老年糖尿病患者的血糖管理

1、老年糖尿病患者的血糖管理,主要內(nèi)容,老年糖尿病的現(xiàn)狀與管理老年糖尿病患者應(yīng)更注重餐后血糖管理老年糖尿病患者降糖治療應(yīng)注重安全性,目前，我國老年人口比例高達(dá)16.1%預(yù)測到2050年，我國老年人口比例將超過30%,國家統(tǒng)計(jì)局, 2015年國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào), http://www.stats.gov.cn/tjsj/zxfb/201602/t20160229_1323991.htmlWHO 關(guān)于老齡化與健康的全球報(bào)告,20

2、15年末人口數(shù)及年齡組成,2015年，我國60歲及以上的老年人口達(dá)2.22億，占總?cè)丝诘?6.1%預(yù)計(jì)到2050年，我國老年人口比例將超過30%,60歲及以上人口所占百分比，%,糖尿病患病率隨年齡增長，老年糖尿病患者比例大,Yu Xu, et al. JAMA. 2013;310(9):948-58.,老年患者血糖控制不理想,Yu Xu et al. JAMA. 2013;310(9):948-958,血糖控制率 (%),糖尿病減少老

3、年人群壽命,10年間,20年間,糖尿病死亡率隨時(shí)間增加,《老年糖尿病診療措施專家共識(shí)》中華內(nèi)科雜志 2014, 53(3):243-251.,（北京1991-2000）,（上海市徐匯區(qū)1986~2005年）,（武漢1975-2006年）,30年間,對(duì)老年糖尿病患者進(jìn)行綜合評(píng)估，制定個(gè)體化治療方案,中國老年學(xué)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)會(huì)老年內(nèi)分泌代謝專業(yè)委員會(huì).中華內(nèi)科雜志.2014;53(3):243-51.,Step 1：評(píng)估強(qiáng)化血糖控制的獲益（目

4、標(biāo)值HbA1c＜7%）,Lipska KJ, et al. JAMA. 2016,315(10):1034-1045.,Step 2：評(píng)估強(qiáng)化血糖控制的危害,Lipska KJ, et al. JAMA. 2016,315(10):1034-1045.,Step 3：根據(jù)患者情況設(shè)定個(gè)體化降糖目標(biāo)（HbA1c 7.5-9%）,采用較高HbA1c目標(biāo)值：,b,強(qiáng)化血糖控制獲益的可能性小發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的可能性大治療負(fù)擔(dān)難以承受,采用較低Hb

5、A1c目標(biāo)值：,a,強(qiáng)化血糖控制獲益的可能性大發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的可能性小治療負(fù)擔(dān)可接受,Lipska KJ, et al. JAMA. 2016,315(10):1034-1045.,中國共識(shí)建議的老年糖尿病患者血糖控制目標(biāo),中國老年學(xué)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)會(huì)老年內(nèi)分泌代謝專業(yè)委員會(huì).中華內(nèi)科雜志.2014;53(3):243-51.,主要內(nèi)容,老年糖尿病的現(xiàn)狀與管理老年糖尿病患者應(yīng)更注重餐后血糖管理老年糖尿病患者降糖治療應(yīng)注重安全性,老年2型糖

6、尿病患者存在早相胰島素分泌缺失,Meneilly GS, et al. Diabetes Care. 1996;19:1320-5.,葡萄糖刺激后的胰島素分泌情況,肥胖 正常老年人肥胖 T2DM老年患者,時(shí)間（min）,早相胰島素分泌缺失與餐后高血糖密切相關(guān),早相胰島素分泌水平越低，餐后2h血糖水平越高,Del Prato S., et al. Diabetologia.2003;46(Suppl 1):M2–M8,餐后高血糖影響患者

7、整體血糖達(dá)標(biāo),Woerle HJ, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2007; 77:280–5.,結(jié)果發(fā)現(xiàn)：對(duì)于HbA1c未達(dá)標(biāo)(>7%)的患者，其血糖不達(dá)標(biāo)主要?dú)w因于餐后血糖升高,一項(xiàng)研究對(duì)164名血糖控制不佳的T2DM患者進(jìn)行干預(yù)，觀察餐后及空腹血糖水平對(duì)整體血糖達(dá)標(biāo)的意義,和年輕患者相比，老年患者餐后血糖對(duì)HbA1c貢獻(xiàn)更大,餐后血糖的貢獻(xiàn)度 (%),HbA1c （%）,Munshi MN

8、, et al. J Am Geriatr Soc.2013;61:535–41.,餐后高血糖與CVD死亡風(fēng)險(xiǎn)呈線性關(guān)系,DECODA (n=6,817),Nakagami T and DECODA Study Group. Diabetologia. 2004;47:385–94.,餐后高血糖與微血管病變風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān),Shiraiwa T, et al. Biochem Biophys Res Commun. 2005; 336(1)

