無張力腹股溝疝修補術

1、無張力腹股溝疝修補術,,20世紀末劃時代的手術， 20世紀疝修補術的里程碑,無張力腹股溝疝修補術是２０世紀８０年代以來發(fā)展起來的一種新的加強腹股溝管后壁的方法，即以移植生物合成材料來加強腹股溝管后壁。 該手術設計科學、合理，符合正常腹股溝管的解剖、生理。與傳統(tǒng)手術相比，它不但拓寬了手術適應癥的范圍，具有創(chuàng)傷小，術后疼痛輕，恢復快，并發(fā)癥少, 而且復發(fā)率低。深受廣大臨床外科醫(yī)生的喜愛和病人的歡迎，是未來疝外科的發(fā)展

2、方向. 該手術被稱為是20世紀末劃時代的手術，并被喻為是20世紀疝修補術的里程碑。,開放式無張力腹股溝疝修補術目前常用的有平片修補手術，即:Lichtenstein手術; 巨大補片加強內臟囊手術，即GPRVS (giant prosthetic reinforce of the visceral sac); 疝環(huán)充填式無張力疝修補術

3、 (plug mesh hernia repair) 。,四百多年來疝外科的歷史總結：,1、Henri Fruchaud(6)關于腹股溝區(qū)的解剖理論，是目前疝外科修補手術的基石。,主要有以下幾點：腹股溝區(qū)沒有橫紋肌纖維的支持。(2) 腹股溝區(qū)的腹外斜肌無外科價值。(3) 無橫紋肌纖維支持，以及精索和股血管通過該區(qū)使之成為腹壁的薄弱區(qū)。(4) 腹橫筋膜在承受腹內壓時是完整緊密的。(5) 恥骨肌孔(即Frucha

4、ud孔) 是深層的薄弱區(qū)， 該區(qū)僅以一層腹橫筋膜抵抗腹腔內壓力。 因此，腹股溝區(qū)的薄弱結構和腹橫筋膜的缺損被認為是疝發(fā)生的根夲原因。,2、疝修補手術的原則得到廣泛認同,隨著對腹股溝解剖的深入認識以及手術治療經驗的積累，一些疝修補手術的原則得到了廣泛的認同，①修補時盡量保持腹股溝部正常的解剖生理，即盡量縫合同一層次的結構，保持其原有的生理功能

5、：②肌肉組織不應與肌腱一起縫合，正常肌肉不會與肌腱或筋膜牢固結合；③修補術的縫合不可有張力，良好的組織愈合過程必須有纖維細胞反應和適當?shù)难鹾?，用粗絲線將兩層組織強行縫合在一起，可因缺血缺氧導致愈合不佳。因此，現(xiàn)代疝修補手術的改進要點在于最大限度地不干攏腹股溝區(qū)的正常解剖結構及修補的無張力性。,3. 疝外科學前輩的辛勤探索及 傳統(tǒng)手術的不足,腹外疝的手術基礎是基于對人體局部解剖及病理狀態(tài)下相應變化的認識，任何一種

6、手術都必須考慮到這種解剖學上的病理改變。針對性越強，手術效果就越好。,腹股溝疝修補術是外科最古老和最常見的手術之一。 在16世紀前現(xiàn)代解剖學理論尚未建立時，腹股溝疝的手術均未在解剖學的基礎上施行。(Galen是最早采用疝囊結扎術治療斜疝的，但他僅在皮下環(huán)結扎疝囊，Lanfrance使用金屬線在外環(huán)口結扎疝囊)直到16世紀現(xiàn)代解剖學理論建立后，疝的手術才開始遵循解剖學的基礎進行(Pare采用通過腹股溝管，切除疝囊，用金屬線縫合疝囊頚)。經

7、過眾多優(yōu)秀的外科醫(yī)生數(shù)百年(300年)的努力，直到19世紀末才真正建立了現(xiàn)代腹股溝疝的外科治療，如經典的Bassini術式。,自Bassini(1887)首創(chuàng)疝修補術以來，腹股溝疝的治療經歷了100多年一個漫長的演變過程。隨著人們對腹股溝疝的發(fā)生機制認識的不斷提高，以及手術方式、治療經驗的進一步積累，腹股溝疝的修補術式也日臻完善，其中較為著名的有Halsted法(1889) 、McVay法(1948) 、Shouldice(1953)法

