心臟外科術(shù)后監(jiān)護(hù) ppt課件_第1頁
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文檔簡介

1、心臟外科術(shù)后監(jiān)護(hù),ICU專題培訓(xùn),1,體外循環(huán)(CPB),體外循環(huán)是一種用特殊裝置暫時替代人的心臟和肺臟的工作,進(jìn)行血液循環(huán)及氣體交換的技術(shù)。其裝置包括人工心,人工肺,附加裝置有變溫器,超濾器等,統(tǒng)稱人工心臟裝置或體外循環(huán)裝置。,2,CPB的應(yīng)用,3,CPB實施,管道預(yù)充抗凝與止血CPB的灌注方法,4,對大腦的影響,CPB對機(jī)體的影響,意識狀態(tài)(不清醒或延遲清醒,清醒后又昏迷)情感方面變化,記憶力障礙,定向力障

2、礙,譫妄、失眠、興奮、抑郁、噩夢等,5,對心臟的影響,CPB對機(jī)體的影響,低心排綜合征(BP↓、末梢涼、尿量少)嚴(yán)重的心律失常,6,CPB對機(jī)體的影響,對肺的影響,氧分壓低氧飽和度下降,7,CPB對機(jī)體的影響,對腎臟的影響,少尿血尿素氮肌酐濃度升高,8,心臟術(shù)后監(jiān)測與處理,中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測電解質(zhì)監(jiān)測出凝血狀況監(jiān)測與處理藥物使用與監(jiān)測感染監(jiān)測與處理心臟術(shù)后并發(fā)癥監(jiān)測與處理,9,中樞

3、神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測,意識水平評估GCS評分,,語言刺激、疼痛刺激、睜眼反應(yīng),10,Glasgow昏迷量表,輕度:13-15 中度:9-12 重度:4-8 腦死亡:3,11,循環(huán)經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測,觀察心率和心律改變,護(hù)士具備識別和分析異常心電圖的能力,12,血流動力學(xué)監(jiān)測,循環(huán)經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測,BP: NIBP;動脈穿刺插管直接測壓MAP:是指心動周期的平均血壓。能評估左室 泵功能、器官和組織

4、血流。 正常值8~13.3kPa 。   MAP=DBp+1/3(SBp-DBp),13,血流動力學(xué)監(jiān)測,循環(huán)經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測,CVP,(1)判斷導(dǎo)管插入上、上腔靜脈或右房無誤。(2)傳感器與第4肋間右心房水平。(3)確保管道內(nèi)無凝血、空氣,管道無扭曲。(4)測壓時確保靜脈內(nèi)導(dǎo)管通暢無阻。,14,血流動力學(xué)監(jiān)測,循環(huán)經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測,Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管: 隨時測量CVP、RAPRVP、PAWP

5、、PCWP通過熱稀釋法測量CO、LA,成人用10ml室溫鹽水小兒用0.15ml/kg室溫鹽水,15,循環(huán)經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測,觀察尿量,監(jiān)測每小時尿量,術(shù)后早期尿色清亮血紅蛋白尿(濃茶色)-利尿、堿化尿液,血紅蛋白尿(濃紅茶色或醬油色),16,肛溫和四肢末梢溫度,循環(huán)經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測,中心溫度與末梢溫度差>60C(末梢循環(huán)不良)給予四肢保暖肛溫升至38.50C以上給予降溫,17,呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測,判斷缺氧,呼吸功能監(jiān)測的同時應(yīng)將循環(huán)

6、系統(tǒng)一并考慮,SaO2(第5生命體征):監(jiān)測中應(yīng)排除影響因素,口唇、甲床、耳垂、顏面皮膚、術(shù)野出血顏色,18,雙肺聽診,呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測,氣管插管病人聽診雙肺呼吸音是否對稱有無痰鳴及管樣呼吸音,19,監(jiān)測動脈血氣,呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測,PaO2 :反映氧經(jīng)肺泡膜彌散到血管內(nèi)的程度,PaCO2:反映通氣狀況,↑檢查氣道痙攣 或痰液阻塞,以上指標(biāo)反復(fù)動態(tài)監(jiān)測,以便了解肺功能和判斷治療效果,術(shù)后插管病人每4小時監(jiān)測血