9、:339-45.,一項(xiàng)在日本進(jìn)行的橫斷面研究，納入232名T2DM患者，觀察其餐后血糖水平與微血管并發(fā)癥的關(guān)系,控制餐后血糖對(duì)提高患者達(dá)標(biāo)率很重要,僅空腹血糖控制達(dá)標(biāo)時(shí)，仍有36%的患者HbA1c不達(dá)標(biāo)餐后血糖控制達(dá)標(biāo)時(shí)，僅有6%的患者HbA1c不達(dá)標(biāo),Woerle HJ, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2007;77:280–5.,HbA1c達(dá)標(biāo)(<7.0%)的患者比例,針對(duì)年齡30到75歲

10、、21天內(nèi)發(fā)生過急性心梗的T2DM患者使用胰島素分別控制餐后血糖(三餐前給予lispro)和空腹血糖(給予甘精 qd或bid)，平均隨訪963天。其中，年齡>65.7歲的患者被分入老年亞組結(jié)果顯示：與基礎(chǔ)胰島素治療相比，重點(diǎn)降低餐后血糖的治療可以降低老年亞組CV事件發(fā)生率,重點(diǎn)降低餐后血糖可以降低老年患者CV事件發(fā)生率,Raz I, et al. Diabetes Care. 2011;34(7):1511–3.,未發(fā)生主要心血

11、管事件的概率,P=0.029,（天）,餐時(shí)胰島素基礎(chǔ)胰島素,重塑早相胰島素分泌可降低餐后血糖,Bruce DG, et al. Diabetes. 1988;37(6):736-44.,瑞格列奈模擬生理，重塑早相胰島素分泌,IVGTT（靜脈葡萄糖耐量試驗(yàn)）,0,,,,,,過依,等. 中華內(nèi)分泌代謝雜志. 2005;21(3):206-10.,老年人中瑞格列奈的藥代動(dòng)力學(xué)與年輕人沒有顯著差異,Hatorp V, et al. clini

12、cal therapeutics. 1999;21(4):702-10.,瑞格列奈單藥治療具有理想的降糖療效,,,基線 12.01 13.08 16.86 19.20,一項(xiàng)為期10周的雙盲、平行、安慰劑對(duì)照、隨機(jī)研究，納入飲食治療、SU-naive的T2DM患者25例，治療10周。在早餐和晚餐前服用瑞格列奈，根據(jù)血糖情況調(diào)節(jié)劑量，0.5mg-4mg/餐前,Va

13、n Gaal LF,et al. Diabetes Res Clin Pract. 2001;53(3);141-8.,在大于65歲老年患者中，瑞格列奈控制血糖顯著優(yōu)于格列本脲,Papa G, et al. Diabetes Care. 2006;29(8):1918-20.,一項(xiàng)24周隨機(jī)、非盲、交叉對(duì)照研究，納入年齡≥65歲(平均74.6歲)、平均HbA1c 7.9％的T2DM患者90例，隨機(jī)接受瑞格列奈治療（三餐前）或格列本脲治

14、療（Bid）。,P=0.008,P<0.0001,(%),(mmol/L),(mmol/L),變化值,大于75歲的患者中，瑞格列奈較格列本脲更有效控制血糖,以格列本脲為基線，瑞格列奈在降低HbA1c、FPG和2hPPG方面均明顯優(yōu)于格列本脲,Papa G, et al. Diabetes Care. 2006;29(8):1918-20.,年齡≥75歲，N=37,中國薈萃分析：瑞格列奈控制餐后血糖優(yōu)于磺脲類藥物及α-糖苷酶抑制

15、劑,紀(jì)立農(nóng),等. 中國糖尿病雜志. 2013;21(10):907-12.,主要內(nèi)容,老年糖尿病的現(xiàn)狀與管理老年糖尿病患者應(yīng)更注重餐后血糖管理老年糖尿病患者降糖治療應(yīng)注重安全性,低血糖是老年糖尿病患者常見的代謝并發(fā)癥,Huang ES, et al. JAMA Intern Med. 2014;174(2):251-8.,事件數(shù)/1000例患者,糖尿病病程0-9年,年齡,事件數(shù)/1000例患者,糖尿病病程≥10年,年齡,老年患者低血

16、糖癥狀、體征不明顯,納入老年(≥65歲)及中年(39-64歲)T2DM患者各13例，分別檢測低血糖(2.8mmol/L)穩(wěn)態(tài)下，患者的激素、主觀癥狀及認(rèn)知反應(yīng)時(shí)間。結(jié)果顯示：在低血糖穩(wěn)態(tài)末期，中年患者自覺癥狀評(píng)分與神經(jīng)癥狀評(píng)分均顯著性高于老年患者。,Bremer JP, et al. Diabetes Care. 2009; 32: 1513-7.,老年患者低血糖反應(yīng)較慢,**P<0.01,老年T2DM患者的基線期、低血糖穩(wěn)態(tài)期及

