健康保險

1、1健康保險復習健康保險復習第一章健康保險概述1、健康的概念健康的概念：傳統(tǒng)醫(yī)學和世俗觀念：無病、無殘、無傷。1948年，WHO提出三位定義：健康不僅是沒有疾病或不虛弱，而是身體的、心理的和社會的完美狀態(tài)。1990年，WHO提出思維定義：一個人在身體健康、心理健康、社會適應健康和道德健康四個方面皆健全。提出了健康的兩個標準兩個標準：五快五快：吃得快、便得快、睡得快、說得快、走得快。三良好三良好：良好的個人性格、良好的處事能力、良好的人際關

2、系。2、健康風險健康風險是指在人的生命過程中，因自然、社會和人自身發(fā)展的諸多因素，導致人出現(xiàn)疾病、傷殘以及造成健康損失的可能性。3、健康風險的管理方式健康風險的管理方式：A公共預防B轉移風險第二章商業(yè)健康保險產品1、健康保險的定義健康保險的定義：是以人的身體為保險標的，當被保險人因疾病或意外事故的傷害，發(fā)生費用支出或收入損失而獲得補償?shù)囊环N人身保險。2、健康保險的特征特征：A保險標的、保險事故具有特殊性。B健康保險承保的內容廣泛，具有復

3、雜性。C健康保險的危險具有易變動和難預測的特征。D健康保險的合同條款規(guī)定具有特殊性。E有不同類型保險金和代位追償權的特征。F具有嚴格的承保標準和保險期限短的特征。3、健康保險的分類分類：A根據(jù)組織性質的不同劃分：商業(yè)健康保險、社會醫(yī)療保險、管理式醫(yī)療、自保計劃。B根據(jù)保險承保內容的不同劃分：醫(yī)療費用保險、疾病保險、失能收入保險、長期護理保險。C根據(jù)投保對象的不同劃分：個人健康險、團體健康險。D根據(jù)給付方式給付方式的不同劃分：定額給付型與

4、津貼給付型、費用補償型、提供服務方式型。E根據(jù)保險合同結構形式的不同劃分：健康保險主險、健康保險附加險。4、醫(yī)療費用保險醫(yī)療費用保險是指提供醫(yī)療費用保障的保險，是被保險人因患病或傷害需支付藥費、手術費、診療費、護理費、住院費時，由保險人按規(guī)定給付保險金的保險。5、醫(yī)療費用保險的特征醫(yī)療費用保險的特征：（1）出險頻率高、保險費率高。（2）損失頻率不穩(wěn)定、損失幅度不穩(wěn)定。（3）保險費率誤差較大。（4）易發(fā)生道德風險，其原因有：第三方付費制度

5、；保險方與醫(yī)療服務機構之間委托代理關系；“代理人問題”。6、醫(yī)療費用保險的保險期限和責任期限區(qū)分區(qū)分：保險期限保險期限是指保險人對保險合同約定的保險事故所造成的損失承擔給付保險金責任的時間段。責任期限責任期限指被保險人自患病之日起的時間段，如果被保險人患病治療超過保險期限，則保險人只負責責任期限內的醫(yī)療費用。也就是說只有發(fā)生在保險期限內的保險事故，才能享受責任期限的待遇，被保險人在保險期內患病但在保險期內未治愈的，則從患病之日起不超過責

6、任期限內所支出的醫(yī)療費用，由保險人提供補償保險金。案例題案例題：張先生購買了一份個人醫(yī)療費用保單，保險期限從2003年7月1日到2004年6月30日，責任期限為180天。試分析在以下幾種情況下保險人應承擔的醫(yī)療費用：（1）張先生在2003年8月1日患病住院接受治療，并于2004年1月1日治愈出院。2003、8、1——2004、1、1（2）張先生在2003年8月1日患病住院接受治療，并于2004年8月1日治愈出院。2003、8、1——20

7、04、6、30（3）張先生在2004年5月1日患病住院接受治療，并于2004年8月1日治愈出院。2004、5、1——2004、8、1（4）張先生在2004年5月1日患病住院接受治療，并于2004年12月1日治愈出院。200451——200410273（3）第四十八條保險事故發(fā)生時，被保險人對保險標的不具有保險利益的，不得向保險人請求賠償保險金。保險事故發(fā)生時，被保險人對保險標的不具有保險利益的，不得向保險人請求賠償保險金。（4）第十三條

