喘，在過(guò)去1年內(nèi)需要按照指南建議，采用GINA推薦4～5級(jí)哮喘藥物治療方案，同時(shí)控制并存狀態(tài)或疾病，去除誘發(fā)因素后，仍不能良好控制的哮喘（表1、2）；或得到控制的哮喘，在使用大劑量吸入糖皮質(zhì)激素或全身激素或聯(lián)合生物制劑后減量時(shí)發(fā)生惡化。重癥哮喘定義兒童哮喘長(zhǎng)期治療方案（≥6歲）兒童哮喘長(zhǎng)期治療方案（≤5歲）表2哮喘控制不佳評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)表注上述4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，有1項(xiàng)滿(mǎn)足即可兒童每天吸入激素劑量比較重癥哮喘的合并癥肥胖、胃食管反流病（GERD）、鼻炎、鼻竇炎、真菌致敏和變應(yīng)性支氣管肺曲霉病（ABPA）、抑郁及其他精神疾病。ABPA的臨床特征是哮喘癥狀反復(fù)發(fā)作、向心性支氣管擴(kuò)張和肺部浸潤(rùn)，ABPA時(shí)血清IGE水平（≥1000IUML）和外周血嗜酸細(xì)胞升高（≥500ΜL）的程度大于單純的真菌致敏。重癥哮喘的診斷與評(píng)估重癥哮喘鑒別診斷左心功能不全、COPD、聲帶功能異常、氣道異物、氣管腫瘤、肺栓塞等。左心功能不全常與支氣管哮喘混淆，兩者也可并存。與癥狀不相稱(chēng)的心率增快，心音低鈍，病理性的第三、第四音或奔馬律，心臟病理性雜音，兩肺對(duì)稱(chēng)性的濕性啰音等是提示心功能不全的有價(jià)值的體征，但臨床醫(yī)生往往忽視最基礎(chǔ)的體格檢查與病史詢(xún)問(wèn)。對(duì)于療效不好的哮喘患者，不能盲目地增加用藥，而首先應(yīng)分析診斷是否正確。重癥哮喘的診斷與評(píng)估重癥哮喘的并發(fā)癥脫水、痰栓、心功能不全、自發(fā)性氣胸和縱隔氣腫、呼吸衰竭等。自發(fā)性縱隔氣腫雖然不常見(jiàn)，但由支氣管哮喘所致者可占到22～50，常不易察覺(jué)。在哮喘發(fā)作時(shí)出現(xiàn)胸骨下胸痛、頸部和胸部皮下氣腫或有HAMMAN征（縱隔摩擦音）時(shí)應(yīng)懷疑此并發(fā)癥，胸部X線(xiàn)檢查或胸部CT掃描可確診。重癥哮喘的診斷與評(píng)估下列征象表明可能存在呼吸衰竭意識(shí)改變說(shuō)不出話(huà)無(wú)呼吸音中央性紫紺出汗不能平臥明顯奇脈重癥哮喘的診斷與評(píng)估012紫紺無(wú)空氣吸40O2PAO270INAIR70INAIR70IN40呼吸音NL不等或降低無(wú)呼吸音哮鳴音無(wú)中等明顯腦功能NL抑制昏迷臨床哮喘評(píng)分5IMPENDINGRESPFAILURE重癥哮喘的診斷與評(píng)估早期低氧血癥低碳酸血癥晚期高碳酸血癥插管不取決于血?dú)?，?yīng)取決于臨床機(jī)械通氣病人應(yīng)經(jīng)常行血?dú)夥治鲋匕Y哮喘的診斷與評(píng)估動(dòng)脈血?dú)庖?、一般處理通過(guò)教育與管理提高患者的依從性，使患者能比較全面地理解疾病和正確評(píng)價(jià)病情，掌握藥物、吸入裝置使用方法，幫助患者避免和祛除誘因，包括戒煙。每年預(yù)防接種流感疫苗和肺炎球菌多糖菌苗對(duì)哮喘患者特別是吸煙者有一定價(jià)值。重癥哮喘的處理二、處理合并癥與并發(fā)癥1GERD是重癥哮喘的常見(jiàn)合并癥，但不建議對(duì)所有重癥哮喘患者經(jīng)驗(yàn)性治療GERD。2肥胖降低患者對(duì)吸入激素和支氣管擴(kuò)張劑的反應(yīng)，而減輕體重可改善哮喘癥狀和PEF。3阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）往往與肥胖密切相關(guān)，嚴(yán)重的OSAS需采用無(wú)創(chuàng)正壓通氣或手術(shù)治療。4心理疾病使患者對(duì)吸入治療的依從性更差，需要給予特別的關(guān)注。5ABPA需要給予口服激素和伊曲康唑抗真菌治療，真菌致敏的重癥哮喘患者在常規(guī)哮喘治療的基礎(chǔ)上可加用抗真菌治療。6發(fā)生自發(fā)性氣胸和縱隔氣腫時(shí)應(yīng)積極控制哮喘，給予氧療。自發(fā)性氣胸酌情予以胸腔抽氣或胸腔閉式引流；自發(fā)性縱隔氣腫常可自行吸收，引起明顯心臟壓迫時(shí)需要行經(jīng)頸部縱隔切開(kāi)術(shù)在胸鎖乳突肌后鎖骨上窩和胸骨上切跡做皮膚切口，或行氣管切開(kāi)術(shù)。重癥哮喘的處理三、重癥哮喘的藥物治療應(yīng)以規(guī)律吸入激素為基礎(chǔ)，并且聯(lián)用一至兩種控制藥物，例如長(zhǎng)效Β2受體激動(dòng)劑（LABA）、白三烯調(diào)節(jié)劑（孟魯司特）或口服茶堿。如果癥狀控制3個(gè)月以上，可以降階梯，逐步達(dá)到維持控制的最小有效劑量。重癥哮喘的處理1糖皮質(zhì)激素首選吸入激素。不建議使用超大劑量吸入激素，在增加吸入激素劑量之前，可考慮加用LABA或其他控制藥物?？诜に刂委熆捎糜陔y治性哮喘患者，注意全身不良反應(yīng)。2Β2受體激動(dòng)劑規(guī)律吸入LABA加吸入激素用于治療中、重度哮喘。單用LABA可能增加急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，增加住院次數(shù)和哮喘相關(guān)的病死率。短效Β2受體激動(dòng)劑（SABA）只應(yīng)按需使用，避免過(guò)量。實(shí)際上，某些重癥哮喘即因SABA不合理使用所致，將其作為規(guī)律使用藥物而過(guò)量用藥。已經(jīng)規(guī)律使用者不能突然停藥，否則可導(dǎo)致反跳性支氣管痙攣，須逐步減量，這類(lèi)患者SABA減量后甚至可改善哮喘控制。3抗膽堿能藥物長(zhǎng)期使用不易耐藥，與Β2受體激動(dòng)劑聯(lián)用有協(xié)同作用，但其支氣管擴(kuò)張作用弱于Β2受體激動(dòng)劑。較適宜于有吸煙史的老年患者。4其他治療藥物硫唑嘌呤、環(huán)孢素、金制劑、甲氨蝶呤等可減少激素用量，但這些藥物不良反應(yīng)多，療效未得到證實(shí)，不宜常規(guī)使用。大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素具有免疫調(diào)節(jié)作用，可減輕中性粒細(xì)胞性氣道炎癥，可能對(duì)以中性粒細(xì)胞氣道炎癥為主的重癥哮喘患者或合并支原體、衣原體感染者較有價(jià)值。5靶向治療（1）早發(fā)型嚴(yán)重過(guò)敏性哮喘IGE在這型哮喘中起了重要作用，抗IGE單抗是理想的靶向治療藥物。奧馬珠單抗、來(lái)金珠單抗。（2）遲發(fā)非特應(yīng)性嗜酸細(xì)胞性哮喘1947年，RACKEMANN稱(chēng)其為“內(nèi)源性哮喘”。這型患者起病年齡較大，女性為主，常較嚴(yán)重，多伴有鼻炎、鼻竇炎和鼻息肉，還常伴有阿司匹林致敏，有明顯嗜酸細(xì)胞性氣道炎癥。針對(duì)嗜酸細(xì)胞性氣道炎癥的靶向藥物是抗IL5單抗，美泊利單抗。（3）遲發(fā)型非嗜酸細(xì)胞性哮喘伴肥胖主要標(biāo)志是超體重和大腰圍。這型患者常合并OSAS和GERD。減肥是重要的治療措施。四、重癥哮喘的非藥物治療支氣管熱成形術(shù)（BRONCHIALTHERMOPLASTY），是一種在纖維支氣管鏡下通過(guò)專(zhuān)用導(dǎo)管對(duì)氣道平滑肌進(jìn)行射頻消融的技術(shù)，可減少氣道平滑肌數(shù)量，降低支氣管收縮能力和氣道高反應(yīng)性。支氣管肺泡灌洗術(shù)BRONCHOAVLEOLARLAVAGE，BAL一方面可解除痰栓阻塞氣道，清除氣道內(nèi)炎癥細(xì)胞、炎性介質(zhì)及過(guò)敏源，從而使氣道的炎癥反應(yīng)得到改善，通暢氣道另一方面可以通過(guò)細(xì)胞分類(lèi)了解氣道炎癥表型，有助于評(píng)估治療反應(yīng)和未來(lái)疾病風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)個(gè)體化治療。重癥哮喘的處理嚴(yán)重急性發(fā)作和致死性哮喘的處理患者發(fā)聲的連貫性、意識(shí)狀態(tài)、呼吸音與啰音的變化、動(dòng)脈血?dú)獾戎笜?biāo)是判斷病情的重要依據(jù)，需密切監(jiān)測(cè)。1吸入治療針對(duì)急性嚴(yán)重發(fā)作的哮喘患者，緩解支氣管痙攣可能需要吸入更大劑量的SABA，沙丁胺醇可吸入20～40噴（定量吸入器，每噴100ΜG），經(jīng)儲(chǔ)霧罐吸入效果更佳。也可用沙丁胺醇25～5MG，生理鹽水稀釋至10ML霧化吸入。更高劑量的沙丁胺醇霧化治療不能帶來(lái)更多的臨床益處。大劑量吸入SABA時(shí)需注意震顫、心動(dòng)過(guò)速、低鉀血癥等不良反應(yīng)。2全身用藥嚴(yán)重急性發(fā)作的哮喘患者因支氣管痙攣、氣道壁水腫、氣道內(nèi)黏液栓形成等原因，導(dǎo)致肺通氣明顯減弱，吸入治療困難，吸入藥物難以到達(dá)目標(biāo)部位。當(dāng)患者明顯焦慮、極度衰弱、意識(shí)障礙，或發(fā)聲困難、呼吸音明顯減低呈“靜默肺”、動(dòng)脈血CO2分壓明顯升高時(shí)，吸入治療更不能取得療效。應(yīng)及時(shí)加用全身用藥。靜脈用糖皮質(zhì)激素、氨茶堿、硫酸鎂等；腎上腺素皮下注射；口服Β2受體激動(dòng)劑、氨茶堿、孟魯司特等。嚴(yán)重急性發(fā)作和致死性哮喘的處理1氫化可的松200MG，每6～8H一次。2腎上腺素靜脈注射或皮下注射的成人劑量為03～05MG，每20MIN一次，一般不超過(guò)3次。3氨茶堿靜脈用藥的負(fù)荷劑量為5MGKG，一次給藥時(shí)間應(yīng)超過(guò)20MIN，建議加入100ML液體中快速靜脈滴注，隨后05～1MGKG1H1維持。4硫酸鎂成人可給予12～2G，靜脈注射20MIN以上，或靜脈滴注。3機(jī)械通氣經(jīng)過(guò)上述治療無(wú)效的患者需要給予無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣。意識(shí)障礙，循環(huán)不穩(wěn)定，極度衰弱排痰困難、嚴(yán)重嘔吐與腹脹、氣道黏液栓不易咳出、嚴(yán)重酸中毒，或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣2H以上無(wú)效、動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)持續(xù)惡化的患者應(yīng)給予有創(chuàng)機(jī)械通氣。有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)因建立人工氣道，有利于清除氣道分泌物與黏液栓，但氣管插管和拔管可誘發(fā)或加重支氣管痙攣，氣管插管時(shí)可使用丙泊酚和氯胺酮誘導(dǎo)麻醉，氯胺酮對(duì)血壓影響較小且支氣管擴(kuò)張作用強(qiáng)于丙泊酚，拔管前可酌情靜脈使用糖皮質(zhì)激素。嚴(yán)重急性發(fā)作和致死性哮喘的處理急性重癥發(fā)作的哮喘患者氣道阻力常顯著增高，宜采用允許性高碳酸血癥通氣策略，防止氣壓傷的發(fā)生。需避免呼吸頻率過(guò)快，應(yīng)盡量延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，以減少氣體陷閉。適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜甚至肌松藥物有助于降低氣道阻力，改善人機(jī)協(xié)調(diào)，但過(guò)度的鎮(zhèn)靜與肌松治療使患者自主呼吸抑制，意識(shí)喪失，產(chǎn)生不利影響。機(jī)械通氣本身并不能逆轉(zhuǎn)支氣管痙攣，因此，通過(guò)藥物治療及時(shí)打開(kāi)氣道仍是十分重要的措施，全身用藥的同時(shí)可通過(guò)機(jī)械通氣管路進(jìn)行霧化治療。謝謝

簡(jiǎn)介：重癥醫(yī)學(xué)CRITICALCAREMEDICINE概述ICU最初的想法19世紀(jì)50年代，克里米亞戰(zhàn)爭(zhēng)期間，英國(guó)的戰(zhàn)地戰(zhàn)士死亡率高達(dá)42。南丁格爾主動(dòng)申請(qǐng)，自愿擔(dān)任戰(zhàn)地護(hù)士。她們將危重患者集中看護(hù)，僅僅半年左右的時(shí)間傷病員的死亡率就下降到2。概述ICU的雛形1926年，JOHNSHOPKINS醫(yī)院神經(jīng)外科主仼DY用3張病床，創(chuàng)建美國(guó)第一家ICU。醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為1952年脊髓灰白質(zhì)炎在哥本哈根的流行，標(biāo)志著ICU新紀(jì)元的開(kāi)始。當(dāng)時(shí)將病人集中管理，并應(yīng)用人工呼吸支持治療后，死亡率從原來(lái)的87％下降到40％。概述北京協(xié)和醫(yī)院1982年按國(guó)際先進(jìn)理念，率先成立ICU。1984年正式成立第一家獨(dú)立的醫(yī)療科室，擁有8張病床。我院于2006年成立ICU，目前12張床位，21張床位新病區(qū)即將投入使用。特別經(jīng)歷2003年SARS、2008和2009年汶川玉樹(shù)大地震的醫(yī)療救援，ICU的醫(yī)療功能和效益已為社會(huì)認(rèn)可。重癥醫(yī)學(xué)作為一門(mén)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)已為學(xué)術(shù)界肯定。2008年，二級(jí)學(xué)科，學(xué)科代碼32058。概述北歐更多地以呼吸科醫(yī)師負(fù)責(zé)ICU，南歐國(guó)家更多地以麻醉科醫(yī)師負(fù)責(zé)，北美一度由外科醫(yī)師占統(tǒng)領(lǐng)的地位。ICU在興起之初，不同的歷史背景形成了多元性特點(diǎn)。概述重癥醫(yī)學(xué)CRITICALCAREMEDICINE是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一門(mén)新興學(xué)科，是醫(yī)學(xué)進(jìn)步的重要標(biāo)志之一。重癥醫(yī)學(xué)的基本思想，就是系統(tǒng)的、整體的、均衡的思想，以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論與臨床研究的最新進(jìn)展，結(jié)合最新的現(xiàn)代診斷和治療技術(shù)對(duì)病人進(jìn)行實(shí)時(shí)的監(jiān)測(cè)和動(dòng)態(tài)的、有預(yù)見(jiàn)性的、均衡的治療。重癥醫(yī)學(xué)理論先進(jìn)的儀器設(shè)備臨床手段逆轉(zhuǎn)疾病發(fā)展維護(hù)器官功能維護(hù)內(nèi)環(huán)境提高存活率提高生存質(zhì)量重癥醫(yī)學(xué)科（INTENSIVECAREUNITICU）ICUINTENSIVECAREUNIT，重癥監(jiān)測(cè)治療病房、加強(qiáng)醫(yī)療病房、重癥醫(yī)學(xué)科）是為危及生命的危急重癥患者，在發(fā)生單個(gè)或多個(gè)器官功能障礙時(shí)盡早給予生命支持性治療，同時(shí)，針對(duì)病因進(jìn)行積極治療的場(chǎng)所。ICU是重癥醫(yī)學(xué)的臨床基地，是醫(yī)院中危重病人集中管理的單位。概述傳統(tǒng)ICU設(shè)計(jì)概述ICU的規(guī)模ICU的病床數(shù)量根據(jù)醫(yī)院等級(jí)和實(shí)際收治患者的需要，一般以該ICU服務(wù)病床數(shù)或醫(yī)院病床總數(shù)的28為宜每個(gè)ICU管理單元以8到12張床位為宜床位使用率以6575為宜，超過(guò)80則表明ICU的床位數(shù)不能滿(mǎn)足醫(yī)院的臨床需要，應(yīng)該擴(kuò)大規(guī)模ICU的人員配備ICU專(zhuān)科醫(yī)師的固定編制人數(shù)與床位數(shù)之比為0811以上ICU醫(yī)師組成應(yīng)包括高級(jí)、中級(jí)和初級(jí)醫(yī)師，每個(gè)管理單元必須至少配備一名具有高級(jí)職稱(chēng)的醫(yī)師全面負(fù)責(zé)醫(yī)療工作。ICU專(zhuān)科護(hù)士的固定編制人數(shù)與床位數(shù)之比為341以上。ICU可以根據(jù)需要配備適當(dāng)數(shù)量的醫(yī)療輔助人員（呼吸治療師、臨床藥師等），有條件的醫(yī)院可配備相關(guān)的技術(shù)與維修人員。概述ICU醫(yī)護(hù)人員專(zhuān)業(yè)要求ICU醫(yī)師應(yīng)經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的專(zhuān)業(yè)理論和技術(shù)培訓(xùn)，以勝任對(duì)重癥患者進(jìn)行各項(xiàng)監(jiān)測(cè)與治療的要求。ICU醫(yī)師應(yīng)經(jīng)過(guò)規(guī)范化的相關(guān)學(xué)科輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)。ICU醫(yī)師必須具備重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)理論知識(shí)。掌握重要臟器和系統(tǒng)的相關(guān)生理、病理及病理生理學(xué)知識(shí)、ICU相關(guān)的臨床藥理學(xué)知識(shí)和倫理學(xué)概念。