17、低血糖后恢復(fù)期的時(shí)間均較中年患者延長,Bremer JP, et al. Diabetes Care. 2009; 32: 1513-7.,老年糖尿病患者發(fā)生低血糖與多種因素相關(guān),,,,,,,不穩(wěn)定的營養(yǎng)攝入,,,,老年糖尿病患者發(fā)生低血糖的相關(guān)危險(xiǎn)因素,Scott K Ober, et al. Clinical Interventions in Aging. 2006;1(2):107–13.,糖尿病合并腎功能不全患者的低血糖發(fā)生率

18、明顯升高,一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究，以合并CKD, DM（Type1 或2）分層，評(píng)估患者的低血糖風(fēng)險(xiǎn)（BG<3.8mmol/L）,* 所有率比率，P<0.0001,Maureen F. Moen et al. Clin J Am Soc Nephrol.2009;4(6):1121–1127.,許多老年糖尿病患者不能遵醫(yī)囑規(guī)律飲食,研究納入120例老年糖尿病患者，采用自行編制的調(diào)查量表進(jìn)行調(diào)查，了解其糖尿病控制遵醫(yī)囑情況及個(gè)人年

19、齡、文化、工作、家庭等一般情況，分析各因素對(duì)不遵醫(yī)囑行為的影響及相關(guān)性,楊建國.中國當(dāng)代醫(yī)藥.2012;19(15):143-4.,不遵醫(yī)囑患者比例,不能按建議控制飲食患者比例,老年患者選擇降糖藥物需注重安全性,瑞格列奈經(jīng)腎臟排泄少,瑞格列奈只有＜8%經(jīng)腎臟排泄瑞格列奈代謝產(chǎn)物沒有降糖活性瑞格列奈是第一個(gè)被FDA去除腎功能不全禁忌癥的口服降糖藥,經(jīng)尿液排出率,參見FDA(美國食品與藥品監(jiān)督管理局)、EMA(歐洲藥品管理局)、CFDA

20、（國家食品藥品監(jiān)督管理總局）批準(zhǔn)的產(chǎn)品說明書,瑞格列奈在T2DM合并腎功能不全的患者中使用不增加低血糖,Hasslacher C, et al. Diabetes Care. 2003;26(3):886-91.,趨勢(shì)分析法： 導(dǎo)入期低血糖發(fā)生率隨腎功能損害加重而增加(P=0.007),瑞格列奈治療期低血糖發(fā)生率與腎功能損害程度不相關(guān)(P=0.074),3個(gè)國家/32個(gè)中心/281名2型糖尿病患者,,瑞格列奈隨餐服藥沒有漏餐低血糖,

21、Damsbo P, et al. Diabetes Care. 1999;22:789-94.,,,,,進(jìn)餐服藥,不進(jìn)餐不服藥,漏餐低血糖發(fā)生率為 0,瑞格列奈在老年患者中使用低血糖風(fēng)險(xiǎn)低,一項(xiàng)為期24周的隨機(jī)、雙盲、交叉對(duì)照研究，共納入90例年齡>65歲的T2DM患者，平均年齡74.6歲，平均HbA1c 7.9％，觀察瑞格列奈（餐時(shí)服用）和格列本脲（一天兩次）治療的安全性。,Papa G, et al. Diabetes Ca

22、re. 2006;29(8):1918-20.,老年人常伴胃腸動(dòng)力障礙,Triantafyllou K, et al. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2010;24:203–15.,由藥物引起的胃腸道反應(yīng)在老年人中常見，從而加重老年人的胃腸功能障礙,老年人并發(fā)其他臟器病變者多，從而服用多種藥物治療,老年人中糖尿病常見，且常伴胃腸動(dòng)力障礙,系統(tǒng)性評(píng)價(jià)結(jié)果顯示：瑞格列奈胃腸道耐受性更好,一項(xiàng)系統(tǒng)性評(píng)價(jià)

23、納入216項(xiàng)對(duì)照及隊(duì)列研究和2項(xiàng)綜述，評(píng)價(jià)口服降糖藥物的療效和安全性,Bolen S, et al. Ann Intern Med. 2007;147(6):386-99.,,小結(jié)：瑞格列奈是老年糖尿病患者的理想選擇,瑞格列奈應(yīng)用劑量推薦,調(diào)節(jié)范圍廣，推薦從小劑量0.5mg/餐前開始，最大到4mg/餐前可根據(jù)血糖情況調(diào)整劑量，三餐前劑量可不均一藥物相互作用：瑞格列奈不影響地高辛、茶堿和華法令的藥代動(dòng)力學(xué)特征與西咪替丁、尼莫地平或

24、辛伐他丁合用不影響瑞格列奈的吸收與分布或用藥可明顯增強(qiáng)或延長瑞格列奈降血糖作用的藥物，如吉非貝齊、酮康唑等，應(yīng)避免與之聯(lián)合應(yīng)用,1. Schmitz O,et al.Diabetes car. 2002:25(2):342-6.2. Van Gaal LF,et al. Diabet Res Clin Pract. 2001:53(3):141-8.,3. Rosenstock J, et al. Diabetes Care. 20