再生障礙性貧血1

1、再生障礙性貧血,再 生 障 礙 性 貧 血(Aplastic anemia , AA),概念(Definition)：再生障礙性貧血（再障） 是一種獲得性骨髓造血功能衰竭癥。特點： 骨髓造血功能低下， 臨床上有貧血， 出血，感染綜合征，外周血全血細 胞減少，免疫抑制治療有效。,病 因Etiology,原發(fā)性：繼發(fā)性：1.化學因素

2、 藥物：氯霉素，抗腫瘤藥等 化學物質：苯等 對骨髓的抑制： 一部分與其劑量有關如苯及抗腫瘤藥。 一部分與個體敏感性有關，與劑量關系不大，如抗生素，磺胺藥，殺蟲劑等。,病 因,2.物理因素： X線，放射性核素。3.病毒感染： 病毒性肝炎(特別是丙型肝炎)，微小病毒B19

3、感染。,AA的分類：1．根據(jù)病情、血象、骨髓象及預后分類：,AA,急性再障，AAA,慢性再障，CAA,SAA－Ⅰ,SAA－Ⅱ,,,AA,SAA,NSAA,,較實用,2．從病因上分類：先天性（遺傳性）AA：獲得性AA：原發(fā)性 繼發(fā)性3.根據(jù)發(fā)病機制分類: 有利于治療的選擇。,發(fā) 病 機 制Pathogenesis,1.造血干（

4、祖）細胞缺陷： 包括質和量的改變。種子2.造血微環(huán)境受損： 土壤3.免疫調節(jié)機制紊亂：蟲子(主要發(fā)病機制) NK，IL-3，TNF，IFN↑；Th/Ts↓。,造血干細胞質、量異常,HSC、HPSHSC過度凋亡,免疫異常,造血微環(huán)境異常,造血抑制因子↑,T細胞增殖、分化抑制,致病因素,造血衰竭,,,,,,,,,,,,,,,,發(fā) 病 機 制,T細胞功能(細胞免疫)異?？?/p>

5、進通過細胞毒性T細胞直接殺傷，或（和）淋巴因子介導的造血干細胞過度凋亡引起的骨髓衰竭是AA的主要發(fā)病機制?？梢杂善渌膊∞D化而來。,臨 床 表 現(xiàn)Clinical presentations,主要特點為：貧血、出血、感染。一般無肝、脾 及淋巴結腫大。一、SAA： 常有誘因、 起病急、

6、 進展快、 病程短、 病情重。貧血進行性加重，出血部位廣泛，感染重。死亡原因為腦出血和嚴重感染。,臨 床 表 現(xiàn),二、CAA（NSAA）： 起病及進展較緩慢，病程長達數(shù)年，起病前無明顯誘因。 以貧血為主，出血、感染較輕。 較少有內臟出血和合并嚴重感染。,實 驗

7、室 檢 查Laboratory tests,一、血象： 全血細胞減少，三種細胞減少程度不一定平行，無幼稚細胞，網織紅細胞計數(shù)降低。 SAA減少程度更嚴重： Ret＜0.005，絕對值＜15×109/L； 中性粒細胞＜0.5 ×109/L； Plt＜20 ×109/L。NSAA：全血細胞減少，但達不到SAA的程度。,Blood smear, Ma

8、y-Giemsa stain, x400,Blood smear, May-Giemsa stain, x1000,二、骨髓檢查（確診手段，強調多部位骨穿+活檢）：造血組織呈向心性萎縮?！∪庋塾^：穿刺稀薄，油滴增多(肥得流油) 細胞學：一片荒涼，雜草叢生。 骨髓增生減低，骨髓小粒減少，脂肪滴增多，造血細胞減少，非造血細胞（淋巴細胞，漿細胞，組織嗜堿細胞，網狀細胞）相對增多；慢性型可以見到局灶性

9、的增生灶，但巨核細胞減少或缺如(再障骨髓必須有的改變)。,組織嗜堿細胞,骨髓病理學：造血組織均勻減少,骨髓病理組織診斷價值優(yōu)于涂片法,主要病變 紅髓造血細胞少于正常半數(shù)，脂肪組織比 例增多，巨核細胞不見。,正常造血組織（ 50.3％）,急性再障：幾乎全成脂肪髓，造血面積＜2.4％ 慢性再障多＜25％。,Bone marrow smear, May-Giemsa stain, x400,Bone ma