概述ICU病房建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)ICU應(yīng)該有特殊的地理位置，設(shè)置于方便患者轉(zhuǎn)運(yùn)、檢查和治療的區(qū)域并考慮以下因素ICU開(kāi)放式病床每床的占地面積為1518M2；每個(gè)ICU最少配備一個(gè)單間病房，面積為1825M2每個(gè)ICU中的正壓和負(fù)壓隔離病房的設(shè)立，通常配備負(fù)壓隔離病房12間。概述ICU必配設(shè)備每床配備完善的功能設(shè)備帶或功能架，提供電、氧氣、壓縮空氣和負(fù)壓吸引等功能支持每張監(jiān)護(hù)病床裝配電源插座12個(gè)以上氧氣接口2個(gè)以上壓縮空氣接口2個(gè)負(fù)壓吸引接口2個(gè)以上醫(yī)療用電和生活照明用電線(xiàn)路分開(kāi)每個(gè)ICU床位的電源應(yīng)該是獨(dú)立的反饋電路供應(yīng)。ICU最好有備用的不間斷電力系統(tǒng)（UPS）和漏電保護(hù)裝置；最好每個(gè)電路插座都在主面板上有獨(dú)立的電路短路器概述概述ICU必配設(shè)備應(yīng)配備適合ICU使用的病床，配備防褥瘡床墊。每床配備床旁監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，進(jìn)行心電、血壓、脈搏血氧飽和度、有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)等基本生命體征監(jiān)護(hù)為便于安全轉(zhuǎn)運(yùn)患者，每個(gè)ICU單元至少配備便攜式監(jiān)護(hù)儀1臺(tái)。三級(jí)醫(yī)院的ICU應(yīng)該每床配備1臺(tái)呼吸機(jī)，二級(jí)醫(yī)院的ICU可根據(jù)實(shí)際需要配備適當(dāng)數(shù)量的呼吸機(jī)每床配備簡(jiǎn)易呼吸器（復(fù)蘇呼吸氣囊）為便于安全轉(zhuǎn)運(yùn)患者，每個(gè)ICU單元至少應(yīng)有便攜式呼吸機(jī)1臺(tái)。概述ICU必配設(shè)備輸液泵和微量注射泵每床均應(yīng)配備，其中微量注射泵每床2套以上。另配備一定數(shù)量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵。醫(yī)院或ICU必須有足夠的設(shè)備，隨時(shí)為ICU提供床旁B超、X光、生化和細(xì)菌學(xué)等檢查。概述ICU必配設(shè)備其他設(shè)備心電圖機(jī)血?dú)夥治鰞x除顫儀血液凈化儀連續(xù)性血流動(dòng)力學(xué)與氧代謝監(jiān)測(cè)設(shè)備心肺復(fù)蘇搶救裝備車(chē)（車(chē)上備有喉鏡、氣管導(dǎo)管、各種接頭、急救藥品以及其他搶救用具等）體外起搏器纖維支氣管鏡電子升降溫設(shè)備等。概述ICU選配設(shè)備簡(jiǎn)易生化儀和乳酸分析儀。閉路電視探視系統(tǒng)，每床一個(gè)成像探頭。腦電雙頻指數(shù)監(jiān)護(hù)儀（BIS）。輸液加溫設(shè)備。胃粘膜二氧化碳張力與PHI測(cè)定儀。呼氣末二氧化碳、代謝等監(jiān)測(cè)設(shè)備。體外膜肺（ECMO）。床邊腦電圖和顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)設(shè)備。主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏I(xiàn)ABP和左心輔助循環(huán)裝置。防止下肢DVT發(fā)生的反搏處理儀器。胸部震蕩排痰裝置概述ICU存在多種模式，如專(zhuān)科ICU或綜合ICU；專(zhuān)科ICU往往附屬于某一專(zhuān)科，故一般來(lái)說(shuō)對(duì)本專(zhuān)科問(wèn)題有較強(qiáng)的處理能力；但從危重病醫(yī)學(xué)發(fā)展需要來(lái)看，目前ICU更傾向于向綜合性的，全專(zhuān)業(yè)化的方向發(fā)展。ICU的主要任務(wù)和工作職責(zé)1主要任務(wù)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理高危因素分析評(píng)估病情，及時(shí)診斷治療2ICU醫(yī)護(hù)的職責(zé)護(hù)士床邊監(jiān)護(hù)，醫(yī)生直視診治適當(dāng)監(jiān)測(cè)、檢查維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定呼吸管理和治療循環(huán)管理重要器官功能的管理發(fā)現(xiàn)專(zhuān)科情況查房，疑難問(wèn)題及時(shí)報(bào)告或組織會(huì)診會(huì)診ICU的主要任務(wù)和工作職責(zé)3原病房主管醫(yī)師的職責(zé)專(zhuān)科治療特殊治療每日查房共同向家屬家待病情與ICU醫(yī)師密切合作ICU收治對(duì)象和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)收治對(duì)象ICU主要收治那些經(jīng)過(guò)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和積極治療后有可能恢復(fù)的各類(lèi)重癥患者，在ICU能獲得在普通病房所不能達(dá)到的療效。晚期腫瘤及其他易于交叉感染或傳染病患者，均不宜收入ICU。ICU收治適應(yīng)癥⑴各種類(lèi)型循環(huán)衰竭；⑵嚴(yán)重感染；⑶急性大出血及嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷；⑷多臟器功能衰竭（MOF）；⑸各種高危手術(shù)及術(shù)后重癥（尤其是有合并者）；⑹急性呼吸功能不全，必須作呼吸管理的病人；ICU收治適應(yīng)癥⑺嚴(yán)重酸堿、水電解質(zhì)紊亂及重癥代謝障礙；⑻急性意識(shí)障礙，尤其是頻發(fā)痙攣的病人；⑼急性中毒及藥物過(guò)量；⑽破傷風(fēng)；⑾重癥肌無(wú)力危象；⑿臟器及骨髓移植；⒀其他經(jīng)短期強(qiáng)化治療可望恢復(fù)的危重病人。ICU非適應(yīng)癥⑴腦死亡；⑵急性傳染?。虎菬o(wú)急性發(fā)作的慢性疾患；⑷惡性腫瘤晚期；⑸老齡自然死亡過(guò)程；⑹其他救治無(wú)望或因某種原因放棄治療的病人。轉(zhuǎn)出ICU的標(biāo)準(zhǔn)患者重要器官功能狀態(tài)穩(wěn)定后參考標(biāo)準(zhǔn)神志清楚自主呼吸平穩(wěn)循環(huán)穩(wěn)定無(wú)嚴(yán)重外科并發(fā)癥肝、腎功能無(wú)急性衰竭征象四ICU監(jiān)測(cè)項(xiàng)目循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)呼吸功能監(jiān)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)腎功能檢測(cè)其他監(jiān)測(cè)循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)1心電圖2動(dòng)脈血壓3中心靜脈壓4肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管5其他監(jiān)測(cè)皮膚黏膜色澤、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間、尿量、體溫、無(wú)創(chuàng)心排、PICCO等呼吸功能監(jiān)測(cè)原病史采集、呼吸系統(tǒng)的物理檢查、胸部X線(xiàn)片及血?dú)夥治龅瘸Ｓ帽O(jiān)測(cè)參數(shù)神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)意識(shí)、反射、瞳孔變化等GLASGOW昏迷評(píng)分法最高15分，清醒；8分以下，昏迷；3分，瀕死狀態(tài)必要時(shí)可監(jiān)測(cè)腦血流圖、腦電圖或誘發(fā)電位、顱內(nèi)壓等。腎功能監(jiān)測(cè)腎功能的動(dòng)態(tài)變化（尿量、血尿素氮、肌酐等），評(píng)價(jià)腎臟本身的功能狀態(tài)，而且可評(píng)估全身的組織灌注、體液平衡狀態(tài)及心血管功能等。及時(shí)發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù)。其他監(jiān)測(cè)記錄24小時(shí)出入量；血清鉀、鈉、氯、鈣等；血紅蛋白、血細(xì)胞比容、白細(xì)胞、血小板；凝血功能；肝功能腹痛、腸鳴音變化內(nèi)分泌功能、血糖、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等。五ICU治療呼吸治療循環(huán)治療糾正水電解質(zhì)平衡紊亂營(yíng)養(yǎng)支持其他治療呼吸治療氧療鼻導(dǎo)管、面罩、儲(chǔ)氧面罩、文丘里溫濕化系統(tǒng)胸部物理治療體味引流、拍背、胸部震顫、輔助咳嗽和呼吸功能訓(xùn)練等機(jī)械通氣無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣、有創(chuàng)機(jī)械通氣、ECMO（體外膜肺氧合）循環(huán)治療基于評(píng)價(jià)血容量是基礎(chǔ)改善心肌功能血管活性藥物抗心律失常同時(shí)糾正缺氧、CO2蓄積、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂。IABP（主動(dòng)脈球囊反搏）糾正水電解質(zhì)平衡紊亂脫水、水過(guò)多低鈉、高鈉低鉀、高鉀鈣鎂失衡酸中毒、堿中毒等營(yíng)養(yǎng)支持首選腸道營(yíng)養(yǎng)靜脈營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)不良性水腫其他治療預(yù)防控制感染連續(xù)腎臟替代治療（CRRT）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛謝謝

簡(jiǎn)介：2018重癥監(jiān)護(hù)概述匯報(bào)人徐妍環(huán)境與設(shè)置要求護(hù)理人員配置及管理護(hù)理人員應(yīng)具備的素質(zhì)概念護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)及持續(xù)改進(jìn)12345CONTENTS目錄家屬的信任、期盼患者的痛苦、恐懼是一張拉滿(mǎn)的弓汗水堅(jiān)持挑戰(zhàn)奇跡護(hù)士?jī)x器、設(shè)備、滴滴答答的報(bào)警音、滿(mǎn)身管子的病人、沒(méi)完沒(méi)了的工作所謂ICU（INTENSIVECAREUNIT）即重癥監(jiān)測(cè)治療與護(hù)理病房或稱(chēng)加強(qiáng)醫(yī)療病區(qū)亦稱(chēng)深切治療部ICU是集中了一批訓(xùn)練有素，精干的醫(yī)護(hù)人員，利用先進(jìn)的、高科技醫(yī)療儀器設(shè)備，應(yīng)用先進(jìn)的診療、護(hù)理技術(shù)，將急性危重病人集中進(jìn)行嚴(yán)密地動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，強(qiáng)化治療及精心護(hù)理的場(chǎng)所ICU是醫(yī)院一種特殊組織結(jié)構(gòu)，是危重病人集中監(jiān)護(hù)治療的場(chǎng)所概念I(lǐng)CU發(fā)展史鐵肺重癥監(jiān)護(hù)病房的最早嘗試ICU始于對(duì)呼吸衰竭的集中治療和護(hù)理1952年夏，丹麥哥本哈根脊灰流行，造成延髓性呼吸麻痹，多死于呼吸衰竭。病人被集中，通過(guò)氣管切開(kāi)保持呼吸道暢通并進(jìn)行肺部人工通氣，使死亡率顯著下降。治療效果的改善，使有關(guān)醫(yī)生認(rèn)識(shí)到加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和治療的重要性。發(fā)展史南丁格爾提燈女神雛形ICU的思想源于現(xiàn)代護(hù)理學(xué)的創(chuàng)始人南丁格爾我國(guó)ICU現(xiàn)狀1982年，曾憲九教授、陳德昌教授在中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院建立了國(guó)內(nèi)第一張現(xiàn)代意義的ICU病床。1984年北京協(xié)和醫(yī)院正式建立加強(qiáng)醫(yī)療科（危重病醫(yī)學(xué)科）。隨著各專(zhuān)業(yè)學(xué)科的快速發(fā)展，在大型醫(yī)院，由于危重患者數(shù)目多，一些專(zhuān)科ICU亦相繼建立和發(fā)展，如外科ICU（SICU）、內(nèi)科ICU（MICU）、冠心ICU（CCU）、急診ICU（EICU）、嬰幼兒重癥監(jiān)護(hù)治療病房（IICU）等等。2008年重癥醫(yī)學(xué)被國(guó)家批準(zhǔn)為標(biāo)準(zhǔn)二級(jí)學(xué)科，有了自己的標(biāo)準(zhǔn)二級(jí)學(xué)科代碼32058，正式成為了一個(gè)學(xué)科。重癥醫(yī)學(xué)是獨(dú)立的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)以重癥醫(yī)學(xué)為理論基礎(chǔ)有完善的專(zhuān)業(yè)梯隊(duì)臨床工作有連續(xù)的、動(dòng)態(tài)、滴定式的特點(diǎn)以器官功能支持為特點(diǎn)是一個(gè)能夠運(yùn)用其儀器、人力及知識(shí)而達(dá)到此目的的治療場(chǎng)所1搶救中心高質(zhì)量監(jiān)護(hù)、及時(shí)救護(hù)ICU23456緩沖矛盾、調(diào)節(jié)關(guān)系護(hù)理水平、最新進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)后盾、保駕護(hù)航促進(jìn)提高、推動(dòng)作用培訓(xùn)基地重要標(biāo)志ICU的分類(lèi)依據(jù)醫(yī)院規(guī)模和條件決定大致分為以下幾種模式1專(zhuān)科ICU大型臨床科室設(shè)立的ICU，專(zhuān)門(mén)收治某個(gè)專(zhuān)科危重病人，屬于某個(gè)專(zhuān)業(yè)科室管理，如心血管內(nèi)科監(jiān)護(hù)病房（CCU）呼吸科ICURCU和神經(jīng)外科ICUNICU。2部分綜合ICU介于專(zhuān)科ICU和綜合ICU之間，由院內(nèi)較大一級(jí)臨床科室為基礎(chǔ)組建。如內(nèi)科ICU、外科ICU（SICU、麻醉科ICU、兒科ICUPICU以及急診科ICUEICU。3綜合ICU一個(gè)獨(dú)立臨床科室，受醫(yī)院直接管轄，收治全院各科室危急重癥病人。綜合ICU代表全院最高水平，集中了全院技術(shù)最好的醫(yī)護(hù)人員和最先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備。ICU布局ICU選址應(yīng)以搶救方便為原則，通常在全院中心位置，與手術(shù)室、麻醉科、輸血科、外科等相關(guān)科室接近，臨近電梯。設(shè)置分區(qū)以中心監(jiān)測(cè)站為中心，進(jìn)行環(huán)形設(shè)計(jì)病室應(yīng)設(shè)置為分隔式病房或開(kāi)放式大間，條件許可時(shí)應(yīng)設(shè)置正壓負(fù)壓?jiǎn)伍g病房1個(gè)。合理的空間布局分區(qū)監(jiān)護(hù)區(qū)、工作區(qū)、生活區(qū)、污物區(qū)基本條件人員環(huán)境設(shè)備質(zhì)量管理感染管理醫(yī)生108護(hù)士12531床位總數(shù)282床位使用率75每天至少保留1張空床1每床使用面積不少于15平2床間距大于1米，在153米3至少有一個(gè)單間，面積不少于18平4方便轉(zhuǎn)運(yùn)手術(shù)室、輸血科、影像科、檢驗(yàn)科1電源插座12個(gè)以上，氧氣、空氣、負(fù)壓接口2個(gè)以上2有不間斷電力系統(tǒng)3每床氣墊床4床旁監(jiān)護(hù)5至少配備1臺(tái)轉(zhuǎn)運(yùn)監(jiān)護(hù)儀6每床1臺(tái)呼吸機(jī)、簡(jiǎn)易呼吸器7至少一臺(tái)便攜式呼吸機(jī)8輸液泵、注射泵、腸內(nèi)泵，每床4臺(tái)以上9心電圖機(jī)、血?dú)鈾C(jī)、除顫儀、搶救車(chē)、氣管鏡、升降溫系統(tǒng)、血液凈化裝置、血流動(dòng)力學(xué)與氧代謝監(jiān)測(cè)設(shè)備1感染管理措施2分區(qū)布局合理3良好的通風(fēng)、采光4溫濕度適宜5每?jī)蓮埓惨粋€(gè)洗手設(shè)施，單間每床1套6物流、人流分開(kāi)，醫(yī)務(wù)人員和患者分開(kāi)1規(guī)章制度、崗位職責(zé)2收治范圍3健全的信息管理系統(tǒng)4藥品、材料規(guī)范管理使用5儀器設(shè)備專(zhuān)人管理，保證完好6人員經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，有操作能力，定期評(píng)估2009225衛(wèi)生部印發(fā)了重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)指南標(biāo)準(zhǔn)床單元配置ICU組成由3個(gè)主體組成1訓(xùn)練有素的醫(yī)生和護(hù)士（護(hù)工、護(hù)理員、衛(wèi)生員）2先進(jìn)的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)和監(jiān)測(cè)技術(shù)3正確的學(xué)術(shù)思想和準(zhǔn)確的高技術(shù)治療措施有條件配備醫(yī)療輔助人員專(zhuān)科藥劑師、呼吸治療師、營(yíng)養(yǎng)師等ICU收治范圍ICU的服務(wù)對(duì)象ICU主要的服務(wù)對(duì)象為各個(gè)科室可能出現(xiàn)或已經(jīng)存在臟器功能不全，有生命危險(xiǎn)，但經(jīng)短期集中強(qiáng)化治療可望恢復(fù)者?？