臨床技能創(chuàng)傷性休克

1、定義,創(chuàng)傷性休克（traumatic shock）是由于機(jī)體遭受劇烈的暴力打擊重要臟器損傷、大出血等使有效循環(huán)血量銳減，微循環(huán)灌注不足；以及創(chuàng)傷后的劇烈疼痛、恐懼等多種因素綜合形成的機(jī)體代償失調(diào)的綜合征。,,,,,休克原因,大量顯性失血失液（如燒傷等）分布異常（炎性反應(yīng)導(dǎo)致第三間隙儲留）狹義：危重的低血容量休克。,病因分類,①、交通事故傷約占總數(shù)的65%； ②、機(jī)器損傷，約占總數(shù)的12%； ③、墜落傷，約占12%； ④、其

2、他傷，約占11%,休克分為3個(gè)階段,(1)、休克代償期：當(dāng)機(jī)體受到致休克因素侵襲后(如大出血)，通過中樞和交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮和體液因素等綜合作用形成的。BP平穩(wěn)，HR增快，這一階段稱為休克代償期(微循環(huán)收縮期)。 (2)、休克期：如休克代償期不能及時(shí)有效地糾正，有效循環(huán)血量進(jìn)一步減少。進(jìn)入休克中期亦即微循環(huán)擴(kuò)張期。 (3)、失代償期：凝血機(jī)制發(fā)生紊亂，甚至形成微血栓，進(jìn)而導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)，進(jìn)入休克晚期即微循環(huán)衰竭期,導(dǎo)

3、致多臟器功能衰竭.,診斷,臨床表現(xiàn)與病因失血量休克程度評估血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測,創(chuàng)傷性休克確診,1、病史 均有較嚴(yán)重的外傷或出血史 。 2、臨床特點(diǎn) “5P”征，即皮膚蒼白(pallor)，冷汗(perspiration)，神志淡漠(prostation)，脈動(dòng)搏微弱(pulselessness)，呼吸急促(pulmonary deficiency)。 3、一般檢查 主要是血壓及脈搏的監(jiān)測。 4、特殊監(jiān)測 (1)、尿量(2)、中

4、心靜脈壓(3)、血?dú)夥治觯撼蚀x性酸中毒改變。(4)、乳酸(5)、HCT以及血凝指標(biāo),失血量估計(jì),輕度失血：小于20%中度失血：20%-40%重度失血：大于40%早期治療的主要依據(jù),休克程度判斷,無統(tǒng)一指標(biāo)----依據(jù)臨床表現(xiàn)和血流動(dòng)力學(xué),臨床表現(xiàn),(1)看神志：休克早期，腦組織缺氧尚輕，傷員興奮、煩躁、焦慮或激動(dòng)隨著病情發(fā)展，腦組織缺氧加重，傷員表情淡漠、意識模糊，至晚期則昏迷。 (2)看面頰口唇和皮膚色澤：當(dāng)周圍小

5、血管收縮、微血管血流量減少時(shí)色澤蒼白，后期因缺氧、淤血，色澤青紫。 (3)看表淺靜脈：當(dāng)循環(huán)血容量不足時(shí)，頸及四肢表淺靜脈萎縮。 (4)看毛細(xì)血管充盈時(shí)間：正常者可在1s內(nèi)迅速充盈，微循環(huán)灌注不足時(shí)，則充盈時(shí)間延長。,,(5)、摸脈搏：休克代償期，心率增快。收縮壓下降前可以摸到脈搏增快，這是早期診斷的重要依據(jù)。 (6)、摸肢端溫度：周圍血管收縮，皮膚血流減少肢端溫度降低,四肢冰冷,血壓,休克指數(shù)=脈率/收縮壓(mmHg) 一般正

