人視網膜色素上皮細胞hrpe移植治療帕金森的流程李瑞惠

1、,李瑞惠 主治醫(yī)師 2016年4月10日,人視網膜色素上皮細胞（hRPE）移植治療帕金森的流程及要點,,一、診療流程二、術前評估三、術中檢測四、術后反應及處理五、術后護理重點,1、入院條件： 發(fā)病三年以上，經服藥未能有效控制癥狀。年齡70歲以下，身體一般情況良好，無明顯心肺功能障礙、無明顯高血壓等基礎疾病者。,一、診療流程,,2、具體流程

2、 ①門診預約 ②門診開具住院證后辦住院手續(xù) ③住院部護士站辦入院手續(xù) ④住院醫(yī)生安排術前血化驗、B超、心電圖、胸片、核磁等檢查（一般3-4天內完成） ⑤手術醫(yī)師評估：具備手術適應癥，排除手術禁忌癥，經科室內討論同意，進行 術 前談話

3、，簽手術同意書，安排手術（一般住院后3-5天即可安排手術） ⑥手術當天由手術組團隊完成手術治療 ⑦術后治療：外科組行術后常規(guī)治療，神經內科組負責專科藥物調整 ⑧出院：術后第7、8天拆線，觀察2-3天，病人癥狀控制，一般情況恢復出院（整個 住院期約2周左右） ⑨出院后康復指導，由神

4、經內科專家組完成,,二、術前評估,1、術前檢查排除禁忌癥： ①血生化：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、凝血四項、血型鑒定、肝功能、腎功能、血糖、血脂、電解質、心肌酶、乙肝兩對半、丙肝、梅毒、艾滋病 ②輔助檢查：頭顱MRI定位掃描（平掃+DTI）、心電圖、心臟彩超、腹部B超、胸部平片,2、入組標準（hRPE手術移植適應癥）： ①診斷帕金森病明確 ②病程三年以上，藥物治療療效差或副作用明顯

5、 ③具備震顫、僵直、運動遲緩三大癥狀 ④單側發(fā)病 ⑤術前輔助檢查正常，排除手術禁忌癥 ⑥病人及家屬同意手術并能配合后續(xù)隨訪評估,,,3、CRF樣表評估 4、術前術后癥狀對比錄像完善,,三、術中電生理檢測,1、術中VIM電生理檢測指標： ①感覺刺激：頻率100HZ 脈寬：1000μs 電流：0.1-1.5 mA

6、 ②運動刺激：頻率3HZ 脈寬：500μs 電流：1-6 mA ③震顫抑制：頻率160HZ 脈寬：1000μs 電流：0.2-1.5 mA,2、帕金森病相關核團解剖及應用（1）VIM ①VIM的解剖：內鄰中央核，外鄰內囊后肢，位于后連合前方4-8mm處，并向前傾斜20°，居正中線10-20mm，VIM的高度為10mm，寬度為10mm，前后徑4mm，中心坐標值X=13.5-1

7、4.5mm，Y在后連合前4-8mm處，Z=(-1)-1mm，毀損灶大小3mm為宜，軀體投影關系，由內向外依次為頭-上肢-下肢。 ②VIM毀損的解剖學基礎:阻斷小腦-丘腦腹外側核徑路，對震顫有效。,,,③VIM中心點對應處的內囊后肢X=18-25mm，為避免損傷內囊VIM X坐標最大極限X=18-2=16mm，內囊后肢是腦深部重要白質結構，其內有運動型、感覺性傳道束通過，手術損傷會產生運動、感覺障礙。 ④V

8、IM中心點距后連合最小保持7mm，即不能超-5mm，(ACPC=24mm，大腦原點-PC=12mm，12-7=5mm)否則容易引起假性球麻痹癥：言語障礙、吞咽困難、喝水嗆咳。（假性球麻痹——延髓以上，皮質腦干束受損失去對延髓核控制。VIM靶點偏深、偏后易損傷丘腦皮質束及皮質腦干束導致球麻痹癥狀發(fā)生。）（VIM毀損術中囑咐病人反復數數1-30，檢測有無言語障礙）,,（2）Gpi ①GPI的解剖：是紋狀體的古老部分