7、氣一次,拔管后每8小時監(jiān)測一次。,AB和,SB:AB>SB:呼酸; AB<SB:呼堿,20,電解質(zhì)監(jiān)測,低血鉀,T波低平,ST段壓低,各種心律失常補鉀=(正常血鉀值—測得血鉀值)×0.3體重(Kg)術(shù)后血鉀值不小于4mmol/L,21,電解質(zhì)監(jiān)測,高血鉀,T波高聳,雙凹波峰,QRS波寬大,ST段壓低 停止補鉀,糾正酸中毒 靜脈注射葡萄糖胰島素注射液,利尿,22,23,低血鈣,電解質(zhì)監(jiān)測,Q-T間期延長,

8、房室傳導(dǎo)阻滯 BP↓,肌肉抽搐 靜脈注射氯化鈣或葡萄糖酸鈣,24,創(chuàng)面與胸腔引流出血情況ACT監(jiān)測凝血酶原時間及活動度(瓣膜置換術(shù)后) 依照國際標(biāo)準(zhǔn)比率對藥物用量調(diào)整,出凝血狀況監(jiān)測與處理,25,鎮(zhèn)靜劑血管活性藥物激素類藥物,藥物使用與監(jiān)測,不能拔管的病人充分鎮(zhèn)靜,注意掌握劑量,用藥后觀察呼吸變化情況,芬太尼只用于使用呼吸機(jī)病人,無間斷微量注入,標(biāo)識清晰根據(jù)心率血壓調(diào)整速度,術(shù)后3天給糖皮質(zhì)激素(地塞

9、米松),26,心臟術(shù)后病人是院內(nèi)感染的易感人群皮質(zhì)激素應(yīng)用,各種侵入性導(dǎo)管使用無菌操作、洗手、盡早拔除侵入性導(dǎo)管 體溫升高,做血培養(yǎng),痰培養(yǎng),導(dǎo)管培養(yǎng)以助診斷。,感染監(jiān)測與處理,27,術(shù)后出血 觀察:術(shù)后4-5小時出血仍較多,≥2ml/(h·kg) 結(jié)合生命體征,HR↑、BP ↓ 、Hb↓ 護(hù)理:出血多,給予止血合劑(纖維蛋白原、    止血藥、鈣劑);肝素反跳給予魚精

10、蛋    白;活動性出血,開胸探查,心臟術(shù)后并發(fā)癥監(jiān)測與處理,28,心包填塞,心臟術(shù)后并發(fā)癥監(jiān)測與處理,觀察:引流量↑,伴血塊,BP↓、HR ↑ CVP ↑,頸靜脈怒張,尿量↓,心 跳驟停。X線示:縱隔增寬、心影 增大。,遲發(fā)性心包填塞,早期恢復(fù)順利,數(shù)天后氣急胸悶并合并上述癥狀,29,護(hù)理:保持胸腔引流通暢心包穿刺或開胸清理血塊,心臟術(shù)后并發(fā)癥監(jiān)測與處理,30,心律失常,心臟術(shù)后并發(fā)癥

11、監(jiān)測與處理,觀察:胸悶結(jié)合心電圖 處理方法:①竇性心動過緩:阿托品(BP低) 異丙腎(BP高) ②竇性心動過速:去除誘因,洋地黃、 β-受 體阻滯劑

12、 ③房顫:充分供氧,靜脈推注可達(dá)龍 ④室上速:靜脈注射異搏定 ⑤室性早搏:利多卡因首選靜注后,改維持量,31,低心排綜合征,心臟術(shù)后并發(fā)癥監(jiān)測與處理,觀察:煩躁不安、肢體濕冷、脈細(xì)數(shù)、BP↓、CVP↑ 尿量↓ 處理方法:密切觀察病情,分析原因,及時糾正。