傊?，ICU只收有治療價(jià)值的危重病人，對(duì)于無(wú)救治希望者則不能提供幫助。收治標(biāo)準(zhǔn)、已經(jīng)發(fā)生急性、危及生命的臟器功能障礙，將加強(qiáng)醫(yī)療有可能恢復(fù)的危重患者1有可能發(fā)生重要臟器功能障礙或衰竭，需要進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)的高?；颊?3在慢性臟器功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重危及生命，經(jīng)過(guò)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和治療可能恢復(fù)到原來(lái)狀態(tài)的患者收治對(duì)象心搏驟停休克急性呼吸功能不全急性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛急性心功能不全嚴(yán)重心律失常高血壓危象大出血嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷重大、高危手術(shù)嚴(yán)重體液平衡失調(diào)急性中毒MODS急性腎功能不全其他不宜收治的對(duì)象無(wú)治療前途已出現(xiàn)腦死亡晚期癌癥急性傳染病老齡自然死亡過(guò)程某些原因放棄搶救的患者ICU的基本功能1、心肺復(fù)蘇能力；2、呼吸道管理及氧療能力；3、持續(xù)生命體征監(jiān)測(cè)和有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)能力；4、緊急心臟臨時(shí)起搏能力5、對(duì)各個(gè)臟器功能較長(zhǎng)時(shí)間的支持能力；6、進(jìn)行全腸道外營(yíng)養(yǎng)支持的能力；7、對(duì)各種檢驗(yàn)結(jié)果做出快速反應(yīng)的能力；8、能夠熟練掌握各種監(jiān)測(cè)技術(shù)及操作技能；9、在病人轉(zhuǎn)送過(guò)程中有生命支持的能力。ICU護(hù)士是ICU的主力軍ICU護(hù)理人員的配置及管理ICU的任務(wù)是在“時(shí)間窗”內(nèi)，對(duì)功能衰竭的臟器進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、控制其變化、改善其功能要求思想、服務(wù)態(tài)度、愛(ài)護(hù)傷病員、細(xì)心耐心溫柔、洞察力強(qiáng)、應(yīng)急措施的訓(xùn)練，情緒穩(wěn)定。醫(yī)生、護(hù)士需經(jīng)過(guò)正規(guī)訓(xùn)練，方能進(jìn)入ICU工作護(hù)士1253（發(fā)達(dá)國(guó)家可達(dá)57）。一對(duì)一進(jìn)行治療護(hù)理，必要時(shí)可兩名護(hù)士對(duì)一名患者。每一位患者床旁每一時(shí)刻都有一名護(hù)士工作人員要求1、更衣、換鞋、戴口罩2、嚴(yán)格洗手制度床旁設(shè)洗手盆3、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作制度4、物品不能混用聽(tīng)診器、便盆5、醫(yī)護(hù)人員患感冒、腸炎、或其他傳染病時(shí)禁止入內(nèi)6、工作人員不能在ICU內(nèi)飲食，禁止種植花草。ICU護(hù)士的履職要求與資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)ICU護(hù)士應(yīng)具備的素質(zhì)職業(yè)素質(zhì)個(gè)人修養(yǎng)1熱愛(ài)護(hù)理事業(yè)，本職工作，敬業(yè)精神2責(zé)任心、同情心和愛(ài)心3醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，廉潔奉公，合法操作、忠于職守4誠(chéng)實(shí)的品格、道德修養(yǎng)及高尚的思想情操5掌握技能，勝任工作，鉆研技術(shù)，保持高水平的護(hù)理6尊重、友愛(ài)、團(tuán)結(jié)、協(xié)作。7文明禮貌，用語(yǔ)規(guī)范，態(tài)度和藹，穩(wěn)重端莊，服裝整潔，儀表大方。學(xué)習(xí)能力總結(jié)能力社交能力責(zé)任心學(xué)識(shí)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)取精神自我控制愛(ài)崗敬業(yè)心理素質(zhì)職業(yè)道德專(zhuān)業(yè)知識(shí)護(hù)理技術(shù)觀察力溝通能力健康教育能力工作態(tài)度有效獲取知識(shí)的能力突出的應(yīng)變能力情緒的調(diào)節(jié)與自控能力敏銳精細(xì)的觀察力非語(yǔ)言交流能力扎實(shí)的操作動(dòng)手能力護(hù)理質(zhì)量管理體系三級(jí)管理質(zhì)量管理理念制度決定質(zhì)量發(fā)展的的方向0102流程決定質(zhì)量發(fā)展的效率0304能力決定從量變到質(zhì)變意愿決定質(zhì)量能否發(fā)展執(zhí)行力質(zhì)量管理效率危重患者管理病情監(jiān)測(cè)技術(shù)操作基礎(chǔ)護(hù)理人工氣道的護(hù)理各管路的護(hù)理輸液管理心理護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)病情的判斷治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)（THERAPEUTICINTERVENTIONSCINGSYSTEM，TISS）急性生理和慢性健康評(píng)估（ACUTEPHYSIOLOGYCHRONICHEALTHEVALUATION，APACHE）格拉斯哥評(píng)分鎮(zhèn)靜評(píng)分（SAS）管道滑脫危險(xiǎn)評(píng)分BRADEN評(píng)分監(jiān)護(hù)技術(shù)體溫監(jiān)測(cè)心血管功能監(jiān)護(hù)呼吸功能監(jiān)護(hù)肝功能監(jiān)護(hù)腎功能監(jiān)護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)ICU的特殊問(wèn)題ICU的護(hù)理書(shū)寫(xiě)完整有反映患者全身重要臟器功能狀態(tài)的完整記錄及時(shí)有連續(xù)性、動(dòng)態(tài)地反映病情的記錄簡(jiǎn)明扼要以表格的形式出現(xiàn)準(zhǔn)確記錄準(zhǔn)確反映病情變化獲取監(jiān)測(cè)信息的途徑觀察監(jiān)護(hù)儀上數(shù)字或圖象顯示；詢(xún)問(wèn)和觀察；體格檢查；實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)探視問(wèn)題ICU護(hù)士的職業(yè)防護(hù)感染針刺傷倫理問(wèn)題ICU的感染控制ICU應(yīng)設(shè)正壓、負(fù)壓有病房，專(zhuān)門(mén)收治嚴(yán)重?zé)齻?、感染及免疫力低下的病人。限制人員出入，包括限制探視人員以及減少醫(yī)護(hù)人員不必要的進(jìn)入。嚴(yán)格更衣?lián)Q鞋制度。操作前后要手衛(wèi)生。嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作。做好消毒隔離工作。嚴(yán)重感染性疾病必須進(jìn)行隔離，切斷傳播途徑。降低ICU院內(nèi)感染是提高救治成功率的關(guān)鍵2018分享結(jié)束，感謝您的聆聽(tīng)注重細(xì)節(jié)，改變態(tài)度，一生受用

簡(jiǎn)介：中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房（ICU）建設(shè)與管理指南2006中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)指南ICU的定義重癥加強(qiáng)治療病房（INTENSIVECAREUNIT，ICU）是重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科的臨床基地，它對(duì)因各種原因?qū)е乱粋€(gè)或多個(gè)器官與系統(tǒng)功能障礙危及生命或具有潛在高危因素的患者，及時(shí)提供系統(tǒng)的、高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)和救治技術(shù)，是醫(yī)院集中監(jiān)護(hù)和救治重癥患者的專(zhuān)業(yè)科室基本要求我國(guó)三級(jí)和有條件的二級(jí)醫(yī)院均應(yīng)設(shè)立重癥醫(yī)學(xué)科，重癥醫(yī)學(xué)科屬于臨床獨(dú)立學(xué)科，直屬醫(yī)院職能部門(mén)直接領(lǐng)導(dǎo)。ICU是重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科的臨床基地。ICU必須配備足夠數(shù)量、受過(guò)專(zhuān)門(mén)訓(xùn)練、掌握重癥醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和基本操作技術(shù)、具備獨(dú)立工作能力的專(zhuān)職醫(yī)護(hù)人員。ICU必須配置必要的監(jiān)護(hù)和治療設(shè)備，接收醫(yī)院各科的重癥患者ICU的規(guī)模ICU的病床數(shù)量根據(jù)醫(yī)院等級(jí)和實(shí)際收治患者的需要，一般以該ICU服務(wù)病床數(shù)或醫(yī)院病床總數(shù)的28為宜每個(gè)ICU管理單元以8到12張床位為宜床位使用率以6575為宜，超過(guò)80則表明ICU的床位數(shù)不能滿(mǎn)足醫(yī)院的臨床需要，應(yīng)該擴(kuò)大規(guī)模ICU的人員配備ICU專(zhuān)科醫(yī)師的固定編制人數(shù)與床位數(shù)之比為0811以上ICU醫(yī)師組成應(yīng)包括高級(jí)、中級(jí)和初級(jí)醫(yī)師，每個(gè)管理單元必須至少配備一名具有高級(jí)職稱(chēng)的醫(yī)師全面負(fù)責(zé)醫(yī)療工作。ICU專(zhuān)科護(hù)士的固定編制人數(shù)與床位數(shù)之比為2531以上。ICU可以根據(jù)需要配備適當(dāng)數(shù)量的醫(yī)療輔助人員，有條件的醫(yī)院可配備相關(guān)的技術(shù)與維修人員。ICU醫(yī)護(hù)人員專(zhuān)業(yè)要求ICU醫(yī)師應(yīng)經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的專(zhuān)業(yè)理論和技術(shù)培訓(xùn)，以勝任對(duì)重癥患者進(jìn)行各項(xiàng)監(jiān)測(cè)與治療的要求。ICU醫(yī)師應(yīng)經(jīng)過(guò)規(guī)范化的相關(guān)學(xué)科輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)。ICU醫(yī)師必須具備重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)理論知識(shí)。掌握重要臟器和系統(tǒng)的相關(guān)生理、病理及病理生理學(xué)知識(shí)、ICU相關(guān)的臨床藥理學(xué)知識(shí)和倫理學(xué)概念。ICU醫(yī)護(hù)人員專(zhuān)業(yè)要求ICU醫(yī)師應(yīng)掌握重癥患者重要器官、系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)和支持的理論與技能復(fù)蘇休克呼吸功能衰竭心功能不全、嚴(yán)重心律失常急性腎功能不全中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙嚴(yán)重肝功能障礙胃腸功能障礙與消化道大出血急性凝血功能障礙嚴(yán)重內(nèi)分泌與代謝紊亂水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)支持鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛嚴(yán)重感染多器官功能障礙綜合癥免疫功能紊亂。ICU醫(yī)護(hù)人員專(zhuān)業(yè)要求ICU醫(yī)師除一般臨床監(jiān)護(hù)和治療技術(shù)外，應(yīng)具備獨(dú)立完成以下監(jiān)測(cè)與支持技術(shù)的能力心肺復(fù)蘇術(shù)人工氣道建立與管理機(jī)械通氣技術(shù)纖維支氣管鏡技術(shù)深靜脈及動(dòng)脈置管技術(shù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)胸穿、心包穿刺術(shù)及胸腔閉式引流術(shù)電復(fù)律與心臟除顫術(shù)床旁臨時(shí)心臟起搏技術(shù)持續(xù)血液凈化技術(shù)疾病危重程度評(píng)估方法。ICU醫(yī)護(hù)人員專(zhuān)業(yè)要求ICU醫(yī)師每年至少參加1次省級(jí)或省級(jí)以上重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)項(xiàng)目的學(xué)習(xí)，不斷加強(qiáng)知識(shí)更新。ICU護(hù)士必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，熟練掌握重癥護(hù)理基本理論和技能，經(jīng)過(guò)專(zhuān)科考核合格后，才能獨(dú)立上崗。ICU的醫(yī)療管理醫(yī)療質(zhì)量控制制度臨床診療及醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出ICU制度抗生素使用制度血液與血液制品使用制度搶救設(shè)備操作、管理制度特殊藥品管理制度院內(nèi)感染控制制度不良醫(yī)療事件防范與報(bào)告制度疑難重癥患者會(huì)診制度醫(yī)患溝通制度突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案、人員緊急召集制度ICU的醫(yī)療管理ICU的收治范圍急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官功能不全，經(jīng)過(guò)ICU的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療短期內(nèi)可能得到康復(fù)的患者存在各種高危因素，具有潛在生命危險(xiǎn)，經(jīng)過(guò)ICU嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和隨時(shí)有效治療可能減少死亡風(fēng)險(xiǎn)的患者在慢性器官功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過(guò)ICU的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和治療可能恢復(fù)到原來(lái)狀態(tài)的患者慢性消耗性疾病的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從ICU的監(jiān)護(hù)治療中獲得益處的患者，一般不是ICU的收治范圍ICU病房建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)ICU應(yīng)該有特殊的地理位置，設(shè)置于方便患者轉(zhuǎn)運(yùn)、檢查和治療的區(qū)域并考慮以下因素接近主要服務(wù)對(duì)象病區(qū)、手術(shù)室、影像學(xué)科、化驗(yàn)室和血庫(kù)等，在橫向無(wú)法實(shí)現(xiàn)“接近”時(shí)，應(yīng)該考慮樓上樓下的縱向“接近”。ICU開(kāi)放式病床每床的占地面積為1518M2；每個(gè)ICU最少配備一個(gè)單間病房，面積為1825M2每個(gè)ICU中的正壓和負(fù)壓隔離病房的設(shè)立，可以根據(jù)患者專(zhuān)科來(lái)源和衛(wèi)生行政部門(mén)的要求決定，通常配備負(fù)壓隔離病房12間。鼓勵(lì)在人力資源充足的條件下，多設(shè)計(jì)單間或分隔式病房ICU病房建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)ICU的基本輔助用房包括醫(yī)師辦公室、主任辦公室、工作人員休息室、中央工作站、治療室、配藥室、儀器室、更衣室、清潔室、污廢物處理室、值班室、盥洗室等有條件的ICU可配置其他輔助用房，包括示教室、家屬接待室、實(shí)驗(yàn)室、營(yíng)養(yǎng)準(zhǔn)備室等輔助用房面積與病房面積之比應(yīng)達(dá)到151以上ICU病房建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)ICU的整體布局應(yīng)該使放置病床的醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房區(qū)域、污物處理區(qū)域和醫(yī)務(wù)人員生活輔助用房區(qū)域等有相對(duì)的獨(dú)立性，以減少彼此之間的互相干擾并有利于感染的控制ICU應(yīng)具備良好的通風(fēng)、采光條件，有條件者最好裝配氣流方向從上到下的空氣凈化系統(tǒng)，能獨(dú)立控制室內(nèi)的溫度和濕度。