再生障礙性貧血2016

1、再生障礙性貧血（aplastic anemia,AA）,,Company Logo,再生障礙性貧血,Company Logo,定義和概述,可能由不同病因和機制引起的骨髓造血功能衰竭綜合癥 髓造血功能低下、全血細胞減少 貧血、出血、感染免疫抑制劑治療有效,,發(fā)病率：我國為0.74/10萬，可發(fā)生于各年齡段，老年發(fā)病率較高，男女發(fā)病率無明顯差別。,Company Logo,,,

2、,分 型,,極重型再障VSAA,,,,分 型,,重型再障-Ⅰ型 (SAA- Ⅰ),重型再障-Ⅱ型 (SAA- Ⅱ),慢性再障病程中病情惡化與急性再障相同,,,Company Logo,再生障礙性貧血,病 因,發(fā)病原因不明確，可能為：病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B19 (human parvovirus B19) 化學因素：氯霉素、磺胺類藥物、抗腫瘤藥

3、物、苯 放射線、鐳、放射性核素免疫異常,各類可以引起骨髓抑制的藥物(氯霉素及抗腫瘤藥、磺胺類)和工業(yè)用化學物品(苯)。與劑量有關(guān)(如苯及各種抗腫瘤藥)，只要接受了足夠的劑量，任何人都能發(fā)生再生障礙性貧血。抗生素,磺胺藥,殺蟲劑等引起再障與劑量關(guān)系不大，而和個人的敏感性有關(guān)。后者的后果往往較為嚴重。,一 藥物與化學品,1.長期接觸x射線 鐳 放射性核素2.影響DNA的復制3.抑制有絲分裂4.干擾骨髓細胞生成

4、5.造血干細胞減少,,,,二 電離輻射,Company Logo,發(fā) 病 機 制,造血微環(huán)境損傷,（二）發(fā)病機制：,種子（造血干細胞）,土壤（造血微環(huán)境）,蟲子（免疫異常）,近來認為，AA 的主要發(fā)病機制是機體免疫異常，造血微環(huán)境與造血干祖細胞量的改變是免疫損傷所致。,,,,,Company Logo,發(fā) 病 機 制,表現(xiàn):造血干(祖)細胞量和質(zhì)的改變 CD34＋細胞↓ G-C

5、FU、CFU-E 、CFU－GM集落形成能力↓骨髓移植可使部分患者造血重建,,1. 造血干/祖細胞缺陷（種子學說）,發(fā)病機制,表現(xiàn): 骨髓基質(zhì)細胞培養(yǎng)生長差； 其分泌的造血細胞調(diào)控因子不同于正常人 血竇破壞 骨髓基質(zhì)細胞受損的病人造血干細胞移植不易成功。,2. 造血微環(huán)境損傷（土壤學說）,發(fā)病機制,表現(xiàn): 外周血和骨髓的淋巴細胞增高 T細

6、胞亞群失調(diào) Th1細胞、CD8＋T抑制細胞↑γδTCR＋T細胞↑ ；造血負調(diào)控因子IL－2、IFN－γ 、TNF↑ 髓系細胞凋亡亢進。 多數(shù)患者免疫抑制治療有效。,3.T細胞介導的骨髓免疫損傷（蟲子學說）,Company Logo,再生障礙性貧血,臨 床 表 現(xiàn),快速進展的貧血感染、發(fā)熱廣泛出血 ，甚至顱內(nèi)出血,重型再障,,非重型再障：起病和進展較緩慢，病情較重型輕,急慢性再障的主要區(qū)別,Company Logo,

7、再生障礙性貧血,實 驗 室 檢 查,SAA呈重度全血細胞↓N0.5×109/L, PLT>20×109／L, 網(wǎng)紅可正常，但網(wǎng)紅絕對值減低。,一、血象,,,,,外周三系減少，淋巴細胞比例升高,,,,NSAA血象：紅細胞形態(tài)大致正常，可見淋巴細胞、中性粒細胞和血小板,,SAA血象：紅細胞形態(tài)大致正常，白細胞僅見一個淋巴細胞。血小板極少,油多粒少，多部位增生低下，有核細胞減少， 巨核細胞

8、少，有時干抽淋巴細胞、非造血細胞比例↑骨髓活檢：造血組織均勻減少 造血組織＜25％，脂肪細胞＞75％（正常1︰1）,二、骨髓象,,有SAA骨髓象：有核細胞增生重度減低,NSAA骨髓象：有核細胞增生減低,,,,,SAA骨髓象:多部位骨髓增生重度減低，粒紅巨明顯減少形態(tài)正常，淋巴細胞及非造血細胞明顯增高，骨髓小?？仗?NSAA骨髓象:多部位骨髓增生減低，可見較多脂肪滴，粒紅巨減少形態(tài)正常，淋巴細胞及網(wǎng)狀細胞漿細胞比例增高，多數(shù)骨

9、髓小?？仗?,若增生正?；蚧钴S，可通過以下手段協(xié)助診斷： 1.多部位穿刺 2.巨核細胞數(shù)量 3.骨髓活檢：造血組織均勻減少 4.CFU-GM、CFU-E測定 5.SPECT骨髓掃描,正常骨髓組織,再障骨髓組織（脂肪組織填充）,骨髓活檢,,三、發(fā)病機制檢查,CD4＋／CD8＋ T細胞↓, Th1:Th2 T細胞↑ CD8＋ T細胞↑ γδTCR＋T細胞↑ 血清

