顱腦損傷治療

1、顱腦損傷,,顱腦損傷craniocerebral injury,發(fā)病率占創(chuàng)傷的10～20％，僅次于四肢損傷居第2位，但死殘率居第1位。顱腦損傷的中心問題是腦損傷。,3/110,分類,顱腦損傷head injury,4/110,頭皮解剖層次,5/110,頭皮血腫(scalp hematoma),病因：多因鈍器傷所致。類型： 皮下血腫(subcutaneous hematoma) 帽狀腱膜下血腫(subga

2、leal hematoma) 骨膜下血腫(subperiosteal hematoma),6/110,頭皮血腫臨床特點,7/110,,,,8/110,頭皮血腫,9/110,頭皮血腫處理程序,頭皮擦傷→剪發(fā)→清創(chuàng)消毒→包扎,10/110,頭皮血腫的處理,小血腫→1-2周自行吸收。較大的血腫→穿刺抽血加壓迫包扎。穿刺無效，血腫不消或增大→切開清除血腫并止血。兒童巨大頭皮血腫貧血，可輸血。對合并顱骨骨折的骨膜下血腫，要注

3、意并發(fā)顱內血腫的可能。凡已經感染的血腫均需切開引流。,12/110,頭皮裂傷(scalp laceration）,多由銳器傷所致，裂口大小、深淺不一(與帽狀腱膜層是否破裂有關)。頭皮血供豐富，出血較多，容易休克。按裂傷形態(tài)分為:單純頭皮裂傷復雜頭皮裂傷頭皮撕裂傷。,13/110,頭皮裂傷處理,頭皮裂傷→剪發(fā)→清創(chuàng)消毒→頭皮處理:急救止血:加壓包扎。清創(chuàng)縫合:可延長至24h內，頭皮缺損可減張縫合、皮下松解或轉移皮瓣

4、術中注意有無顱骨骨折及腦膜損傷。抗感染、注射TAT 。,14/110,頭皮撕脫傷(scalp avulsion),多因發(fā)辨卷入轉動的機器中，使頭皮部分或整塊自帽狀腱膜下層或骨膜下撕脫，劇烈疼痛及大量出血，易發(fā)生休克。處理:急救:無菌敷料覆蓋創(chuàng)面，加壓包扎止血、抗休克、保留撕脫頭皮。爭取6-8小時內清創(chuàng)縫合。整塊撕脫可行頭皮再植。小塊撕脫可轉移皮瓣或自體植皮。骨膜撕脫不能再植，可外板鉆孔達板障，待肉芽生長后再植皮。抗感染、TA

5、T。,2024/3/19,15,解 剖,,,顱 蓋,顱 底,顱 骨,借枕外粗隆-上項線-乳突根部-顳下線-眶上緣連線分,16/110,顱骨損傷skull injury,顱骨骨折(fracture of the skull)是指受暴力作用所致顱骨結構改變 。臨床意義不在顱骨本身，而主要在于并發(fā)腦膜、血管、腦和顱神經損傷。分類: 按骨折部位：顱蓋骨折 顱底骨折，比例4:1 按骨折形態(tài)：線型骨折 凹陷性骨折 按

6、骨折與外界是否相通：開放性 閉合性,17/110,顱蓋骨折(fracture of skull vault),線形骨折: 顱蓋部發(fā)生率最高，單發(fā)或多發(fā)。局部壓痛、腫脹。X線攝片、CT確診。應警惕腦損傷或顱內血腫，特別是顱頂骨折易形成硬腦膜外血腫。無須特別治療，僅需臥床休息，對癥止痛、鎮(zhèn)靜。凹陷骨折:可觸知凹陷區(qū)，壓迫腦功能區(qū)，可出現偏癱、失語、癲癇等定位病征。確診常須X線攝片或CT。,18/110,凹陷骨折手術處