10、rrow smear, May-Giemsa stain, x100,骨小梁,三、發(fā)病機制檢查,減低：CD4 +細胞：CD8 +細胞比值。增高：Th1:Th2型T細胞比值、CD8 + T 抑制細 胞 、CD25 + T細胞、γδ TCR + T細胞比 例、血清IL-2、IFN-γ 、TNF水平。骨髓細胞染色體核型：正常。鐵染色：貯存鐵增多。NAP染色：強陽性。溶血檢查：均陰性。,診

11、 斷 與 鑒 別 診 斷Diagnosis and Differential diagnosis,診斷要點： 確定AA1.有全血細胞減少，Ret<0.01，淋巴細胞比例升高；外周血無幼稚細胞。2.一般無肝脾腫大。3.骨髓多部位增生減低，造血細胞減少，非造血細胞比例相對增高，可有局灶性增生，必須有巨核細胞明顯減少或缺如。小?？仗摚ü撬杌顧z造血組織均勻減少）4. 能除外其他全血細胞減少的疾病。(PNH，M

12、DS，急性造血功能停滯，MH，MF等）。5.一般抗貧血藥物治療無效。,診 斷 與 鑒 別 診 斷,確定分型SAA-Ⅰ(AAA)的診斷標準： 1.網織紅細胞絕對值＜15×109/L。 2.中性粒細胞絕對值＜0.5 ×109/L。 3.血小板計數(shù)＜20 ×109/L。 4．骨髓增生廣泛重度減低。 SAA-I的中性粒細胞絕對值＜0.2×109/L

13、 ，則為極重型再障（VSAA）,SAA－Ⅱ診斷標準：CAA病情惡化，臨床、血象及骨髓象達到SAA－Ⅰ的診斷標準。臨床上可以見到一個變化過程。從慢 急,,再生障礙性貧血（Aplastic anemia,AA),診 斷 與 鑒 別 診 斷,鑒別診斷：1.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）2.骨髓增生異常綜合征（M D S）3.急性造血功能停滯4.急性白血?。ˋL）5.免疫相關性全血細胞減少6.惡性組織

14、細胞增生病(MH),診 斷 與 鑒 別 診 斷,鑒別診斷：1.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH） 酸溶血(Ham)試驗，蛇毒因子試驗，尿含鐵血黃素(Rou`s)試驗均為陽性。 CD55 – 、CD59–細胞增多。 AA和PNH可相互轉化。 PNH-AA綜合征。,尿含鐵血黃素試驗(Rou`s test)陽性,診 斷 與 鑒 別 診 斷,2.骨髓增生異常綜合征（M D

15、 S） 血象呈現(xiàn)一系或兩系減少，亦可全血細胞減少。 主要表現(xiàn)為細胞質量異常 骨髓象：病態(tài)造血為特征。,注：此系Pelger-Huet白細胞異常患者血片。成熟的中性粒細胞核不分葉，呈花生果形、啞鈴形或電話筒形。核染質粗糙。中性顆粒增粗。,3．急性造血功能停滯：與SAA－Ⅰ相似。骨 髓涂片片尾可見巨大原始紅細胞，可呈 自限性，充足支持治療，約1月后可恢復急性白血?。ˋL）：

16、 低增生性白血病與再障混淆?？捎性技毎?。,,奧爾(Auer)氏體,,5．免疫相關性全血細胞減少：可有全血細胞 減少伴骨髓增生減低，但Ret、中性粒細 胞比例不低。骨髓未成熟細胞有自身抗 體，骨髓紅系不低，有紅系造血島，Th2 升高。免疫治療有效。確診：骨髓單個核細胞Coombs test 陽性。,診 斷 與 鑒

17、 別 診 斷,6.惡性組織細胞增生病 多有高熱，出血，肝、脾、淋巴結腫大、進行性衰竭。 多部位骨髓檢查可找到異常組織細胞 。,7．Fanconi aneimia 為先天性AA，可伴發(fā)育異常（皮膚色素沉著，骨骼畸形，器官發(fā)育不全等），易發(fā)展成為MDS，AL及 其它惡性疾病。有Fanconi基因。染色體受絲裂酶素C作用后極易斷裂。,治 療