醫(yī)療區(qū)域內(nèi)的溫度應(yīng)維持在（2415）℃左右每個(gè)單間的空氣調(diào)節(jié)系統(tǒng)應(yīng)該獨(dú)立控制安裝足夠的感應(yīng)式洗手設(shè)施和手部消毒裝置，單間每床1套，開(kāi)放式病床至少每2床1套ICU病房建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)ICU要有合理的包括人員流動(dòng)和物流在內(nèi)的醫(yī)療流向，最好通過(guò)不同的進(jìn)出通道實(shí)現(xiàn)，以最大限度減少各種干擾和交叉感染ICU病房建筑裝飾必須遵循不產(chǎn)塵、不積塵、耐腐蝕、防潮防霉、防靜電、容易清潔和符合防火要求的總原則ICU的設(shè)計(jì)要求應(yīng)該滿(mǎn)足提供醫(yī)護(hù)人員便利的觀察條件和在必要時(shí)盡快接觸病人的通道。ICU病房建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)除了患者的呼叫信號(hào)、監(jiān)護(hù)儀器的報(bào)警聲外，電話(huà)鈴聲、打印機(jī)等儀器發(fā)出的聲音等均屬于ICU的噪音。在不影響正常工作的情況下，這些聲音應(yīng)盡可能減少到最小的水平根據(jù)國(guó)際噪音協(xié)會(huì)的建議，ICU白天的噪音最好不要超過(guò)45分貝A，傍晚40分貝A，夜晚20分貝A地面覆蓋物、墻壁和天花板應(yīng)該盡量采用高吸音的建筑材料。ICU應(yīng)建立完善的通訊系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)與臨床信息管理系統(tǒng)、廣播系統(tǒng)ICU必配設(shè)備每床配備完善的功能設(shè)備帶或功能架，提供電、氧氣、壓縮空氣和負(fù)壓吸引等功能支持每張監(jiān)護(hù)病床裝配電源插座12個(gè)以上氧氣接口2個(gè)以上壓縮空氣接口2個(gè)負(fù)壓吸引接口2個(gè)以上醫(yī)療用電和生活照明用電線(xiàn)路分開(kāi)每個(gè)ICU床位的電源應(yīng)該是獨(dú)立的反饋電路供應(yīng)。ICU最好有備用的不間斷電力系統(tǒng)（UPS）和漏電保護(hù)裝置；最好每個(gè)電路插座都在主面板上有獨(dú)立的電路短路器ICU必配設(shè)備應(yīng)配備適合ICU使用的病床，配備防褥瘡床墊。每床配備床旁監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，進(jìn)行心電、血壓、脈搏血氧飽和度、有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)等基本生命體征監(jiān)護(hù)為便于安全轉(zhuǎn)運(yùn)患者，每個(gè)ICU單元至少配備便攜式監(jiān)護(hù)儀1臺(tái)。三級(jí)醫(yī)院的ICU應(yīng)該每床配備1臺(tái)呼吸機(jī)，二級(jí)醫(yī)院的ICU可根據(jù)實(shí)際需要配備適當(dāng)數(shù)量的呼吸機(jī)每床配備簡(jiǎn)易呼吸器（復(fù)蘇呼吸氣囊）為便于安全轉(zhuǎn)運(yùn)患者，每個(gè)ICU單元至少應(yīng)有便攜式呼吸機(jī)1臺(tái)。ICU必配設(shè)備輸液泵和微量注射泵每床均應(yīng)配備，其中微量注射泵每床2套以上。另配備一定數(shù)量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵。醫(yī)院或ICU必須有足夠的設(shè)備，隨時(shí)為ICU提供床旁B超、X光、生化和細(xì)菌學(xué)等檢查。ICU必配設(shè)備其他設(shè)備心電圖機(jī)血?dú)夥治鰞x除顫儀血液凈化儀連續(xù)性血流動(dòng)力學(xué)與氧代謝監(jiān)測(cè)設(shè)備心肺復(fù)蘇搶救裝備車(chē)（車(chē)上備有喉鏡、氣管導(dǎo)管、各種接頭、急救藥品以及其他搶救用具等）體外起搏器纖維支氣管鏡電子升降溫設(shè)備等。ICU選配設(shè)備簡(jiǎn)易生化儀和乳酸分析儀。閉路電視探視系統(tǒng)，每床一個(gè)成像探頭。腦電雙頻指數(shù)監(jiān)護(hù)儀（BIS）。輸液加溫設(shè)備。胃粘膜二氧化碳張力與PHI測(cè)定儀。呼氣末二氧化碳、代謝等監(jiān)測(cè)設(shè)備。體外膜肺（ECMO）。床邊腦電圖和顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)設(shè)備。主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏I(xiàn)ABP和左心輔助循環(huán)裝置。防止下肢DVT發(fā)生的反搏處理儀器。胸部震蕩排痰裝置中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房（ICU）建設(shè)與管理指南經(jīng)過(guò)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)反復(fù)醞釀、討論制訂，隨著我國(guó)重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展與進(jìn)步，本會(huì)將根據(jù)我國(guó)的實(shí)際情況適時(shí)做出修訂謝謝

簡(jiǎn)介：重癥急性肝衰竭孫新帥概述急性肝衰竭（ACUTEHEPATICFAILURE，AHF）1并非獨(dú)立的疾病2各種損肝因素（如嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克、藥物與毒物等）3直接或間接作用于原無(wú)肝病或雖有肝病但已長(zhǎng)期無(wú)癥狀者的肝臟2周內(nèi)所引發(fā)的4以肝細(xì)胞廣泛壞死或脂肪浸潤(rùn)而肝細(xì)胞再生能力不足以進(jìn)行代償進(jìn)而導(dǎo)致肝細(xì)胞合成、解毒和生物轉(zhuǎn)化、轉(zhuǎn)運(yùn)和排泄等功能障礙為共同病理生理特征5以進(jìn)行性黃疸、意識(shí)障礙、出血和腎衰竭等為主要臨床表現(xiàn)的一組臨床綜合征急性肝損傷（ACUTEHEPATICINJURY，AHI）1為AHF的早期表現(xiàn)，兩者是一個(gè)連續(xù)漸進(jìn)的病理生理過(guò)程2AHI階段及時(shí)采取措施消除損肝因素，則可限制肝細(xì)胞損害的程度和范圍；若已發(fā)生的損害無(wú)限制地加重與擴(kuò)散，則將導(dǎo)致肝細(xì)胞廣泛壞死，肝細(xì)胞功能急劇減退直至衰竭，一旦出現(xiàn)肝性腦?。℉EPATICENCEPHALOPATHY，HE）或MODS則預(yù)后兇險(xiǎn)。AHIAHF的病因與發(fā)病機(jī)制（一）缺血缺氧①各種原因所致的休克或嚴(yán)重的低心排血量導(dǎo)致的缺血；②充血型心力衰竭；③急性進(jìn)行性肝豆?fàn)詈俗冃裕╓ILSON?。┌檠軆?nèi)溶血；④急性閉塞性肝靜脈內(nèi)腔炎（BUDDCHIARI綜合征），肝靜脈突然閉塞引起肝臟淤血性壞死；⑤施行肝動(dòng)脈栓塞和（或）化療。（二）全身性感染TNF–Α在感染級(jí)聯(lián)反應(yīng)和感染性肝損傷的發(fā)病機(jī)制中占有重要地位。（三）藥物與有毒物質(zhì)中毒劑量依賴(lài)性肝損傷和特異質(zhì)性肝損傷兩種（四）創(chuàng)傷與手術(shù)打擊（五）急性妊娠脂肪肝（AFLP）（六）肝移植及部分肝葉切除（七）其他高熱、病毒性肝炎、自身免疫性肝炎和肝臟重度幼稚細(xì)胞浸潤(rùn)等AHIAHF的臨床表現(xiàn)（一）全身癥狀體質(zhì)極度虛弱、全身情況極差、高度乏力、發(fā)熱。（二）消化道癥狀?lèi)盒?、嘔吐、腹脹、頑固性、呃逆、腸麻痹；黃疸，濃茶色尿、黃疸進(jìn)行性加重。（三）肝臭由于含硫氨基酸，在腸道經(jīng)細(xì)菌分解生成硫醇，當(dāng)肝功能衰竭時(shí)不能經(jīng)肝臟代謝而從呼氣中呼出產(chǎn)生的氣味。（四）凝血機(jī)制異常幾乎見(jiàn)于所有的病例，出血發(fā)生在口腔、鼻、消化道和顱內(nèi)，常常發(fā)展至DIC。（五）肝性腦?。℉E）意識(shí)障礙、智能改變和神經(jīng)肌肉功能損害的一組臨床綜合癥。臨床表現(xiàn)和腦電圖特征，四期五級(jí)Ⅰ期前驅(qū)期Ⅰ級(jí)Ⅱ期昏迷前期Ⅱ級(jí)Ⅲ期昏睡期Ⅲ級(jí)Ⅳ期昏迷期Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)（六）肝腎綜合征在肝衰竭的基礎(chǔ)上出現(xiàn)以腎功能損害、動(dòng)脈循環(huán)和內(nèi)源性血管活性系統(tǒng)活性明顯異常為特征的臨床綜合征主要診斷標(biāo)準(zhǔn)包括①進(jìn)行性肝功能衰竭伴門(mén)靜脈高壓；②腎小球?yàn)V過(guò)率降低，血尿素氮、肌酐升高；③排除低血容量休克、藥物性腎中毒、細(xì)菌性感染、腎小球腎炎等其他原因引起的腎衰竭；④停用利尿劑和擴(kuò)張血容量后，腎功能無(wú)顯著改善；⑤超聲檢查無(wú)尿路梗阻和腎實(shí)質(zhì)性病變。次要診斷標(biāo)準(zhǔn)包括①尿量＜500MLD；②尿鈉＜10MMOLL；③尿滲透壓＞血漿滲透壓；④尿紅細(xì)胞＜50個(gè)HP，尿蛋白＜500MG24H；⑤血鈉＜130MMOLL。（七）腦水腫（八）循環(huán)功能障礙AHIAHF患者存在高動(dòng)力循環(huán)，表現(xiàn)為心排出量增高和外周血管阻力降低系周?chē)鷦?dòng)脈擴(kuò)張所致。這種血流動(dòng)力學(xué)極易演變成低動(dòng)力循環(huán)。臨床可以出現(xiàn)低血壓、休克、心律失常和心力衰竭。（九）肺損傷與低氧血癥（十）電解質(zhì)與酸堿代謝失衡低鉀常見(jiàn)，后期有高鈉血癥、低鈉和低氯血癥、低鎂血癥、低鈣血癥、低磷血癥。常見(jiàn)低鉀、低氯性堿中毒。HE時(shí)多已出現(xiàn)呼吸性堿中毒。低血壓及腎功能不全時(shí)可出現(xiàn)代謝性酸中毒。（十一）低血糖肝糖原儲(chǔ)備耗竭、殘存肝糖原分解及糖異生功能衰竭，導(dǎo)致40以上的病例發(fā)生空腹低血糖并可發(fā)生低血糖昏迷，后者常被誤認(rèn)為HE。（十二）胰腺損傷（十三）感染（十四）MODSAHIAHF的肝功能監(jiān)測(cè)（一）常規(guī)肝功能監(jiān)測(cè)1肝細(xì)胞損傷監(jiān)測(cè)（1）血清轉(zhuǎn)氨酶及其同工酶（2）乳酸脫氫酶及其同工酶2肝臟合成功能監(jiān)測(cè)（1）血清蛋白質(zhì)測(cè)定（2）凝血因子測(cè)定和有關(guān)凝血試驗(yàn)（3）脂質(zhì)和脂蛋白代謝監(jiān)測(cè)（4）血清膽堿酯酶（5）血氨3肝臟排泄功能監(jiān)測(cè)（1）血清膽紅素成分測(cè)定（2）血清膽汁酸測(cè)定（3）吲哚氰綠測(cè)定4膽汁淤積監(jiān)測(cè)內(nèi)源性的膽紅素、膽汁酸和膽固醇代謝異常外，還存在一些血清酶試驗(yàn)異常。（1）血清堿性磷酸酶（2）Γ－谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶5肝免疫防御功能監(jiān)測(cè)血清Γ球蛋白、免疫球蛋白（IG）、補(bǔ)體和鱟試驗(yàn)（LLT）可以反映肝免疫防御功能變化。（二）肝血流量監(jiān)測(cè)（三）肝臟的形態(tài)學(xué)監(jiān)測(cè)超聲、放射學(xué)檢查（CT及磁共振成像）、肝血管與膽道造影、核素顯像、腹腔鏡檢查、肝組織活檢和病理學(xué)檢查重癥患者AHIAHF的診斷需要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查等綜合分析而確定。凡是原無(wú)肝病或雖有肝病但已長(zhǎng)期無(wú)癥狀的急性缺血缺氧、嚴(yán)重膿毒癥、急性藥物與有毒物質(zhì)中毒、嚴(yán)重創(chuàng)傷與手術(shù)打擊、急性妊娠脂肪肝以及病毒性肝炎等原發(fā)疾病患者于病程2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ級(jí)以上HE并有以下表現(xiàn)且能排除其他原因，即可診斷AHF①極度乏力，并有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴(yán)重消化道癥狀；②短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深，總膽紅素＞342ΜMOLL；③凝血功能障礙，出血傾向明顯，INR≥15，PTA≤40；④AST＞2倍正常值；⑤肝臟進(jìn)行性縮小。如果出現(xiàn)上述相關(guān)表現(xiàn)但沒(méi)有達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)且無(wú)HE者，則可診斷為AHI。重癥患者AHIAHF的治療（一）一般治療1、密切觀察生命體征和監(jiān)測(cè)肝、腎功能、電解質(zhì)、凝血等指標(biāo)。2、維持穩(wěn)定的呼吸、循環(huán)功能與內(nèi)環(huán)境。3、若無(wú)禁忌，主張腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持；若不能應(yīng)用腸道營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)給予腸外營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充維生素。4、可應(yīng)用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑、乳果糖或拉克替醇以減少腸道細(xì)菌易位或內(nèi)毒素血癥。5、酌情選用改善微循環(huán)藥物、抗氧化劑（如還原型谷胱甘肽）及烏司他丁等治療。（二）針對(duì)不同基礎(chǔ)病因的治療1針對(duì)病因治療或特異性治療（1）糾正全身因素導(dǎo)致的AHF，控制應(yīng)激反應(yīng)、各種嚴(yán)重全身性感染，早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)糾正休克、低氧血癥。（2）對(duì)于藥物性肝衰竭，應(yīng)首先停用可能導(dǎo)致肝損害的藥物；對(duì)乙酰氨基酚中毒所致者，給予N乙酰半胱氨酸（NAC）治療；毒蕈中毒根據(jù)歐美的臨床經(jīng)驗(yàn)可應(yīng)用水飛薊素或青霉素G。（3）對(duì)HBVDNA陽(yáng)性的肝衰竭患者，在知情同意的基礎(chǔ)上可盡早酌情使用核苷類(lèi)似物如拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋等2免疫調(diào)節(jié)治療目前對(duì)于腎上腺皮質(zhì)激素在肝衰竭治療中的應(yīng)用尚存在不同意見(jiàn)。非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝病及急性乙醇中毒（嚴(yán)重酒精性肝炎）等是其適應(yīng)證。其他原因所致的肝衰竭早期，若病情發(fā)展迅速且無(wú)嚴(yán)重感染、出血等并發(fā)癥者，可酌情使用。為調(diào)節(jié)肝衰竭患者機(jī)體的免疫功能、減少感染等并發(fā)癥，可酌情使用Α1胸腺肽等免疫調(diào)節(jié)劑。3促肝細(xì)胞生長(zhǎng)治療促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素和前列腺素E1脂質(zhì)體等藥物，但療效尚需進(jìn)一步確認(rèn)。（三）針對(duì)并發(fā)癥的治療1肝性腦?、偃コT因，如嚴(yán)重感染、出血及電解質(zhì)紊亂等；②限制蛋白質(zhì)飲食；③應(yīng)用乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌腸，可酸化腸道，促進(jìn)氨的排出，減少腸源性毒素吸收；④視患者的電解質(zhì)和酸堿平衡情況酌情選擇精氨酸、鳥(niǎo)氨酸門(mén)冬氨酸等降氨藥物；⑤使用支鏈氨基酸以糾正氨基酸失衡；⑥人工肝支持治療。2腦水腫①有顱內(nèi)壓增高者，給予高滲性脫水劑，如20甘露醇或甘油果糖，但肝腎綜合征患者慎用；②人工肝支持治療。3肝腎綜合征A密切注意AHF患者的液體復(fù)蘇及血管內(nèi)血容量的維持。B伴AKI如需要血液凈化治療，建議采用持續(xù)性而不是間斷性。C在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)考慮應(yīng)用肺動(dòng)脈導(dǎo)管以保證適當(dāng)補(bǔ)充血容量。D如果補(bǔ)充液體不能維持平均動(dòng)脈壓在50～60MMHG，應(yīng)使用升壓藥物如腎上腺素、去甲腎上腺素或多巴胺。E可行人工肝支持治療。4感染1、AHIAHF患者常見(jiàn)感染包括自發(fā)性腹膜炎、肺部感染和嚴(yán)重全身性感染等，2、感染的常見(jiàn)病原體為革蘭陰性桿菌、革蘭陽(yáng)性球菌以及真菌。