7、理,原則是手術復位。手術指征:合并腦損傷或骨折直徑＞5cm致顱高壓骨折壓迫腦功能區(qū)出現病征非功能區(qū)骨折凹陷深度＞1cm開放性粉碎性凹陷骨折靜脈竇的骨折手術應謹慎，作好大出血輸血準備,19/110,凹陷骨折的修復,手術操作:骨折片完整、邊緣無重疊者手術整復。嬰幼兒“乒乓球樣”凹陷骨折，可用胎頭吸引器復位。凹陷骨折呈碎片無法復位或碎片刺入腦內者，行碎骨片摘除。骨折片刺入腦內者，應切開硬腦膜探查，同時將硬腦膜縫合。顱骨缺

8、損者傷后半年作顱骨成形術。,20/110,凹陷骨折的整復,,①骨片重疊處鉆孔 ②咬除重疊處的骨緣③用骨膜起子整復 ④復位后,骨瓣取下整復,21/110,顱底骨折(fracture of skull base),多間接暴力所致，常為線形骨折，個別凹陷。硬腦膜與顱骨貼附緊密，易撕裂產生腦脊液漏而成開放性骨折。分為： 顱前窩骨折　 顱中窩骨折　 顱后窩骨折,22/110,顱前窩骨折(fracture of anterior

9、fossa),骨折累及眶頂及篩骨。腦脊液鼻漏(顱底腦膜骨膜均破裂-額竇或篩竇)。 眶周皮下淤血引起“熊貓眼”征。球結膜下淤血“兔眼”征。顱神經損傷(嗅神經、視神經) 。,23/110,顱前窩骨折(fracture of anterior fossa),骨折累及眶頂和篩骨，可致鼻出血、 “ ”、“兔眼”征。腦脊液鼻漏(顱底腦膜骨膜均破裂-額竇或篩竇)。 顱神經損傷 篩板骨折----損傷嗅神經

10、 視神經管骨折----損傷視神經,熊貓眼,24/110,,25/110,“熊貓眼”征,,26/110,“兔眼”征,,,28/110,顱中窩骨折,腦脊液耳漏(骨折累及顳骨巖部) 。鼻出血或腦脊夜鼻漏(骨折累及蝶骨，經蝶竇)搏動性突眼、顱內雜音（累及頸內動脈海綿竇段，形成動靜脈瘺）致命性鼻出血或耳出血（破裂孔或頸內動脈管處破裂）顱神經損傷(Ⅱ-Ⅷ):Ⅶ面、Ⅷ聽常見。,29/110,顱后窩骨折,乳突 （

11、顳骨巖部骨折后1-2日出現），咽后壁瘀血枕下瘀血腫脹（枕骨基底部骨折后數小時出現）枕骨大孔區(qū)骨折可出現后組顱神經損傷(Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ),Battle征,30/110,Battle’s sign,,,31/110,鑒別腦脊液與血液,將血樣液體滴于白色濾紙上，血跡外周有月暈樣淡紅色浸漬圈為腦脊液漏。進行血樣液體RBC計數并與外周血RBC比較。腦脊液含糖而鼻腔分泌物不含糖，用尿糖試紙測定。顱底骨折傷及顳骨巖部，且骨膜及腦膜已破但鼓膜

12、完整，CSF經耳咽管流至咽部而咽下有腥味的液體。,32/110,顱神經損傷的機制,骨折線通過顱底骨孔，使孔內的神經產生擠壓或斷裂。 在腦的運動過程中，顱神經遭受牽拉甚或撕斷，或與顱骨內面發(fā)生摩擦而挫傷。 神經在血管之間受壓，見于小腦幕切跡疝時動眼神經被擠壓在大腦后動脈和小腦上動脈之間形成的損傷。 外傷使供應神經的血管損傷，致使神經缺血而發(fā)生功能障礙。,33/110,診斷、治療,臨床表現確診，X線、CT協助診斷。治療:顱底骨折本

13、身無須特殊治療，著重處理合并的腦損傷、 CSF 漏。CSF漏1-2周自愈，≥4周應手術修補硬腦膜。耳鼻出血及CSF漏禁填塞、沖洗，以免逆行感染。伴CSF漏的顱底骨折屬于開放傷，均需給予抗生素、TAT。碎骨片壓迫視神經或面神經，應手術去除骨片。,34/110,原發(fā)性腦損傷(primary brain injury),原發(fā)性腦損傷指暴力作用于頭部時立即發(fā)生的腦損傷。主要有:腦震蕩腦挫裂傷彌散性軸索損傷原發(fā)性腦干損傷,35/

