股骨頸、轉子間骨折

1、1,髕骨,脛骨,腓骨,距骨,中跗骨,足跖趾骨,股骨,,,,,,,,下肢骨的構成,2,下肢功能：,負重，行走,條件：,良好穩(wěn)定性,雙下肢等長,下肢骨折治療問題 ：,成角畸形（影響承重）,肢體短縮（跛行）,要求良好的對位對線,,,3,,1. 股骨頸骨折,4,教學目的,掌握：股骨頸骨折的病因病機、診斷要點、復位手法及固定方法。熟悉：股骨頸解剖特點了解：股骨頸骨折的藥物治療,5,,,部位：股骨頸位于股骨頭與粗隆間線之間，

2、 松質骨與密質骨交界發(fā)病率：占全身骨折6%-10%發(fā)病人群：多見60歲以上老人，女略多于男 近年發(fā)病率有所上升,第一節(jié) 股骨頸骨折,解剖特點,6,,,頸干角：股骨頸與股骨干之 間的內傾角。正常值：110º~140º,前傾角：頸中軸線與股骨兩髁中點連線所成夾角。正常值：12~15º,,,,,7,股骨頭血供的三個途徑,關節(jié)

3、囊小動脈 （營養(yǎng)頸、大部分頭）,股骨干滋養(yǎng)動脈 （從基底部）,圓韌帶動脈（營養(yǎng)頭下小部分）,,,,,,,,,,,8,【股骨頭的血供】,(一)圓韌帶動脈 發(fā)自閉孔動脈的髓臼枝，只供應股骨頭凹窩附近的小區(qū)域血運，大部分不深入股骨頭。 (二）股骨于滋養(yǎng)動脈 股骨干滋養(yǎng)動脈在股骨干髓腔內行走，對股骨頭的血液供應很少。 (三〕支持帶動脈(關節(jié)類枝) 由旋股內側動脈和旋股外側動脈組成的動脈環(huán)，

4、是股骨頭頸的主要血液供應來源。,9,旋股內側動脈來自股深動脈或股動脈，在股骨頸基底部關節(jié)囊滑膜反折處，分成三組血管進入股骨頭，即下骺端動脈、后頸升動脈及上干骺端動脈，上干骺端動脈供應股骨頭和股骨頸的大部分血運。,10,旋股外側動脈發(fā)自股深動脈或股動脈，在髂腰肌前面，發(fā)出前頸升動脈至股骨頸。由此可見，旋股內側動脈的損傷是導致股骨頭缺血壞死的主要因素,11,【損傷機制】,凡是剪切力能夠集中到股骨頸部并超過其所能承受的強度時，均可引起股骨頸骨

5、折。以外旋傷力引起最為常見。老人骨質疏松、骨小梁脆弱，平地滑倒或絆倒即可引起骨折，因暴力大小程度的不同而產生不同的移位。青壯年的股骨頸骨折，往往是高能量損傷所引起。如車禍或高處墜落等，骨折移位明顯，血運損傷重。,12,【類型】,(一)按骨折部位分型 1、頭下型 骨折線位于股骨頭與股骨頸交界處、股骨頭完全游離，股骨頭的血液循環(huán)大部分中斷，骨折愈合困難，易發(fā)生股骨頭壞死,13,2.頭頸型 骨折線的一部分在股骨頭下，另一部分

6、經過股骨頸，最常見的是骨折面的外上部通過股骨頭下.而內下方帶有部分股骨頸。有時如鳥嘴狀，這類骨折由于剪力大，骨折不穩(wěn)定。遠折端易向上移位,14,,3。頸中型 骨折線通過股骨頸中段，供應股骨頭的動脈經關節(jié)面的滑膜進入股骨頭，供應股骨頭的血液循環(huán)存在，因此骨折有可能愈合。,15,,4、基底型 骨折線位于股骨頸與大轉子之間，由于骨折兩斷的血液循環(huán)良好，骨折容易愈合,16,病因病機,按發(fā)生部位分：,頭下型骨折,頸中型骨折,,,基底部骨折

