肝炎個(gè)調(diào)表(除外乙肝)

1、1病毒性肝炎病例個(gè)案調(diào)查表病毒性肝炎病例個(gè)案調(diào)查表（除乙型肝炎外）調(diào)查單位編號(hào)□□□□□□□□□□□□收卡日期：年月日一、患者情況一、患者情況l、患者姓名：戶(hù)主姓名：家庭住址：?jiǎn)挝幻Q(chēng)：聯(lián)系電話(huà)：2、患者職業(yè)：□3、患者性別：(1)男(2)女□4、患者年齡：年月日□□□□□□5、與戶(hù)主關(guān)系：(1)戶(hù)主(2)父子（女）(3)母子（女）(4)兄弟姐抹(5)其他□（如診斷甲肝、未分型肝炎者，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)5、6、7）6、甲肝疫苗接種史：(0)無(wú)(1)

2、有（2）不詳□7、甲肝疫苗種類(lèi)：(0)國(guó)產(chǎn)(1)進(jìn)口□8、甲肝疫苗接種時(shí)間：第一針年月□□□□□□第二針年月□□□□□9、初次發(fā)病時(shí)間：年月日□□□□□□10、首次就診時(shí)間：年月日□□□□□□11、本次確診單位：(1)省級(jí)(2)地(區(qū))級(jí)(3)縣級(jí)(4)鄉(xiāng)級(jí)（5）村級(jí)□12、診斷依據(jù)：癥狀體征：(0)無(wú)(1)有□肝功能：(0)正常(1)異常IUL（3）未做□甲肝病毒感染標(biāo)志：(1)抗－HAVIgM陽(yáng)性（2）未檢測(cè)□丙肝病毒感染標(biāo)志：(1

3、)抗－HCV陽(yáng)性（2）未檢測(cè)□戊肝病毒感染標(biāo)志：(1)抗－HEV陽(yáng)性（2）未檢測(cè)□13、初次診斷：（1）甲肝（2）丙肝（3）戊肝（4）未分型肝炎二—1、有關(guān)因素調(diào)查、有關(guān)因素調(diào)查(診斷為丙型肝炎及未分型者，調(diào)查以下內(nèi)容。以下項(xiàng)目?jī)H調(diào)查初次診斷為丙型肝炎及未分型者，調(diào)查以下內(nèi)容。以下項(xiàng)目?jī)H調(diào)查初次發(fā)病的丙肝病人，既往有丙肝病史及抗發(fā)病的丙肝病人，既往有丙肝病史及抗HCV陽(yáng)性者除外陽(yáng)性者除外)（一）接受醫(yī)療服務(wù)情況(發(fā)病前2周至26周內(nèi))1

4、、發(fā)病前半年是否患過(guò)其它疾病(0)無(wú)(1)有□如患過(guò)其它疾病，記錄病名2、住院：(0)無(wú)(1)有□311、拔牙：(0)無(wú)(1)有□拔牙次數(shù)：次□□拔牙時(shí)間：年月日□□□□□□拔牙單位：(1)省級(jí)(2)地(區(qū))級(jí)(3)縣級(jí)(4)鄉(xiāng)級(jí)(5)村(個(gè)體)□（二）家庭接觸情況（二）家庭接觸情況1、家庭內(nèi)丙肝病人或丙肝病毒攜帶者：(0)無(wú)(1)有(2)不詳□與患者關(guān)系(1)父子（女）(2)母子（女）(3)兄弟姐妹(4)其它□2、共用牙刷：(0)無(wú)(

5、1)有□3、共用刷牙杯：(0)無(wú)(1)有□4、家庭成員中痔瘡患者：(0)無(wú)(1)有□5、月經(jīng)血污染物品：(0)無(wú)(1)有□二—2、有關(guān)因素調(diào)查、有關(guān)因素調(diào)查(診斷為甲、戊型肝炎及未分型者，調(diào)查以下內(nèi)容診斷為甲、戊型肝炎及未分型者，調(diào)查以下內(nèi)容)（甲肝發(fā)病前15至45天；戊肝、未分型肝炎未分型肝炎發(fā)病前10至60天；）1、是否與甲、戊型肝炎病人接觸：甲、戊型肝炎病人接觸：(0)無(wú)(1)有□2、是否飲用過(guò)被污染的水：(0)無(wú)(1)有□3、是

6、否食用過(guò)被污染的食物：(0)無(wú)(1)有□三、疫源地處理情況：1、病人是否隔離：（0）是（1）否□2、.隔離方式：(1)醫(yī)院(2)家庭(3)未隔離□3、是否指導(dǎo)消毒：（0）是（1）否□4、是否動(dòng)員密切接觸者接種甲肝疫苗：（0）是（1）否□密切接觸者管理登記姓名性別年齡與患者的關(guān)系既往接種甲肝疫苗史甲肝疫苗史本次接種疫苗種類(lèi)及日期續(xù)發(fā)日期備注可續(xù)頁(yè)四、復(fù)訪(fǎng)情況：1.第一次復(fù)訪(fǎng)（距首次訪(fǎng)視一周后）（1）時(shí)間：年月日□□□□□□□□（2）訂正診