腎動(dòng)脈狹窄的超聲診斷

1、腎動(dòng)脈狹窄的超聲診斷,連云港市第一人民醫(yī)院朱 江,你見(jiàn)過(guò)幾個(gè)陽(yáng)性病人？腎動(dòng)脈狹窄的病人真的少見(jiàn)嗎？為什么？,腎臟的解剖腎血管的分布,,依次檢查腹主動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、腎內(nèi)動(dòng)脈、測(cè)量腎大小。腹主動(dòng)脈測(cè)量在良好顯示長(zhǎng)軸切面時(shí)于腸系膜上動(dòng)脈水平段起始處遠(yuǎn)端取頻譜，腎動(dòng)脈分別于起始近段、中段及遠(yuǎn)段取頻譜記錄最高流速，腎內(nèi)動(dòng)脈選取葉間動(dòng)脈并于腎上、下極及中部三處取值，阻力指數(shù)取三處平均值。測(cè)量參數(shù)：PSV、EDV、RI、AT、AC、

2、RAR。,檢查方法,1 .腹正中橫切：先縱切顯示腸系膜上動(dòng)脈起始部，然后轉(zhuǎn)為橫切，探頭向下滑行，約在腸系膜上動(dòng)脈開(kāi)口下1-2CM處腹主動(dòng)脈的側(cè)壁找到雙腎動(dòng)脈開(kāi)口，再進(jìn)一步觀察腎動(dòng)脈主干。,,檢查方法,2.側(cè)腰部冠狀切：常用于探查腎動(dòng)脈及腎內(nèi)動(dòng)脈各級(jí)分支。,,檢查方法,3.前腹肋間或肋緣下橫切：該切面對(duì)右腎動(dòng)脈探查幫助較大。,,正常腎動(dòng)脈的聲像圖表現(xiàn),血流頻譜呈低阻型，收縮早期頻譜上升陡直，而后緩慢下降，在收縮早期常有一切跡稱為收縮早期切

3、跡。從主腎動(dòng)脈到腎內(nèi)各級(jí)動(dòng)脈分支，流速是遞減的，多數(shù)腎動(dòng)脈的峰值流速<100cm/s,收縮期加速時(shí)間< 0.07s。RI:0.55-0.7。,,腎血管性高血壓,病因： 動(dòng)脈粥樣硬化 多發(fā)性大動(dòng)脈炎 纖維肌肉增生 主動(dòng)脈狹窄性疾病 腎動(dòng)靜脈瘺 腎動(dòng)脈夾層 腹主動(dòng)脈夾層

4、 腎動(dòng)脈先天發(fā)育不良,動(dòng)脈粥樣硬化：一般發(fā)生于老年人，男性多于女性，狹窄部位多位于起始段。纖維肌肉增生：常見(jiàn)于青年人，女多于男。腎動(dòng)脈損害主要發(fā)生于中段1/3或遠(yuǎn)段1/3，常延及分支，單側(cè)者右側(cè)多見(jiàn)。多發(fā)性大動(dòng)脈炎：多見(jiàn)于青年女性，腎動(dòng)脈起始段受累較常見(jiàn)。,發(fā)病機(jī)理,腎動(dòng)脈缺血→血管緊張素I →血管緊張素Ⅱ →細(xì)小動(dòng)脈收縮→周圍阻力增高→高血壓 →醛固酮分泌增加→鈉與水儲(chǔ)

5、留→血容量增加→高血壓,多譜勒超聲診斷指標(biāo),狹窄處雜色血流信號(hào)狹窄處最大流速狹窄處峰值流速與鄰近腹主動(dòng)脈流速之比（RAR），正常為1：1狹窄下游血流指標(biāo)：腎內(nèi)葉間動(dòng)脈,聲像圖表現(xiàn)：患腎體積縮小，長(zhǎng)徑<9cm，或較健側(cè)<1.5-2cm。彩色多譜勒表現(xiàn)：狹窄處雜色血流；輕中度狹窄無(wú)明顯異常；重度狹窄血流信號(hào)明顯減少。頻譜多譜勒：峰值流速≧180cm/s、RAR ≧3.5作為診斷內(nèi)徑減少≧60%的腎動(dòng)脈狹窄指標(biāo)。腎內(nèi)動(dòng)

6、脈（葉間動(dòng)脈）：加速時(shí)間≧ 0.07s，加速度 <3m/s2和阻力指數(shù)<0.5來(lái)診斷。,腎動(dòng)脈狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)(腎動(dòng)脈狹窄>60%),1986 Kohler 腎動(dòng)脈、主動(dòng)脈最大血流速度比≧ 3 .5Hoffmann 腎動(dòng)脈收縮期最大血流速度≧ 180 cm/s1996 李建初 PSV >180cm/s, RAR >2.0秦衛(wèi)等：PSV≧150CM/S、RAR>

7、;2.2是提示狹窄度≧50%的指標(biāo)，而葉間動(dòng)脈AT >0.07S時(shí)提示存在75%以上的腎動(dòng)脈狹窄。2002年 美國(guó)腎血管重建術(shù)臨床試驗(yàn)指南 可以使用彩色多譜 勒作為診斷腎動(dòng)脈狹窄的手段,診斷評(píng)價(jià),至目前為止，國(guó)內(nèi)外多數(shù)學(xué)者認(rèn)為多譜勒超聲能判斷腎動(dòng)脈狹窄的部位，對(duì)內(nèi)徑減少≧60%的腎動(dòng)脈狹窄診斷價(jià)值是肯定的，可以作為本病血管造影前的篩選工具。,血流阻力公式： R=8ηL/πr425%血流速度升高不明顯，但有異常

