肺結(jié)核護(hù)理 ppt課件

1、肺結(jié)核患者的護(hù)理 張慧敏,,目前我國(guó)結(jié)核病疫情特點(diǎn)：,◆“三高一低”高死亡率：全國(guó)每年約有13萬人死于結(jié)核病，是各種其它傳染病和寄生蟲病死亡人數(shù)總和的兩倍。全國(guó)十大死亡原因之一。高患病率：目前全國(guó)約有5.5億人感染過結(jié)核菌，感染率達(dá)44.5%，高于全球1/3的感染率水平。 高耐藥率：2008年全球新增MDR-TB病例44萬，其中50%來自中國(guó)和印度。年遞降

2、率低,,二、定義,肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性肺部傳染性疾病。,1.結(jié)核分枝桿菌,結(jié)核病的病原菌是結(jié)核分枝桿菌。包括人型、牛型、鼠型和非洲型。其中90%以上是人型引起人類肺結(jié)核。,,殺滅結(jié)核分枝桿菌條件,,2.傳染病的三個(gè)環(huán)節(jié),※傳染源 繼發(fā)性肺結(jié)核患者痰菌陽性者為傳染源。 ※傳播途徑 ①呼吸道傳播：咳嗽、噴嚏、大笑等，將含有結(jié)核桿菌的1~5μm微滴排到空氣中而傳播。飛沫傳播是肺結(jié)核最重要的傳播途徑。 ②消化道(消

3、毒不徹底的牛奶)、皮膚等傳播少見,2.傳染病的三個(gè)環(huán)節(jié),※易感人群 嬰幼兒、老年人、HIV感染者、免疫抑制劑使用者、慢性疾病患者等免疫力低下，是結(jié)核病的易感人群。,,繼發(fā)性肺結(jié)核：是指經(jīng)受肺結(jié)核感染的成年人，在機(jī)體免疫力下降時(shí)，潛在病灶中的結(jié)核菌重新活動(dòng)而發(fā)生的結(jié)核病，稱為繼發(fā)性結(jié)核。繼發(fā)性肺結(jié)核 有明顯的臨床癥狀，容易出現(xiàn)空洞和排菌，有傳染性，是防治工作的重點(diǎn)。,臨床表現(xiàn),癥狀 1.全身癥狀：午后低熱、夜間盜汗、

4、乏力、食欲不振、體重減輕等。當(dāng)肺部病灶急劇進(jìn)展播散時(shí)，可有高熱，婦女可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。,臨床表現(xiàn),2.呼吸系統(tǒng)癥狀：① 咳嗽：多為干咳或咳少量粘液痰，伴繼發(fā)感染時(shí)，痰可呈膿性。② 咯血：約有1/3病人有不同程度的咯血。③ 胸痛：炎癥波及胸膜時(shí)，相應(yīng)胸壁出現(xiàn)疼痛。④呼吸困難：慢性重癥肺結(jié)核、肺功能減退時(shí)，可出現(xiàn)漸進(jìn)性呼吸困難；并發(fā)氣胸或大量胸腔積液時(shí)，則有急驟出現(xiàn)的呼吸困難。,體 征,◆病灶小或位置深者多無異常體征 ◆病變

5、范圍大：患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，扣診呈濁音，聽診有時(shí)呼吸音減低，或?yàn)橹夤芊闻莺粑?。◆?dāng)肺部病變發(fā)生廣泛纖維化或胸膜增厚粘連時(shí)，則患側(cè)胸廓下陷、肋間變窄、氣管移位、病變部位叩診濁音，對(duì)側(cè)出現(xiàn)代償性肺氣腫。,,心理狀態(tài)： 易產(chǎn)生孤獨(dú)、自卑、抑郁、多疑心理和焦慮、情緒不穩(wěn)；咯血時(shí)會(huì)緊張和恐懼。,輔助檢查,1、痰結(jié)核菌檢查 是確診肺結(jié)核的主要方法。也是發(fā)現(xiàn)傳染源、觀察療效、決定是否治愈和流行病學(xué)調(diào)查統(tǒng)計(jì)的主要依據(jù)和指標(biāo)。其

6、特異度可高達(dá)99%，為確保查痰率可先作即時(shí)痰再留夜痰、晨痰?？蓪⑷齻€(gè)標(biāo)本一次送檢。,痰結(jié)核菌檢查方法,◆痰直接涂片：5000-10000個(gè)細(xì)菌/毫升可呈陽性結(jié)果?！籼蹬囵B(yǎng)：為痰結(jié)核分枝桿菌檢查提供可靠的結(jié)果◆聚合酶鏈反應(yīng)技術(shù)（PCR）,影像學(xué)檢查:,胸部X線檢查 ：是早期發(fā)現(xiàn)和診斷肺結(jié)核的重要方法，對(duì)病灶的發(fā)現(xiàn)，部位，范圍，性質(zhì)，發(fā)展情況和療效觀察，決定治療方案都有重要作用。通常肺結(jié)核X線胸片上的（或胸透）表現(xiàn)有：,影像學(xué)檢查:,◆