3、一旦出現(xiàn)感染，應(yīng)首先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥，選用強(qiáng)效抗菌藥物或聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物，同時(shí)可加服微生態(tài)調(diào)節(jié)劑。4、盡可能在應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)用前進(jìn)行病原體分離及藥敏試驗(yàn)，并根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。同時(shí)注意防治二重感染。5出血①DIC患者可給予新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物和纖維蛋白原等補(bǔ)充凝血因子，血小板顯著減少者可輸注血小板，可酌情給予小劑量低分子肝素或普通肝素，對(duì)有纖溶亢進(jìn)證據(jù)者可應(yīng)用氨甲環(huán)酸或止血芳酸等抗纖溶藥物；②門(mén)靜脈高壓性出血患者，為降低門(mén)靜脈壓力，首選生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物，也可使用垂體后葉素（或聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯類(lèi)藥物）；可用三腔管壓迫止血，或行內(nèi)窺鏡下硬化劑注射或套扎治療止血。內(nèi)科保守治療無(wú)效時(shí)，可急診手術(shù)治療。6代謝失衡AHF保持代謝平衡非常重要，應(yīng)反復(fù)監(jiān)測(cè)血糖、磷酸鹽、鉀和鎂等水平并隨時(shí)予以糾正。（四）人工肝支持治療人工肝是指通過(guò)體外的機(jī)械、物理化學(xué)或生物裝置，清除各種有害物質(zhì)，補(bǔ)充必需物質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境，暫時(shí)替代衰竭肝臟部分功能的治療方法，能為肝細(xì)胞再生及肝功能恢復(fù)創(chuàng)造條件或等待機(jī)會(huì)進(jìn)行肝移植。分為非生物型、生物型和組合型三種非生物型人工肝方法包括血漿置換（PE）、血液灌流（HP）、血漿膽紅素吸附（PBA）、血液濾過(guò)（HF）、血液透析（HD）、白蛋白透析（AD）、血漿濾過(guò)透析（PDF）和持續(xù)性血液凈化療法（CBP）等人工肝適應(yīng)征（1）各種原因引起的肝衰竭早、中期，PTA在20～40之間和血小板＞50109L為宜；晚期肝衰竭患者也可進(jìn)行治療，但并發(fā)癥多見(jiàn)，應(yīng)慎重；未達(dá)到肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，但有肝衰竭傾向者，也可考慮早期干預(yù)。（2）晚期肝衰竭患者在肝移植術(shù)前等待供體、肝移植術(shù)后排異反應(yīng)、移植肝無(wú)功能期。人工肝相對(duì)禁忌征（1）嚴(yán)重活動(dòng)性出血或DIC者。（2）對(duì)治療過(guò)程中所用血制品或藥品如血漿、肝素和魚(yú)精蛋白等高度過(guò)敏者。（3）循環(huán)功能衰竭者。（4）心腦梗塞非穩(wěn)定期者。（5）妊娠晚期。4人工肝并發(fā)癥人工肝治療的并發(fā)癥有過(guò)敏反應(yīng)、低血壓、繼發(fā)感染、出血、失衡綜合征、溶血、空氣栓塞、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等。隨著人工肝技術(shù)的發(fā)展，并發(fā)癥發(fā)生率逐漸下降，一旦出現(xiàn)，可根據(jù)具體情況給予相應(yīng)處理。（五）肝移植1適應(yīng)征（1）各種原因所致的中晚期肝衰竭，經(jīng)積極內(nèi)科和人工肝治療療效欠佳。（2）各種類(lèi)型的終末期肝硬化。2禁忌征（1）絕對(duì)禁忌征①難以控制的全身性感染。②肝外有難以根治的惡性腫瘤。③難以戒除的酗酒或吸毒。④合并嚴(yán)重的心、腦、肺等重要臟器器質(zhì)性病變。⑤難以控制的精神疾病。（2）相對(duì)禁忌征①年齡大于65歲。②肝臟惡性腫瘤伴門(mén)靜脈主干癌栓或轉(zhuǎn)移。③合并糖尿病、心肌病等預(yù)后不佳的疾病。④?chē)?yán)重全身性感染。⑤獲得性人類(lèi)免疫缺陷病毒感染。⑥明顯門(mén)靜脈血栓形成等解剖結(jié)構(gòu)異常。重癥患者AHIAHF的預(yù)后目前最常用的AHF預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)是英國(guó)皇家醫(yī)學(xué)院（KCH）標(biāo)準(zhǔn)影響預(yù)后的因素1病因2年齡40歲以下者的預(yù)后比40歲以上者的預(yù)后好。3中毒癥狀4肝臟大小5HE程度Ⅰ～Ⅱ期預(yù)后相對(duì)好，Ⅲ～Ⅳ期預(yù)后差。6并發(fā)癥嚴(yán)重感染伴有感染性休克，DIC或消化道大出血以及腎衰竭，是促進(jìn)AHF死亡的常見(jiàn)并發(fā)癥。7生化及血液學(xué)檢查

簡(jiǎn)介：胸腺瘤與重癥肌無(wú)力胸外科于立新首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院胸腺瘤胸腺胸腺是人體重要的免疫器官，起源于胚胎時(shí)期第3（或第4）鰓弓內(nèi)胚層，系原始前腸上皮細(xì)胞衍生物，隨胚胎生長(zhǎng)發(fā)育而附入前縱隔。分泌胸腺激素及激素類(lèi)物質(zhì)，具內(nèi)分泌機(jī)能的器官；胚胎后期及初生時(shí)，人胸腺約重10～15克，是一生中重量相對(duì)最大的時(shí)期；隨年齡增長(zhǎng)，胸腺繼續(xù)發(fā)育，到青春期約30～40克。此后胸腺逐漸退化，淋巴細(xì)胞減少，脂肪組織增多，至老年僅15克。胸腺瘤多位于前上縱隔和前中縱隔。約占原發(fā)性縱隔腫瘤的20～25多發(fā)生于中老年人，男女發(fā)病基本相同。按組織學(xué)特點(diǎn)可分為淋巴細(xì)胞型、上皮網(wǎng)狀細(xì)胞型、上皮細(xì)胞和淋巴細(xì)胞混合型等。起源于胸腺上皮細(xì)胞或淋巴細(xì)胞的胸腺腫瘤最為常見(jiàn)，占胸腺腫瘤的95；像任何縱隔腫瘤一樣，胸腺瘤的臨床癥狀產(chǎn)生于對(duì)周?chē)鞴俚膲浩群湍[瘤本身特有的癥狀合并綜合征。小的胸腺瘤多無(wú)臨床主訴，也不易被發(fā)現(xiàn)；腫瘤生長(zhǎng)到一定體積時(shí)，常有的癥狀是胸痛、胸悶、咳嗽及前胸部不適；胸痛的性質(zhì)無(wú)特征性，程度不等，部位也不具體，一般講比較輕；癥狀遷延時(shí)久，部分病人行X線(xiàn)檢查或某些病人在查胸透或攝胸片時(shí)發(fā)現(xiàn)縱隔腫物陰影。被忽略診斷的胸腺瘤此時(shí)常生長(zhǎng)到相當(dāng)大體積，壓迫無(wú)名靜脈或上腔靜脈梗阻綜合征的表現(xiàn)。劇烈胸痛，短期內(nèi)癥狀迅速加重，嚴(yán)重刺激性咳嗽，胸腔積液所致呼吸困難，心包積液引起心慌氣短，周身關(guān)節(jié)骨骼疼痛，均提示惡性胸腺瘤或胸腺癌的可能。胸腺瘤特有的表現(xiàn)是合并某些綜合征，如重癥肌無(wú)力（MG）、單純紅細(xì)胞再生障礙性貧血（PRCA）、低球蛋白血癥、腎炎腎病綜合征、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、皮肌炎、紅斑狼瘡、巨食管癥等。胸腺瘤的診斷1、X線(xiàn)檢查是發(fā)現(xiàn)及診斷縱隔腫瘤的重要方法。胸部平片正位相，胸腺瘤常表現(xiàn)為一側(cè)隔增寬或突向一側(cè)胸腔的圓形或橢圓形致密影，突向右側(cè)多于左側(cè)，也可見(jiàn)突向雙側(cè)胸腔。腫物影邊緣清晰銳利，有的呈分葉狀。2、胸部CT或核磁檢查胸部CT是先進(jìn)而敏感的檢查縱隔腫瘤的方法，它能準(zhǔn)確地顯示腫瘤的部位，大小，突向一側(cè)還是雙側(cè)，腫瘤的邊緣，有無(wú)周?chē)?rùn)以及外科可切除性的判斷，對(duì)于臨床和普通的X線(xiàn)檢查未能診斷的病例，胸部CT有其特殊的價(jià)值。3病理活檢治療前取活檢做組織學(xué)分類(lèi)是必要的，因?yàn)榭v隔腫瘤種類(lèi)很多，簡(jiǎn)單方法用針刺做細(xì)胞學(xué)檢查或特殊空針穿取組織學(xué)分類(lèi)更好。必要的開(kāi)胸探查取冰凍組織學(xué)檢查的同時(shí)，決定可否施行手術(shù)。胸腺瘤的分型目前采用的多是1999年WHO對(duì)胸腺瘤的組織學(xué)分型A型即髓質(zhì)型或梭型細(xì)胞胸腺瘤。AB型即混合型胸腺瘤。B型被分為3個(gè)亞型；B1型即富含淋巴細(xì)胞的胸腺瘤、淋巴細(xì)胞型胸腺瘤、皮質(zhì)為主型胸腺瘤或類(lèi)器官胸腺瘤；B2型即皮質(zhì)型胸腺瘤；B3型即上皮型、非典型、類(lèi)鱗狀上皮胸腺瘤或分化好的胸腺癌。C型即胸腺癌，組織學(xué)上此型較其他類(lèi)型的胸腺瘤更具有惡性特征。胸腺瘤分期I期肉眼見(jiàn)完整包膜，無(wú)鏡下包膜外侵犯；II期鏡下侵出包膜或肉眼見(jiàn)侵犯縱隔脂肪組織或縱隔胸膜；III期肉眼見(jiàn)侵犯鄰近結(jié)構(gòu)（如心包、大血管或肺）；IVA期胸膜腔播散（胸膜或心包轉(zhuǎn)移）；IVB期淋巴或血源轉(zhuǎn)移，胸腔外播散（以骨轉(zhuǎn)移最為常見(jiàn)）胸腺瘤的治療（1）外科治療胸腺瘤一經(jīng)診斷即應(yīng)外科手術(shù)切除。理由是腫瘤繼續(xù)生長(zhǎng)增大，壓迫鄰近組織器官產(chǎn)生明顯臨床癥狀；單純從臨床和X線(xiàn)表現(xiàn)難以判斷腫瘤的良惡性；而且良性腫瘤也可惡性變。因此無(wú)論良性或惡性胸腺瘤都應(yīng)盡早切除。（2）放射治療胸腺瘤對(duì)放療有一定敏感性，尤其是淋巴細(xì)胞型。可提高手術(shù)切除率，且能在一定程度上鞏固療效，減少術(shù)后復(fù)發(fā)率。（3）化學(xué)藥物治療分為單藥化療和聯(lián)合化療重癥肌無(wú)力胸腺瘤的一個(gè)特有合并癥就是重癥肌無(wú)力（MG）重癥肌無(wú)力MYASTHENIAGRAVIS，MG是一種累及神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜上乙酰膽堿受體的自身免疫性疾病，全身多組肌群均可在不同程度上受累，主要表現(xiàn)為骨骼肌無(wú)力，易疲勞，晨輕暮重。胸腺在重癥肌無(wú)力MG發(fā)病機(jī)理中起重要作用75MG患者有胸腺增生1015患者有胸腺瘤胸腺瘤患者中1059患者伴有MG。這些患者當(dāng)胸腺切除后MG好轉(zhuǎn)表明胸腺異常與MG有密切關(guān)系。有了胸腺瘤就一定有重癥肌無(wú)力嗎

簡(jiǎn)介：化療在非小細(xì)胞肺癌多學(xué)科治療進(jìn)展的探討2017幾乎大部分非小細(xì)胞肺癌治療方案中都需采用化療一輔助化療目的完全性切除后殺死血道、淋巴道中的微轉(zhuǎn)移灶輔助化療的臨床研究1995年輔助化療薈萃分析，結(jié)果為負(fù)性2003年后輔助化療隨機(jī)研究報(bào)告較多有陽(yáng)性結(jié)果SURGERYMONTHS100908070605040302010006121824303642485460SURVIVALSURGERYCHEMOTHERAPYHAZARDRATIO087P008METAANALYSISADJUVANTCISPLATININNSCLCANONYMOUSBMJ311899199512003年O，WCLC會(huì)議LECHEVALIER報(bào)告1867例NSCLC術(shù)后化療二代含鉑方案隨機(jī)研究★P＜003死亡HR08695CI（076098）▲P＜0003死亡HR08395CI（074094）IALTTRIALDESIGNOPENDESIGNPHASEIIIPE56PVIN27PVLB11PVND6IALT–LECHEVALIERETALPATIENTACTERISTICSMEDIANAGE59YRSMALES80HISTOLOGYSQCC47?ENOCA40SURGERYLOBECTOMY64PNEUMONECTOMY35STAGES37PI25PII39PIIIIALT–LECHEVALIERETALCHEMOTHERAPYCOMBINEDWITHCISPLATINN93592COMPLIANCEINCHEMOTHERAPYARM74RECEIVED240MGM2CUMULATIVEDOSESOFCISPLATINCHEMOASSOCIATEDLETHALTOXICITY087PTSTHACICRTPLANNEDIN3071COMPLIANCEINCHEMOARM85COMPLIANCEINOBSERVATIONARMIALT–LECHEVALIERETALMEDIANFUOF56MONTHSCHEMOOBSERVATIONMEDSURVIVAL508M444M2YEAROS70G5YEAROS45HR086P003WOULDPREVENT7000DEATHSANNUALLYWLDWIDEOVERALLSURVIVALCONTROLCHEMOTHERAPYYEARS2004年OHAMADA報(bào)告UFT250MGM2天2年2003例NSCLC觀察R生存率結(jié)果HAMADAMEETINGPROCEEDINGO70023ANITANVBDDP840例按分期類(lèi)型分層觀察RANITA生存率結(jié)果OVERALLSURVIVALLOGRANKPVALUE0013SURVIVALCOXUNIVARIATEANALYSISIMPROVESNVBCDDPAGE55YSTAGEIBIIN0P0001P0001P0006P0002SURVIVALRESULTSOFCOXMULTIVARIATEANALYSIS4上海市肺部腫瘤多中心隨機(jī)研究337例化療手術(shù)化療（二代含鉑）NSCLCⅠⅢ期手術(shù)化療R影響累積年生存率的COX多因素分析OVERALLP001除期別和術(shù)后化療次數(shù)外均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義5意大利1209例ⅠⅢA期輔助化療研究用MVP3對(duì)生存率、復(fù)發(fā)率無(wú)差別（ALPIETC）SCOGLIOTTIGVJNAT1CANCERI200395145361ADJUVANTCHEMOTHERAPYALPIADJUVANTLUNGPROJECTITALYTONATOPO2002ABSTRACT1157OVERALLSURVIVALPROBABILITYYEARSMEDIANFUPOF63MONTHS輔助化療評(píng)述1有益報(bào)告4篇4921例，無(wú)益報(bào)告1篇1209例，顯示輔助化療的優(yōu)勢(shì)2化療藥物95年前為一代、二代或含鉑方案，近年為二代、三代含鉑方案3其他影響生存率的因素未予計(jì)入，如切除范圍、化療開(kāi)始時(shí)間、間期、營(yíng)養(yǎng)、耐受性等早期NSCLC（ⅠⅡ）輔助化療臨床研究1VINCISINCOMPLETEDRESECTEDSTAGEIBIINSCLCINTERGROUPJBR10隨機(jī)分組入組患者N482完全切除T2N045％T1N115％T2N140腺癌53觀察VINELBINE25MGM2WEEKLY12CISPLATIN50MGM2D1Q4WKS4分層N0VSN1RAS突變研究終點(diǎn)OSRFSQOLTOXICITYVINELBINE最初劑量為30MGM2，因毒副反應(yīng)較大而改為25MGM2RFSRECURRENCEFREESURVIVALTLWINTONETALO20047018輔助化療組觀察組HRP值OS月94730690011RFS月NOTREACHED46706000035年生存率69TTLWINTONETALO20047018毒副反應(yīng)血液學(xué)毒性常見(jiàn)7粒缺性發(fā)熱多在VINELBINE30MGM2時(shí)非血液學(xué)毒性乏力77惡心76厭食53％，嘔吐46％，感覺(jué)神經(jīng)病變45便秘442名患者死于化療毒性1粒缺性發(fā)熱，1肺纖維化VINCISINCOMPLETELYRESECTEDSTAGEIBIINSCLCINTERGROUPJBR102PACLICARBOINCOMPLETELYRESECTEDSTAGEIBNSCLCCALGB9633GMSTRAUSSETALO20047019隨機(jī)分組入組患者N344完全切除T2N0中位年齡61男性64葉切89觀察171人PACLITAXEL200MGM2CARBOPLATINAUC6EVERY3WKS4173人術(shù)后4－8WKS手術(shù)或縱隔鏡證實(shí)無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移PACLICARBOINCOMPLETELYRESECTEDSTAGEIBNSCLCCALGB9633GMSTRAUSSETALO20047019FFSFAILUREFREESURVIVAL研究結(jié)果輔助化療組VS觀察組HR062；95CI041095P0028死亡所有原因36人52人肺癌至死19人34人4年生存率71％59％FFSHR06995CI048098P0035HR05195CI029089P0018IIIIV級(jí)毒副反應(yīng)中性粒細(xì)胞減少363日本KATO等報(bào)告979例（999例ITT）Ⅰ期腺癌術(shù)后口服化療2年（UFTTEGAFUR∶URACIL1∶4的生存率。隨訪中數(shù)值70月按PSTAGEGENDERAGE分層。