8、等。 100余年來盡管其總體療效尚稱滿意，但疝修補術后復發(fā)和并發(fā)癥仍存在問題。 據(jù)報道，初發(fā)腹股溝疝的術后復發(fā)率約為10%，而復發(fā)性疝可高達20%，總的并發(fā)癥發(fā)生率也在7%-12%之間。,傳統(tǒng)術式存在的不足,1) 都是用病人已有缺陷的鄰近組織進行修復2) Bassini手術無腹橫筋膜修補的要求。3) 將聯(lián)合肌腱與腹股溝韌帶用粗絲線強行縫合以達閉合內環(huán)及加強腹股溝管后壁的目的，這樣破壞了原有的生理解剖結構，由于是兩種不同組織

9、間的縫合，不易產生真正的愈合 4) 傳統(tǒng)術式強調聯(lián)合肌腱的縫合，而實際上真正的聯(lián)合肌腱僅見于3%--5%的病例，絕大多數(shù)為腹內斜肌，將肌肉和腱膜有張力的縫合在一起，將致肌肉的切割與撕裂。,5) Shouldice法強調腹橫筋膜修補，手術要求縫合在腹橫筋膜層、聯(lián)合肌腱膜層和腹外斜肌腱膜層，用雙重加固技術，即所謂疊瓦式縫合，其后壁的修復與加固可謂確實可靠。然而此術式只適用于腹橫筋膜依舊完整的的輕癥病人，手術技術的要求也較高, 由于術者專

10、業(yè)程度及熟練程度不同使腹橫筋膜的疊瓦式縫合的松緊度掌握亦不相同，此外尚有學者認為腹橫筋膜為一不同密度的組織層，質地很薄甚至透明，強度差，因此、利用它作為修補材料是不可靠的。6) 修補術留有的大量線結增加了術后發(fā)生并發(fā)癥的機會。,總之傳統(tǒng)術式存在著一個共同缺陷，即修補部位的張力向題，把處于正常位置而又不是相同的組織結構作強行拉攏、縫合、張力很大,除會導致病人局部不適外，更可怕的是造成局部組織缺血，膠原分解增加，導致腱膜韌帶的即時或延時撕

11、裂，造成新的缺損，為疝的復發(fā)創(chuàng)造條件。不符合外科手術的原則。,為此，許多外科醫(yī)生試圖避免這些不足，如William Gallie和Arthur LeMesurier采用自體筋膜片移植成型作為修補材料的方法對腹股溝疝進行治療。 Wanggensteen等采用腹直肌前鞘反轉法進行疝成型術。 加拿大的Edward Shouldice利用腹模筋膜的重疊縫合、達到了張力很小的修補效果。,4.無張力疝修補術的提出及推廣,Lichen

12、stein經多年的實踐首先提出了無張力疝修補術(tension-free hernioplasty) 的概念(4)。1974年他發(fā)明用補片制成圓柱形充填物來進行疝環(huán)充填式腹股溝疝修補及隨后1986年Shulman又用補片縫于腹股溝管后壁替代傳統(tǒng)的張力性縫合，腹股溝疝的無張力性修補時代真正到來。 1989年Rutkow和Robbins首先開始用網狀圓錐材料及補片開展并推廣這種革命性疝環(huán)充填式無張力疝修補術. 1997年

13、我國馬頌章教授開始推廣無張力疝修補術的理念并推廣該手術方法，1999年中華外科學會疝和腹壁外科學組成立后,這一工作有了更大進展。中國外科醫(yī)生已接受了這個手術的理念和方法。,5、現(xiàn)代無張力疝修補術的理論基礎：,1) 腹橫筋膜的缺損和破壞是引起腹股溝疝的根本原因，以往的疝修補術沒有建立在修復腹橫筋膜的基礎上、不符合現(xiàn)代解剖學原理，而且效果較差。2) 經典疝修補手術除Shouldice術式是真正的疝修補術外，其余大都是非生理性的修補手術。

14、有著縫合張力過高、恢復慢、術后并發(fā)癥多和高復發(fā)率等缺點。,3) 在絕大多數(shù)復發(fā)疝病人中，當再次接受手術治療時，醫(yī)生們較難找到用于再次修補的組織。4) 由于組織的退變，局部膠原纖維的合成減少和分解增加，抗張力強度減弱，易造成修補失敗和復發(fā)，尤其是遠期的復發(fā) 。,6. 現(xiàn)代疝手術的要求：,2001年7月中華外科學會疝和腹壁外科學組制定了腹股溝疝、股癥和腹壁切口疝手術治療(草案) 提出了現(xiàn)代疝手術的要求：1)修補手術后疼痛輕，康復時