7、纖維硬結(jié)灶 斑點(diǎn)、條索、結(jié)節(jié)狀，邊緣清晰，密度較高。 ◆滲出病變 云霧狀、斑片狀，密度較淡，邊緣模糊。◆干酪性病灶 斑塊、結(jié)節(jié)、或球型，密度較高，不均勻，邊緣模糊或清晰；中心可呈溶解或蟲蝕狀透光區(qū)或空洞。,胸部ＣＴ,可發(fā)現(xiàn)胸部某些結(jié)構(gòu)遮蓋的病灶，薄層掃描對(duì)小病灶、支氣管擴(kuò)張、胸膜增厚、縱隔淋巴結(jié)腫大，甚至小葉間隔纖維化均能清晰顯示。借助ＣＴ值和細(xì)微結(jié)構(gòu)的顯示對(duì)空洞、鈣化、少量積液均易發(fā)現(xiàn)和定性,結(jié)核菌素試驗(yàn),主要用于檢出結(jié)核分枝桿

8、菌的感染,是結(jié)核病綜合診斷中常用手段之一，進(jìn)行結(jié)核感染的流行病學(xué)調(diào)查，而非檢出結(jié)核病?！? 方法：使用1：2000的OT稀釋液或PPD 0.1ml（5IU），在左前臂屈側(cè)作皮內(nèi)注射，經(jīng)48-72小時(shí)測(cè)量皮膚硬結(jié)直徑（OT試驗(yàn)或PPD試驗(yàn)）。,1. 皮下注射PPD,2. 48～72小時(shí)后判斷結(jié)果,3. 測(cè)量并計(jì)算硬結(jié)均徑,,,硬結(jié)平均直徑(橫徑+縱徑)/2 ＜4mm ≥5-9mm 10-19mm

9、 ≥20mm或 ＜20mm伴局部出現(xiàn)水泡、 淋巴管炎、壞死等,結(jié)果判定陰性 （-）弱陽性 （+）陽性 （++）強(qiáng)陽性 （+++）,,,,結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果判定,結(jié)核菌素試驗(yàn)意義,陽性 ： ◆有結(jié)核感染或接種過卡介苗但不一定患病。 ◆短期內(nèi)復(fù)陽且大于16mm常提示有活動(dòng)性TB,可作為結(jié)核感染的依據(jù) ◆３歲以下強(qiáng)陽性反應(yīng)應(yīng)視為有活動(dòng)性結(jié)核。,結(jié)核菌素的意

10、義,陰性：①無結(jié)核感染②感染結(jié)核菌４－８周內(nèi)，尚未產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)。③使用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制藥物，或營(yíng)養(yǎng)不良、麻疹、白日咳患者，結(jié)素反應(yīng)可暫消失；④嚴(yán)重結(jié)核病或各種危重患者對(duì)結(jié)素可暫無反應(yīng)或弱陽性；⑤年老體衰、淋巴細(xì)胞免疫系統(tǒng)缺陷（如白血病、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、AIDS等）的結(jié)素反應(yīng)常陰性。,并發(fā)癥,◆肺心病與心肺功能衰竭 ◆自發(fā)性氣胸與膿氣胸◆結(jié)核性支擴(kuò)及咯血◆繼發(fā)肺外結(jié)核,診斷,診斷依據(jù) 癥狀和體征、肺結(jié)核接觸史 結(jié)合

11、胸部X線檢查及痰結(jié)核分枝桿菌檢查多可做出診斷 胸部X線檢查是發(fā)現(xiàn)早期肺結(jié)核的主要方法,肺結(jié)核診斷方法,（三）痰菌情況（四）纖維支氣管鏡檢查（五）結(jié)核菌素試驗(yàn),治 療:,（一） 化療的原則: 早期,聯(lián)合,適量,規(guī)律,全程.,常用抗結(jié)核病藥物,異煙肼（isoniazid，INH，H）利福平（rifampicin，RFP，R）吡嗪酰胺（pyrazinamide，PZA，Z）乙胺丁醇（ethambutol，EMB，E