6、常為0.5左右。如指數(shù)=1，表示血容量喪失20%～30%；如果指數(shù)>1～2時(shí)，表示血容量喪失30%～50%。 MAP低于60組織灌注不良注意高血壓病史,尿量,休克時(shí)，腎臟血灌流不良，尿的過濾量下降尿量減少是觀察休克的重要指標(biāo)?？刹捎昧糁脤?dǎo)尿持續(xù)監(jiān)測尿量.尿量大于0.5ml/h.kg組織灌注能維持,輔助檢查,(1)中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)：正常值為6～12cmH2O。 低

7、于6：容量不足高于15：心功能不全或肺血管阻力增高干擾因素較多,,(2)肺動(dòng)脈嵌壓(pulmonary arterial wedge pressure，PAWP)：是采用漂浮導(dǎo)管從頸外靜脈或頭靜脈插入，經(jīng)鎖骨下靜脈，上腔靜脈至肺動(dòng)脈，測定肺動(dòng)脈及毛細(xì)血管嵌壓。其正常值為8～12mmHg較CVP更為準(zhǔn)確可靠，并發(fā)癥多,治療,院前急救。重點(diǎn)是保護(hù)呼吸道通暢，止住活動(dòng)性的外出血，做好傷肢外固定和補(bǔ)充血容量。對外出血以壓迫包扎為主

8、；內(nèi)出血在急救現(xiàn)場則很難確診。,院后急救復(fù)蘇原則,①盡早去除引起休克的原因；②盡快恢復(fù)有效循環(huán)血容量；③糾正微循環(huán)障礙；④增進(jìn)心臟功能：⑤恢復(fù)人體的正常代謝。,,迅速止血 A、對開放出血傷口加壓包扎止血。 B、有骨折的做好傷肢外固定。 C、對活動(dòng)性大出血，出血速度快，估計(jì)不除去病因，休克無法糾正時(shí)，則應(yīng)在積極 抗休克的同時(shí)，緊急手術(shù)。 D、如果出血不嚴(yán)重，應(yīng)在血容量基本補(bǔ)足，血壓上升到10.7～12.0kPa(80～90

9、mmHg)休克基本糾正后 進(jìn)行手術(shù)。,休克復(fù)蘇程序：,①、重點(diǎn)是保持呼吸道通暢及充分供氧：危重患者有呼吸困難者需立即進(jìn)行氣管插管或氣管切開，機(jī)械通氣。,,②、建立靜脈通路（中心靜脈）早期快速、足量擴(kuò)容。注意大量補(bǔ)液導(dǎo)致ARDS注意補(bǔ)液溫度，避免低溫,早期液體復(fù)蘇 創(chuàng)傷性休克,何種液體復(fù)蘇為佳？臨床上有爭論。晶體液：平衡鹽液、生理鹽水及高滲氯化鈉溶液。膠體液：全血、血漿、人體白蛋白、右旋糖酐及羥乙基淀粉。,,糾正酸中毒當(dāng)PH

10、大于7.25，PCO2低于40mmHg，雖然偏酸，但是對血管活性藥物無不利影響，反而低于氧的釋放。不應(yīng)過多補(bǔ)堿,,臟器保護(hù)，尤其注意呼吸功能以及腎功能變化。血壓恢復(fù)時(shí)，若無尿應(yīng)該及時(shí)利尿處理注意抗感染治療,,休克的藥物治療： 血管擴(kuò)張劑：常用的有多巴胺、酚妥拉明、異丙基腎上腺素，山莨菪堿,創(chuàng)傷性休克預(yù)后,取決于是否能有效及時(shí)地解除休克原因，補(bǔ)足血容量，糾正心血管紊亂，糾正酸中毒。如低血壓時(shí)間過長(超過2小時(shí))，組織細(xì)胞壞死，休