14、110,閉合性腦損傷,原因:多為交通事故，跌倒，墜落等意外傷及產傷所致。戰(zhàn)時見于工事倒壓或爆炸沖擊傷。方式:直接損傷:①加速損傷②減速損傷③擠壓傷。間接損傷:①傳遞性損傷:如墜落時以臀部或雙足著地，外力沿脊柱傳遞到顱底致傷；②甩鞭式損傷③胸部擠壓傷時并發(fā)的腦損傷。機理:由于顱骨變形、骨折造成腦損傷；由于腦組織在顱腔內呈直線或旋轉運動造成的腦損傷。,36/110,開放性腦損傷,分火器傷與非火器傷兩類?；鹌鱾佬螤罘诸?

15、 1.切線傷 2.盲管傷 3.顱內反跳傷 4.顱外反跳傷 5.貫通傷,37/110,腦損傷好發(fā)部位,1.前額受力所致的額顳葉傷灶2.顳部受力所致的對側顳葉傷灶3.枕部受力所致的額顳葉傷灶4.枕部受力所致的額顳葉傷灶 5.頂蓋部受力所致的顳枕部葉內側傷灶,,38/110,腦震蕩(cerebral concussion),腦震蕩為外傷引起的短暫的腦功能障礙。無肉眼可見的病理改變。短暫意識障礙，傷

16、后立即昏迷＜30min。醒后伴有逆行性遺忘retrograde amnesia。可出現頭痛，惡心、嘔吐等癥狀。NS無陽性體征。CSF無紅細胞、CT檢查無異常發(fā)現。臥床休息、對癥止痛，禁用嗎啡、度冷丁。,39/110,腦挫裂傷(cerebral contusion and laceration),軟腦膜保持完整為腦挫傷。軟腦膜、血管、腦組織同時破裂為腦裂傷。同時存在為腦挫裂傷。病理:可單發(fā)，或多發(fā)，好發(fā)額顳部。肉眼可見點片狀

17、出血，伴外傷性蛛網膜下腔出血。腦挫裂傷→血管源性腦水腫→細胞毒性腦水腫。傷后3-4天達高峰→顱內壓增高或腦疝。后期膠質細胞增生形成腦膜腦疤痕，成為癲癇灶。蛛網膜與軟腦膜粘連，形成外傷性腦積水。較重的腦挫裂傷后數周，多有外傷性腦萎縮。,40/110,臨床表現,意識障礙＞30分鐘，嚴重者持續(xù)長期昏迷。 顱高壓癥狀及蛛網膜下腔出血引起腦膜刺激征。局灶癥狀體征:失語、錐體束征、抽搐、偏癱。腦疝:意識障礙、偏癱、瞳孔散大、錐體束征陽

18、性。腦干損傷:持久昏迷、生命體征極度紊亂。兩側瞳孔時大時小，眼球歪斜、凝視，兩側錐體束征陽性，四肢肌張力增高呈去大腦強直。延髓損傷:嚴重的呼吸，循環(huán)障礙。下丘腦損傷:昏迷、高熱或低溫，可出現消化道出血或穿孔、糖尿、尿崩癥及電解質紊亂。,41/110,輔助檢查,腦脊液:壓力增高，有紅細胞。乳酸、蛋白和乙酰膽堿等增高。CT、MRI是主要診斷手段，可顯示腦挫裂傷的部位、范圍、腦水腫程度有無腦室受壓和中線結構移位。。,42/11

19、0,腦挫裂傷治療,非手術為主。一般治療:靜臥、休息，頭高15-30°，保持呼吸道通暢，必要時氣管切開。營養(yǎng)支持，抗感染，對癥。嚴密觀察病情:意識、瞳孔、生命體征。防治腦水腫:脫水、激素、過度換氣、吸氧、限制入量、冬眠低溫。促進腦功能恢復:神經營養(yǎng)藥。手術治療:腦減壓術、顱內血腫清除術。,43/110,彌散性軸索損傷(diffuse axonal injury),外力使腦扭曲變形，產生剪切力或牽引作用，造成腦白質廣泛性軸