4ANITAOVERALLSURVIVALSTAGEIPT2N0OVERALLSURVIVALSTAGEIIPT12N1OVERALLSURVIVALSTAGEIIIAPT12N2PT3N035上海市肺部腫瘤學(xué)組報(bào)告124例Ⅰ期NSCLC前瞻隨機(jī)研究★P005▲P＞005Ⅰ期NSCLC用ΑIFN2B100萬(wàn)Μ23周肌注≥6月（非隨機(jī)）28例研究5年生存率P＜005NSCLC輔助化療綜合結(jié)果紅色陽(yáng)性綠色陰性早期NSCLC輔助化療的評(píng)述14篇1805例有益，2篇434例無(wú)益，傾向于輔助化療2ⅠA期尚無(wú)輔助化療有益的依據(jù)3早期輔化無(wú)益的報(bào)告有缺陷ANITA中放療未規(guī)格化，MST化療組未到期，另一篇未分ⅠA、ⅠB4如能擴(kuò)大病例，重點(diǎn)在采用三代含鉑及ⅠA期研究二新輔助治療（誘導(dǎo)治療）目的提高全部切除率，減負(fù)，減少遠(yuǎn)道轉(zhuǎn)移新輔助治療的臨床研究DETTERBECKFC，ETAL，2001；PART5∶2672821國(guó)際中受人關(guān)注的6篇隨機(jī)研究2各期NSCLC二組生存率（1）先化療和先手術(shù)組累積年生存率（LOGRANK）3最大規(guī)模新輔助化療隨機(jī)研究之一SWOG9900354例TAXOLCBP手術(shù)180例ⅠAⅢA（非N2）手術(shù)174例77完成3周期RR40RSWOG9900生存狀況4化放療后手術(shù)的隨機(jī)研究非腫瘤死亡數(shù)以手術(shù)組為高，P004，但非PD存活率高P0003。有P值檢驗(yàn)NSCLC新輔助化療綜合結(jié)果（Ⅲ期）★內(nèi)23、22為ⅡB期▲ⅠⅢA●CRTOP∶CRT紅色陽(yáng)性綠色陰性新輔化療評(píng)述結(jié)果尚不一致，有待進(jìn)一步研究分析原因1術(shù)前為臨床分期準(zhǔn)確性2化療藥物選擇、完成狀況3化療手術(shù)有毒性、創(chuàng)傷4其他治療過(guò)程繁復(fù)，化療和手術(shù)時(shí)間影響MST三、化放療效高于單放療的證據(jù)1887例薈萃分析14篇化放療和單放療的比較，用生存率、比數(shù)比來(lái)評(píng)價(jià)1235含鉑方案1410CRT3556740624719510篇10篇13177單放2849020513013P005非鉑方案477CRT354016247103514篇4篇3183單放3150131951337P005化療方案病例數(shù)年生存率P值III期NSCLC化療聯(lián)合放療和單放療年生存率的薈萃分析MARINOPETALCANCER199576593用死亡危險(xiǎn)性RR評(píng)價(jià)同步化放療和單放療的生存狀況1802例META分析910篇用含鉑方案，放療劑量45696GYRR1有益于單放療，近于1無(wú)差別同步化放療單放療組13年死亡相對(duì)危險(xiǎn)性RR年份RR死亡相對(duì)危險(xiǎn)95CIP值1年0890771020092年09208809700023年0930880980007RAKOVITCHECLINICALINVESTIGATION200458196203序貫CRT和同步CRT的隨機(jī)研究綜合文獻(xiàn)1245例NSCLC序貫和同步CRT的生存狀況作者例數(shù)MST月1235序貫同步序貫同步序貫同步序貫同步序貫同步FURUSE320113316554864114734610122389158MNEX2122138152335CURRAN611314617ZATLOUKEL10241291665369214334295186FURUSEKETALJOFCLINICALONCOLOGY1999172693JASSEMJEXPERTREVANTICANCERTHEN20022402CURRANWETALLUNGCANCER200029S93ZATLOUKELPETALLUNGCANCER20044687年生存率注1P003998，2005，3008，40023★骨髓抑制以同步CRT有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P00001序貫CRT同步CRTP貧血612NS白細(xì)胞19530009中性白細(xì)胞40650057食道炎4180076惡心嘔吐15390044白細(xì)胞減少發(fā)熱28NS肺毒性24序貫CRT與同步CRT的34毒性比較序貫CRT與同步CRT的34毒性比較新藥化療方案在NSCLC化放療的隨機(jī)研究一、CALGB研究目的隨機(jī)比較健擇、泰素、NVB含鉑方案化療的療效方法誘導(dǎo)化療－CRT，各2周期，DDP均為80MGM2健擇1250MGM2D1D8Q3W2，600MGM2Q3W2R泰素225MGM2D1Q3W2，135MGM2Q3W2異長(zhǎng)春花堿25MGM2QW5，15MGM2D43506471同步時(shí)EKERETTEETALJOFCLINICALONCOLOGY2002204191三個(gè)新藥含鉑方案誘導(dǎo)化療CRT后緩解率9431G健擇，PXT泰素，NVB異長(zhǎng)春花堿，DDP順鉑VOKEREEJOBCHINONCOL2002204191方案緩解率三個(gè)新藥含鉑方案的生存狀況MFE中數(shù)無(wú)失敗生存期三個(gè)新藥含鉑方案的毒性反應(yīng)52三個(gè)新藥含鉑化療的總MST17個(gè)月，優(yōu)于以往SWOG的研究，但三個(gè)同步CRT間無(wú)療效差別，毒性有不同血小板毒性見(jiàn)于GP，食道炎、中性白細(xì)胞毒性較多見(jiàn)于GP和PXTPNP方案毒性較低二、鞏固化療指同步化放療后化療，目的擴(kuò)大鞏固作用，2003年DAVID報(bào)告9504，方案基本同SWOG的9019，用EP放療，但其后鞏固化療改用DCT3周期，兩者的MST以DCT鞏固化療為好，分別為26月15月DAVIDRETALJOFCLINICALONCOLOGY2003212004方案編號(hào)方案MST月95CI?CI?CI9504EP放療DCT2618355443653722520991EP放療EP151022342147177272年生存率3年生存率9504和9019的生存狀況比較毒性反應(yīng)以DCT9504為高中性白細(xì)胞分別為5432血小板無(wú)差異分別為76放射性肺炎分別為50食道炎分別為1918感染分別為1720化療在CRT治療中小結(jié)一、化療聯(lián)合放療可增加緩解率、生存期，但毒性增加二、化放療聯(lián)合方式的重要性序貫CRT中化療可用全劑量≥2周期，易于耐受，主要作用于抑制微轉(zhuǎn)移，減少遠(yuǎn)道轉(zhuǎn)移，同步CRT不宜全量，耐受差，毒性相疊。主要作用加強(qiáng)局部控制又有雙重作用三、化療藥物以往為一、二代含鉑方案化放療起重要作用近年三代含鉑方案有作用較好的優(yōu)點(diǎn)四、化療和放療同時(shí)用時(shí)，化療藥物要減量以免增加毒性如NVB15MGM2周健擇300MGM2周五、化療距放療的時(shí)間序貫化療全量2周期結(jié)束后再放療同步多數(shù)于第一日開(kāi)始同時(shí)用化療、放療六、近年研究誘導(dǎo)化療后同步CRT或同步CRT鞏固化療及誘導(dǎo)化療后同步化放療或再加鞏固化療，然而會(huì)推遲治療時(shí)間，毒性增加THANKYOU

簡(jiǎn)介：化療在非小細(xì)胞肺癌多學(xué)科治療進(jìn)展的探討廖美琳上海市胸科醫(yī)院上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院上海市肺部腫瘤臨床醫(yī)學(xué)中心2006318幾乎大部分非小細(xì)胞肺癌治療方案中都需采用化療一輔助化療目的完全性切除后殺死血道、淋巴道中的微轉(zhuǎn)移灶輔助化療的臨床研究1995年輔助化療薈萃分析，結(jié)果為負(fù)性2003年后輔助化療隨機(jī)研究報(bào)告較多有陽(yáng)性結(jié)果SURGERYMONTHS100908070605040302010006121824303642485460SURVIVALSURGERYCHEMOTHERAPYHAZARDRATIO087P008METAANALYSISADJUVANTCISPLATININNSCLCANONYMOUSBMJ311899199512003年O，WCLC會(huì)議LECHEVALIER報(bào)告1867例NSCLC術(shù)后化療二代含鉑方案隨機(jī)研究★P＜003死亡HR08695CI（076098）▲P＜0003死亡HR08395CI（074094）IALTTRIALDESIGNOPENDESIGNPHASEIIIPE56PVIN27PVLB11PVND6IALT–LECHEVALIERETALPATIENTACTERISTICSMEDIANAGE59YRSMALES80HISTOLOGYSQCC47?ENOCA40SURGERYLOBECTOMY64PNEUMONECTOMY35STAGES37PI25PII39PIIIIALT–LECHEVALIERETALCHEMOTHERAPYCOMBINEDWITHCISPLATINN93592COMPLIANCEINCHEMOTHERAPYARM74RECEIVED240MGM2CUMULATIVEDOSESOFCISPLATINCHEMOASSOCIATEDLETHALTOXICITY087PTSTHACICRTPLANNEDIN3071COMPLIANCEINCHEMOARM85COMPLIANCEINOBSERVATIONARMIALT–LECHEVALIERETALMEDIANFUOF56MONTHSCHEMOOBSERVATIONMEDSURVIVAL508M444M2YEAROS70G5YEAROS45HR086P003WOULDPREVENT7000DEATHSANNUALLYWLDWIDEOVERALLSURVIVALCONTROLCHEMOTHERAPYYEARS2004年OHAMADA報(bào)告UFT250MGM2天2年2003例NSCLC觀察R生存率結(jié)果HAMADAMEETINGPROCEEDINGO70023ANITANVBDDP840例按分期類(lèi)型分層觀察RANITA生存率結(jié)果OVERALLSURVIVALLOGRANKPVALUE0013SURVIVALCOXUNIVARIATEANALYSISIMPROVESNVBCDDPAGE55YSTAGEIBIIN0P0001P0001P0006P0002SURVIVALRESULTSOFCOXMULTIVARIATEANALYSIS4上海市肺部腫瘤多中心隨機(jī)研究337例化療手術(shù)化療（二代含鉑）NSCLCⅠⅢ期手術(shù)化療R影響累積年生存率的COX多因素分析OVERALLP001除期別和術(shù)后化療次數(shù)外均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義5意大利1209例ⅠⅢA期輔助化療研究用MVP3對(duì)生存率、復(fù)發(fā)率無(wú)差別（ALPIETC）SCOGLIOTTIGVJNAT1CANCERI200395145361ADJUVANTCHEMOTHERAPYALPIADJUVANTLUNGPROJECTITALYTONATOPO2002ABSTRACT1157OVERALLSURVIVALPROBABILITYYEARSMEDIANFUPOF63MONTHS輔助化療評(píng)述1有益報(bào)告4篇4921例，無(wú)益報(bào)告1篇1209例，顯示輔助化療的優(yōu)勢(shì)2化療藥物95年前為一代、二代或含鉑方案，近年為二代、三代含鉑方案3其他影響生存率的因素未予計(jì)入，如切除范圍、化療開(kāi)始時(shí)間、間期、營(yíng)養(yǎng)、耐受性等早期NSCLC（ⅠⅡ）輔助化療臨床研究1VINCISINCOMPLETEDRESECTEDSTAGEIBIINSCLCINTERGROUPJBR10隨機(jī)分組入組患者N482完全切除T2N045％T1N115％T2N140腺癌53觀察VINELBINE25MGM2WEEKLY12CISPLATIN50MGM2D1Q4WKS4分層N0VSN1RAS突變研究終點(diǎn)OSRFSQOLTOXICITYVINELBINE最初劑量為30MGM2，因毒副反應(yīng)較大而改為25MGM2RFSRECURRENCEFREESURVIVALTLWINTONETALO20047018輔助化療組觀察組HRP值OS月94730690011RFS月NOTREACHED46706000035年生存率69TTLWINTONETALO20047018毒副反應(yīng)血液學(xué)毒性常見(jiàn)7粒缺性發(fā)熱多在VINELBINE30MGM2時(shí)非血液學(xué)毒性乏力77惡心76厭食53％，嘔吐46％，感覺(jué)神經(jīng)病變45便秘442名患者死于化療毒性1粒缺性發(fā)熱，1肺纖維化VINCISINCOMPLETELYRESECTEDSTAGEIBIINSCLCINTERGROUPJBR102PACLICARBOINCOMPLETELYRESECTEDSTAGEIBNSCLCCALGB9633GMSTRAUSSETALO20047019隨機(jī)分組入組患者N344完全切除T2N0中位年齡61男性64葉切89觀察171人PACLITAXEL200MGM2CARBOPLATINAUC6EVERY3WKS4173人術(shù)后4－8WKS手術(shù)或縱隔鏡證實(shí)無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移PACLICARBOINCOMPLETELYRESECTEDSTAGEIBNSCLCCALGB9633GMSTRAUSSETALO20047019FFSFAILUREFREESURVIVAL研究結(jié)果輔助化療組VS觀察組HR062；95CI041095P0028死亡所有原因36人52人肺癌至死19人34人4年生存率71％59％FFSHR06995CI048098P0035HR05195CI029089P0018IIIIV級(jí)毒副反應(yīng)中性粒細(xì)胞減少363日本KATO等報(bào)告979例（999例ITT）Ⅰ期腺癌術(shù)后口服化療2年（UFTTEGAFUR∶URACIL1∶4的生存率。隨訪中數(shù)值70月按PSTAGEGENDERAGE分層。4ANITAOVERALLSURVIVALSTAGEIPT2N0OVERALLSURVIVALSTAGEIIPT12N1OVERALLSURVIVALSTAGEIIIAPT12N2PT3N035上海市肺部腫瘤學(xué)組報(bào)告124例Ⅰ期NSCLC前瞻隨機(jī)研究★P005▲P＞005Ⅰ期NSCLC用ΑIFN2B100萬(wàn)Μ23周肌注≥6月（非隨機(jī)）28例研究5年生存率P＜005NSCLC輔助化療綜合結(jié)果紅色陽(yáng)性綠色陰性早期NSCLC輔助化療的評(píng)述14篇1805例有益，2篇434例無(wú)益，傾向于輔助化療2ⅠA期尚無(wú)輔助化療有益的依據(jù)3早期輔化無(wú)益的報(bào)告有缺陷ANITA中放療未規(guī)格化，MST化療組未到期，另一篇未分ⅠA、ⅠB4如能擴(kuò)大病例，重點(diǎn)在采用三代含鉑及ⅠA期研究二新輔助治療（誘導(dǎo)治療）目的提高全部切除率，減負(fù)，減少遠(yuǎn)道轉(zhuǎn)移新輔助治療的臨床研究DETTERBECKFC，ETAL，2001；PART5∶2672821國(guó)際中受人關(guān)注的6篇隨機(jī)研究2各期NSCLC二組生存率（1）先化療和先手術(shù)組累積年生存率（LOGRANK）3最大規(guī)模新輔助化療隨機(jī)研究之一SWOG9900354例TAXOLCBP手術(shù)180例ⅠAⅢA（非N2）手術(shù)174例77完成3周期RR40RSWOG9900生存狀況4化放療后手術(shù)的隨機(jī)研究非腫瘤死亡數(shù)以手術(shù)組為高，P004，但非PD存活率高P0003。