7、,,血供破壞大，骨折難愈合，預后差,,血供破壞少，骨折易愈合，預后好,17,(二)按骨折線的方向分型,1;股骨頸外展型骨折 兩骨折端之間呈外展關系，骨折遠端 的外端上部分嵌插入股骨頭內，內側骨皮質無錯位。頸干角加大，骨折線的Pauwel角小于30°，或Linton角小于30°。骨折斷端剪力小，骨折比較穩(wěn)定，同時由于髖周圍肌肉張力和收縮力能使骨折斷端維持一定的壓力，有利于骨折愈合,18,2.股骨頸內收型 骨折

8、兩骨折端完全移位，股骨頭處于外展位，遠折端向上移位。骨折線的 Pauwel角大于50°或骨折線的Linton角大于50°，骨折斷端剪力大，骨折不穩(wěn)定，遠折端因肌肉牽引而上移，又因下肢重量而外旋，關節(jié)囊血運破壞較大，骨折愈合率低且易出現股骨頭壞死,19,按骨折線走向,外展型,內收型,,,,,,,移位少，骨折穩(wěn)定，血運破壞少，愈合率高,移位大，骨折不穩(wěn)定，血運破壞大，愈合率低,20,(三)按骨折移位程度分型,Gand

9、en對股骨頸骨折的發(fā)展分成4個階段，并認為股骨頸骨折線的方向始終是恒定不變。 1。I型股骨頸下方骨皮質未完全斷裂，骨小梁彎曲成角，一般認為屬外展型骨折。,21,,2. Ⅱ型股骨頸骨折是完全性的，下方的骨皮質完全斷裂，骨小梁中斷但并不成角，骨折有良好的對位.治療合理骨折能順利愈合,22,,3. Ⅲ型 股骨頸骨折是完全性的，股骨頭在髖臼內外展并向內旋轉移位。頸干角變小，遠折端輕度向上移位。骨小梁斷裂并向前成角,23,,4、Ⅳ型股骨頸骨

10、折完全移位，遠折端向后上移位，而股骨頭基本處于中立位，由于關節(jié)囊和滑膜損傷嚴重，故預后差,24,【臨床表現與診斷】,老人跌倒后不能負重并伴有髖部疼痛則很可能為股骨頸骨折。有時髖部疼痛輕，而可能表現為膝部疼痛(閉孔神經受到刺激后反射之故)，應引起注意。腹股溝中部有壓痛，大粗隆叩擊痛明顯。內收型者可能出現患肢短縮及外旋畸形(圖)，外展型者畸形多不明顯。有的患者傷后尚能負重行走。故應特別注意。拍攝骨盆前后位X線片可清晰顯示出骨折線及骨折移位情

11、況，而拍患髖側位X線片則可觀察股骨頭與頸的角度。,25,,26,診 斷,髖部疼痛,髖關節(jié)功能喪失,畸形,X線照片,27,【治療】,(一)股骨頸裂紋骨折及外展而無明顯移位的嵌插骨折，斷端穩(wěn)定，無需復位，可采用持續(xù)皮牽引治療，時間6一8周，也可采用長外展夾板(上至肋弓緣，下平足底)，用繃帶將患肢固定在外展20-30°位(圖)，,28,6一8周后攝片證實骨折線模糊不清后解除固定，床上屈髖，作股四頭肌舒縮運動，夜間休息時，穿釘有橫木

12、板的鞋子(丁字鞋) ，保持下肢處于中立位，3個月后可考慮扶腋杖下地行走.6個月后，骨折達到骨性愈合可脫離腋杖行走。,29,,(二)內收型骨折或有移位的股骨頸骨折，對所有錯位的股骨頸骨折，治療原則是手法復位內固定，只有堅強的內固定，才是防止骨折移位.使骨折順利愈合的唯一有效的方法。,30,【整復方法】,(1)患者仰臥在手術臺上，上助手把住兩側腋部，中助手固定骨盆。下助手固定健側下肢，術者握住躁部，順勢牽引，牽引至兩下肢等長(圖A)}然后

