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文檔簡(jiǎn)介
1、交口縣石口鄉(xiāng)衛(wèi)生院 交口縣石口鄉(xiāng)衛(wèi)生院 姓名 姓名 性別 性別 年齡 年齡 歲 科室 科室 內(nèi) 病室 病室 床號(hào) 床號(hào) 病案號(hào) 病案號(hào) 入 院 記 錄姓 名: 性 別: 年 齡: 民 族: 婚姻狀況: 出 生 地:交口縣石口鄉(xiāng) 職 業(yè):
2、入院記錄:記錄日期:陳 述 者:患者本人主訴:月經(jīng)不規(guī)律半年伴白帶增多 主訴:月經(jīng)不規(guī)律半年伴白帶增多現(xiàn)病史:患者半年前出現(xiàn)月經(jīng)周期不定,或長(zhǎng)或短,經(jīng)量時(shí)多時(shí)少,間有經(jīng)期腹痛,以“月經(jīng)不調(diào)”治療,口服烏雞白鳳丸等藥,療效不佳,1 月后出現(xiàn)白帶增多現(xiàn)象,并有腰痛,下腹部隱痛,感覺(jué)全身乏力。今日來(lái)我院就診,入院時(shí),精神狀態(tài)不好,睡眠不好,飲食少,大便干,小便正常。既往史:盆腔炎病史 3 年,無(wú)傷寒、結(jié)核等病史,無(wú)結(jié)核病接觸史,無(wú)藥物及食物過(guò)
3、敏史,無(wú)外傷史。個(gè)人史:生于原籍,無(wú)外地長(zhǎng)期居住史。結(jié)婚史:愛(ài)人體健,夫妻關(guān)系和睦。家族史:否認(rèn)家族中有遺傳性病史。體 格 檢 查體溫:36.8℃ 呼吸:20 次/分 脈搏:78 次/分 血壓:130/80mmHg一般情況:發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等,自動(dòng)體位,精神疲乏,神志交口縣石口鄉(xiāng)衛(wèi)生院 交口縣石口鄉(xiāng)衛(wèi)生院 姓名 姓名 性別 性別 年齡 年齡 歲 科室 科室 內(nèi) 病室 病室 床號(hào) 床號(hào)
4、 病案號(hào) 病案號(hào) 聽(tīng)診:心率 78 次/分,心律齊,各辧膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音,心包擦音。叩診:心界不大,心相對(duì)濁音界(見(jiàn)下表)右側(cè)(cm) 肋間 左側(cè)(cm)2.5II 32.5III 43IV 7.0V 8.5鎖骨中線距前正中線距離為 9cm.周?chē)苷鳎簾o(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)征及槍擊音。腹部視診:兩側(cè)對(duì)稱(chēng),平坦,無(wú)腹壁靜脈曲張及胃腸蠕動(dòng)波。觸診:下腹附件區(qū)有壓痛,肝、脾、膽囊及腎未觸及。叩診:呈鼔音,無(wú)移動(dòng)性濁音,雙腎
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