9、，故稱之為舊紋狀體，為錐體外系中樞。前后端距離14mm，其中原點前12mm,原點后2mm;上下端9mm,其中原點上5mm，原點下4mm；內外端13mm，其中內端距中線平面10mm，外端距中線平面23mm ②GPI中心點解剖坐標值：x=18-20mm y=4.5mm z=0mm ③GPI毀損的解剖學基礎:阻斷蒼白球——丘腦腹外側徑路，恢復α（傳導隨意運動）和γ（維持肌緊張）運動系統(tǒng)

10、的平衡，以解除僵直 ④GPI內側為內囊后肢，其中心點對應處的內囊后肢x=11.5-16mm,為避免損傷內囊后肢，GPI x坐標最小值為:16+2=18mm,術中行感覺、運動刺激判斷與內囊的距離適當調整坐標避免內囊后肢受損,,⑤GPI腹側是視束，GPI中心點對應處視束在原點平面深部8-10mm，設定GPI靶點時z不能過深，要與視束保持足夠的安全距離，即GPI z值在原點下6mm為深部極限 ⑥術中

11、可行電生理視束刺激反應檢測——即表現(xiàn)為對側視野出現(xiàn)“光感”。但此方法并不安全可靠，因這種反應是病人的主觀描述，易于發(fā)生假陽性反應或假陰性反應。假陽性反應可能造成對理想的靶點重新進行不適當的調整;假陰性反應可能產生視野缺損——是蒼白球毀損引起視野缺損的高發(fā)原因。實際操作中GPI定點時z值不能太深，按解剖不能低于原點平面4mm，選擇CT/MRI融合定位，視束可視，可直接算出安全距離,,四、術后常見反應及處理 1、術后自覺

12、肢體無力：因病人長期處于高肌張力狀態(tài)，手術后肌張力恢復，但病人有無力感覺，而體檢發(fā)現(xiàn)肌力正常，這種情況需經動作訓練2-3周可恢復 2、術后身體左右不平衡感：為手術后肌張力從高轉正常所產生的落差感，靠加強行走及動作訓練來恢復，一般需要2-3周 3、術后感覺肢體麻木或肢體變形：為手術灶水腫壓迫影響內囊所致，一般待水腫消退，即2-3周后麻木感消除 4.術后言語障礙、吞咽困難、嗆咳。術后手

13、術灶水腫壓迫丘腦皮質束及皮質腦干束導致的假性球麻痹癥狀，可予脫水等對癥處理，一般2-3周后逐漸恢復,,五、術后護理重點 1、繼發(fā)性腦出血的觀察及處理： （1）觀察指標 ①意識變化：反應遲鈍、嗜睡、神志不清 ②瞳孔：早期無明顯變化，腦疝時才發(fā)生瞳孔變化 ③生命體征：因為顱內壓增高引起血壓升高，腦干受壓引起脈搏變

14、慢、呼吸淺慢 ④ 肢體活動：活動減少、偏癱發(fā)生 （2）處理方案：發(fā)現(xiàn)病情變化后立即報告醫(yī)生，動態(tài)復查CT了解顱內情況，做相應 的處理 附：術后遲發(fā)性腦出血發(fā)生可能原因：1.手術創(chuàng)傷2急劇顱內壓升高（病人躁動不安、 用力掙扎、抽搐、突然坐起等）3.高熱引起血

15、管開放4.高血壓。 注意事項：術后病人血腦屏障開放，藥物敏感度高，小劑量德巴金亦可能使病人產生 輕度嗜睡，需要與腦出血引起的意識障礙區(qū)別：重點是動態(tài)復查CT判斷。,,2、吞咽困難、嗆咳護理及處理： ①加強吞口水鍛煉 ②患者進食時必須坐位，緩慢進食半流質，細嚼慢咽，一口吃完再吃 . 下一口，少量多餐，視情況逐

16、漸恢復普食 ③嚴重的吞咽困難及嗆咳必須插胃管鼻飼，待水腫消退后， 假性球麻痹癥狀逐漸消除，逐漸鍛煉進食并拔除胃管 ④心理疏導,,,3、督促術后病人服藥： 帕金森氏病為慢性進行性加重性疾病，多為一側起病，緩慢向對側發(fā)展。當手術后一側肢體震顫消失，肌張力恢復正常，運動功能恢復，但另一側仍發(fā)病，必需嚴格按照醫(yī)囑服藥，控制另一側發(fā)病，使身體兩側平衡，達到最好療效。,感謝各