8、投保人提出保險要求，經保險人同意承保，保險合同成立投保人提出保險要求，經保險人同意承保，保險合同成立。保險人應當及時向投保人簽發(fā)保險單或者其他保險憑證。保險單或者其他保險憑證應當載明當事人雙方約定的合同內容。當事人也可以約定采用其他書面形式載明合同內容。依法成立的保險合同，自成立時生效。投保人和保險人可以對合同的效力約定附條件或者附期限。依法成立的保險合同，自成立時生效。投保人和保險人可以對合同的效力約定附條件或者附期限。（5）第十六條

9、訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知。投保人故意或者因重大過失重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權解除合同。前款規(guī)定的合同解除權，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，前款規(guī)定的合同解除權，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合

10、同；發(fā)生保險事故的，保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，并不退還保險費。投保人因重大過失重大過失未履行如實告知義務，對保險事故的發(fā)生有嚴重影響的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，但應當應當退還保險費。保險人在合同訂立時已經知道

11、投保人未如實告知的情況的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應當承擔保險人在合同訂立時已經知道投保人未如實告知的情況的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任賠償或者給付保險金的責任。（6）第十七條訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。對保險合同中免除保險人責任的條款免除保險

12、人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。（7）第十九條采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同中的下列條款無效采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同中的下列條款無效：（一）免除保險人依法應承擔的義務或者加重投保人、被保險人責任的免除保險人依法應承擔的義務或者加重投保人、被保險人責任的

13、；（二）排除投保人、被保險人或者受益人依法享有的權利的排除投保人、被保險人或者受益人依法享有的權利的。（8）第二十一條投保人、被保險人或者受益人知道保險事故發(fā)生后，應當及時通知保險人。故意或者因重大過失故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質、原因、損失程度等難以確定的，保險人對無法確定的部分，不承擔賠償或者給付未及時通知，致使保險事故的性質、原因、損失程度等難以確定的，保險人對無法確定的部分，不承擔賠償或者給付保險金的責任，但

14、保險人通過其他途徑已經及時知道或者應當及時知道保險事故發(fā)生的除外保險金的責任，但保險人通過其他途徑已經及時知道或者應當及時知道保險事故發(fā)生的除外。（9）第二十二條保險事故發(fā)生后，按照保險合同請求保險人賠償或者給付保險金時，投保人、被保險人或者受益人應當向保險人提供其所能提供的與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的證明和資料。保險人按照合同的約定，認為有關的證明和資料不完整的，應當及時一次性及時一次性通知投保人、被保險人或者受益人補

15、充提供。（10）第二十三條第一款保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求后，應當及時作出核定；情形復雜的，應當在三十日內作出核定，但合同另有約定的除外形復雜的，應當在三十日內作出核定，但合同另有約定的除外。保險人應當將核定結果通知被保險人或者受益人；對屬于保險責任的，在與被保險人或者受益人達成賠償或者給付保險金的協(xié)議后十日內，履行賠償或者給付保險金義務。保險合同對賠償或者給付保險金的期限有約定的，保險人應當按照約定履行賠償

16、或者給付保險金義務。（11）第二十四條保險人依照本法第二十三條的規(guī)定作出核定后，對不屬于保險責任的，應當自作出核定之日起三日內向被保險人或者受益人發(fā)出拒絕賠償或者拒絕給付保險金通知書，并說明理由并說明理由。（12）第三十條采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險應當按照通常理解予以解釋。對合

17、同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人和受益人的解釋人和受益人的解釋。（13）第三十六條合同約定分期支付保險費，投保人支付首期保險費后，除合同另有約定外，投保人自保險人催告自保險人催告之日起超過三十日未支付當期保險費之日起超過三十日未支付當期保險費，或者超過約定的期限六十日未支付當期保險費的，合同效力中止，或者由保險人按照合同約定的條件減少保險金額。被保險人在前款規(guī)定期限內發(fā)生保險事故的，保險人應當按照合同約