胰島素泵的劑量調整

1、1,胰島素泵劑量調節(jié),,內容提綱,用泵前的準備和血糖控制目標確定用泵的起始劑量胰島素泵劑量調節(jié)原則如何調回多點注射方波/雙波的應用,3,胰島素泵的調節(jié)方法,全自動調節(jié)： 基礎量及餐前量均事先設置好，目前多不采用半自動調節(jié)： 先設置好不同時段的基礎量，使其自動輸入，而每日餐前量根據具體時間及進餐量臨時設置,4,用泵前的準備工作：,5,控制目標,6,根據CSII控制血糖的目標范圍，制定個性化的目標,成年病人的控

2、制目標： 空腹：4.4-6.1mmol/L 老年人5mmol/L合并低血糖反復發(fā)作或無感知性低血糖： 餐前：5.6-8.9mmol/L 懷孕時：餐前：<5.6mmol/L 餐后2小時：≤6.7mmol/L,內容提綱,用泵前的準備和血糖控制目標確定用泵的起始劑量胰島素泵劑量調節(jié)原則如何調回多點注射方波/雙波的應用,8,,已接受胰島素治療的患者 一日總量＝用泵前胰島素用量×(70%～

3、100%),CSII初始每日胰島素總量計算,未接受過胰島素治療的患者 1DM: 一日總量＝體重kg×0.4～0.5 2DM:一日總量＝體重kg×0.5～0.8,9,胰島素泵用量計算方法,注：青春期的兒童，因為生長發(fā)育，需要攝入更多熱量， 60%用于餐前量，40%用于基礎率。,10,用泵前總量：40u,用泵的起始劑量：36u,總基礎量：18u,總餐前量：18u,每小時基礎率：0.75u/h,早：6u,中：

4、6u,晚：6u,,,,,,,,×90％,×50%,×50%,1/24,1/3,1/3,1/3,舉 例,11,,,如何設置初始基礎率？,一段法 多段法,12,一段法,13,14,多段法——兩段,15,降低半夜低血糖時基礎率,多段法——兩段,16,多段法——兩段,17,多段法——三段,18,多段法-多段,19,多段--六段法（系數法）,短效胰島素：X是每小時平均基礎率 0.6X 1.2X

5、X X±0.1 1.1X 0.8X 0:00---3:00---8:00---12:00---16:00---20:00---24:00速效胰島素： 0.6X 1.2X X X±0.1 1.1X 0.8X 0:00---4:00---9:00---12:00---17:00---21:00---24:00,,,,,,,,,,,,,20,六段法舉例,患者

6、孟某，體重72KG，用泵短效胰島素總量44u/d基礎率總量22，每小時基礎率0.9u分段如下：,0.6X 1.2X X X±0.1 1.1X 0.8X 0.5 1.1 0.9 0.9 1.0 0.70:00 — 3:00 — 8:00 — 12:00 —16:00 — 20:

7、00 — 24:00實際基礎率總量為21u,21,,,,,影響初始基礎率設定的因素,原來使用的胰島素制劑（中效、長效、預混）口服藥OHA活動量精神和心理狀態(tài)年齡,MiniMed,內容提綱,用泵前的準備和血糖控制目標確定用泵的起始劑量胰島素泵劑量調節(jié)原則如何調回多點注射方波/雙波的應用,23,血糖精細調整原則- 先調基礎率，再調大劑量,第一步：先看整體，調整基礎率 - 與控制目標相比，高則增加基礎率，低就減少基

8、礎率第二步：先調基礎率（30原則） - 餐前/睡前與前一餐后相比(也適用于空腹與3點、3點與睡前相比） 血糖升高超過30mg/dl(1.7mmol/L)則增加基礎率，降低超過30mg/dl (1.7mmol/L)則減少基礎率第三步：再調大劑量（50原則） - 同一餐前后相比，餐后血糖升高超過50mg/dl(2.8mmol/L)增加 餐前大劑量，降低超過50mg/dl(2.8mmol/L)則減

9、少餐前大劑量 注：如果有低血糖發(fā)生，則先糾正低血糖,24,基礎率從一段到多段的原則,開始可只設一段基礎率，根據次日一天的血糖監(jiān)測結果判斷是否需要增加第二段或多段基礎率。基礎率的調整應在血糖波動之前2-3小時（短效胰島素）或1小時（超短效胰島素）。,,,,,25,基礎率調整舉例,,,某患者午餐前血糖是5.0mmol/l，早餐后2h血糖是10mmol/l,(本)餐前目標血糖 4.4-7.0mmol/l(前)餐后2h目標血糖