13、逐漸外展患肢約30°，并同時內旋約20°，透視下證實復位滿意后，沿股骨頸縱軸方向叩擊大粗隆數次，使骨折斷端嵌插，此法可使大多數骨折獲得滿意復位(圖B）,31,,32,辯證治療,（2）屈髖屈膝法： 患者仰臥，助手固定骨盆，術者握其腘窩，并使膝、髖均屈曲90°，向上牽引，糾正縮短畸形。然后伸髖內旋外展以糾正成角畸形，并使折面緊密接觸。復位后可作手掌試驗，如患肢外旋畸形消失，表示已復位,（一）手法整復對

14、股骨頭極度前屈，向前成角明顯者，可采用屈膝屈膝整復法。,33,,注意:牽引時應始終保持骨盆在兩側對稱的位置上，防止因牽引內旋患肢時可能產生的骨盆傾斜和向對側旋轉，另外應注意避免過度牽引,34,2，內固定方法,(1}多針內固定股骨 頸骨折均可選用經皮穿針多針內固定術。尤其適用干病人年齡大、體弱差，不能耐受全身麻醉和髓部人工假體置換手術者.兒童錯位的股骨頸骨折，應首選經皮穿針多針內固定治療，避免切開復位及使用三刃釘或加壓螺紋釘等粗大的

15、內固定物，這些內固定打入困難，而且極易損傷股骨頭骨浙造成股骨頭血運障礙。,35,(2)三刃釘內固定 適合于全部青年患者及65歲以下的老年患者。三刃釘中空，使其可沿導針滑動，三個刃用來固定骨折斷端，并能阻止沿股骨頸縱軸旋轉，應用得當效果是滿意的 。,36,三刃釘內固定存在問題,①股骨上段骨質劈裂(入口過小或打入時力量過猛減（1)。②復位不良，骨折斷端分離(2}③三刃釘打入方向不對或過長(正常成年人長度一般選用9~llcm之間)，穿

16、破股骨頭關節(jié)軟骨面(3)。,37,④三刃釘尾部保留過長或延遲連接引起釘尾退出，出現局部疼痛。（5）骨折斷端吸收，負重后釘頭芽破股骨頭關節(jié)面。⑥三刃釘松動脫比，致骨折斷端錯位，而不連接。⑦因打入粗大三刃釘時撞擊擠壓致釘頭部骨質呈扇形缺血壞死。,38,(3)加壓螺紋釘內固定 適用于全部青年及65歲以下的老年患者股骨頸骨折和陳舊性骨不愈合者。它能使骨折斷端維持壓縮力，但不能防止骨折斷端的旋轉。擰入時螺紋必須越過斷端，否則不能產生加壓作用，常

17、需加壓1枚斯氏針控制旋轉，可采用二枚螺紋釘固定,39,( 4 ）R icharcds壓縮螺絲釘內固定 適應癥同加壓螺紋釘。它是由一塊帶套筒側方接骨板及一個較大的滑動性股骨頭螺絲釘組戊，當骨折面有吸收時，釘則向套筒內滑動縮短，以保持骨折端緊密接觸，并能防止釘頭穿破股骨頭的危險。但手術創(chuàng)傷大、時間長。,40,3.術后處理術后病人穿中立位鞋，保持患肢外展輕度內旋位，禁止任何的能使患肢外旋動作。若斷端后側有碎骨片，復位固定后穩(wěn)定性稍差，應給適

18、當的外固定。每月復查一次，3個月后骨折臨床愈合，完全骨性愈合需5一6個月。,41,(三)青壯年的股骨頭頸粉碎性骨折、65歲以上病人的股骨頭下型、頭頸型、頸中型骨折有明顯移位或旋轉者，若全身情況許可，可行人工股骨頭置換術.3周后即可下地負重力活動。,42,皮膚牽引,骨牽引,穿丁字鞋,（二）固定方法,43,,（三）功能鍛煉 應積極進行患肢股四頭肌的舒縮活動，以及踝關節(jié)和足趾關節(jié)的屈伸功能鍛煉，以防止肌肉萎縮、關節(jié)僵硬及骨質脫鈣現象