15、間短，復發(fā)率低，并發(fā)癥少。2)預防在已修補的原發(fā)疝區(qū)域下的腹股溝底部再形成疝,三、疝環(huán)充填式無張力疝修補術的優(yōu)勢,1.手術特奌： 1) 該手術設計科學、合理，符合正常腹股溝管的解剖、生理，修補是無張力修補。 2) 手術簡單、快速。,長期以來外科醫(yī)生被傳統(tǒng)的覌念所影響，認為必須解剖及分清腹股溝內的每一個解剖結構，而開放式無張力疝修補手術僅需最小范圍地來處理精索及鄰近組織，減少了大量的組織解剖和分離工作。,3) 創(chuàng)傷小，痛感輕，恢復

16、快。 該手術切口小，切開腹外斜肌腱膜僅３－４Ｃｍ，可以不切開外環(huán)口，對腹外斜肌腱膜僅行少許游離。而且不需要做腹股溝區(qū)的廣泛解剖剝離，這種相對微創(chuàng)的手術操作，使病人的痛苦感大大減輕，恢復快。,4）安全性高. 該手術勿需打開疝囊，減少誤傷內臟的風險，不需在深部縫合，避免損傷大血管的可能。手術可在局麻下完成，對全身干撓小，人工復合材料有一定的抗感染力，不會增加切口感染率。,2 、手術優(yōu)奌：,由于術中不做廣泛

17、剝離，損傷小，治療上符合人體的生理解剖結構，具有無張力的特點，術后基本不痛或痛感輕微。這樣就給術后的恢復等一系列向題帶來益處。,1) 早期恢復病人的自主能力 通常把病人術后的進食，下床活動時間，恢復身體運動及工作稱為自主能力。 傳統(tǒng)修補手術后，一般采用３x３原則，即３天絕對臥床 ，３周后進行輕度活動，３個月后恢復輕體力勞動。 新術式修補術后，可在３小時后下床活動，３天后可進行輕度活動，３周后恢復輕體力勞動及適度

18、有氧運動。,2) 并發(fā)癥少局部痛感輕微，無需長期臥床，術后三小時即可下地活動，因此術后短期或長期并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低，文獻報道其術后并發(fā)癥發(fā)生率＜1%.3)復發(fā)率低傳統(tǒng)手術方法術后復發(fā)率為１０％－１５％，充填式疝修補術后的復發(fā)率在初發(fā)疝低于1%，復發(fā)疝低于2%。,圓錐形充填物填塞疝環(huán)，并四周固定，促使內環(huán)口消失，錐形物填塞內環(huán)使疝囊突入腹腔，此錐形結構在物理學上有一定的對抗腹壓，降低腹壓在內環(huán)口局部的壓力作用。當腹壓增高時，錐

19、形充填物可使腹腔壓力迅速向四周分散，避免局部高壓的形成從而降低了腹股溝疝的復發(fā)率。 由于成型補片放置于精索后方，同時覆蓋了腹股溝管內環(huán)及海氏三角區(qū)，通過組織的粘合作用及成纖維細胞的滲透作用，形成一層致密的纖維結締組織層，它加強了腹橫筋膜的強度，不但增強了薄弱區(qū)域，而且充許組織長入，并富有彈性。因此修補要比組織與組織的修補強大得多。使腹股溝管后壁更牢固，真正處理了疝復發(fā)所需要的解剖學基礎，同時減少直疝和斜疝的復發(fā)率.,以

20、上兩個操作，疝囊高位分離后回納入腹腔，然后進行充填和后壁修補的雙重加固方式，是一種更符合生理解剖結構的無張力修補，是從生物力學和生理學的角度來解決外科向題，更加強調功能的恢復，修補后會更加牢固。,4)感染率低 人工復合材料具有良好的組織相容性，無排異反應，國內外研究認為用單絲聚丙烯編織的網片，其孔隙均大于10µm，嗜中性粒細胞可自由出入，不易隱藏直徑1µm的細菌，使其具有很好的抗感染能力，不會增加切口的感染率，

21、感染率低,5) 適應證相對更寬，適用于1.各種初發(fā)與復發(fā)的腹股溝疝與股疝。2.中度腹壓增加及腹股溝后壁更為薄弱的病人，如慢性咳嗽、前列腺肥大排尿困難、習慣性便秘和高齡病人(80歲以上老人) 。3.患有心血管疾病的老齡病人。4. 巨大疝環(huán)、肝硬化伴輕度腹水的病人。遇到下列情況宜推遲手術的進行：無法控制的腹水的病人，有嚴重呼吸困難的病人，心力衰竭控制不滿意的病人，前到腺肥大有較多殘余尿的病人。,無張力疝修補術與傳統(tǒng)手術相比是認識和