11、克越來越重。最后由于微循環(huán)衰竭，發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血，延髓生命中樞長時(shí)間缺氧，導(dǎo)致患者隨時(shí)都有呼吸和心跳停止的危險(xiǎn)。腎臟亦因長期缺血而出現(xiàn)腎功能衰竭。其他心、肺都因缺血、缺氧造成嚴(yán)重?fù)p傷。搶救困難，預(yù)后亦差。,常見部位損傷的處理,,頸部損傷,1. 頸部大血管出血—無菌紗布填塞止血， 然后將健側(cè)的上肢上舉過頭做為支架， 施行單側(cè)加壓包扎法。（勿環(huán)形包扎）2. 保持呼吸道通暢（消除呼吸道血塊）,1. 胸部挫傷：注意是否存在

12、肋骨骨折 及臟器損傷2. 胸部裂傷：立即包扎3. 肋骨骨折： 單根骨折—多頭帶 / 寬膠布（呼氣之末） 多根多處—胸廓塌陷—反常呼吸 厚棉墊 / 布料包扎（多頭帶 / 其他）,胸部損傷,4. 氣胸： 適當(dāng)墊高上半身—利于呼吸 閉合性（有癥狀） — 胸壁傷口—包扎閉合—排氣

13、 鎖骨中線第 2 肋間穿刺排氣 開放性—包扎變?yōu)殚]合性—排氣 （凡士林 / 敷料封蓋傷口） 張力性—胸壁傷口—包扎閉合—排氣 胸內(nèi)裂傷—連續(xù)排氣5. 血胸：抗休克,1.保持安靜，避免不必要搬動(dòng)2.禁食、禁水（疑有臟器損傷）3.平臥位4.傷口包扎5.腸外露： 小量—鹽水紗布—碗覆蓋—包扎

14、大量—放回腹腔6.防治休克—補(bǔ)液、止痛 （診斷未明禁用中樞神經(jīng)鎮(zhèn)痛藥）,腹部損傷,一、局部表現(xiàn) 1．骨折的專有體征： 畸形 反?；顒?dòng) 骨擦音 / 骨擦感 2．一般癥狀： 疼痛壓痛 腫脹瘀斑 功能障礙,骨折的現(xiàn)場搶救,（一）初步簡單檢查－搶救生命 除有生命危險(xiǎn)，如面臨爆炸、起火、有毒氣體、 淹溺等，均應(yīng)就地?fù)尵取?

15、 出血－止血 休克－ 抗休克 昏迷－ 保證呼吸道通暢 腫脹明顯－剪開袖子／褲筒 疑有骨折－都應(yīng)按骨折處理,二、現(xiàn)場急救,（二）傷口包扎 （繃帶. 三角巾. 毛巾. 頭巾. 手帕. 衣服. 領(lǐng)帶等） 目的：保護(hù)傷口－減少傷口感染和再損傷 止血、減輕腫脹 要求：快 準(zhǔn) 輕 牢,包扎

16、注意事項(xiàng)：? 簡單清創(chuàng)－蓋敷料－包扎? 勿觸傷口－以免加重疼痛、出血、污染? 松緊適宜－過緊影響血運(yùn)，過松易致敷料脫落或移動(dòng)? 保持舒適、保護(hù)皮膚－皮膚皺褶（如腋下. 腹股溝等） 骨隆突處用棉墊 / 紗布保護(hù)? 功能位置? 由遠(yuǎn)心端向近心端包扎，以助靜脈血液的回流? 忌在傷口上、骨隆突處打結(jié)，應(yīng)在肢體外側(cè)面,3．妥善固定 四肢骨折均應(yīng)固定，脊椎、骨盆骨折相對固定。

17、 目的: 防止對血管、神經(jīng)、臟器的損傷 減輕疼痛、預(yù)防休克 扶托肢體、舒適安全，便于運(yùn)送 方法: 超過骨折端上下關(guān)節(jié) 木質(zhì)／金屬夾板、可塑性／充氣式夾板 緊急－就地取材，如樹枝、木棍等 紗布／毛巾、衣物、繃帶和三角巾等 ? 將上肢與胸壁、下

