結核課件

1、第十六章 傳 染 病,結核病傷寒細菌性痢疾 腸道傳染病阿米巴病流行性腦脊髓膜炎 神經系統(tǒng)流行性乙型腦炎 疾病,,,,桂林醫(yī)學院　病理學教研室　陸競艷,傳染病----是由病原微生物通過一定的途徑進入易感人群的個體所引起的一組疾病，并在人群中流行。傳染病的三個基本環(huán)節(jié)： 傳染病的發(fā)病率和死亡率：,傳染源、傳播途徑、易感人群,第一節(jié) 結核病,結核桿菌引起的傳染病, 基本特點:

2、 1.發(fā)病率高 2.地區(qū)分布廣 3.病變范圍廣　　　　　　但肺最常見　　　　　　　　(85%),結核病 tuberculosis,,結核病的臨床表現(xiàn),一、病因及發(fā)病機制,1.病原菌：結核分支桿菌　　　　（人型/牛型）2.傳染途徑：呼吸道為最　　　　　　經口　　　　　　經皮膚。3.傳染源：開放型結核病病人 　　　小于5 ?m的微滴致病性最強 　　　機體

3、是否發(fā)病取決于機體的免疫力 4.發(fā)病機制：取決于細菌感染的數(shù)量、毒力和機體的反應性（免疫反應、變態(tài)反應）,,,,“Koch phenomenon”,10-14天后,,死亡,存活,第一次注射,第二次注射,,1-2天后,Robert Koch 1882-03-24,,,,“世界防治結核病日”,細胞免疫,Ⅳ型變態(tài)反應,,,趨化因子聚集因子游走抑制因子吞噬加強因子,,,二．結核病的基本病變,,1、滲出為主的病變

4、 ⑴出現(xiàn)時機： ①病變早期. ②機體免疫力↓變態(tài)反應↑ 菌量多、毒力大. ⑵形態(tài)：漿液 / 漿液纖維素性炎. ⑶結局：吸收消散；轉向增生或壞死.,2、增生為主的病變——細胞免疫結果?、懦霈F(xiàn)時機： 　機體免疫力↑ 變態(tài)反應↓ 　 菌量少、毒力小　⑵形態(tài)：結核結節(jié) tubercle nodule 干酪樣壞死 上皮樣細胞/郎罕氏巨細胞 淋巴細胞

5、、纖維母細胞 ⑶結局：病變較穩(wěn)定,纖維化。,,肺結核結節(jié),,,結核結節(jié)的組織學結構 ①干酪樣壞死 ②類上皮細胞（上皮樣細胞） ③朗格罕氏巨細胞 ④周圍環(huán)繞淋巴細胞 和纖維母細胞。 上皮樣細胞來源于 巨噬細胞，是結核結節(jié) 的主要成分。,3、壞死為主的病變——變態(tài)反應的結果 ⑴出現(xiàn)時機：　 ①變態(tài)反應強/菌量多、毒力強。 ②多由滲出或增生病變轉變而來。 ⑵

6、表現(xiàn)：干酪樣壞死(caseous necrosis) ⑶結局：不易吸收——包裹、鈣化。 液化——病變擴散。,,結核病的形態(tài)學診斷思路,1. 金標準：找到結核桿菌（抗酸桿菌）,2.干酪樣壞死物——高度提示結核病,3、結核樣結節(jié)形成——提示結核病,,結核病是由結核桿菌引起的一種慢性肉芽腫性炎肉芽腫的概念？已經學過的肉芽腫性炎：傳染病中的肉芽腫性炎包括：,風濕病、硅肺,結核、傷寒、麻風、梅毒,風濕性肉芽腫,

7、結核性肉芽腫 傷寒肉芽腫,三、結核病基本病變的轉化規(guī)律,結核病基本病變的發(fā)展轉化, 取決于機體的抵抗力和結核桿菌的致病力之間的矛盾。 炎癥的轉歸。,結核病變的轉化規(guī)律,“三個方向”： 愈合 纖維化、鈣化 病灶浸潤擴大 　“擴散途徑”： 自然管道　　　　　　　 淋巴道 血道,1、轉向痊愈

8、　　◎病灶小→溶解吸收→完全痊愈　 ◎病灶較大→纖維化／纖維包裹鈣化,2、病灶浸潤擴大．（1）病灶周圍滲出→壞死，不斷擴大．　 肺→胸膜→氣胸，結核性膿氣胸．　　 →破壞血管→咯血．,（2）病灶溶解散播： 液化的干酪樣壞死物（含大量結核桿菌）可沿血道、淋巴道、自然管道播散排出，引起相應器官的結核。,如：腎結核→輸尿管結核 →膀胱結核 →尿道及生殖系統(tǒng)結核,肺結核病