13、 對心內(nèi) 畸形糾治不滿意者應(yīng)做第二次手 術(shù),32,呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥,心臟術(shù)后并發(fā)癥監(jiān)測與處理,觀察:持續(xù)低血氧、呼吸加快、呼吸困難 煩躁不安 大汗淋漓 護(hù)理方法:加強(qiáng)氧療和呼吸道管理,及時排 痰限制補液速度和量。急性呼衰 立即給予半臥位,強(qiáng)心利尿鎮(zhèn)靜,

14、必要時呼吸機(jī)輔助呼吸,33,心臟術(shù)后并發(fā)癥監(jiān)測與處理,急性腎功能不全,觀察:尿量↓、水腫、高鉀血癥    Cr ↑ 、BUN↑ 護(hù)理:祛除和減少腎臟損害因素,    術(shù)后保證腎灌注,血紅蛋白    尿要堿化尿液,利尿,    急性腎衰,盡早透析,34,心理護(hù)理:術(shù)前訪視,心臟病人特殊心理根據(jù)病人心功能狀態(tài)制定護(hù)理計劃改善心功能(運動、飲食、休息)預(yù)防感冒和呼吸道感染飲食和營養(yǎng)支持:制定食譜、記錄

15、飲食情況,         保證熱量攝入,靜脈營養(yǎng)治療,心臟術(shù)前護(hù)理,35,嚴(yán)密觀察生命體征,心臟術(shù)后護(hù)理,意識、瞳孔、四肢活動情況,尤其注意左心房血栓病人,囑其活動手指腳趾,有無血栓征象。,心律失常先排除誘因,遵醫(yī)囑給藥后觀察心律變化,注意保護(hù)血管,床旁備除顫器,病人常規(guī)心外膜安裝起搏導(dǎo)線,出現(xiàn)室顫及時處理。,心率快、血壓下降首先考慮出血,綜合考慮血容量問題,擠壓心包引流管,聽心音,鑒別心包填塞。,36,加強(qiáng)呼吸道管理,

16、心臟術(shù)后護(hù)理,妥善固定氣管插管:清醒后4-6小時拔除氣管          插管 合理調(diào)節(jié)呼吸參數(shù):肺動脈高壓,使之輕度呼堿          利于肺動脈擴(kuò)張 加強(qiáng)氣道濕化:充分濕化,氣管痙攣        用愛全樂和萬托林        解除痙攣,37,加強(qiáng)呼吸道管理,心臟術(shù)后護(hù)理,保持呼吸道通暢:清理分泌物,吸痰前后準(zhǔn)確聽         診 肺部體療:翻身、扣背、胸部震顫,深呼吸,咳      痰訓(xùn)練,38,出入

17、量管理,心臟術(shù)后護(hù)理,嚴(yán)格限制輸液速度和量:早期1ml/(kg·h)速度輸入血管活性藥輸入要點:不與常規(guī)藥共用一個通道,          更換藥液迅速,最好用雙泵          法,更換藥液時關(guān)閉三通,          避免藥液返流。記錄尿量:尿量﹥1ml/(kg·h),注意水電平衡,少     尿時先檢查引流裝置,無阻塞后再利尿。,39,心包、縱隔、胸腔引流管護(hù)理,心臟術(shù)后護(hù)理,擠壓:15-30

18、分鐘擠壓一次記錄:術(shù)后3-4小時, 10歲以下兒童引流量﹥50ml/h, 成人﹥ 200ml/h, 引流液鮮紅伴血塊,病人BP↓ HR↑,躁動,考慮活動性出血,40,防壓瘡、防栓塞,心臟術(shù)后護(hù)理,壓瘡以“防”為主:水膠體敷料冠脈搭橋術(shù)(CABG)后下肢穿外科彈力襪,41,加強(qiáng)營養(yǎng),增強(qiáng)機(jī)體免疫力,心臟術(shù)后護(hù)理,護(hù)士參與營養(yǎng)計劃:飲食習(xí)慣、營養(yǎng)指導(dǎo)、評估消化 情況,制定營養(yǎng)措施并實施術(shù)后盡早

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