有P值檢驗(yàn)NSCLC新輔助化療綜合結(jié)果（Ⅲ期）★內(nèi)23、22為ⅡB期▲ⅠⅢA●CRTOP∶CRT紅色陽(yáng)性綠色陰性新輔化療評(píng)述結(jié)果尚不一致，有待進(jìn)一步研究分析原因1術(shù)前為臨床分期準(zhǔn)確性2化療藥物選擇、完成狀況3化療手術(shù)有毒性、創(chuàng)傷4其他治療過(guò)程繁復(fù)，化療和手術(shù)時(shí)間影響MST三、化放療效高于單放療的證據(jù)1887例薈萃分析14篇化放療和單放療的比較，用生存率、比數(shù)比來(lái)評(píng)價(jià)1235含鉑方案1410CRT3556740624719510篇10篇13177單放2849020513013P005非鉑方案477CRT354016247103514篇4篇3183單放3150131951337P005化療方案病例數(shù)年生存率P值III期NSCLC化療聯(lián)合放療和單放療年生存率的薈萃分析MARINOPETALCANCER199576593用死亡危險(xiǎn)性RR評(píng)價(jià)同步化放療和單放療的生存狀況1802例META分析910篇用含鉑方案，放療劑量45696GYRR1有益于單放療，近于1無(wú)差別同步化放療單放療組13年死亡相對(duì)危險(xiǎn)性RR年份RR死亡相對(duì)危險(xiǎn)95CIP值1年0890771020092年09208809700023年0930880980007RAKOVITCHECLINICALINVESTIGATION200458196203序貫CRT和同步CRT的隨機(jī)研究綜合文獻(xiàn)1245例NSCLC序貫和同步CRT的生存狀況作者例數(shù)MST月1235序貫同步序貫同步序貫同步序貫同步序貫同步FURUSE320113316554864114734610122389158MNEX2122138152335CURRAN611314617ZATLOUKEL10241291665369214334295186FURUSEKETALJOFCLINICALONCOLOGY1999172693JASSEMJEXPERTREVANTICANCERTHEN20022402CURRANWETALLUNGCANCER200029S93ZATLOUKELPETALLUNGCANCER20044687年生存率注1P003998，2005，3008，40023★骨髓抑制以同步CRT有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P00001序貫CRT同步CRTP貧血612NS白細(xì)胞19530009中性白細(xì)胞40650057食道炎4180076惡心嘔吐15390044白細(xì)胞減少發(fā)熱28NS肺毒性24序貫CRT與同步CRT的34毒性比較序貫CRT與同步CRT的34毒性比較新藥化療方案在NSCLC化放療的隨機(jī)研究一、CALGB研究目的隨機(jī)比較健擇、泰素、NVB含鉑方案化療的療效方法誘導(dǎo)化療－CRT，各2周期，DDP均為80MGM2健擇1250MGM2D1D8Q3W2，600MGM2Q3W2R泰素225MGM2D1Q3W2，135MGM2Q3W2異長(zhǎng)春花堿25MGM2QW5，15MGM2D43506471同步時(shí)EKERETTEETALJOFCLINICALONCOLOGY2002204191三個(gè)新藥含鉑方案誘導(dǎo)化療CRT后緩解率9431G健擇，PXT泰素，NVB異長(zhǎng)春花堿，DDP順鉑VOKEREEJOBCHINONCOL2002204191方案緩解率三個(gè)新藥含鉑方案的生存狀況MFE中數(shù)無(wú)失敗生存期三個(gè)新藥含鉑方案的毒性反應(yīng)52三個(gè)新藥含鉑化療的總MST17個(gè)月，優(yōu)于以往SWOG的研究，但三個(gè)同步CRT間無(wú)療效差別，毒性有不同血小板毒性見(jiàn)于GP，食道炎、中性白細(xì)胞毒性較多見(jiàn)于GP和PXTPNP方案毒性較低二、鞏固化療指同步化放療后化療，目的擴(kuò)大鞏固作用，2003年DAVID報(bào)告9504，方案基本同SWOG的9019，用EP放療，但其后鞏固化療改用DCT3周期，兩者的MST以DCT鞏固化療為好，分別為26月15月DAVIDRETALJOFCLINICALONCOLOGY2003212004方案編號(hào)方案MST月95CI?CI?CI9504EP放療DCT2618355443653722520991EP放療EP151022342147177272年生存率3年生存率9504和9019的生存狀況比較毒性反應(yīng)以DCT9504為高中性白細(xì)胞分別為5432血小板無(wú)差異分別為76放射性肺炎分別為50食道炎分別為1918感染分別為1720化療在CRT治療中小結(jié)一、化療聯(lián)合放療可增加緩解率、生存期，但毒性增加二、化放療聯(lián)合方式的重要性序貫CRT中化療可用全劑量≥2周期，易于耐受，主要作用于抑制微轉(zhuǎn)移，減少遠(yuǎn)道轉(zhuǎn)移，同步CRT不宜全量，耐受差，毒性相疊。主要作用加強(qiáng)局部控制又有雙重作用三、化療藥物以往為一、二代含鉑方案化放療起重要作用近年三代含鉑方案有作用較好的優(yōu)點(diǎn)四、化療和放療同時(shí)用時(shí)，化療藥物要減量以免增加毒性如NVB15MGM2周健擇300MGM2周五、化療距放療的時(shí)間序貫化療全量2周期結(jié)束后再放療同步多數(shù)于第一日開(kāi)始同時(shí)用化療、放療六、近年研究誘導(dǎo)化療后同步CRT或同步CRT鞏固化療及誘導(dǎo)化療后同步化放療或再加鞏固化療，然而會(huì)推遲治療時(shí)間，毒性增加THANKYOU

簡(jiǎn)介：肺炎的診治及其重癥的早期識(shí)別概述肺炎的分類(lèi)支氣管肺炎重癥肺炎的早期識(shí)別概述肺炎的分類(lèi)支氣管肺炎重癥肺炎的早期識(shí)別一、概念肺炎是指不同病原體或其他因素所引起的肺部炎癥。主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難、肺部固定的中、細(xì)濕羅音。二、發(fā)病情況小兒肺炎是國(guó)家衛(wèi)生部四大防治疾病之一，也是我國(guó)住院小兒死亡的第一位原因。季節(jié)四季均可發(fā)生，冬春最常見(jiàn)。年齡任何年齡都可發(fā)病，3歲以下小兒更易發(fā)生。年齡越小，發(fā)病率越高，病情越重。發(fā)病特點(diǎn)可突然發(fā)病，也可繼發(fā)于感冒或其他疾病的病程中。預(yù)后大多良好。但體虛者或感邪較重者，病情多重，易于產(chǎn)生并發(fā)癥或遷延難愈。概述肺炎的分類(lèi)支氣管肺炎重癥肺炎的早期識(shí)別分類(lèi)方法病理分類(lèi)病因分類(lèi)病程分類(lèi)病情分類(lèi)臨床表現(xiàn)典型與否分類(lèi)發(fā)生肺炎的地區(qū)進(jìn)行分類(lèi)按病理分類(lèi)支氣管肺炎小兒最常見(jiàn)大葉性肺炎間質(zhì)性肺炎按病因分類(lèi)感染性肺炎細(xì)菌性肺炎病毒性肺炎支原體肺炎衣原體肺炎真菌性肺炎原蟲(chóng)性肺炎非感染性肺炎按病程分類(lèi)急性肺炎病程3個(gè)月按病情分類(lèi)輕癥肺炎重癥肺炎按臨床表現(xiàn)典型與否分類(lèi)典型性肺炎非典型性肺炎按發(fā)生肺炎的地區(qū)分類(lèi)社區(qū)獲得性肺炎院內(nèi)獲得性肺炎另外，新生兒患肺炎則稱(chēng)之為新生兒肺炎。概述肺炎的分類(lèi)支氣管肺炎重癥肺炎的早期識(shí)別支氣管肺炎一、概述是小兒時(shí)期最常見(jiàn)的肺炎。低出生體重、營(yíng)養(yǎng)不良、VITD缺乏、先心病易發(fā)。二、病因易感因素病原體誘因易感因素解剖生理特點(diǎn)含氣量少，含血量多免疫功能特點(diǎn)免疫功能差，SIGA含量少。病原體最常為細(xì)菌和病毒，也可由病毒、細(xì)菌“混合感染”。發(fā)達(dá)國(guó)家小兒肺炎病原以病毒為主發(fā)展中國(guó)家則以細(xì)菌為主肺炎支原體及衣原體我國(guó)支氣管肺炎肺炎鏈球菌毛細(xì)支氣管炎呼吸道合胞病毒誘因氣候突變、護(hù)理不當(dāng)、通風(fēng)不良某些疾病因素先天性心臟病、佝僂病、營(yíng)養(yǎng)不良二、病理以肺組織充血、水腫、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)為主。肺泡內(nèi)充滿(mǎn)滲出物，若病變?nèi)诤铣善?，可累及多個(gè)肺小葉或更為廣泛。管腔部分或完全阻塞引起肺氣腫或肺不張。不同病原肺炎的病理改變亦不同細(xì)菌性肺炎以肺實(shí)質(zhì)受累為主病毒性肺炎以間質(zhì)受累為主主要病理生理變化支氣管、肺泡炎癥引起通氣和換氣障礙導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留，從而造成一系列病理生理改變肺炎的發(fā)病機(jī)制病原體毒血癥支氣管肺炎支氣管腔狹窄肺泡壁增厚通氣障礙換氣障礙缺氧、CO2潴留毒素酸中毒消化道出血肺動(dòng)脈高壓心衰中毒性腸麻痹心肌營(yíng)養(yǎng)不良中毒性腦病腦血管擴(kuò)張中毒性心肌炎三、臨床表現(xiàn)癥狀發(fā)熱咳嗽氣促全身癥狀體征呼吸增快鼻翼扇動(dòng)三凹征發(fā)紺肺部啰音普通型肺炎2重癥累及其它系統(tǒng)（1）循環(huán)系統(tǒng)（最常累及）主要表現(xiàn)為心肌炎和心力衰竭重癥肺炎（2）神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重中毒性腦病輕度缺氧精神萎靡不振、嗜睡或煩躁不安。重度缺氧腦水腫時(shí)出現(xiàn)驚厥、昏迷、呼吸不規(guī)則等。（3）消化系統(tǒng)食欲不振、嘔吐、腹瀉、腹脹等。重者中毒性腸麻痹或消化道出血。四、并發(fā)癥膿胸病變累及一側(cè)胸膜表現(xiàn)為呼吸困難加重患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限語(yǔ)顫減弱叩濁呼吸音減弱。膿氣胸肺臟邊緣的膿腫破裂與肺泡或小支氣管相通即造成膿氣胸。肺大皰細(xì)支氣管管腔形成活瓣導(dǎo)致肺泡擴(kuò)大破裂而形成肺大皰；其他肺膿腫、化膿性心包炎、敗血癥等五、實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)WBC增高、N增高提示細(xì)菌感染W(wǎng)BC正?；蚪档?、L增高提示病毒感染C反應(yīng)蛋白（CRP）細(xì)菌培養(yǎng)、病毒抗體、肺炎支原體抗體等病原學(xué)檢查血?dú)夥治稣Ｐ仄夤芊窝状笕~性肺炎正常胸片間質(zhì)性肺炎正常胸片六、診斷發(fā)熱、咳嗽、呼吸↗肺部聽(tīng)到中、細(xì)啰音急促的癥狀↘X線(xiàn)有肺炎的改變確診支氣管肺炎后應(yīng)進(jìn)一步了解引起肺炎的可能病原體和病情輕重支氣管炎支氣管異物支氣管哮喘肺結(jié)核七、鑒別診斷綜合治療控制炎癥改善肺通氣功能防止并發(fā)癥對(duì)癥支持治療原則八、治療一般治療環(huán)境室內(nèi)空氣要流通溫度18～20℃濕度60為宜飲食給予營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食體位經(jīng)常變換體位注意隔離水和電解質(zhì)的補(bǔ)充病毒感染無(wú)特效抗病毒藥常用的有三氮唑核苷、阿昔洛韋控制感染細(xì)菌感染抗生素治療原則根據(jù)病原菌選用敏感藥物選用的藥物在肺組織中應(yīng)有較高的濃度早期用藥聯(lián)合用藥足量、足療程抗生素療程普通細(xì)菌1～2周或體溫正常后5～7天，或臨床癥狀、體征消失后3天；金黃色葡萄球菌體溫正常后2～3周，總療程≥6周；肺炎支原體2～3周?？股氐倪x用1一般對(duì)癥退熱、止咳、鎮(zhèn)靜、止驚、通鼻2氧療鼻導(dǎo)管、面罩、頭罩3保持呼吸道通暢霧化、吸痰、解痙、液體攝入4腹脹的治療禁食、胃腸減壓、肛管排氣、藥物5其他對(duì)癥治療鼻導(dǎo)管流量051LMIN，濃度40。頭面罩流量24LMIN，濃度5060。如無(wú)效可使用人工呼吸機(jī)。上氧指針煩燥、氣促、唇周發(fā)紺上氧適應(yīng)證1中毒癥狀明顯2嚴(yán)重喘憋或呼吸衰竭3伴有腦水腫、中毒性腦病4合并感染中毒性休克5胸膜滲出常用地塞米松，每次25MG，每日23次，療程35日。腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用九、幾種特殊類(lèi)型肺炎的特點(diǎn)呼吸道合胞病毒肺炎腺病毒肺炎肺炎支原體肺炎合胞病毒肺炎有A、B兩個(gè)亞型，我國(guó)以A亞型為主。常表現(xiàn)為毛細(xì)支氣管炎，以喘、憋為主要表現(xiàn)呼吸道合胞病毒肺炎R(shí)SV腺病毒肺炎最常見(jiàn)的腺病毒（ADV）為3、7型ADV肺炎曾是我國(guó)小兒患病率和死亡率最高的病毒性肺炎。臨床特點(diǎn)起病急驟、稽留高熱、中毒癥狀重、啰音出現(xiàn)較晚、X線(xiàn)改變較肺部體征出現(xiàn)早，易合并心肌炎和多器官功能障礙。從20世紀(jì)80年代后期至今7B已漸被7D取代，而7D引起的肺炎相對(duì)較輕。肺炎支原體肺炎由肺炎支原體（MP）引起。咳嗽為本病突出的癥狀。體征輕與劇咳及發(fā)熱等臨床表現(xiàn)不一致，為本病特點(diǎn)之一。體征輕而X線(xiàn)改變明顯是它的又一特點(diǎn)。肺外表現(xiàn)。概述肺炎的分類(lèi)支氣管肺炎重癥肺炎的早期識(shí)別一、重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)1、呼吸困難與缺氧癥狀明顯；2、有明顯的中毒癥狀（嗜睡、精神萎靡等）；3、有其它系統(tǒng)受累的表現(xiàn)心力衰竭或和中毒性腦病或和中毒性腸麻痹等；4、肺部啰音密集，X線(xiàn)陰影彌漫或明顯大片陰影者；5、有嚴(yán)重合并癥，如膿胸、膿氣胸、敗血癥。中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)呼吸學(xué)組，結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況，制定出標(biāo)準(zhǔn)（1）嬰幼兒腋溫≥385℃，呼吸≥70次MIN（除外發(fā)熱、哭吵等因素影響），胸壁吸氣性凹陷，鼻扇，紫紺，間歇性呼吸暫停，呼吸呻吟，拒食；（2）年長(zhǎng)兒腋溫≥385℃，呼吸≥70次MIN（除外發(fā)熱、哭吵等因素影響），鼻扇，紫紺，呼吸呻吟，有脫水征。二、其他器官衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）呼吸衰竭輕癥呼吸困難，呼吸加快，偶有呼吸節(jié)律改變，口唇發(fā)紺，輕度煩躁不安或精神萎靡。中癥呼吸困難，三凹征加重、呼吸淺快、節(jié)律不整，時(shí)有嘆息樣呼吸、潮式呼吸或雙吸氣，偶有呼吸暫停?？诖桨l(fā)紺明顯（有時(shí)呈櫻紅色），嗜睡或躁動(dòng)，對(duì)針刺反應(yīng)遲鈍。重癥呼吸困難，三凹征明顯或反而不明顯，呼吸由淺快轉(zhuǎn)為淺慢、節(jié)律紊亂，常出現(xiàn)下頜呼吸或呼吸暫停，呼吸音減低，口唇發(fā)紺嚴(yán)重，四肢末端發(fā)紺、發(fā)涼，昏睡或昏迷，甚至驚厥。嚴(yán)重者可出現(xiàn)腦水腫（球結(jié)膜水腫）、腦疝（瞳孔不等大）等危重改變。（二）心力衰竭1、心率突然超過(guò)180次分或已超過(guò)200次分；2、突然呼吸加快＞60次分；3、突然極度煩躁不安；4、明顯發(fā)紺，面色、皮膚蒼白、發(fā)灰、發(fā)花、涼，指（趾）甲微血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)，尿少或無(wú)尿；5、有奔馬律，心音低鈍，頸靜脈怒張，X線(xiàn)檢查提示心臟擴(kuò)大，指紋延至命關(guān)或氣關(guān)，并由紅色轉(zhuǎn)紫藍(lán)色；6、肝臟迅速增大。心力衰竭的治療治療除給氧、祛痰、止咳、鎮(zhèn)靜等一般處理外，應(yīng)早用強(qiáng)心藥物。原則強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管強(qiáng)心藥物的基本原則首先達(dá)到洋地黃化量，然后根據(jù)病情需要繼續(xù)用維持量來(lái)補(bǔ)充每天從體內(nèi)消失的量以維持療效。常用的有毛花甙丙（西地蘭）洋地黃化量（飽和量）2歲，002003MGKG首次給洋地黃化量的12，余量分2次，每46小時(shí)給藥，多數(shù)患兒可于812小時(shí)內(nèi)達(dá)到洋地黃化。若達(dá)飽和后心衰仍沒(méi)糾正，可以維持量維持，維持量為飽和量的1314。心肌炎患兒對(duì)洋地黃耐受性差，劑量一般按常規(guī)量減去13，且飽和時(shí)間不宜過(guò)快。用強(qiáng)心劑時(shí)可同時(shí)給適當(dāng)?shù)睦騽┘把a(bǔ)充鉀，但不能與鈣劑同時(shí)使用。（三）中毒性腦病1、煩躁、嗜睡8小時(shí)以上，兩眼上翻、凝視或斜視；2、球結(jié)膜水腫，前囟隆起；3、昏迷、昏睡、反復(fù)驚厥（除外低鈣及高熱驚厥）4、瞳孔改變、對(duì)光反射遲鈍或消失；5、中樞性呼吸節(jié)律不整、紊亂或暫停；6、腦脊液檢查除壓力增高外，其他均正常。如出現(xiàn)1、2項(xiàng)則提示腦水腫，伴其他1項(xiàng)以上者可確診。密切觀察意識(shí)、瞳孔、呼吸等變化，如患兒出現(xiàn)煩躁或嗜睡、驚厥、昏迷、呼吸不規(guī)則等，提示顱內(nèi)壓增高。處理原則供氧、鎮(zhèn)靜及減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。（四）中毒性腸麻痹腹部嚴(yán)重膨脹，腸鳴音消失，口唇發(fā)紺，面色發(fā)灰，脈搏細(xì)弱，呼吸淺弱不規(guī)則，嘔吐咖啡樣物。處理（1）伴低鉀者，應(yīng)給補(bǔ)鉀。（2）中毒性腸麻痹，應(yīng)禁食，胃腸減壓，遵醫(yī)囑皮下注射新斯的明。（3）可肛管排氣或穴位封閉。謝謝思考題1按病原分類(lèi)的肺炎有（）A慢性肺炎B細(xì)菌性肺炎C重癥肺炎D支氣管肺炎E非典型肺炎2以下哪項(xiàng)不是肺炎的并發(fā)癥A膿胸B膿氣胸C肺氣腫D肺大皰E肺實(shí)變3遷延性肺炎病程A2周B2周1月C13月D3月以上E1－2個(gè)月4小兒急性毛細(xì)支氣管肺炎的病原體，最主要的是A、金黃色葡萄球菌B、呼吸道合胞病毒C、腺病毒D、支原體E、肺炎雙球菌思考題5、急性肺炎病程為A、1個(gè)月內(nèi)B、2個(gè)月內(nèi)C、3個(gè)月內(nèi)D、4個(gè)月內(nèi)E、5個(gè)月內(nèi)6、5個(gè)月男孩，發(fā)熱，咳嗽，喘憋3天，查體T375℃，R68次分，呼氣性呼吸困難，呼氣時(shí)有呻吟，伴明顯鼻扇及三凹征，滿(mǎn)肺喘鳴音，底部有細(xì)濕啰音，白細(xì)胞70109L，淋巴占78，本病例診斷最大的可能是A、呼吸道合胞病毒肺炎B、腺病毒肺炎C、葡萄球菌肺炎D、革蘭陰性桿菌肺炎E、肺炎支原體肺炎8、6個(gè)月女孩，突然出現(xiàn)極度煩躁不安，呼吸困難加重。查體HR191次分，R69次分，精神不振，唇周明顯發(fā)紺，面色蒼白，心音低鈍，雙肺叩診正常，可聞及較密集的細(xì)濕啰音，肝肋下35CM中度硬，本病例診斷最大的可能是A、支氣管肺炎合并心肌炎B、支氣管肺炎合并中毒性腦病C、支氣管肺炎合并心衰D、支氣管肺炎合并中毒性腸麻痹E、支氣管肺炎合并呼衰思考題9、5歲男孩，發(fā)熱10天，熱型不定，伴刺激性咳嗽，咯出少量粘稠痰，查體精神尚可，雙肺呼吸粗糙及少許喘鳴音。X線(xiàn)顯示肺門(mén)陰影明顯的增濁，根據(jù)病例診斷最大的可能是A、呼吸道合胞病毒肺炎B、腺病毒肺炎C、葡萄球菌肺炎D、支原體肺炎E、衣原體肺炎思考題10、1歲男孩，發(fā)熱，咳嗽，氣促1周，近一天驚厥4次，意識(shí)不清，查體嗜睡，雙眼凝視，球結(jié)膜水腫，前囟隆起，雙肺散在中細(xì)濕啰音，腦膜刺激征陽(yáng)性，巴氏征陽(yáng)性，腦脊液除壓力增高外，其他均正常，根據(jù)病例診斷最大的可能是A、肺炎合并輕度缺氧B、肺炎合并結(jié)腦C、肺炎合并化腦D、肺炎合并心衰E、肺炎合并腦水腫思考題11、14個(gè)月女孩，稽留高熱2周?？人暂^劇，喘憋和發(fā)紺明顯，左肺下叩之發(fā)濁，聽(tīng)診呼吸音減弱，腹脹明顯，腸鳴音消失，胸部X片左肺下可見(jiàn)大片狀陰影。白細(xì)胞53109L，淋巴77，根據(jù)病例出現(xiàn)的并發(fā)癥是A、心力衰竭B、中毒性腦病C、電解質(zhì)紊亂D、呼吸衰竭E、中毒性腸麻痹思考題12、15歲女孩，咳嗽1周，氣促，精神正常，食欲尚可，無(wú)明顯異物史，查體體溫378℃，雙肺呼吸音粗糙及有不固定的干濕啰音，胸部X線(xiàn)顯示，肺紋理增粗，根據(jù)病例診斷最大的可能是A、支氣管異物B、肺結(jié)核C、急性支氣管炎D、支氣管炎E、哮喘性支氣管炎思考題13、4個(gè)月女孩咳嗽，喘憋4天，查體T37℃，R70次分，有明顯的鼻扇及三凹征，口唇周?chē)l(fā)紺，兩肺布滿(mǎn)喘鳴音，底部有少許細(xì)濕啰音，胸部X線(xiàn)可見(jiàn)肺紋理增強(qiáng)，小片陰影及肺氣腫，本病例診斷最大可能是A、金葡菌肺炎B、革蘭陰性桿菌肺炎C、肺炎支原體肺炎D、腺病毒肺炎E、呼吸道合胞病毒肺炎思考題14、1歲男孩，發(fā)熱2天，咳嗽，喘1天，已診斷支氣管肺炎，確診最主要的體征是A、三凹征（）B、雙肺聞及細(xì)濕羅音C、呼吸急促D、口唇發(fā)紺E、雙肺聞及哮鳴音15、患兒3歲，咳嗽3天，查呼吸急促，三凹征陰性，雙肺呼吸音粗，聞少許哮鳴音，心脈正常，診斷為急性支氣管炎，支氣管肺炎與本病主要區(qū)別是A、刺激性頻嗽B、喘息C、肺部固定濕羅音D、口唇發(fā)紺E、白細(xì)胞增高，以中性為主思考題16、患兒，7個(gè)月?？人裕?天，查T(mén)370℃，鼻翼扇動(dòng)，口唇輕度發(fā)紺，雙肺聞及廣泛的哮鳴音及少許中小濕羅音音，臨床初步診斷是毛細(xì)支氣管肺炎，本病最突出的臨床特點(diǎn)是A、體溫一般不超過(guò)38℃B、有明顯的中毒癥狀C、肺部有明顯的濕性音D、突發(fā)喘憋呼吸困難E、肺部殘留死腔減少17、肺炎支原體肺炎A、喘憋為突出表現(xiàn)B、咳頻，喘憋，發(fā)紺C、常見(jiàn)猩紅熱樣或蕁麻疹樣皮疹D、全身中毒癥狀明顯，重者意識(shí)障礙甚至休克E、刺激性咳嗽為突出表現(xiàn)思考題18嬰幼兒時(shí)期最常見(jiàn)的肺炎是A、支氣管肺炎B、大葉性肺炎C、間質(zhì)性肺炎D、毛細(xì)支氣管肺炎E、節(jié)段性肺炎19對(duì)于患支原體肺炎的患兒，首選抗生素是A、紅霉素B、青霉素C、氨芐青霉素D、氧氟沙星E、頭孢羥氨芐思考題謝謝