9、 (pulmonary tuberculosis),結核桿菌主要通過呼吸道傳染,肺部結核病最常見,分為： 原發(fā)性肺結核?。▋和头谓Y核） 繼發(fā)性肺結核?。ǔ扇诵头谓Y核）,,Ⅰ、原發(fā)性肺結核Primary pulmonary 　　　TB,原發(fā)性肺結核：　　　指第一次感染的肺結核，兒童多見，又稱兒童型肺結核。,病變特點: 形成肺原發(fā)綜合征。由三種病變構成: 肺原發(fā)病灶 結核性淋巴管炎

10、 肺門淋巴結結核,組成：　　原發(fā)病灶：肺中部近肺膜　　　　　　　直徑１－１.５ｃｍ　　淋巴管炎：Ｘ線可見　　肺門淋巴結結核鏡下：以壞死和滲出為主．,一、病變：表現(xiàn)為肺原發(fā)綜合征　　　　　　　Primary complex,肺原發(fā)病灶,,,肺門淋巴結結核,,,肺門淋巴結結核,,,原發(fā)病灶,肺原發(fā)綜合征,二、發(fā)展和結局,①大多數(shù)(9５%以上)自然痊愈。②少數(shù)因營養(yǎng)不良或抵抗力下降惡化進展 淋巴道擴

11、散——多組淋巴結結核 惡化進展 血道播散 全身粟粒性結核病 肺內粟粒性結核病 肺外器官結核病 支氣管播散---較少見,,,三、臨床聯(lián)系： 多數(shù)癥狀輕，患兒在不知不覺 中度過，獲地一定免疫力。　 少數(shù)病變較重，出現(xiàn)中毒癥狀。,,

12、,Ⅱ、繼發(fā)性肺結核　Secondary pulmonary TB,繼發(fā)性肺結核病,機體再次(第二次)感染結核桿菌而發(fā)生的肺結核病。因多見于成人, 故又稱成人型肺結核病,起始病灶多在肺尖,稱再感染灶。,成人型肺結核病的特點,病變部位: 多從肺尖開始病變性質: 以增生為主，易發(fā)生干酪樣壞死形成空洞擴散途徑：沿支氣管擴散為主，病變主要局限于肺, 肺門淋巴結受累較少。病程經過: 病程較長、病變復雜，上重下輕、上老下新、新老交替。,,

13、原發(fā)性肺結核和繼發(fā)性肺結核的區(qū)別① 時機：初次 再次 ② 年齡：兒童 成年人 ③ 免疫力：缺乏 有 ④ 病變：形態(tài)單一 形態(tài)復雜　　　　 滲出和壞死 增生為主　 肺原發(fā)綜合征 易伴壞死空洞 容易擴散 容易局限 ⑤ 部位：始于肺中部 始于肺尖 ⑥ 播散：

14、血道和淋巴道 支氣管⑦ 預后：大多數(shù)自然痊愈 病程反復，慢性經過　　　 預后較差,,① 病變：見于肺尖 一個或多個病灶， 多以增生為主。② 一般無癥狀，③ 屬非活動性。 少數(shù)可發(fā)展為 浸潤型肺結核。,一、局灶型肺結核Focal pulmonary TB,,,,1. 臨床最常見的　　 活動性肺結核　2. 部位：鎖骨下　3. 來源：由肺尖

15、結 核發(fā)展而來或首 發(fā)于鎖骨下 4. 病變：滲出+壞死,二、浸潤型肺結核Infiltrative pulmonary TB,,5.發(fā)展結局： 多數(shù)痊愈： 吸收、纖維化、鈣化 少數(shù)惡化進展：病灶擴大,干酪樣壞死 液化,形成急性空洞。 沿支氣管播散─→干酪樣肺炎 空洞擴大─→自發(fā)性氣胸、 急性空洞

16、 結核性膿胸 經治-→疤痕痊愈 經久不愈→慢性纖維空洞型肺結核,,,急性空洞特點： ①洞壁：為干酪樣壞死物+無／少量結核性肉芽組織?、谶吘墔⒉畈积R　③有大量結核桿菌,1、成人肺結核的晚期類型。2、多由浸潤型肺結核發(fā)展形成，急性空洞經久不愈發(fā)展為慢性空洞。3、病變特征：由一個到數(shù)個厚壁空洞形成，病變上重下輕、上老下新，新老交替。,三、慢性纖維空洞型肺結核Chro

17、nic fibro-cavitative pulmonary TB,,1、病變特點 ①肺上部形成 厚壁空洞 ②周圍結核病變復雜，病灶大小不一，上舊下新，上重下輕，新舊交替。,,慢性空洞特點： ①壁厚形態(tài)不規(guī)則 ②常見殘存梁柱狀 組織 ③附近肺組織有顯 著纖維組織增生 ④鏡下分三層： 干酪樣壞死； 結核性肉芽組織 纖維結締組織,2、

18、空洞型肺結核發(fā)展的結局,支氣管播散→干酪樣肺炎①空洞與 支氣管溝通 細菌隨痰排出→傳染他人 (開放性肺結核) 喉結核,腸結核 大咯血②空洞擴大 自發(fā)性氣胸 結核性膿氣胸,,,,③空洞經久不愈→廣泛纖維化→肺硬化 　　 胸廓塌陷　→ 縱隔向患側移位 慢性肺源性心臟病④