20、索損傷，病變分布于大腦半球、胼胝體、小腦和腦干。顯微鏡下所見為軸突斷裂的結構改變。 主要表現為傷后立即出現長時間昏迷，可與腦挫裂傷，顱內血腫合并存在，影像可見大腦皮質與髓質交界處、胼胝體、腦干、三腦室周圍多個點狀小片狀出血。 原發(fā)性腦干損傷(primary brain stem injury) 與彌散性腦損傷難區(qū)別,44/110,顱內血腫(intracranial hematoma),最多見、最危險、又可逆的繼發(fā)性損傷血腫直接壓

21、迫腦組織血腫→顱高壓→腦疝（主要致命因素）早期發(fā)現及時處理可改善預后分類:硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內血腫急性(3天內)、亞急性(3日-3周)、慢性(3周以上),45/110,腦血管損傷機理,顱骨骨折時，硬腦膜動脈、靜脈或靜脈竇發(fā)生破裂甚至斷裂。 粉碎或凹陷骨折直接刺破腦表面血管。 腦在顱內運動時，腦組織與顱底粗糙面相摩擦，使腦表面的血管撕破。 腦在顱內大幅移動時，由于腦與顱骨的分離,將腦表面的橋靜脈拉斷。 沖擊波傷或

22、胸部擠壓傷時，胸腔壓力借靜脈血液傳入顱內，引起腦內的毛細血管破裂。,46/110,顱內血腫分類,,47/110,硬腦膜外血腫(epidural hematoma,EDH),暴力作用部位，顱蓋骨折(90％)所致。出血來源:腦膜中動、靜脈竇，板障靜脈或導血管。多見于顳部。表現與診斷:受傷當時短暫的意識障礙，隨即清醒或好轉，繼之因顱內出血而急性顱內壓增高并進行性加重，出現再次昏迷。兩次昏迷之間的時間稱為“中間清醒期”。 幕上血腫＞20m

23、l、幕下＞10ml→顱高壓→腦疝。CT檢查有雙凸鏡形密度增高影。,48/110,硬腦膜下血腫(subdural hematoma,SDH),顱內血腫中最常見。急性硬膜下血腫 血腫多位于額顳部，繼發(fā)于對沖性腦挫裂傷，出血來源為挫裂的腦實質血管。 意識障礙嚴重，中間清醒期不明顯，一般表現為持續(xù)性昏迷或意識障礙程度進行性加重. CT見新月形高密度影。 一經確診盡早手術。,49/110,慢性硬膜下血腫(chronic subdura

24、l hematoma),好發(fā)50歲以上老人，有輕微外傷史。出血常與腦萎縮及橋靜脈撕裂有關 出血緩慢→慢性顱內壓增高癥狀智力下降、記憶力減退、精神失常間歇性神經定位病征:如偏癱、失語、偏身感覺障礙等。CT是主要診斷方法顱骨鉆孔沖洗術。,50/110,腦內血腫(intracerebral hematoma,ICH),淺部血腫:出血來自腦挫裂傷灶，伴顱骨凹陷性骨折。好發(fā)于額葉和顳葉。深部血腫:老年人，白質深處血腫，腦表面無明顯挫

25、傷。進行性意識障礙加重，可有腦功能區(qū)受壓病征。一般手術清除血腫。腦室內出血與血腫:出血者少，血腫形成者多見。出血來源:腦室鄰近的腦內血腫破入腦室內；外傷時腦室瞬間擴張造成室管膜下靜脈撕裂出血。,51/110,腦損傷的處理,（一）病情觀察意識：傳統(tǒng)分意識清楚、意識模糊、淺昏迷、昏迷、深昏迷。Glasgow昏迷評分法世界通用。滿分15分，最低3分，5分以下昏迷。瞳孔神經系統(tǒng)體征生命體征其他：如躁動。,52/110,腦損傷的處理

