糖尿病的預防與治療

1、糖尿病的社區(qū)管理,內 容,為什么糖尿病那樣重要糖尿病和代謝綜合征糖尿病能預防嗎糖尿病的社區(qū)管理,糖尿病的診斷（1999WHO）,糖尿病診斷標準： 空腹血糖≥ 7.0mmol/L（126mg/dl），至少2次 75gOGTT 2。血糖≥ 11.1mmol/L（200mg/dl）空腹血糖受損（IFG）： 空腹血糖≥ 6.1~7.0mmol/L（110~126mg/dl），至少2次。服糖后2小時血糖&

2、lt;7.8mmol/L（140mg/dl）糖耐量低減（IGT）： 空腹血糖<7.0mmol/L（126mg/dl） 75gOGTT 2。血糖≥ 7.8~11.1mmol/L（140~200mg/dl）,Adapted from Zimmet P et al. Diabet Med. 2003;20:693-702.,189 million people in 2003324 million projected

3、 for 202572% increase,糖尿?。阂呀洺蔀槿?1世紀的流行病,,糖尿病患者最多的國家,百萬,糖尿病—全球性公共衛(wèi)生問題,全球成年人糖尿病患病率1995年：4.0%2025年：5.4%成年人糖尿病患者1995年：1.18億2010年：2.2億2025年：3.0億,糖尿病并發(fā)癥,WHO(2000)糖尿病患者中，糖尿病視網膜病變占30%~45%，糖尿病腎病占10%~20%，糖尿病神經病變占20%~35%，心

4、血管病變占10%~25%北京、上海、天津、重慶10家醫(yī)院(1991-2000)年住院的糖尿病患者中，糖尿病視網膜病變占31.5%，糖尿病腎病占39.7%，糖尿病神經病變占51.1%，高血壓占41.8%，冠心病占25.1%，腦血管病占17.3%，下肢血管病占9.3%,我國糖尿病疾病經濟負擔,陳興寶(2002)北京、上海、廣州、成都等11個大城市4,225例糖尿病患者的處方跟蹤調查對北京、上海、廣州、成都等7個大城市815例有并發(fā)癥

5、和296例無并發(fā)癥的糖尿病患者的調查在醫(yī)院接受治療的患者中，僅46.7%的2型糖尿病患者無任何并發(fā)癥；53.3%的患者至少伴有一種并發(fā)癥，其中僅有大血管并發(fā)癥的患者占13.3%，僅有微血管并發(fā)癥的患者占22.3%，同時伴有大、小血管并發(fā)癥的患者占17.7%,2型糖尿病患者多數伴肥胖、代謝綜合征,90%,,2型糖尿病伴肥胖者,70%,30%,,2型糖尿病伴代謝綜合征者,,2型糖尿病無代謝綜合征者,,2型糖尿病無肥胖者,10%,中華醫(yī)學會

6、糖尿病分會（CDS）建議代謝綜合征診斷標準,符合以下四個組成成分中的三個或全部者： 超重或肥胖 體重指數(BMI)≥25.0 kg/m2 高血糖空腹血糖: ≥110 mg/dl (6.1 mmol/L) 及/或糖負荷后血漿糖≥140 mg/dl (7.8 mmol/L), 及/或已確診為糖尿病并治療者高血壓 收縮壓/舒張壓≥140/90mmHg，及/或 已確診為高血壓并治療者血脂紊亂 空腹甘油三酯TG≥15

7、0mg/dl（1.70 mmol/L）及/或空腹血 HDL-C: 男性 ＜35mg/dl (0.9 mmol/L )，女性 ＜39 mg/dl (1.0 mmol/L),WHO:世界衛(wèi)生組織EGIR:歐洲胰島素抵抗研究組 NCEP ATP III:美國國家膽固醇教育計劃－－成人治療指南III,2005國際糖尿病聯盟（IDF）關于代謝綜合征定義的全球共識,中心性肥胖——代謝綜合征的核心因素,心臟病和糖尿病的獨立危險因

8、素增加猝死風險優(yōu)于體重或體重指數的疾病預測指標,中心性肥胖,中心性肥胖 腰圍：男性≥90厘米 女性≥80厘米,International Diabetes Federation. Available from http://www.idf.org,研究表明,糖尿病是可以預防的,大慶IGT干預研究,1986年在大慶對糖尿病調查診斷的577例糖耐量低減者經過6年隨訪干預，取得了

9、有效減少糖尿病發(fā)病(46%)的效果證明了控制飲食和/或增加鍛煉的一級預防措施可以有效防止高危人群發(fā)展成為糖尿病,我國糖尿病管理情況不理想60%-70%%患者不知已患病。治療者只占20%-30% ,治療達標者低于10%-15%中國糖尿病人醫(yī)療費833億/年。 （社區(qū)管理的重要性）,社 區(qū) 管 理,一. 健康人群管理,,,健康教育合理飲食合理鍛煉控制體重,健康教育原則： 1.針對社區(qū)評估或診斷中收集的健康問題制定適合