19、。解除固定和牽引后，逐漸加強患肢髖、膝關節(jié)的屈伸活動，并可扶雙拐不負重下床活動（四）藥物治療 早期宜活血化瘀，消腫止痛，方用桃紅四物湯加田三七等。若有大便秘結、脘腹脹滿等癥，可酌加枳實、大黃等通腑泄熱。中期宜舒筋活絡，補養(yǎng)氣血，方用舒筋活血湯。后期宜補益肝腎，強壯筋骨，方用壯筋養(yǎng)血湯。,44,手術療法,,三翼釘,加壓螺絲釘,多根克氏針,帶血管植骨,人工髖關節(jié),（五）其他療法,45,注意事項,1、股骨頭缺血性壞死（占

20、20~40%） 骨折不愈合率高,2、并發(fā)癥（年老體弱，傷前高BP、心臟病、糖 尿病、骨折臥床后，引起肺炎、心衰、中 風、腎炎、泌 感、褥瘡等）,46,,(一)對高度懷疑有股骨頸骨折的病人，而X線片無骨折征象，應按骨折處理，2周后攝片復查往往可見清晰的骨折線。 (二)陳舊性股骨頸骨折不愈合的病人，可作轉子間截骨術或轉子下嵌插截骨術，以改變負重力線使骨折線變?yōu)樗?，將原來的剪力轉變?yōu)閴毫?，以促進骨折愈合。65歲以

21、上的陳舊性股骨頸骨折不愈合，人工股骨頭置換為理想方案。,47,(三)股骨頭缺血壞死是最常見的并發(fā)癥，其主要原因是骨折破壞了股骨頭的血液供應，事實上，損傷的當時就決定了股骨頭是否會發(fā)生壞死。 (四)骨折不連接與股骨頭缺血壞死之間沒有必然的聯系，骨折不連接時，股骨頭常常是存活的，而缺血性壞死則極多發(fā)生于股骨頸骨折愈合后。 (五)骨折愈合后的l年內，患肢避免作劇烈活動，股骨頭缺血壞死一般在3年內發(fā)生，隨診5年后若無缺血壞死，則

22、一般不再發(fā)生。,48,2、股骨轉子間骨折,（股骨粗隆間骨折）,49,教學目的,了解：股骨粗隆間骨折的固定方法、藥物治療熟悉：股骨粗隆間骨折的分型掌握：股骨粗隆間骨折的鑒別診斷要點、復位手法。,50,股骨距：,致密縱行骨板頸干承重結構血運豐富,股骨轉子間骨折,51,【損傷機制】,多見于老年人。因骨質疏松，肢體活動不靈，當下肢突然扭轉跌倒，大粗隆直接觸地而發(fā)生骨折。由于粗隆部受到內翻和向前成角的復合應力。易引起髖內翻畸形，小粗隆為嵌

23、壓的支點而形成小粗隆蝶形骨折。,52,【類型】,股骨粗隆間骨折可根據骨折的部位.骨折線的形狀及走向骨折塊的多少有多種分型法，綜合各分類特點，基本上可分為4大類。即 順轉子、反轉子、轉子下及波及股骨干的粗隆間骨折,53,(一)順粗隆間骨折 l 1型 骨折線沿粗隆間線延伸從大粗隆到小粗隆，骨折無移位，為穩(wěn)定性骨折 2 2型 骨折線至小粗隆上緣，該處骨皮質壓陷，骨折輕度移位，呈內翻變形，仍屬穩(wěn)定性骨折,54,3，3型

24、 骨折線至小粗隆上緣，小粗隆呈蝶形骨折，內側骨皮質重疊移位，呈髖內翻畸形，骨折不穩(wěn)定 4 . IV型 骨折線從大粗隆至小粗隆上緣，大小粗隆各成為單獨骨折塊，呈粉碎性骨折，骨折極不穩(wěn)定,55,,（二)逆粗隆間骨折 骨折線自大粗隆下方斜向內上方走行，到達小粗隆上方，小粗隆也可為蝶形游離骨片，由于有內收肌的牽拉股骨干有向內移位的傾向,56,,(三)粗隆下骨折 骨折線通過大小粗隆的下方，成為橫形、斜形或鋸齒形骨折，也可能輕