10、 <10mmol/l,血糖差 10-5=5 >1.7mmol/l,調整基礎率減少0.1u/h,26,,某患者午餐前血糖是5.5mmol/l，午餐后2h血糖是10mmol/l,餐前目標血糖 4.4-7.0mmol/l餐后2h目標血糖 <10mmol/l,血糖差 10-5.5= 4.5 （>2.8mmol/L）,增加餐前大劑量---增加多少？,餐前大劑量舉例,27,胰島素矯正劑量計算,（實際血糖 - 目標

11、血糖）　　　　　矯正量 = 胰島素敏感系數（ISF） 胰島素敏感系數ISF（1500/1800法則）,,定義：注射1單位胰島素2-5小時后血糖降低的數值（mmol/L) 根據病人每日胰島素需要量的不同，ISF也相應變化,Skyler JS et，Diabetes Care 1982,作用：解決任意時間發(fā)生的高血糖,1500或 1800,每日總量×18,ISF=,

12、,28,胰島素敏感系數－1800/1500法則,29,矯正劑量要注意,餐前測得高血糖 可將該糾正劑量100%加入加餐前量餐后測得高血糖 可80%給予——扣除“活性胰島素”睡前測得高血糖 可50%-80%給予,防止“矯枉過正”！,30,舉 例,患者45歲，一日短效胰島素總量42U，某點血糖12mmol/L，要求控制在6mmol/L。 ISF = 1500 /

13、42 / 18 = 2補充量 = 12 – 6 / 2 = 3 餐前—— 3U 餐后—— 2.4U 睡前—— 1.5 - 2.4U,31,總體劑量調節(jié)舉例,某患，入院前使用胰島素每日兩次注射，總量51u，血糖控制差。入院后使用超短效胰島素用泵調整血糖。控制目標餐前<6.1mmol/L，餐后<8.0mmol/L,讓我們一起上路吧…,32,8u,早餐前,大劑量,7u,午餐前,1.1,16:00

14、 20:00,0.8,20:00 24:00,0.9,12:00 16:00,7u,1.0,1.2,0.6,晚餐前,9:00 12:00,3:00 9:00,0:00 3:00,第一天,基礎率,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,輸入泵內，第一天的粗調完畢,33,第一步：血糖整體水平離目標都高，這時要首先考慮加大整體基礎量?；?/p>

15、礎率每個分段都增加0.2-0.4u，大劑量先不動。,第二天的八點血糖是什么樣的呢？,,34,第三天的八點血糖是什么樣的呢？,8u,早餐前,大劑量,7u,午餐前,1.1+0.2+0.2,16:00 20:00,0.8+0.2 +0.2,20:00 24:00,0.9+0.2+0.2,12:00 16:00,7u,1.0+0.3+0.2,1.2+0.3+0.2,0

16、.6+0.2 +0.2,晚餐前,9:00 12:00,3:00 9:00,0:00 3:00,第三天,基礎率,,,,,,,,,,,,,,,,,,重復第一步：血糖整體水平離目標都高，這時要考慮再加大整體基礎量，基礎率每個分段都再增加0.2u。大劑量不動。,,,,,,35,第二步：血糖整體水平下降了，這時要考慮細調基礎量。使用30原則四前與前一餐后相比，升高超過 30mg/dl(1.

17、7mmol/L)則增加基礎率，降低超過30mg/dl(1.7mmol/L)則減少基礎率因此可以看到三餐段的基礎率需要降低,第四天八點血糖是什么樣的呢？,同時由于餐前達到標準，但餐后普遍偏高，考慮粗調大劑量，早餐、午餐大劑量各加一個單位。,36,第三步：餐前餐后基本上都接近控制標準了，只是餐后偏高，考慮精細調整大劑量。使用50原則-同一餐前后相比，餐后血糖升高超過50mg/dl(2.8mmol/L)增加餐前大劑量，降低超過50

18、mg/dl(2.8mmol/L)則減少餐前大劑量因此可看到午、晚餐前大劑量需要增加，增加方法即1500/1800原則,第五天的八點血糖是什么樣的呢？,8u +1u,早餐前,大劑量,7u+1u+0.5u,午餐前,1.1+0.2+ 0.2-0.1,16:00 20:00,0.8+0.2+ 0.2,20:00 24:00,0.9+0.2+0.2-0.2,12:00