10、IL－2、IFN－γ、TNF↑ 骨髓細胞染色體核型正常 骨髓鐵染色示貯鐵↑，NAP染色強陽性 溶血檢查均陰性,Company Logo,再生障礙性貧血,診 斷 標 準,全血細胞減少，網(wǎng)織紅細胞<1%,淋巴細胞比例升高一般無肝、脾腫大；骨髓多部位增生↓或重度減低，造血細胞減少或重度減少，骨髓小粒空虛；骨髓活檢：造血組織均勻↓除外引起全血細胞減少的疾病一般抗貧血藥物治療無效,舉例：一例SAA患者血常規(guī)結(jié)果WB

11、C 1.30×109／L[N] 0.36×109/LHGB 58g/LPLT 15×109／L,,,Company Logo,再生障礙性貧血,陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）骨髓增生異常綜合征（MDS）自身抗體介導的全血細胞減少白細胞不增高性白血病惡性組織細胞病急性造血功能停滯Fanconi貧血,鑒別診斷,與全血細胞減少的其他疾病相鑒別,發(fā)作性睡眠后血紅蛋白尿 血Ham試驗陽性，尿含鐵血

12、黃素試驗（Rous）陽性 蛇毒因子溶血試驗陽性 微量補體溶血敏感試驗（MCLST）陽性 骨髓或外周血CD55＋、CD59＋細胞↓,陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）,骨髓增生異常綜合征（MDS）,(一)臨床表現(xiàn)：不明原因的進行性貧血和／或伴有出血、感染。部分患者有肝、脾、淋巴結(jié)腫大，腫大程度多不顯著 (二)實驗室檢查： 1.外周血象：一系、二系或全血細胞減少，偶可有白細胞增多。血涂片可見幼稚細胞、巨大紅細胞、小

13、巨核細胞或其他病態(tài)細胞 2.骨髓象：增生大多明顯活躍，少數(shù)呈增生低下。至少有二系病態(tài)造血：如粒、紅細胞類巨幼樣變、小巨核細胞增多等 3.骨髓活檢：多與骨髓象相似，有時可發(fā)現(xiàn)幼稚前體細胞異常定位（ALIP現(xiàn)象） 4.細胞遺傳學檢查：染色體異常者約半數(shù)以上，常見的有5q-，-7,+8等 5.造血祖細胞培養(yǎng)：集簇增多、集落減少,MDS病態(tài)造血,Pelger-Hüet畸形 環(huán)

14、形中性桿狀核粒細胞 雙核晚幼紅細胞,,,,巨核系病態(tài)造血,淋巴樣小巨核細胞,1.難治性貧血(Refractory anemia, RA) 2.環(huán)形鐵粒幼細胞增多的難治性貧血(Refractory anemia with ring sideroblast, RAS) 3.原始細胞增多的難治性貧血(RA with excess of blasts, RAEB)

15、 4.5q-綜合征 5.難治性血細胞減少伴有多系增生異常（refractory cytopenia with multilineage dysplasia，RCMD） 6.MDS不能分類,WHO2000年MDS分類,,RAS骨髓象,急性造血功能停滯:溶貧發(fā)生危象時，某些嚴重的病毒或細菌感染時，應用某些藥物后可引起。其全血細胞低下，RC降低，酷似AA。但本病是一種自限性的疾病，經(jīng)病因治療或停藥后可漸恢復。免疫性全血細胞減

16、少、白血病、巨幼貧、轉(zhuǎn)移瘤等，經(jīng)仔細的臨床及實驗室檢查不難鑒別。,Company Logo,再生障礙性貧血,治 療 原 則,1.全面檢查，仔細詢問，找出病因，并脫離接觸2.造血未重建前，以輸血維持其血紅蛋白水平，保護重要臟器功能3.防治出血和感染4.以各種方法刺激骨髓再生5.考慮是否可行BMT,治 療,1．支持治療 預防感染 防止出血:輸注血小板制劑

17、 糾正貧血:成份輸血 2．對癥治療 控制感染 護肝藥物,,ALG／ATG:馬 ALG 10～15mg/kg×5天 兔 ATG 3～5mg/kg ×5天適合于急性再障用藥前做過敏試驗，用藥中用糖皮質(zhì)激素防止過敏反應；可與環(huán)胞素A組成強化免疫抑制方案。副作用是超敏反應、血清病和出血加重,3.免疫抑制治療,環(huán)孢素A：3～5mg/(kg

18、3;d) 適合于全部再障 注意藥物不良反應（如肝、腎功能損害、牙齦增 生及消化道反應環(huán)胞素作用機理：①抑制TS細胞。②抑制白介素-2的釋放。③免疫調(diào)節(jié)作用，它可以調(diào)整Th/TS的比值其他：CD3單克隆抗體、麥考酚嗎乙酯、環(huán)磷酰胺大劑量甲基強的龍、大劑量靜脈注射丙種球蛋白治療再障,3.免疫抑制治療,雄激素治療 適用于全部再障 康力龍 2mg tid或 安雄 40mg tid造血生長因子

19、 適用于全部再障，特別是用于SAA GM－CSF、G－CSF、EPO,4.促造血治療,5.造血干細胞移植,40歲以下無感染及其他并發(fā)癥有合適供體SAA患者,可考慮造血干細胞移植,,重型再障的治療策略,重型再障,年輕患者,老年患者,,相合同胞供體,有,相合同胞供體干細胞移植,,,,,,沒有,,,,強化免疫抑制治療,,治療反應,,,,沒有,有,,相合無關(guān)干細胞移植,1.掌握再障的臨床表現(xiàn)和血液學特點，診斷依據(jù)和鑒別