武漢乙肝簡述慢性乙型肝炎

1、簡 述 慢 性 乙 型 肝 炎,喻玉梅武漢世紀中科中醫(yī)肝病醫(yī)院 主任醫(yī)師,,乙型肝炎病毒(HBV)屬嗜肝DNA病毒科,該科包括兩類：一類為哺乳類病毒,可感染人類(HBV)、非人類靈長目、土撥鼠和地松鼠；另一類為鳥類病毒,可感染鴨和鷺鳥。,,HBV為環(huán)狀、雙股DNA病毒,外層是脂蛋白包膜,含乙肝表面抗原(HBsAg),內(nèi)部是核心,含有核酸,含乙肝核心抗原(HBcAg)。,,對人類血清中HBV的電鏡檢查,顯示三種顆粒（圖1）,Dane顆

2、粒是完整的病毒顆粒,有傳染性,還有無核心的球形和絲狀顆粒,系HBsAg與宿主脂質(zhì)組成,無傳染性,后者數(shù)量可達Dane顆粒的數(shù)百至上千倍。,,病毒DNA (HBV-DNA)與DNA多聚酶(DNAp)有密切關系,HBV-DNA復制必須有DNAp存在,兩者被HBcAg所包繞。,,HbcAg主要在患者肝臟中被發(fā)現(xiàn),在周圍血中難以測知(除非以去垢劑處理Dane顆粒后,才能檢出),但HBcAg具有很強的免疫原性,在大多數(shù)乙肝患者的血清中能測得抗HB

3、c(包括抗-HBc-IgM和抗HBc-IgG)。,,HBeAg是HBV活躍復制的重要標志,抗-HBe常在HBeAg消失不久之后在血清中出現(xiàn),抗-HBe的出現(xiàn)提示HBV復制減少,傳染性降低；另提示有病毒變異。,,HBV-DNA結構特異,不對稱,含3200個核苷酸(圖2),分為長鏈〔L(一)〕和短鏈〔S(+)〕,在L-鏈上有4個開放讀碼框架（ORF）：(S、C、P、X區(qū)),它們分別編 碼合成HBsAg(以及前SI和前S2)、HBeAg、

4、HBcAg、DNAp和HBxAg。,,HBV含a、d、y、w、r5個抗原決定簇,形成10個亞型,其中主要是adw、adr、ayw亞型,對亞型的鑒定,在流行病學上具有重要意義。,,HBV前C區(qū)可發(fā)生突變,突變株不能產(chǎn)生HbeAg而產(chǎn)生HBcAg,此種突變株易引致重癥肝炎和發(fā)展為慢性肝炎和肝硬化。,,HBxAg可能與原發(fā)性肝癌的發(fā)病有一定關系。,二、乙型病毒性肝炎的發(fā)病機制,HBV進人人體后,由于其前S2蛋白上有對多聚人血清白蛋白(Poly

5、merized Human Serum Albumin, PHSA)的受體,肝細胞膜上也有PHSA--R,HBV與PHSA結合后,PHSA再與肝細胞膜結合導致HBV對肝細胞的感染。還有人發(fā)現(xiàn)肝細胞膜上有HBV受體，HBV與肝細胞膜上受體相結合的位點位于前S1蛋白,HBV可通過肝細胞膜上受體直接感染肝細胞。,,HBV感染肝細胞后,對肝細胞并無直接致病作用,而是通過細胞免疫和體液免疫,造成肝細胞的病理性免疫損害,并從而引起各種臨床表現(xiàn)。,,

6、人體感染HBV后,先由抗原提呈細胞①(Antigen Presenting Cells，DC)將病毒抗原攝取、加工、提呈給輔助性T細胞(Helper T cells , Th),單核巨噬細胞釋放白細胞介素-1 (Interleukin--1,IL-1), IL--1促使Th增殖,活化,并釋放白細胞介素--2(IL--2),IL--2使已經(jīng)被HBV抗原所致敏的細胞毒T細胞(Cytotoxicity T cells ,Tc)增殖,形成大量效

7、應性T細胞(Effector T cells,TE)。,,TE攻擊自身的、受HBV感染的肝細胞。TE從MHC I識別是自身的肝細胞,又從肝細胞膜上所表達的HBcAg、 HBeAg識別系受到HBV感染的肝細胞(“雙重識別”dual recognition),即作為靶細胞進行攻擊。除HbcAg、HBeAg作為靶抗原外,前Sl蛋白、前S2蛋白和HBxAg亦可能是靶抗原。,,干擾素可以增強MHC I在肝細胞膜上的表達,而IL2則增強Tc的細胞毒

8、作用。此外,Th促進Tc的 細胞毒作用,Ts（抑制性T細胞,Suppressor T cells）則抑制之,Th與Ts共同協(xié)調(diào)Tc的細胞毒作用。,,HBV抗原可誘生相應的抗體并形成循環(huán)免疫復合物(CIC),CIC可以引致急性和慢性的肝臟損害,肝臟損害程度往往與肝內(nèi)CIC含量呈正相關。CIC還可沉積于全身各組織、器官而引起各種慢性肝炎的肝外表現(xiàn),如皮疹、關節(jié)炎、腎炎等。CIC尚可對Ts起抑制作用,從而促成自身免疫性肝炎的發(fā)生。,,HBV感

9、染肝細胞后,可使肝細胞膜特異脂蛋白(LSP)變性,形成“自身抗原”,剌激B淋巴細胞產(chǎn)生抗-LSP抗體。,,這種抗體的Fab端與肝細胞膜上LSP結合,其Fc端與殺傷細胞(K細胞)的Fc受體結合,使K細胞激活,K細胞即對肝細胞起殺傷作用,此過程稱為抗體依賴性細胞介導的細胞毒作用(Antibody-dependent cell mediated cytotoxicity, ADCC),屬于自身免疫反應,在慢性活動性肝炎的發(fā)病過程中常起重要作用

10、。,三、乙型病毒性肝炎的自然病程和轉(zhuǎn)歸,成人感染HBV后,大多呈急性發(fā)病過程,臨床表現(xiàn)從無癥狀、輕度流感樣表現(xiàn)、急性無黃疸或急性黃瘟型肝炎,個別病人呈急性暴發(fā)型肝衰竭。大部分患者于6個月內(nèi)痊愈,但有10%～20%患者可演變成慢性肝炎（圖3） 。,,新生兒期感染的患者則有90%以上成為慢性攜帶者或慢性肝炎患者（圖4）。,,感染HBV后,常于第6周血清中出現(xiàn)HBV-DNA(提示乙肝病毒血癥),同時HBsAg、HBeAg相繼呈現(xiàn)陽性,抗HBc

11、-IgM多于第6～8周出現(xiàn)。,,不久,抗HBc-IgG亦呈陽性,隨著HbsAg、HBeAg效價下降并消失,抗-HBs是保護性抗體,通常意味著疾病趨于康復,并能防止再感染,抗-HBe的出現(xiàn)提示HBV復制減少,肝臟炎癥趨于消退。,,急性乙肝為自限性疾病,預后大多良好,慢性乙肝能導致慢性肝臟損害,可發(fā)展成肝硬化,甚至肝細胞癌。HBV感染是國內(nèi)原發(fā)性肝癌的主要原因之一。,,約10%～20%成人患者及90%以上新生兒期感染可成為HBV慢性攜帶者。