19、16:00,7u+0.4u,1.0+0.3+0.2-0.1,1.2+0.3+0.2,0.6+0.2+0.2,晚餐前,9:00 12:00,3:00 9:00,0:00 3:00,第五天,基礎率,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,37,血糖達標的同時，波動性也很小哦,第六天的八點血糖是什么樣的呢？,38,總結一下過去的五天胰島素調整過程,內容提綱,用泵前的準備和血糖

20、控制目標確定用泵的起始劑量胰島素泵劑量調節(jié)原則如何調回多點注射方波/雙波的應用,40,早餐前注射量（短效）：用泵時早餐前大劑量+（6am-11am基礎量總和），再增加10%-20%的量中餐前注射量（短效）：用泵時中餐前大劑量+（11am-5pm基礎量總和），再增加10%-20%的量晚餐前注射量（短效）：用泵時晚餐前大劑量+（5pm-10pm基礎量總和），再增加10%-20%的量睡前注射量（中效）：10pm-6am基礎量總和

21、，再增加10%-20%的量,一天注射4次胰島素,41,一天注射2次胰島素,早餐前注射量: [用泵時早餐前量+(6am-6pm基礎量總和)+用泵時中餐前量] （短效） （中效） （中效） +增加10%-20%的量晚餐前注射量： [用泵時晚餐前量+(6pm-6am基礎量總和)]+增加10%-20%的量 （短效） （中效） 注：看一看短效與中效的比例，1

22、:2為30R、 1:1為50R,,,,,,內容提綱,用泵前的準備和血糖控制目標確定用泵的起始劑量胰島素泵劑量調節(jié)原則如何調回多點注射方波/雙波的應用,43,影響血糖的食物,碳水化合物=Carbohydrate=Carb=CHO蛋白質=Protein 脂肪=Fat,44,正常波/方波/雙波大劑量的意義,正常波,碳水化合物,蛋白質,脂肪,吸收的百分比,,,,進餐時間（小時）,餐前大劑量,45,常規(guī)大劑量,在一段短時間內輸注

23、指定劑量的胰島素 一般用校正高CHO含量、低脂、低蛋白質、 少纖維素的餐或零食后的高血糖,46,方波大劑量,在30分鐘到8小時內隨時間均勻輸注一個大劑量 一般用于需要更長時間吸收的食物或延遲吸收的情況 通過隨時間延長輸注，胰島素更加符合血糖值 使用該特性的建議包括: 長時間餐如假期或自助晚餐 長時間吃零食 由于胃輕癱而延遲消化,47,雙波大劑量,一個常規(guī)大劑量后輸注一個方波大劑量 當攝入同時含有容易消化部分和

24、需要長時間才能吸收 的混合食物時，可使用該特性。 雙波大劑量的單位數為常規(guī)和方波大劑量單位的總數,48,雙波：餐前量的2/3——正常波（normal） 餐前量的1/3——方波（square） 方波的時間分配：,雙波/方波大劑量時間設定推薦值,49,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,-20,0,20,40,60,80,100,BG由基線的變化,毫克/分升,,,

25、,方波,,,2 大劑量,,,1 大劑量,,,雙波,0.5,1.0,1.5,2.0,4.0,5.0,由基線起經過的小時數,Adapted from Chase et al: Diabetic Medicine 2002;19:317-321,食用高碳水化合物和高脂肪食物時,雙波? 大劑量對血糖的控制最好,50,需要考慮的要點…,餐前血糖進餐的食物的組成:- CHO、蛋白質、脂肪與纖維素- 胰島素/碳水化合物比例- 胰島素敏

26、感系數進餐的時間:快餐或宴會,51,舉 例,早餐：1兩饅頭+半斤牛奶+1個雞蛋中餐：2兩米飯+1兩瘦豬肉片+適量青菜晚餐：1.5兩米飯+ 1兩瘦肉片+2塊豆腐干+適量青菜,52,將學到的應用在實踐中 !,優(yōu)化血糖管理,53,大家一起動動手!,54,病人一：李先生用泵前一天兩次注射混合胰島素30R 40u，血糖很高，HbA1c8.1%血糖目標：餐后2小時目標血糖值：8mmol/L 餐前目標血糖值：6mmol