10、轄區(qū)人群的教育計劃； 2.計劃應針對不同生命周期的健康問題； 3.計劃應保證可行性； 4.內容應以建立健康行為，改善環(huán)境為主。,建立網絡： 充分利用社區(qū)各類資源，建立社區(qū)健康網絡，形成目標一致的團隊，開展不同形式的教育。,群 體 管 理,與社區(qū)診斷密切結合分別健康人群、高危人群、患病人群體現社區(qū)特色,教育效果評價（與上一年比較） 1.人群健康知、信、行,改善情況 2.醫(yī)療資

11、源利用及費用控制 3.根據指標完善修正計劃,健康教育內容,健康教育目標,健康教育原則,建立網絡,健康教育效果評價（比上一年比較）,有潛在危險因素人群，進入高危人群健康教育流程,,,,,,,,,,,,,,社區(qū)健康人群糖尿病健康教育流程圖,二. 高危人群管理,高危人群定義（至少有一項） 1.肥胖 2.家族史 3.老年人(＞45歲) 4.高血壓史 5.血脂異常 6.

12、有妊娠糖尿病史 7.IGT或IFG者,（1）健康教育（2）區(qū)別高危因素為可變與不可變（如年齡為不可變因素）（3）對可變因素積極干預,明確健康教育目的：提高對糖尿病危害的認識；行為干預，降低危險因素，使之不成為糖尿病病人；提高依從性，主動進行篩查，使早期輕型病人能及時得到干預。,有潛在危險因素人群,明確健康教育目的,健康評價與臨床篩查,,,社區(qū)高危人群,健康教育效果評價,超標者轉入病人管理,,,,,,社區(qū)高危

13、人群健康教育流程圖,三.社區(qū)糖尿病病例管理流程,篩查糖尿病人書寫健康檔案（或糖尿病管理表格）檢查 診斷 治療 評估 隨訪,,,,,,,糖尿病患者就診程序,（1）個體化管理（2）專科、全科互動 糖尿病雙向轉診,糖尿病的治療,糖尿病教育 飲食治療 運動治療 藥物治療 血糖的監(jiān)測 掌握轉診或會診條件,糖尿病教育的意義,Give you a fis

14、h and feed you for a day.Teach you to fish and feed you all your life.授人以魚可供一日食用;授人以漁,終生享用無窮“高質量的糖尿病管理及其并發(fā)癥的防治取決于對糖尿病人的教育” 。 （P. Assal),糖尿病患者的營養(yǎng)原則,1. 總熱量分配： a) 碳水化合物： 55%~60% b)

15、60;脂肪和油： 25%~30% c)  蛋白質： 15%~20% 每天熱量應以1/5、2/5、2/5三餐進食2.限制飲酒 3. 不吃甜食，可用非熱卡性、非營養(yǎng)性甜味劑4. 食鹽<6g/天 5. 盡量少吃堅果類食物6. 血糖控制較滿意者，允許兩餐間吃適量西瓜、蘋果、梨、柚子等,,飲食治療,作用,改善胰島素敏感性 改善血糖情況 適當降低體重 輕度降低血脂

16、 增強體質,注意事項 運動因人而異（根據年齡、心肺功能及體力等多種因素）切忌空腹運動 注意調整進食及藥物量，以防低血糖 注意防護，避免損傷（特別是腳）,,運動治療,①口服降糖藥促胰島素分泌劑（磺脲類、格列奈類）雙胍類藥物α-糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑 (噻唑烷二酮類藥物) ②胰島素,,藥物治療,（一）促胰島素分泌劑,1、磺脲類藥物（1）常作為非肥胖2型糖尿病患者的一線治療藥物。（2）磺脲類藥物種類、常用劑量及范圍

17、： 最大劑量格列苯脲(優(yōu)降糖) 2.5mg～5.0mg bid 15mg/d格列齊特(達美康) 80mg bid 320mg/d格列齊特緩釋片 30mg QD 90mgQD格列吡嗪(美吡達、迪沙片) 5mg tid 30mg/d 瑞易寧(格列吡嗪控釋片) 5-10mg Qd 30

18、mg/d格列喹酮(糖適平) 30mg tid 180mg/d格列美脲(亞莫利、萬蘇平)1mg Qd 6mg/d除長效磺尿類(棕色)外，均為餐前30分鐘口服,,2、非磺脲類促分泌劑-格列奈類,類似磺脲類藥物，如瑞格列奈(諾和龍)和那格列奈（唐力） 促進胰島素第一時相分泌的恢復從而有效減低餐后高血糖 可與雙胍類、噻唑烷二酮類、α—糖苷酶抑制劑藥物聯合使用

19、單獨使用較少引起低血糖,（二）雙胍類藥物,肥胖或超重糖尿病患者的一線治療藥物。二甲雙胍(格華止、二甲雙胍) 0.25g～0.5g tid，最大劑量2g/d 注意事項 二甲雙胍腸溶片應在餐前半小時服用缺氧、心衰、嚴重感染或大手術過程中禁用 肝腎功能不全，血肌酐水平升高(>1.5mg/dl)，應停藥 飯中或飯后服用以避免胃腸道不適，活動性潰瘍病慎用,草稿,格華止的作用機制,Stumvoll et al.