22、實踐上的一種進步，簡化了手術操作，提高了手術效果，但這并不意味著可以忽略外科手術的基夲原則，嚴格的無菌操作，細致的解剖分離，嚴格止血，以及治療致腹內壓增加的原發(fā)病等，仍是不可忽略的向題。,四、手術操作的體會，強調注意的幾個問題,1)強調精細的手術操休，因為置入的填塞物即使具有優(yōu)良的組織相容性且不增加感染的發(fā)生率，但它畢竟是一種異物，故嚴格的無菌技術，手術操作輕柔，避免不必要的解剖和確切止血避免術后感染，傷口積液或血腫等并發(fā)癥很重要。,2

23、)腹外斜肌腱膜切開后，內側游離至腹外斜肌腱膜和腹直肌鞘的融合處，外側游離至腹股溝韌帶，兩側分離范圍相當于成型補片大小，不做廣泛剝離，能使補片平展地放置在精索后面即可。,3)顯露恥骨結節(jié)至內環(huán)整個腹股溝管后壁，清晰顯示精索全貌，游離精索時避免不經意的撕破、切開腹股溝管后壁。,4 ）疝囊一定要高位游離，而不是高位結扎，必須將疝囊頸部非常細致地解剖至真正的高位水平。目的是保證疝囊充分內翻，使充填物完整地塞入內環(huán)口，深度與腹橫筋膜齊平，象拉緊橡

24、皮帶子一樣提拉疝嚢可以非常有效地幫助高位游離，游離到位的標志是可清晰地看到腹膜外脂肪。,,5)避免完全分離提睪肌纖維和不要從精索上分離大的斜疝疝囊。從精索上完全游離大的疝囊可以增加血管損傷的危險而出現(xiàn)睪丸并發(fā)癥?？梢郧袛囵弈叶h端部分與精索可共存于原處。 6）疝囊過大則行疝囊橫斷，使大疝囊變成小疝囊，重迠的疝囊大小以恰好塞入充填物為適，過小則充填物外瓣難以卡入內環(huán)口，過大則與充填物間形成間隙，造成術后積液。,7）大疝囊予以橫斷，近

25、端疝囊重建時要縫合確實，防止裂開后腹內腸管與充填物直接接觸而造成粘連。遠端疝囊要將斷口切開擴大，以防止粘連再形成囊腫。確切止血后曠置，不需要進行整個疝囊的廣泛游離以減少手術的損傷。 8）將疝囊回納入腹腔，充填物充填至內環(huán)內此時囑病人咳嗽, 若未見充填物脫出即說明放置到位。,,9）網塞不要塞的過緊或過松, 疝環(huán)過小，網塞塞的過緊可剪掉充填物內的１－４個支撐花瓣，疝環(huán)過大，網塞塞的過松,用兩個充填物相互縫合后置入疝環(huán)內或先修補腹橫筋膜后

26、再填入網塞(注意在精索內側修補內環(huán)，應防止其深面的腹壁下動、靜脈損傷)。術中一定要注意有無復合性疝即雙發(fā)疝，復合性疝在不同的疝環(huán)內各置入一個充填物。,,10)網塞的固定 1.充填物的外瓣縫合于內環(huán)口周圍的腹橫筋膜處，而非精索周圍的提睪肌。2.固定的針數(shù)因疝的類型和疝環(huán)的大小而定，通常斜疝固定4-6針，直疝固定8-10針，如疝 環(huán)口過大，網塞要與內環(huán)周圍的腹橫筋膜多固定幾針。,11) 不修剪成型補片的長度和寬度，充分游離恥骨結節(jié)

27、淺面的組織，使成型補片的下端能覆蓋在恥骨面上。 若恥骨結節(jié)淺面的組織游離不夠充分，其遠端極易卷曲或折疊，使成型補片與恥骨上緣間形成一個縫隙，而這個縫隙恰好位于恥骨肌孔的前方，這一缺陷將成為疝再發(fā)的一個通道,12) 精索向上牽引后，把補片的圓角固定在距恥骨緣1.5-2.0cm 的恥骨面的腱膜組織上(補片與恥骨交疊1―2cm),這是極為重要的修補操作。因為補片不將恥骨面覆蓋，有可能導致復發(fā)，但不要縫合在有豐富神經分布的恥骨結節(jié)和恥骨

28、的骨膜上，而是固定在該處的腱膜組織上。避免術后骨膜牽拉痛。 13) 補片中央通過精索的孔穴不能太小，不可壓迫精索血運和神經避免日后影響睪丸的血遠而致缺血性睪丸炎甚至睪丸壞死。避免術后發(fā)生神經痛。(以會陰部、陰莖根部、陰囊上部或股內側灼樣疼痛。),14）補片置于精索后腹股溝管后壁，放置一定要展平，避免張力是指必須平整地覆蓋腹股溝管的整個底部。這是無張力疝修補手術的要點之一。 補片下端復蓋在恥骨面上固定一針，內側在腹外斜肌腱膜