19、經治療 開放性愈合　 疤痕愈合,,,見于抵抗力差，對結核菌敏感性高者。來源：浸潤型肺結核惡化進展； 急慢性空洞細菌擴散。眼觀：小葉或大葉肺組織 實變，淡黃色干酪樣。鏡觀：大量干酪樣壞死， 周圍滲出性病變， 細菌量多。,四、干酪性肺炎,干酪性肺炎,結局：患者全身中毒癥狀重，預后差?？裳杆偎劳?，故稱“奔馬癆”,孤立的有纖維包裹 境界清楚的干酪樣壞 死灶，直徑2-3

20、 cm， 多位于肺上葉，　病變相對靜止，也 可惡化進展?！碓矗航櫺途窒藁弧　　　】斩匆髯枞?；　　　　多病灶融合,五、結核球（結核瘤tuberculoma ）,,,,,1）滲出性： 漿液/漿液纖維素 性炎，胸腔積液 2）增殖性： 多位于肺尖， 局 限性胸膜增厚機 化粘連。,六、結核性胸膜炎Tuberculous pleuritis,,局灶型肺結核,浸潤型肺結核,慢

21、性纖維空洞型肺結核,干酪性肺炎,結核球,結核性胸膜炎,,,,,,,,,,繼發(fā)性肺結核病各型的轉歸,,,局灶型肺結核：屬非活動性結核。浸潤型肺結核：臨床最常見的活動性肺結核慢性纖維空洞型肺結核：有一個到數(shù)個厚壁空洞形成及新老并存的支氣管播散病灶。病變上老下新，上重下輕。干酪性肺炎：肺組織大量干酪樣壞死結核球：孤立的有纖維組織包裹、境界清楚的干酪樣壞死灶，直徑2-3cm 。,繼發(fā)性肺結核病各型特點,肺結核病播散,三種途徑：

22、 血道 淋巴管 支氣管,途徑1、沿血道播散 (1).急性全身粟粒性結核病結核菌短期大量進入肺靜脈 　體循環(huán) 全身播散粟粒樣病灶,,全身粟粒性結核之腹腔臟器結核,(２).慢性全身粟粒性結核病 長期少量多次進入肺靜脈→全身多個器官形成病變大小和性質均不一致的多發(fā)性病灶． (3).肺外器官結核病 偶然的少量細

23、菌入肺靜脈　　→肺外器官形成潛伏病灶,,免疫力↓,肺外器官結核病,（４）肺粟粒性結核病 ①細菌短期大量進入體靜脈 急性粟粒性肺結核 ②細菌長期間歇性進入體靜脈 慢性粟粒性肺結核,,,急性粟粒性肺結核,途徑２：沿淋巴道播散 ——導致廣泛淋巴結結核,,途徑3：沿支氣管播散： 干酪樣壞死物溶解液化,干酪樣肺炎,空洞形成,沿支氣管播散,沿支氣管排出,,

24、,,傳染他人或播散其他器官,肺外器官結核病,指發(fā)生在肺外其他器官的結核病,大多由原發(fā)性肺結核病通過血液播散所形成的潛伏病灶進一步發(fā)展的結果。肺內結核病灶可能早已痊愈 ,而肺外病變仍在活動。,肺 外 器 官 結 核 病,,肺外器官結核病的主要特點： 1.來源： 血道為主(多為肺原發(fā)綜合征播散) 經口(消化道結核) 經皮膚(皮膚結核)　　 局部蔓延(腹膜、男性泌尿系、關節(jié)) 2.年齡：

25、兒童、青少年　3.病變:多以滲出和壞死為主.,,腸結核病1.來源：經口或痰液吞咽2.部位：回盲部多見3.類型: ①增生型(結核性肉 芽組織增生, 腸腔 狹窄) ②潰瘍型(腰帶狀潰 瘍, 邊緣不齊),腹膜結核　　干性：纖維素滲出——機化性腸粘連?！　裥裕簼{液滲出——腹水。,結核性腦膜炎 ①小兒多見 ②來源：血源性或腦　　　　結核球破裂。 ③腦底病變最重。 ④后遺癥：

26、 腦積水/腦軟化,泌尿生殖系統(tǒng)結核　　腎結核病變大多起于皮髓質交界或腎乳頭。常形成空洞，并蔓延累及下方泌尿系統(tǒng)臟器和生殖臟器。　　女性生殖系統(tǒng)結核最多見于輸卵管。　　生殖系統(tǒng)結核可導致不孕。,腎結核空洞,骨關節(jié)結核 1.主要見于兒童青少年 2.部位:椎骨(T10 __L2)　　　　四肢長骨 3.關節(jié)結核常為骨結核　　蔓延所致?！?.常致骨關節(jié)畸形；　　形成“冷膿腫”(干酪 樣壞死物局部聚集