健康保險(xiǎn)實(shí)務(wù)

1、健康保險(xiǎn)實(shí)務(wù).txt始終相信，這世間，相愛的原因有很多，但分開的理由只有一個(gè)愛的還不夠。人生有四個(gè)存折：健康情感事業(yè)和金錢。如果健康消失了，其他的存折都會(huì)過期。第一節(jié)健康保險(xiǎn)概述一、健康保險(xiǎn)的概念健康保險(xiǎn)是以被保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，使被保險(xiǎn)人在疾病或意外事故所致傷害時(shí)發(fā)生的費(fèi)用或損失獲得補(bǔ)償?shù)囊环N保險(xiǎn)。按照保險(xiǎn)責(zé)任，健康保險(xiǎn)分為疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、收入保障保險(xiǎn)等。二、疾病成立的條件(一)必須是由于明顯非外來原因所造成的(二)必須是非先

2、天的原因所造成的(三)必須是由于非長存的原因所造成的三、健康保險(xiǎn)的特征(一)保險(xiǎn)期限除重大疾病等保險(xiǎn)以外，絕大多數(shù)健康保險(xiǎn)尤其是醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)常為一年期的短期合同，在整個(gè)繳費(fèi)期間可以采用均衡的保險(xiǎn)費(fèi)率。(二)精算技術(shù)人壽保險(xiǎn)在制定費(fèi)率時(shí)主要考慮死亡率、費(fèi)用率和利息率，而健康保險(xiǎn)則主要考慮疾病率、傷殘率和疾病(傷殘)持續(xù)時(shí)間。而健康保險(xiǎn)費(fèi)率的計(jì)算以保險(xiǎn)金額損失率為基礎(chǔ)，年末未到期責(zé)任準(zhǔn)備金一般按當(dāng)年保費(fèi)收入的一定比例提存。此外，健康保險(xiǎn)合同

3、中規(guī)定的等待期、免責(zé)期、免賠額、共保比例和給付方式、給付限額也會(huì)影響最終的費(fèi)率。(三)健康保險(xiǎn)的給付補(bǔ)償原則是指“被保險(xiǎn)人獲得的補(bǔ)償不能高于其實(shí)際損失”，費(fèi)用型健康保險(xiǎn)適用該原則，是補(bǔ)償性的給付；而定額給付型健康險(xiǎn)則不適用。(四)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)的特殊性健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)還來源于醫(yī)療服務(wù)提供者，醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和價(jià)格在很大程度上由他們決定，作為支付方的保險(xiǎn)公司很難加以控制。(五)成本分?jǐn)傇诮】当ｋU(xiǎn)中，保險(xiǎn)人對(duì)所承擔(dān)的醫(yī)療保險(xiǎn)金的給付責(zé)任往往帶有很多限

4、制或制約性條款。(六)合同條款的特殊性除適用一般壽險(xiǎn)的不可抗辯條款、寬限期條款、不喪失價(jià)值條款等外，還采用一些特有的條款，如既存狀況條款、轉(zhuǎn)換條款、協(xié)調(diào)給付條款、體檢條款、免賠額條款、等待期條款等。(七)健康保險(xiǎn)的除外責(zé)任第二節(jié)健康保險(xiǎn)的種類一、個(gè)人健康保險(xiǎn)個(gè)人健康保險(xiǎn)是指以單個(gè)自然人為投保對(duì)象的健康保險(xiǎn)。個(gè)人健康保險(xiǎn)保單的投保人與被保險(xiǎn)人通常為同一人。個(gè)人健康保險(xiǎn)的主要險(xiǎn)種包括醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、收入保障保險(xiǎn)和長期護(hù)理保險(xiǎn)等。(一)醫(yī)

5、療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)指以約定的醫(yī)療費(fèi)用為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)，即提供醫(yī)療費(fèi)用保障的保險(xiǎn)，它是健康保險(xiǎn)的主要內(nèi)容之一。醫(yī)療保健的范圍很廣，一般依照其醫(yī)療服務(wù)的特性來區(qū)分，主要包含：醫(yī)生的門診費(fèi)用、藥費(fèi)、住院費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用、醫(yī)院雜費(fèi)、手術(shù)費(fèi)用、各種檢查費(fèi)用等。1醫(yī)療保險(xiǎn)的主要類型。下面介紹的是幾種常見的醫(yī)療保險(xiǎn)，即普通醫(yī)療保險(xiǎn)、住院保險(xiǎn)、手術(shù)保險(xiǎn)和綜合醫(yī)療保險(xiǎn)。殘兩類。③獨(dú)立主險(xiǎn)型重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品包含的死亡和重大疾病責(zé)任是完全獨(dú)立的，各自的保額為