26、 （一）病情觀察,意識:傳統(tǒng):清醒、模糊、淺昏迷、昏迷、深昏迷Glasgow昏迷評分法:最高15分，最低3分。瞳孔:變化由動眼神經、視神經及腦干損傷所致。生命體征:有無中樞高熱、“兩慢一高”、突發(fā)呼吸停止神經系統(tǒng)體征:對側肢體癱瘓、錐體束征。其他:有無腦脊液漏、頭痛嘔吐、煩躁不安、CT和MRI結果、顱內壓監(jiān)測體征。復查CT指征:病情進行性加重、臨床癥狀與CT表現不相符、病情一度好轉而再

27、度惡化、了解治療效果(如血腫吸收情況),53/110,格拉斯哥昏迷評分(GCS評分),54/110,急性腦損傷的臨床分級,輕型(Ⅰ級)主要指單純腦震蕩中型(Ⅱ級)輕型腦挫裂傷，顱內小血腫重型(Ⅲ級)廣泛腦挫裂傷、腦干挫傷、顱內血腫,55/110,顱腦損傷的急診室處理,重點、簡明詢問病史重點體檢和必要輔檢，盡快作出正確診斷 初步止血、包扎傷口昏迷、腦疝危重患者快速處理:保持呼吸道通暢，必要氣管插管建立輸液通道，快速輸入脫水

28、劑護送患者作CT檢查通知神經外科及相關科室會診，并作好術前準備,56/110,昏迷病人的護理和治療,保持呼吸道通暢頭位和體位 營養(yǎng)尿潴留促蘇醒,57/110,腦水腫的治療,脫水劑：20%甘露醇、甘油果糖、速尿、人血白蛋白激素過度換氣亞低溫治療氧氣巴比妥類,58/110,開放性顱腦損傷的急救,失血性休克:迅速止血，抗休克治療。 插入顱腔的致傷物在急救中必須特別加以保護，不可冒然拔出，有條件時手術清創(chuàng)取出迅速包扎

29、頭部和其他部位傷口，減少出血，有腦膨出時，用敷料繞其周圍，保持腦組織以免污染和增加損傷。急救后送時，應注意保持呼吸道通暢。應用抗菌素，并常規(guī)注射破傷風抗毒素。,59/110,清創(chuàng)術原則與方法,盡早清創(chuàng)縫合，6h內，使用抗生素72h內。變開放性為閉合性。清創(chuàng)前作必要檢查了解傷情，必要時備血。逐層深入清創(chuàng)，徹底清除異物、血腫、碎骨片、失活的腦組織，確切止血。對過深難以達到的金屬物，不強求在一期清創(chuàng)中摘除。經清創(chuàng)后腦組織應較術前塌陷并

30、出現腦搏動。徹底清創(chuàng)后，原則上嚴密縫合硬腦膜。,60/110,顱內血腫的手術指征,血腫較大(幕上﹥40ml，幕下﹥10 ml) ，中線移位1cm以上，腦室腦池受壓明顯意識障礙程度逐漸加深顱內壓監(jiān)測在273mmH2O以上，并呈進行性升高有局灶性腦損害體征在非手術治療過程中病情惡化者。顳葉血腫及硬膜外血腫手術指征放寬。,61/110,重度腦挫裂傷合并腦水腫手術指征,中線明顯移位，腦室明顯受壓意識障礙程度逐漸加深腦疝表現脫水治

31、療過程中病情惡化者,62/110,常用手術方式,開顱血腫清除術去骨瓣減壓術鉆孔探查腦室引流術鉆孔引流術,63/110,,匯報我科幾個典型的病例,64/110,65/110,66/110,67/110,68/110,69/110,70/110,71/110,72/110,73/110,74/110,75/110,76/110,77/110,78/110,79/110,,80/110,81/110,82/110,83/110,84/

32、110,85/110,86/110,87/110,88/110,89/110,90/110,91/110,92/110,93/110,94/110,95/110,96/110,97/110,98/110,99/110,100/110,101/110,102/110,103/110,104/110,105/110,106/110,107/110,108/110,109/110,110/110,111/110,112/110,113/110