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文檔簡介
1、糖尿病患者圍手術期的血糖管理,內(nèi) 五 科苗 苗,隨著糖尿病病人發(fā)病率的增高,合并外科疾病且外科手術治療的也日益增。與非糖尿病人相比,糖尿病患者由于存在糖代謝紊亂及伴隨疾病,其手術風險要大的多,手術作為一種急性應急反應,可使糖尿病患者的血糖顯著升高,嚴重者可誘發(fā)酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥,增加麻醉的風險,甚至危及生命。不僅如此,如果血糖控制不好,還會使術后刀口不易愈合,且易并發(fā)感染。據(jù)統(tǒng)計,在接受手術治療的患者中,合并糖尿病的患
2、者死亡率是非糖尿病患者的5-6倍。糖尿病患者圍手術期 的血糖管理是決定其是否能夠安全度過手術危險期、影響手術成敗及患者預后的重要因素。,圍手術期的危險因素,年齡>65歲糖尿病病程>5年空腹血糖>13.9mmol/L手術時間>90分鐘合并心腦血管疾病或糖尿病腎病 合并上述危險因素越多,術中或術后代謝紊亂對患者預后的不利影響越大,發(fā)生并發(fā)癥的
3、危險和死亡率越高,,糖尿病于外科手術之間相互影響,手術相關因素加重糖代謝紊亂,由于手術時,機體處于應激狀態(tài),使體內(nèi)兒茶酚胺、皮質(zhì)激素、胰高血糖激素、生長激素等分泌增加,抑制胰島素分泌或拮抗胰島素作用,產(chǎn)生應激性高血糖饑餓、精神緊張、出血、缺氧、二氧化碳蓄積等會加重應激反應相對于非糖尿病患者,糖尿病患者的應激反應更加明顯麻醉也可加重糖代謝的紊亂 一般來說,中、小手術可使血糖升高1.11mmol/L,大手術可使血糖升高2.05
4、-4.48mmol/L,麻醉劑可使血糖升高0.55-2.75mmol/L.,糖尿病增加患者術中術后的危險,1、合并糖尿病會顯著增加患者手術的危險性 病程較長的糖尿病患者往往合并冠心病、高血壓、腦血管疾病及糖尿病腎病等并發(fā)癥,手術耐受性極差,手術意外和麻醉風險均顯著高于非糖尿病者。應激、失血、麻醉、酮癥傾向及低血糖反應等均可可使糖尿病患者處于邊緣狀態(tài)的心腎功能失代償,導致圍手術期死亡率升高,,2、合并糖尿病會增加患者術后并發(fā)癥
5、 糖尿病患者術后并發(fā)癥有酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷、感染及傷口不易愈合等等?;颊呒毎腕w液免疫功能低下,機體抵抗力降低,而高糖環(huán)境特別適宜細菌生長,致使術后容易感染。同時由于傷口感染、營養(yǎng)及血運欠佳、組織修復能力較差,導致術后切口不易愈合。,,糖尿病患者的術前血糖管理,為了把手術及術后的危險性降到最低,應在術前將患者的血糖盡可能控制得理想一些,但要也熬防止矯枉過正,因為低血糖會增加心、腦血管事件,其危害性絲毫不遜于高血糖,因此
6、,控糖目標應當個體化,,,擇期手術者應把空腹血糖控制在7.8mmol/L以下,餐后兩小時血糖控制在11.1mmol/L以下。急診手術者隨機血糖應控制在13.9mmol/L以下。眼科手術等一些精細手術對血糖要求更加嚴格,應控制在5.8-6.7mmol/L。如空腹血糖>10mmol/L,隨機血糖>13.9mmol/L或糖化血紅蛋白水平>9%,應推遲非急診手術。,除血糖外還應注意的問題,1、慎用口服降糖藥:某些磺脲類藥物除易引起低血糖外
7、,還可影 響心肌的缺血預適應,誘發(fā)心血管事件;雙胍類藥物也要慎用,以減少患者乳酸酸中毒的風險;α-糖苷酶抑制劑和減緩腸道對碳水化合物的吸收,增加腸道產(chǎn)氣,對于腹部手術特別是腸道手術的患者應禁用。,,2、避免過度節(jié)食:術前要保證足夠的熱量,尤其要保證碳水化合物的供給,術前2-3天,每天注視的攝取量最少為250-300g,一邊有充分的肝糖原儲備,減少脂肪、蛋白質(zhì)的分解和酮體的產(chǎn)生。3、全方位的綜合調(diào)理:除了血糖以外,對于其他干擾手術的
8、因素,如感染、高血壓、電解質(zhì)紊亂、心腎功能不全等,也應積極治療已達到可以耐受手術的程度,否則不要輕易手術。,,糖尿病患者術中血糖管理,術中血糖波動風險高,低血糖表現(xiàn)難以發(fā)現(xiàn),應1-2小時檢測一次血糖危重患者/大手術或持續(xù)靜脈輸注胰島素的患者,每0.5-1小時檢測一次體外循環(huán)手術中,降溫復溫期間血糖波動大,每15分鐘檢測一次當血糖≤3.9mmol/L時,采取相應措施并沒5-15分鐘檢測一次直至低血糖得到糾正病情穩(wěn)定的門診手術患者:
9、如手術時間≤2小時,在入院后和離院前分別檢測一次血糖,,,糖尿病患者的術后血糖管理,,小手術患者: 倘若患者術前血糖控制良好,手術時間很短(不超過1小時),而術后不影響進食,哪么術后可維持術前治療方案不變,通過調(diào)整口服降糖藥物的劑量和種類,必要時可加用胰島素,將血糖控制在6-7mmol/L,餐后2h血糖控制在10mmol/L以下。,,大、中型手術患者: 術后的患者仍處于應激狀態(tài),而禁食可致低血糖及血液濃縮,糖攝入不足可致
10、蛋白質(zhì)及脂肪分解增加,故患者術后很容易發(fā)生糖代謝紊亂、酮癥酸中毒、高滲性脫水甚至昏迷。為了避免上述情況的發(fā)生,必須給患者補充足夠的葡萄糖、電解質(zhì)和水分。不夠的熱量可用脂肪乳補充。術后常規(guī)3-4小時檢測1次血糖,根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素劑量,降血糖控制在7-10mmol/L。同時密切檢測肝腎功能、酮體和電解質(zhì)水平。,,總之,對于糖尿病患者圍手術期的血糖管理,總的原則是密切檢測血糖,平穩(wěn)控制血糖 ,加強營養(yǎng)支持,防止急性代謝紊亂及感染的發(fā)生,
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