簡(jiǎn)介：神經(jīng)重癥護(hù)理常規(guī)重癥肌無(wú)力危象的護(hù)理1、重癥肌無(wú)力是一種神經(jīng)肌肉傳遞障礙的自身免疫系統(tǒng)性疾病。其臨床表現(xiàn)主要為部分或全身骨骼肌易疲勞、乏力，特別是四肢表現(xiàn)尤其明顯，此類(lèi)癥狀常于活動(dòng)后加重，休息后減輕。2、重癥肌無(wú)力危象是重癥肌無(wú)力患者在多種誘因如感染、精神創(chuàng)傷、過(guò)度疲勞、妊娠、分娩等作用下，病情迅速加重，急劇發(fā)生呼吸肌嚴(yán)重?zé)o力，以致不能維持正常的換氣功能的危急狀態(tài)。定義重癥肌無(wú)力危象的觀察1、觀察患者的生命體征變化，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸情況及血氧飽和度的變化，隨時(shí)聽(tīng)取患者的主訴。如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)呼吸急促，胸悶，氣喘等癥狀應(yīng)提高警惕，立即通知醫(yī)生，進(jìn)行緊急的對(duì)癥處理。2、肌無(wú)力危象時(shí)體檢可見(jiàn)患者瞳孔擴(kuò)大，全身冷汗，觸診時(shí)查體腹脹。3、掌握重癥肌無(wú)力與帕金森病的鑒別診斷，即新斯的明實(shí)驗(yàn)。（給患者肌肉注射新斯的明一支，觀察患者的肌張力，如患者肌張力增高則表示試驗(yàn)陽(yáng)性，診斷為重癥肌無(wú)力。重癥肌無(wú)力危象的觀察4、準(zhǔn)確及時(shí)的判斷重癥肌無(wú)力危象的類(lèi)型。臨床重癥肌無(wú)力危象可以分為三種類(lèi)型（1）肌無(wú)力危象，為最多見(jiàn)的危象，由抗膽堿酯酶藥物劑量不足所致。（2）膽堿能危象，由抗膽堿酯酶藥物劑量過(guò)大所致。（3）反拗危象，由于患者對(duì)抗膽堿酯酶藥物不敏感所致。重癥肌無(wú)力危象的預(yù)防1、肌無(wú)力輕癥指導(dǎo)患者保證充足睡眠，適度活動(dòng)，避免太過(guò)勞累。且活動(dòng)應(yīng)選擇在清晨，休息后，并以個(gè)人體質(zhì)而異，自我調(diào)節(jié)活動(dòng)量，以不感到乏力為原則。肌無(wú)力比較明顯時(shí)，應(yīng)指導(dǎo)并協(xié)助患者做好基礎(chǔ)生活護(hù)理，保持口腔清潔、皮膚清潔，防止外傷和感染等并發(fā)癥。2、飲食指導(dǎo)給予患者高熱量、高蛋白、富含鉀和鈣的流質(zhì)、半流質(zhì)或者軟食，避免干硬，辛辣，粗糙等刺激性食物。指導(dǎo)患者進(jìn)食應(yīng)慢，如果遇到嗆咳或者咀嚼無(wú)力時(shí)應(yīng)暫停進(jìn)食，若癥狀頻繁出現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)與患者及家屬溝通，進(jìn)行鼻飼飲食。重癥肌無(wú)力危象的預(yù)防3、藥物指導(dǎo)當(dāng)患者出現(xiàn)肌無(wú)力危象時(shí)，應(yīng)立即遵醫(yī)囑給予新斯的明1毫克肌肉注射，如癥狀無(wú)緩解可重復(fù)使用，癥狀改善后可改用口服。當(dāng)出現(xiàn)膽堿能性危象時(shí)，應(yīng)即刻停用一切抗膽堿脂酶藥物，同時(shí)肌肉注射或靜脈注射阿托品05～2毫克。當(dāng)出現(xiàn)反拗性危象時(shí)，首先停用抗膽堿脂酶藥物，使運(yùn)動(dòng)終板乙酰膽堿受體功能恢復(fù)后（至少3天），再重新從小劑量開(kāi)始使用。如一時(shí)危象性質(zhì)不明，可暫停抗膽堿脂酶藥物，試該用強(qiáng)的松口服。禁止使用一切對(duì)肌力有直接或間接影響的藥物如麻醉劑、鎮(zhèn)靜止痛劑、、抗心律失常藥及某些抗生素等。重癥肌無(wú)力危象的護(hù)理1、保持病房的清潔與安靜，避免聲、光等刺激，并調(diào)節(jié)適宜的溫度和濕度。2、保持患者呼吸道的通暢，常規(guī)備吸氧、吸痰裝置。如患者意識(shí)清楚，應(yīng)將患者取半坐臥位，并鼓勵(lì)患者咳嗽及深呼吸，利于痰液的排出；如患者意識(shí)模糊，且口鼻腔痰液增多不能自行排出時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行吸痰，必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行氣管插管、氣管切開(kāi)、呼吸機(jī)輔助呼吸。3、密切觀察患者生命體征及病情變化，注意有無(wú)吞咽無(wú)力、呼吸困難、瞳孔擴(kuò)大、口鼻腔及喉頭分泌物增多等現(xiàn)象。癲癇持續(xù)狀態(tài)的護(hù)理定義癲癇是由大腦神經(jīng)元異常放電而導(dǎo)致的一種發(fā)作性、突然性、反復(fù)性、短暫性腦神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂的腦部疾病。其癲癇持續(xù)狀態(tài)或稱(chēng)癲癇狀態(tài)，是癲癇連續(xù)發(fā)作之間意識(shí)未完全恢復(fù)又頻繁再發(fā)，或發(fā)作持續(xù)30MIN以上不自行停止?；颊叱０橛懈邿帷⒚撍⑺嶂卸尽⒛X水腫等癥狀，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭，甚至死亡。即使積極搶救，病死率仍是非常高。因此對(duì)于癲癇病持續(xù)狀態(tài)的護(hù)理很重要。第一階段癲癇病持續(xù)狀態(tài)的發(fā)作前期癲癇病持續(xù)狀態(tài)的發(fā)作前期，需要注意癲癇發(fā)作先兆，需防止患者摔傷、防止咬傷舌。癲癇病持續(xù)狀態(tài)需用癲癇藥物控制。癲癇病護(hù)理時(shí)需注意密切觀察病情，保證足夠的營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)盡早地用鼻飼給以高蛋白、高熱量、高維生素的流質(zhì)，定時(shí)翻身、吸痰、保暖、預(yù)防感染，癲癇病持續(xù)狀態(tài)的護(hù)理需恰當(dāng)有效，否則持續(xù)狀態(tài)不能緩解，嚴(yán)重者會(huì)延長(zhǎng)治療癲癇的時(shí)間，加重持續(xù)狀態(tài)的病情。護(hù)理措施護(hù)理措施癲癇病持續(xù)狀態(tài)的護(hù)理的第二階段癲癇病持續(xù)發(fā)作癲癇病持續(xù)狀態(tài)發(fā)作時(shí)，常伴發(fā)腦水腫和顱內(nèi)壓升高，表現(xiàn)為意識(shí)障礙不斷加深、或抽搐停止后意識(shí)無(wú)好轉(zhuǎn)、生命體征惡化、抽搐幅度變小變頻。癲癇病持續(xù)狀態(tài)的護(hù)理中需注意使用脫水劑，糾正水電解質(zhì)平衡，高熱者降溫，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，防止褥瘡發(fā)生。及時(shí)恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施，有助于癲癇病持續(xù)狀態(tài)的緩解，減少并發(fā)癥。溫馨小貼士嚴(yán)密觀察發(fā)作時(shí)的特點(diǎn)，監(jiān)測(cè)意識(shí)、瞳孔、生命體征的變化，詳細(xì)記錄抽搐的部位、順序、持續(xù)時(shí)間，嘔吐發(fā)作時(shí)有無(wú)大小便失禁、外傷等，按醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確應(yīng)用抗癲癇藥物及處理并發(fā)癥。護(hù)理措施重型顱腦損傷的護(hù)理一、定義定義重型顱腦損傷是指所有顱內(nèi)血腫，廣泛腦挫裂傷，顱腦外傷后昏迷12小時(shí)以上，意識(shí)障礙逐漸加重或再次出現(xiàn)昏迷，伴有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征及生命體征變化。它具有病情急、危、重，病情變化快，護(hù)理復(fù)雜病程長(zhǎng)，死亡率高的特點(diǎn)。（一）常規(guī)護(hù)理（1）嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征變化意識(shí)是判斷患者病情輕重及腦功能狀態(tài)的可靠指標(biāo)之一。觀察患者意識(shí)狀態(tài)，不僅要了解有無(wú)意識(shí)障礙，還應(yīng)注意意識(shí)障礙的程度及變化。瞳孔是判斷顱腦損傷后病情變化的一項(xiàng)重要指標(biāo)。觀察瞳孔的大小、形狀、對(duì)光反應(yīng)的靈敏度及兩側(cè)是否對(duì)稱(chēng)、邊緣是否整齊。體溫、脈搏、呼吸、血壓合稱(chēng)為生命體征，是護(hù)理人員最常收集的也是最重要的資料，具有重要的臨床意義，護(hù)士應(yīng)遵循醫(yī)囑隨時(shí)觀察并做好記錄。觀察過(guò)程中發(fā)現(xiàn)異常，如出現(xiàn)瞳孔進(jìn)行性散大，伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙和生命體征變化，提示腦疝的可能，血壓下降，呼吸深慢，脈搏緩慢常示顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，護(hù)士應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并積極配合醫(yī)生給予對(duì)癥處理二、護(hù)理措施（二）呼吸道護(hù)理重型顱腦損傷患者常有不同程度的意識(shí)障礙，正常的咳嗽反射和吞咽功能喪失，不能自行排除口咽及氣道分泌物。（1）對(duì)沒(méi)有氣管插管和氣管切開(kāi)的患者使其取側(cè)臥位或平臥位，頭偏向一側(cè)，配合翻身叩背或放置口咽通氣道，以利于痰液、嘔吐物、口咽分泌物排出以防誤吸；（2）對(duì)于氣管插管或氣管切開(kāi)的患者定時(shí)濕化氣道，及時(shí)吸痰，痰液粘稠者可配合霧化吸入及翻身叩背，必要時(shí)使用呼吸機(jī)輔助呼吸。做好氣管切開(kāi)護(hù)理工作，嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)及吸痰操作技術(shù)規(guī)程，保證患者舒適。二、護(hù)理措施（三）臥位抬高床頭1530，頭偏向一側(cè)，以利于頭部靜脈回流，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。（四）飲食護(hù)理遵醫(yī)囑給予患者高熱量、高蛋白、高維生素易消化的食物，必要時(shí)給予鼻飼流質(zhì)，嚴(yán)格執(zhí)行鼻飼護(hù)理技術(shù)，以防并發(fā)癥的發(fā)生。二、護(hù)理措施（五）口腔及眼部護(hù)理口腔護(hù)理每日兩次，觀察患者口腔情況正確選擇口腔護(hù)理溶液，保持口腔清潔，濕潤(rùn)使患者舒適，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生做好眼部護(hù)理眼瞼無(wú)法閉合或閉合不全的患者遵醫(yī)囑給予眼藥水滴眼和眼藥膏涂擦或凡士林紗布覆蓋。二、護(hù)理措施（六）泌尿系護(hù)理重型顱腦損傷的患者常出現(xiàn)尿儲(chǔ)留和尿失禁，對(duì)于留置導(dǎo)尿管的患者易發(fā)生泌尿系感染，每日會(huì)陰護(hù)理兩次，每日更換尿袋，定時(shí)膀胱沖洗，定期更換導(dǎo)尿管，定時(shí)放尿，以訓(xùn)練患者的膀胱貯尿功能（七）便秘根據(jù)病情遵醫(yī)囑應(yīng)用緩瀉劑，如白色合劑、液體石蠟、開(kāi)塞露等，必要時(shí)行灌腸。切記患者用力排便、排氣，以免引起顱內(nèi)壓增高。二、護(hù)理措施（八）引流管的護(hù)理護(hù)士應(yīng)明確引流管的名稱(chēng)、目的及放置方法，妥善固定，觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，告知患者家屬相關(guān)注意事項(xiàng)，保持引流管通暢，患者如需外出檢查治療，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)為患者夾閉引流管，陪同患者前往，以免引起逆行感染。引流管拔除后注意觀察有無(wú)傷口滲血、滲液以防腦脊液漏發(fā)生，以免引起顱內(nèi)感染。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，各班認(rèn)真做好交接班。二、護(hù)理措施（九）輸液治療的護(hù)理由于患者病情重，常需要進(jìn)行抗炎、止血、脫水、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、補(bǔ)液等治療，護(hù)士應(yīng)合理安排輸液的順序，脫水藥嚴(yán)格遵醫(yī)囑時(shí)間輸入，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如脫水藥應(yīng)注意觀察患者的尿液顏色、尿量，防止藥物外滲。二、護(hù)理措施二、并發(fā)癥護(hù)理（1）壓瘡是重型腦顱損傷者最常見(jiàn)的并發(fā)癥。由于患者長(zhǎng)期臥床，護(hù)士每12H為患者翻身1次，尤其注意壓瘡好發(fā)部位，可以讓患者臥氣墊或骶尾部和骨隆突處放置氣圈，經(jīng)常按摩受壓部位，保持皮膚和床單位的清潔平整，避免尿液，汗液的刺激。（2）高熱重型腦顱損傷表現(xiàn)為丘腦下部體溫調(diào)節(jié)中樞受損引起的中樞高熱，體溫大于395度且持續(xù)不退。常采用物理和藥物兩種降溫方法，以物理降溫為主減少蓋被，調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度，以利于散熱頭部冰袋或冰帽，溫水擦浴，酒精擦浴，灌腸，必須要遵醫(yī)囑給予用藥，如安痛定，柴胡，杜冷丁及皮質(zhì)激素和抗生素治療，每小時(shí)測(cè)體溫1次并做好記錄，平穩(wěn)后每4H量一次，逐漸減次，直至正常二、并發(fā)癥護(hù)理（3）肺部感染加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，及時(shí)清理呼吸道分泌物，防止吸入性肺炎，定時(shí)翻身扣背防止墜積性肺炎，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，避免交叉感染（4）消化道出血患者出現(xiàn)腹痛，嘔吐，黑便，咖啡色胃液或胃內(nèi)容物，護(hù)士應(yīng)實(shí)施以下護(hù)理措施①告知患者禁食，使患者平臥，頭偏向一側(cè)，為患者進(jìn)行胃腸減壓；②遵醫(yī)囑使用止血藥治療，常用靜脈止血如止血芳酸，氨甲環(huán)酸，維生素K1等及胃管注藥，如去甲腎上腺素，凝血酶等以及輸血補(bǔ)充失血治療③密切觀察患者生命體征，出血量以及顏色等，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理并做好記錄。二、并發(fā)癥護(hù)理（5）廢用綜合征重型腦顱損傷患者因意識(shí)障礙，長(zhǎng)期臥床和肢體功能障礙，常發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮和級(jí)萎縮，應(yīng)保持患者肢體功能位，加強(qiáng)肢體被動(dòng)訓(xùn)練，每日按摩患肢，以利于肢體的血液循環(huán)，防止下肢深靜脈血栓。病情穩(wěn)定者配合康復(fù)理療，防止肢體攣縮和畸形。對(duì)于語(yǔ)言聽(tīng)力障礙患者加強(qiáng)語(yǔ)言訓(xùn)練，如聽(tīng)音樂(lè)，廣播等。THANKYOU