18、Treatment要有耐心,再障治療后骨髓造血功能恢復正常的指標：血小板正常。一、去除病因： 不再與有害物質接觸。二、支持及對癥治療。三、針對發(fā)病機制及分型的治療。,治 療,支持及對癥治療：（一）保護措施： 1．預防感染（注意個人及環(huán)境衛(wèi)生，SAA 住層流無菌病房保護性隔離） 2．避免出血（防止外傷及劇烈活動）

19、 3．杜絕各類危險因素（藥物） 4．心理護理,（二）對癥治療： 1．糾正貧血：輸濃縮紅細胞（Hb＜60g/L)， 嚴格掌握適應癥，防止繼發(fā)性血色病。 2．控制出血： 止血藥物：止血敏、EACE、PAMBA 泌尿生殖系統(tǒng)出血時抗纖溶藥禁用。 血小板輸注： 嚴重出血及PLT＜20×109/L

20、 （最好HLA配型相配） 血漿、凝血因子。,3．控制感染：合理選用抗生素 ．懷疑感染時作藥敏試驗，尋找敏 感抗生素。 ．首先應用強烈廣譜抗生素，然后 根據(jù)藥敏試驗應用抗生素。 ．注意二重感染，真菌感染防治。4．護肝治療。,治 療,針對發(fā)病機制及分型的治療 (

21、一) 同種異基因造血干細胞移植（治愈手段） (二) 促進造血 (三) 免疫抑制治療 (四) 改善骨髓微環(huán)境 (五) 中醫(yī)中藥,治 療,針對發(fā)病機制及分型的治療（一）同種異基因造血干細胞移植：治愈手段。 ．主要用于重型再障(首選治療)。 ． 最好在未輸血（若要輸血最好輸HLA配型 相配的供者的血，無感染及其他并發(fā)癥。

22、 ．年齡＜40歲； ．有合適的HLA相合的供者。,（二）促進造血 1．雄激素 2. 細胞因子．,（二）促進造血 1．雄激素：．雄激素能刺激多能干細胞，促進CFU－S 的分化同時可刺激腎臟分泌促紅細胞生成素，促進造血祖細胞的分化，為CAA首選藥物，適用于所有AA。．制劑：丙酸睪酮，康力龍，安雄、達那唑。 發(fā)生療效時間往往在用藥2－3個月后，且需要有一定量殘存的干細胞，有

23、男性化及肝損害。,2．造血生長因子： ．適用于所有AA，尤其是SAA；用于 免疫抑制劑同時或以后。 ．G－CSF：升高中性粒細胞； ．GM－CSF：升高中性粒細胞和血小板； ．EPO：紅細胞； ．IL－11：血小板,（三）免疫抑制治療 1．抗淋巴／胸腺細胞球蛋白（ALG／ ATG）： 用于SAA（SAA－Ⅰ、SAA－Ⅱ、AAA）；

24、 2. 環(huán)孢素（環(huán)孢素A、環(huán)孢菌素A、環(huán) 孢霉素A，CsA）,2．環(huán)孢素（環(huán)孢素A、環(huán)孢菌素A、環(huán)孢霉素A， CsA） 是Ts細胞和Tc細胞克隆的殺傷劑，封閉IL-2受體，抑制T細胞產生干擾素，糾正免疫紊亂。 ．適用于所有AA； ．劑量個體化（5~15mg/kg.d-1)，療程＞1年， 根據(jù)造血功能和T細胞免疫恢復情況調整用量； ．注意副作用（肝、腎功

25、能、牙齦增生、水鈉儲留）。,3．其他 ．抗CD3單克隆抗體； ．大劑量甲潑尼龍； ．大劑量丙種球蛋白（HD－IVIg)； ．麥考酚乙酯（驍悉，Mycophenolate mofetil, 霉酚酸酯，嗎替麥考酚酯）; ．環(huán)磷酰胺（CTX）。,（四）改善骨髓微循環(huán) 主要用于慢性再障。 硝酸士的寧，一葉秋堿，654-2等。（五）中藥。,bye,bye