18、肢與對側(cè)健肢固定在一起,① 不要盲目復(fù)位，以免加重?fù)p傷② 外露傷口骨折斷端－禁止送回傷口內(nèi)③ 松緊適宜－不影響血運(yùn)，又能固定為度④ 指（趾）外露－便以觀察血液循環(huán)⑤ 功能位置⑥ 夾板不可與皮膚直接接觸⑦ 在夾板兩端、骨骼突起部、懸空部位應(yīng)加襯墊 夾板長度與寬度，要與骨折肢體相適合⑧避免不必要的搬動(dòng)與強(qiáng)性活動(dòng),固定注意事項(xiàng)：,1. 鎖骨骨折? 用毛巾／敷料墊于兩腋前上方，將三角巾折疊 成帶狀，兩端分別繞兩

19、肩呈 “8” 字形，拉緊三 角巾的兩頭在背后打結(jié)，盡量使兩肩后張。? 如僅一側(cè)鎖骨骨折，用三角巾把患側(cè)手臂懸兜 在胸前，限制上肢活動(dòng)即可。,骨折臨時(shí)固定法：,2. 肱骨骨折 用長、短兩塊夾板，長夾板放于上臂的后外側(cè)，短 夾板置于前內(nèi)側(cè)，在骨折部位上下兩端固定。將肘 關(guān)節(jié)屈曲900，使前臂呈中立位，再用三角巾將上肢 懸吊，固定于胸前。,3. 前臂骨折協(xié)助患者屈肘900，拇指向上。取兩塊合

20、適的夾板，其長度超過肘關(guān)節(jié)至腕關(guān)節(jié)的長度，分別置于前臂的內(nèi)、外側(cè)，然后用繃帶于兩端固定牢，再用三角巾將前臂懸吊于胸前，呈功能位。,4. 大腿骨折取一長夾板放在傷腿的外側(cè)，長度自足跟至腰部或腋窩部，另用一夾板置于傷腿內(nèi)側(cè)，長度自足跟至大腿根部，然后用繃帶或三角巾分段將夾板固定。,5. 小腿骨折? 取長短相等的夾板(從足跟至大腿)兩塊，分別 放在傷腿的內(nèi)、外側(cè)，然后用繃帶分段扎牢。? 緊急情況下無夾板時(shí)，可將傷員兩

21、下肢并緊， 兩腳對齊，然后將健側(cè)肢體與傷肢分段繃扎固 定一起，注意在關(guān)節(jié)和兩小腿之間的空隙處墊 以紗布或其他軟織物以防包扎后骨折部彎曲。,6. 脊柱骨折 仰臥于硬板 / 硬質(zhì)擔(dān)架上，腰不能彎曲; 必要時(shí)，可用繃帶將傷員固定于木板上。7. 骨盆損傷 用三角巾或大塊布料將骨盆作環(huán)形包扎， 仰臥于硬板或硬質(zhì)擔(dān)架上，膝下加墊使 之微屈。,五項(xiàng)原則—簡稱為P.R.I.C.E：1.保護(hù)(P

22、rotection) 2.休息(Rest) 減少疼痛、出血、腫脹 并防止傷勢惡化 3.冰敷(Icing) 20-30分鐘/3-4小時(shí) （可以緩解腫脹）48h后改為熱敷4.壓迫(Compression) 在關(guān)節(jié)周圍包一層厚棉花， 外用繃帶/ 彈性繃帶包扎， 可減輕腫脹5.抬高(Elevation) （利于靜脈回流）,踝關(guān)節(jié)扭傷,* 傷口暴露 —

23、 重度損傷：剪、撕 一般損傷：單 側(cè) 健→傷 兩 側(cè) 輕→重* 傷口包扎— 保護(hù)傷口. 止血. 固定敷料,傷口的現(xiàn)場處理,* 注意事項(xiàng) — 勿用污染物品接觸傷口 禁用碘酊涂擦傷口 禁用非消毒水沖傷口 鋼筋、木棍不可拔出傷口,1．?dāng)嘀幚恚?* 勿強(qiáng)行拉出、停機(jī)拆開 取出，冷藏保護(hù)。 * 手足 36h 內(nèi),