12、）鏈霉素（streptomycin，SM，S）,咯 血,1 臥床休息,患側(cè)臥位通暢呼吸道.2 止血 ①如僅小量咯血(100ml/日）垂體后葉素, 5U加入50％葡萄糖40ml緩慢靜推；或用10u加入5%葡萄糖500ml靜脈滴注。必要時(shí)一天內(nèi)可重復(fù)2-3次。有廣泛收縮小動(dòng)脈及子宮、腸道平滑肌作用。因其收縮肺小動(dòng)脈及冠脈肺血液與左心排血量均下降，故對(duì)肺血管與支氣管小動(dòng)脈破裂出血均有較快的止血作用。但高血壓、冠心病，孕婦忌用，過

13、快常有惡心、便意、心悸、面色蒼白等不良反應(yīng),,對(duì)腦垂體后葉素有禁忌的患者可采用酚妥拉明10-20mg加入25%葡萄糖40ml靜注,持續(xù)10-15min或I0-20mg加入5%葡萄糖250ml靜滴(注意觀察血壓)。以中下肺野病變?yōu)橹?引起大咯血的肺結(jié)核,無膈肌粘連者也可采用人工氣腹萎陷療法止血。近年支氣管動(dòng)脈拴塞術(shù)介入療法治療肺結(jié)核大咯血收到了近期良好的效果,咯 血,,1.如多次出血血色素漸下降或有休克征象可酌情予少量輸血；2.大出血

14、不止，可經(jīng)纖支鏡用腎上腺素海綿填塞，或Fogarty導(dǎo)管氣囊壓迫止血或腎上腺素冷鹽水灌洗或凝血酶局部噴涂；3.經(jīng)支氣管動(dòng)脈造影確定出血灶后向病變血管注入可吸收的明膠海綿栓塞治療；4.反復(fù)大咯血上述方法無效肺功能儲(chǔ)備尚佳無禁忌癥者，明確出血部位者可考慮肺葉或肺段切除止血。,窒 息,◆咯血量大應(yīng)警惕大咯血窒息的發(fā)生:咯血突然停止，發(fā)紺，嚴(yán)重呼吸困難，掙扎，等?！魬?yīng)立即取頭低腳高位、輕拍背部促血塊排出，盡快挖出或吸出鼻咽喉口腔內(nèi)血塊

15、，吸O2，必要時(shí)作氣管插管或氣管切開。,主要護(hù)理診斷及合作性問題,1.知識(shí)缺乏 與缺乏結(jié)核病治療和預(yù)防知識(shí)有關(guān)。2.體溫過高 3.活動(dòng)無耐力 4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量5.有傳播感染的危險(xiǎn) 6.有孤獨(dú)的危險(xiǎn) 7.潛在并發(fā)癥 大咯血、氣胸、呼吸衰竭、慢性肺源性心臟病。,護(hù)理措施一般護(hù)理隔離與消毒 ①注意個(gè)人衛(wèi)生，咳嗽、噴嚏時(shí)用雙層紙遮掩口鼻，嚴(yán)禁隨地吐痰，將吐痰于紙盒或紙袋中焚燒處理，或?qū)⑻低氯胗?％含氯

16、消毒液的有蓋容器中混合浸泡消毒1h后棄去；接觸痰液的雙手須用流水清洗。②餐具用后應(yīng)先煮沸5min再清洗，剩余飯菜煮沸10min后棄去；便器、痰具用1％含氯消毒劑浸泡消毒1h后再清洗；被褥、書籍可在日光下曝曬6h以上消毒滅菌。③痰菌陽性的患者離開病室應(yīng)戴口罩，避免與他人面對(duì)面講話，防止飛沫傳染。,常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù),1、知識(shí)缺乏：缺乏結(jié)核病治療、傳染與預(yù)防知識(shí)（1）護(hù)理評(píng)估：評(píng)估病人及家屬對(duì)結(jié)核病的認(rèn)知程度（2）指導(dǎo)休息與活

17、動(dòng)（3）提高藥物治療知識(shí)（4）宣傳結(jié)核病的傳播與預(yù)防知識(shí),常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù),2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與機(jī)體消耗增加、食欲減退有關(guān)。（1）營(yíng)養(yǎng)與飲食的評(píng)估（2）飲食護(hù)理（蛋白質(zhì)、維生素、脂類、糖類、水等）（3）體重的檢測(cè),常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù),3、潛在并發(fā)癥：咯血（1）病情觀察（2）休息與體位（3）咯血的護(hù)理（4）應(yīng)用垂體后葉素的護(hù)理（5）飲食與排便的護(hù)理,,結(jié)核病的健康指導(dǎo),健康教育,肺結(jié)核活動(dòng)期的病人應(yīng)注意休息，