25、度粉碎,57,(四)波及股骨干的粗隆間骨折 骨折包括粗隆間和股骨近端兩部分。是由內翻應力和扭轉暴力所引起，青壯年多見。骨折線為螺旋形或大斜形，骨折片為長三角形波及股骨干近端內側連同小粗隆，有時骨折線延伸至股骨干中段，斷端重迭移位重,58,【臨床表現與診斷】,傷后患髓部疼痛劇烈，局部腫脹。大粗隆外下方可見大面積皮下癖血斑。壓痛點位于大粗隆外側，且伴有傳導扣擊痛。若有移位者可見患肢短縮及外旋畸形。髖部X線片可顯示出骨折的類型。,59,股

26、骨轉子間骨折,骨折X線片,60,【治療】,一)股骨粗隆間裂紋骨折，無需復位，用長下肢外展夾板固定患肢干外展30°位，5 ~6周后去外固定，8周后可負重行走。,61,(二)牽引治療 所有移位的股骨粗隆間骨折都可以采用牽引的方法治療，在牽引治療前，給手法復位。 1.整復方法 患者仰臥位，上助手把住腋窩向上牽引，下助手握住患側踝部向下牽引，中助手固定骨盆，對抗牽引過程中，下助手逐漸外展內旋，糾正外旋畸形，術者用一布帶

27、繞過大腿向外牽拉遠折端，另一手向內下方推按股骨大粗隆上端，使骨折復位,62,,63,2.皮膚牽引法 對骨折原始移位不大且體質瘦弱青，經手法復位后可采用外展位下肢皮牽引，牽引重量6~8kg?；贾珒蓚确胖蒙炒苑劳庑?。,64,,3.持續(xù)骨骼牽引法 對骨折原始移位咀顯，或者斷端內后側缺損不穩(wěn)定.或是患者體質肥胖。經手法復位后應給股骨髁上或脛骨結節(jié)骨牽引。將患肢置于布郎天架上，使髓關節(jié)屈曲45“，外展30°位，以放松骼腰

28、肌對小粗隆骨片、臀中小肌對近折端的牽拉。,65,，牽引重量為體重l/7左右。骨折斷端穩(wěn)定后，牽引重量略減，維持牽引的時間一般應超過8~12周。對原始錯位嚴重者應延長牽引時間，骨折愈合堅固后去掉牽引,66,,(三)手術復位 青壯年的粗隆間骨折，手法復位后斷端仍有較大的間隙存在，多見于波及股骨于近端的螺旋形或大斜形骨折，常因對位不良和愈合遲緩使保守治療充滿了困難，對此可選用切開復位加壓鋼板(塑形)、鵝頸釘板、Richards壓縮螺絲釘內固定

29、治療。良好的對位，骨折愈合更快。,67,股骨轉子間骨折,手術治療,優(yōu)點,早期下床負重,功能恢復快,減少并發(fā)癥,缺點,手術創(chuàng)傷、麻醉風險,感 染,68,【注意事項】,(一)絕大多數股骨粗隆間骨折都能愈合，老年患者治療的關鍵是預防危及生命的各種并發(fā)癥，如肺炎、褥瘡等。(二)對國內資料統(tǒng)計分析表明即使長時間臥床牽引治療，病人的死亡率仍然極低(不超過l%)，牽引治療應該是首選方案。任何強調手術洽療優(yōu)越性而濫施手術的觀點都是不正確的。 （三)

30、髓內翻畸形是常見的并發(fā)癥。對骨折的不穩(wěn)定性估計不足、牽引時間過短以及過早地負重是并發(fā)本癥的常見的原因。,69,(四)采用釘板內因定時，必須恢復股骨近端內后側骨皮質的連續(xù)性，釘板的角度一般為13O一150° ，這樣才能使釘承受的內翻應力減小到最低限度，才能避免因釘松動或鋼板斷裂致使內固定失效等并發(fā)癥出現。 (五)若手術后發(fā)現有髓內翻發(fā)生，應在斷端末形成大量骨痂以前。讓病人臥床，用持續(xù)骨牽引來矯正。直到骨愈合。,70,【經驗體