27、/L囑其戴泵期間正常飲食戴泵時選擇使用短效胰島素問題一： 用泵的起始總量？三餐大劑量該如何分配？ 如果使用6段法，基礎率又該如何？,55,1、用泵起始胰島素總量：40u（38.9U） 2、大劑量：早餐：8u 中餐：6u 晚餐：6u3、六段基礎率： (0.6X ---1.2X---X---X±0.1---1.1X---0.8X ) 0:0

28、0－3:00 0.5u/h 3:00－8:00 1.0u/h 8:00－12:00 0.8u/h 12:00－16:00 0.8u/h 16:00－20:00 0.9u/h 20:00－24:00 0.6u/h 基礎

29、總量 18.9U,56,血糖譜： CSII 3:00 早餐前 早餐后 中餐前 中餐后 晚餐前 晚餐后 睡前第一天 8.9 16.5 12.6 18.4 13.9 8.3 7.9 第二天 6.8 7.7,問題二：病人用泵后初始的胰島素敏感系數是多少？從血糖值看，基礎率應該如何分段調節(jié)

30、？第一天：早餐后2小時、中餐后2小時發(fā)生的高血糖應追加多少胰島素？第二天：早餐前、中餐前、晚餐前應該注射多少量的胰島素？,,,57,1、進院時病人的胰島素敏感系數: ISF=1500/（40*18）=2mmol/L2、六段基礎率調整： 0:00－ 3:00 0.5 —— 0.5 3:00－8:00 1.0 —— 1.0

31、 8:00－12:00 0.8 —— 0.7 12:00－16:00 0.8 —— 0.7 16:00－20:00 0.9 —— 0.9 20:00－24:00 0.6 —— 0.6 3、第一天：早餐后2小時追加：（16.5-8）/2 * 80% = 3.4u

32、 中餐后2小時追加：（18.4-8）/2 * 80% = 4.2u？4、 11/26：早餐前的劑量：8+[（16.5-（8.9+2.8）/2]=10.4 u 中餐前的劑量：6+[（18.4-（12.6+2.8）/2]=9u 晚餐前減少劑量為：6-[8.3-（13.9+2.8）]/2]=1.8u,,矯正大劑量后2h 要觀察血糖,餐后與餐前的血糖變化超過3mmol/L調整餐前大劑

33、量,,30原則 提前2-4h調整 以0.1u/h作為幅度變化,58,病人二：趙xx，43歲，體重70kg，住院期間使用速效胰島素進行泵治療血糖控制目標：餐后2小時目標血糖值8mmol/L 餐前目標血糖值：6mmol/L用泵起始總量：60u大劑量：早餐：10u， 中餐：10u， 晚餐：10u 6段基礎率： 0:00－ 3:00 0.9 u/h

34、 3:00－9:00 1.6u/h 9:00－12:00 1.2 u/h 12:00－17:00 1.2 u/h 17:00－21:00 1.3 u/h 21:00－24:00 1.0 u/h,59,問題一：病人用泵起始的胰島素敏感

35、系數是多少？問題二：從3/29血糖值看，基礎率應該如何分段調節(jié)？問題三：從3/29血糖看，哪些點應該給予矯正大劑量？如需追加應加 多少？問題四： 3/30：早餐前、中餐前、晚餐前應注射多少單位胰島素？,血糖譜： CSII 3:00 早餐前 早餐后 中餐前 中餐后 晚餐前 晚餐后 睡前 3/29

36、 8.1 12.8 8.8 9.7 6.1 11.4 8.33/30 6.2 7.2,,,60,61,1、起始的胰島素敏感系數：ISF=1800/（60*18）=1.7mmol/L2、基礎率調整： 0:00－ 3:00 0.9

37、 —— 0.9 3:00－9:00 1.6 —— 1.6 9:00－12:00 1.2 —— 1.1 12:00－17:00 1.2 —— 1.2 17:00－21:00 1.3 —— 1.2

38、 21:00－24:00 1.0 —— 0.93、3/29：早餐后2h應追加：（12.8-8）/ 1.7 * 80% = 2.3u 晚餐后2h應追加：（11.4-8）/ 1.7 * 50% = 1u4、 3/30：早餐前的劑量：10 + [（12.8-8.1）/1.7] = 12.8u 中餐前的劑量：10u