20、Lancet 2005;365:1333-1346,格華止主要作用,格華止作用弱,格華止作用弱,口服降糖藥物,標準治療OA1 當單純生活方式干預不能維持血糖在目標水平時開始口服降糖藥物水平（參考血糖控制目標）。 在整個藥物使用期間仍需堅持生活方式干預。OA2 除非有腎損壞的證據或風險，患者應一開始就使用二甲雙胍治療,最初的數周應使用較小劑量以防止胃腸道不能耐受而中止使用。,,格華止®有效控制血糖顯著

21、改善心血管危險因素,1格華止®有效改善糖化血紅蛋白，優(yōu)于其他治療,格華止®v安慰劑,格華止®v飲食,標準均差（95%CI）,- 0.97 [ -1.25, -0.69 ],-1.06 [ -1.89, -0.22 ],,,,,,-2.0,-1.0,0,利于格華止®,利于對照治療,,,,P值,P＝0.04,P＝0.03,,4.0,格華止®v磺脲類,-0.14 [ -0.28, -0.01

22、],,,格華止®v噻唑烷二酮類,-0.28 [ -0.52, -0.03 ],,,P<0.00001,P＝0.01,Saenz A, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2005; 20:CD002966,,,UKPDS 34:二甲雙胍（格華止），唯一有充分證據證明具有大血管保護作用,UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group, Lancet,

23、 1998,,糖尿病相關終點事件32%0.00237%NS糖尿病相關死亡 42%0.01720%NS全因死亡 36%0.0118%NS心肌梗死 39%0.0121%NS,二甲雙胍,磺脲類/胰島素,危險變化 p值,危險變化 p值,,,,,,,,,,,,,（三）α-糖苷酶抑制劑,主要作用在腸道,抑制碳水

24、化合物分解,使之緩慢吸收,從而降低餐后高血糖，是糖尿病治療 的常用藥物。,阿卡波糖(拜唐蘋、卡博平) 50mg tid [100mg tid]均為進餐時與第一口主食同時嚼服。,（五）胰島素,1型糖尿病患者 新診斷的糖尿病空腹血糖>250mg/dl (13.9mmol/L) 伴體重減輕者?？诜堤撬幬镏委熀笱强刂迫圆粷M意者。 難以分型的消瘦患者，作為一線治療藥物。妊娠糖尿病和糖尿病伴妊娠肝腎功能不全 急性及嚴

25、重慢性并發(fā)癥 手術、外傷及其他應激狀態(tài),診 斷,生活方式干預+二甲雙胍,HbA1c≥7,+加基礎胰島素最有效,+加磺脲類 最便宜,+加TZDs 沒有低血糖,HbA1c≥7,HbA1c≥7,HbA1c≥7,胰島素強化,+TZDs,+基礎胰島素,+磺脲類,HbA1c≥7,HbA1c≥7,加基礎胰島素或胰島素強化,胰島素強化+二甲雙胍+/-格列酮類,第一步,第二步,第三步,持續(xù)生活方式干預和二甲雙胍,在二甲雙胍的基礎上聯合

26、用其他藥物,DIABETES CARE.2006; 29(8):1963-1972,四、患者血糖的自我監(jiān)測,必要性：,1. 提高治療安全性和有效性的必要措施 2.  血糖自我監(jiān)測的方法和頻率取決于治療的 目標和方式 3.  應記錄血液和/或尿液檢查及其他測定項目 的結果自我監(jiān)測包括： 血糖的自我監(jiān)測，尿液的自我監(jiān)測 (只有在無法檢測血糖的情

27、況下進行)，并記錄。,五、掌握轉診或會診條件,（一）、社區(qū)與上級醫(yī)院雙向轉診的標準,初診糖尿病患者轉上級醫(yī)院確診（診斷及分型）靜脈血糖控制三次仍未進入良好狀態(tài)急性并發(fā)癥或嚴重慢性并發(fā)癥者需調整胰島素者每年一次糖尿病并發(fā)癥的常規(guī)檢查,分型、確診后，血糖控制良好狀態(tài)，轉回社區(qū)。因嚴重并發(fā)癥經上級醫(yī)院住院治療穩(wěn)定后，轉回社區(qū)。經綜合會診，確診治療方案后達到療效可轉回社區(qū),,,,向社區(qū)轉,向上級醫(yī)院內分泌?？妻D,上級醫(yī)院,社區(qū),2型

28、糖尿病控制目標,良好 一般 不良血漿葡萄糖 空腹 4.4-6.1 ?7.0 >7.0 mmol/L 非空腹 4.4-8.0 ?10.0 >10.0糖化血紅蛋白(％) 7.5血壓(mmHg) 130/80～

29、 >160/95 1.1 1.1-0.9 4.0,?這些數據來自歐洲，體重指數和血脂應在各自國家人群的正常值范圍內,,,,結束語,糖尿病是終生的疾病,又是復雜的可防可治的疾病.其社區(qū)管理顯得更為重要.糖尿病必須突出“預防為主”，預防切點的年齡應前移.  應在糖尿病前