6、單一保額。④按比例給付型重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品針對(duì)重大疾病的種類而設(shè)計(jì)，同時(shí)可應(yīng)用于以上諸型產(chǎn)品中，主要考慮某一種重大疾病的發(fā)生率、死亡率、治療費(fèi)用等因素，被保險(xiǎn)人罹患某一種重大疾病時(shí)按照重大疾病保險(xiǎn)金總額的一定比例給付，其死亡保障不變。⑤回購式選擇型重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品針對(duì)前文述及的提前給付型產(chǎn)品存在的因領(lǐng)取重大疾病保險(xiǎn)金而導(dǎo)致死亡保障降低的不足，規(guī)定保險(xiǎn)人給付重大疾病保險(xiǎn)金后，如被保險(xiǎn)人在某一特定時(shí)間后仍存活，可以按照某固定費(fèi)率買回原保險(xiǎn)總額

7、的一定比例(如25％)，使死亡保障有所增加；此型產(chǎn)品最早出現(xiàn)在南非，在澳大利亞和英國非常普遍，在我國尚屬空白?；刭徥竭x擇帶來的逆選擇是顯而易見的，因此對(duì)于“回購”的前提或條件的設(shè)定至關(guān)重要。(三)收入保障保險(xiǎn)收入保障保險(xiǎn)指以因意外傷害、疾病導(dǎo)致收入中斷或減少為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)，具體是指當(dāng)被保險(xiǎn)人由于疾病或意外傷害導(dǎo)致殘疾，喪失勞動(dòng)能力不能工作以致失去收入或減少收入時(shí)，由保險(xiǎn)人在一定期限內(nèi)分期給付保險(xiǎn)金的一種健康保險(xiǎn)。1收入保障保險(xiǎn)的

8、含義。收入保障保險(xiǎn)一般可分為兩種：一種是補(bǔ)償因傷害而致殘廢的收入損失；另一種是補(bǔ)償因疾病造成的殘廢而導(dǎo)致的收入損失。(1)給付方式。一般是按月或按周進(jìn)行補(bǔ)償，一般其給付額都有一個(gè)最高限額，該限額低于被保險(xiǎn)人在傷殘以前的正常收人水平，(2)給付期限。給付期限是指收入保障保單支付保險(xiǎn)金最長的時(shí)間，給付期限可以是短期或長期的，因此有短期失能和長期失能兩種形態(tài)。(3)免責(zé)期間。又稱等待期間或推遲期。它是指在殘疾失能開始后無保險(xiǎn)金可領(lǐng)取的一段時(shí)間

9、，即殘廢后的前一段時(shí)間，類似于醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)中的免責(zé)期或自負(fù)額，在此期間內(nèi)不給付任何補(bǔ)償。2殘疾的定義。殘疾和全殘是收入保障保險(xiǎn)中兩個(gè)非常重要的概念。殘疾指由于傷病等原因在人體上遺留的固定癥狀，并影響正常生活和工作能力。通常導(dǎo)致殘疾的原因有先天性的殘障、后天疾病遺留、意外傷害遺留。收入保障保險(xiǎn)對(duì)先天性的殘疾不給付保險(xiǎn)金，并規(guī)定只有滿足保單載明的全殘定義時(shí)，才可以給付保險(xiǎn)金。在收入保障保險(xiǎn)保單中，關(guān)于殘疾的定義有很多方式，這里討論完全殘廢和

10、部分殘廢的定義。(1)完全殘廢。完全殘廢一般指永久喪失全部勞動(dòng)能力，不能參加工作(原來的工作或任何新工作)以獲得工資收入。關(guān)于永久喪失勞動(dòng)能力的定義有許多的不同，商業(yè)保險(xiǎn)中常見的全殘定義有以下幾種：①全殘。②絕對(duì)全殘。③原職業(yè)全殘。④收入損失全殘。⑤推定全殘。⑥列舉式全殘。(2)部分殘廢。部分殘廢是與全部殘廢的定義相對(duì)而言，是指部分喪失勞動(dòng)能力。(四)長期護(hù)理保險(xiǎn)長期護(hù)理保險(xiǎn)是為因年老、疾病或傷殘而需要長期照顧的被保險(xiǎn)人提供護(hù)理服務(wù)費(fèi)用