8、頻譜-------不能單純靠腎動(dòng)脈血流速度腎動(dòng)脈狹窄處的血流速度容易檢查嗎？肥胖、腸道氣體干擾、副腎動(dòng)脈、腹水、腹主動(dòng)脈疾病,Tardus-Parvus波形在腎動(dòng)脈狹窄診斷中的應(yīng)用（狹窄下游腎內(nèi)動(dòng)脈小慢波）,腎動(dòng)脈狹窄的分類,大動(dòng)脈炎纖維肌肉發(fā)育不良性動(dòng)脈粥樣硬化性,檢查方法（二）,分別取上、中、下部腎錐體之間獲取葉間動(dòng)脈頻譜選擇收縮期頻譜上升最傾斜者測(cè)量加速時(shí)間（AT）和阻力指數(shù)（RI）計(jì)算雙側(cè)RI差值ΔRI，即RI高

9、-RI低,腎動(dòng)脈狹窄的分度,輕度：0%—49%中度：50%—69%重度：70%—99%和閉塞,診斷標(biāo)準(zhǔn),AT ≧0.07sRI0.05和 >0.08來(lái)預(yù)測(cè)低阻側(cè)腎動(dòng)脈存在狹窄,三種病因不同狹窄程度間加速時(shí)間測(cè)值分析（s,x±s）,,,注:與狹窄<50%和50%-69%狹窄程度比較，p<0.05;與50%-69%和70%-99%狹窄程度比較，△P<0.05,上表顯示AT在各病因組內(nèi)重度狹窄與輕度或中

10、度狹窄之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而在相同狹窄程度三種病因之間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。,表2 三種病因間不同狹窄程度間阻力 指數(shù)測(cè)值分析（X ± s）,注:與同病因其他狹窄程度比較，P<0.05;與相同狹窄程度時(shí)其他病因比較，△P <0.05,表2 顯示RI在各病因組組內(nèi)各狹窄程度之間比較時(shí)，大動(dòng)脈炎及纖維肌肉發(fā)育不良組重度與輕、中度狹窄之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，動(dòng)脈粥樣硬化

11、組閉塞與輕、中、重度狹窄之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而纖維肌肉發(fā)育不良組與大動(dòng)脈炎組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。,用RI <0.5預(yù)測(cè)≧70%的RAS,50歲 診斷準(zhǔn)確性15%（6/39）大動(dòng)脈炎 50%（1/2） 纖維肌肉發(fā)育不良50%（1/2） 動(dòng)脈粥樣硬化11%（4/35）,討 論,小慢波 最早由Handa 提出 T

12、ardus和 Parvus 源于拉丁文，意為遲緩低小波形，Tardus 是指收縮期血流緩慢充盈，表現(xiàn)為加速時(shí)間延遲，加速度減小，多以AT ≧0.07S診斷≧70%的RAS。Parvus是指收縮期波峰呈低振幅狀態(tài)，研究熱點(diǎn)在RI的變化。,RAS遠(yuǎn)端動(dòng)脈小慢波產(chǎn)生機(jī)制：存在爭(zhēng)議，Patriquin等認(rèn)為是狹窄遠(yuǎn)端灌注壓下降所致，而B(niǎo)ude等認(rèn)為是狹窄遠(yuǎn)端動(dòng)脈順應(yīng)性所致。動(dòng)脈硬化性RAS：其腎血管順應(yīng)性下降，阻力升高。大動(dòng)脈炎及纖維肌肉發(fā)

13、育不良RAS：腎內(nèi)細(xì)小動(dòng)脈結(jié)構(gòu)正常，動(dòng)脈壁順應(yīng)性改變并不明顯。,AT ≧0.07S預(yù)測(cè)≧70%的RAS診斷效果最佳。RI0.8。Schwerk等及Krumme等提出ΔRI以免個(gè)體差異對(duì)RI的影響。以ΔRI >0.05來(lái)預(yù)測(cè)≧70%的RAS。對(duì)單側(cè)重度RAS的診斷效率， ΔRI >0.05的診斷準(zhǔn)確性明顯高于ΔRI >0.08,小 結(jié),內(nèi)徑減少≧70%的RAS，AT ≧0.07S的診斷價(jià)值最好，且適合三類常見(jiàn)的R

14、AS；RI <0.5對(duì)大動(dòng)脈炎和纖維肌肉發(fā)育不良性RAS的診斷價(jià)值較高，而對(duì)動(dòng)脈硬化性RAS的診斷價(jià)值不大。ΔRI的診斷閾值以0.05較為合適，適合單側(cè)RAS者。,主動(dòng)脈狹窄,腎動(dòng)脈水平以上的主動(dòng)脈狹窄，可導(dǎo)致雙側(cè)腎臟缺血，從而引起腎血管性高血壓?？梢痣p側(cè)腎臟血流頻譜呈對(duì)稱性改變。遠(yuǎn)離腎動(dòng)脈開(kāi)口上端的主動(dòng)脈狹窄可引起雙側(cè)腎動(dòng)脈及腎內(nèi)動(dòng)脈分支流速明顯降低，阻力減少，收縮期加速時(shí)間延長(zhǎng)?？拷I動(dòng)脈開(kāi)口上端的腹主動(dòng)脈狹窄可由于狹窄