29、和腹直肌鞘融合處，外側在髂恥束，要求連續(xù)縫合固定，上端縫固在腹內斜肌上。 這樣縫合固定即平坦舒展又無張力，邊緣整齊，補片四周也可防止卷曲折疊。,斜疝病人術中放置補片時要注意蓋住直疝三角! 直疝病人術中放置補片要注意擋住內環(huán)。,15) 避免損傷生殖神經、髂腹股溝神經和髂腹下神經 在手術中始終能覌察到髂腹股溝神經和髂腹下神經，在切開腹外斜肌腱膜時應從外環(huán)上方先切開一小口，直視下切開外環(huán)，以免在外環(huán)口切斷髂

30、腹股溝神經。 游離內葉腹外斜肌腱膜時注意保護髂腹下神經，內環(huán)和外環(huán)間髂腹股溝神經在提睪肌淺層經過，切開提睪肌前應仔細辨認并保護。 注意安置成型補片時，補片邊緣不可壓迫髂腹下神經或髂腹股溝神經，避免術后神經痛。同時固定補片時要避免縫線將神經束牽扯。,保護生殖神經：注意將精索從腹股溝管底部游離時不破壞提睪肌鞘。 切開提睪肌后不要過分游離牽拉精索。 修補術中不要縫合提睪肌或大針縫扎止血，更不要剝除提睪肌

31、以免損傷并行的生殖股神經生殖支。,16) 直疝修補中必須將變薄的腹橫筋膜或腹橫肌腱膜在疝囊基底部或頸部附近環(huán)狀完全切開，以暴露腹膜外脂肪。這是一個必須的手術過程，目地是提供一個進入腹膜前界面的開口，最后將充填物經此開口很好地置入腹膜前界面中，固定時一般縫合8至10針。較大的缺損需要多縫幾針。 為了完成這一步驟，必須嚴格控制僅在疝囊頸部游離。這樣當回納游離后的疝囊及上面的薄弱組織時，出現(xiàn)的缺損會要小的多。,,,17) 股疝手術可選用

32、腹股溝下方做手術切口。股疝術中可以看到類似蘑菇狀外形的股疝從股管中突出，游離疝與周圍組織。不必切開疝囊而從外面經股管輕推后將疝囊縮小。如果股管太小或疝囊與周圍組織粘連很緊而無法有效地縮小疝囊，可以將其橫斷后再扎結，這樣近端疝囊內容物便很容易回納。 除去充填物內層的所有“花瓣”，從股管口置入充填物，充填物的尾部必須與股管齊平。一旦定位后，將充填物與周圍組織進行間斷縫合。,,,,18) 嵌頓疝病人，若術中發(fā)現(xiàn)有腸管壞死穿孔，已有較

33、嚴重的污染不適宜行此手術。19) 絕大多數(shù)學者認為，應用可吸收性縫線如嶶喬或單絲聚丙烯縫線以免日后形成切口感染或慢性竇道形成。,20) 切口感染： 文獻報導術后傷口感染率由0.5%--9%不等?？赡艿囊蛩嘏谷缦拢?肥胖癥皮下組織血運較差，可增加感染率。 高齡病人，糖尿病，腎功能不同，酒精中毒，營養(yǎng)不良等也會影響手術預后和增加其危險性。 術前清潔手術部位, 具有活動性遠處感染灶或近期一直服用抗生素的病人手術應后

34、延。 復發(fā)疝或嵌頓疝、傷口感染機率大。復發(fā)疝手術有很多瘢痕要解剖，傷口死腔很大，手術時間較長傷口感染可能性大。,傷口內壞死組織增加傷口的感染率，電刀的不恰當使用也可產生壞死組織病灶而易引起感染。 傷口內異物增加感染率，提倡縫線結減到最少。 補片：感染與固定補片的邊緣整齊程度與否有關也與補片因卷曲而產生的袋狀死腔有關(繼發(fā)血漿儲積及細菌感染) 。,固定要平坦舒展又無張力，邊緣整齊，補片四周不可卷曲折疊。 腹股溝韌帶傾

35、斜部的補片不要過多卷曲 傷口死腔：引起血漿的聚積，易形成漿液腫或傷口的感染。 傷口血腫：少量細菌就可以引起傷口膿腫 手術時間長短和手術操作的醫(yī)師也與傷口感染有關 。,在國外，無張力疝修補術已逐漸替代了傳統(tǒng)的疝修補術，成為最常實施的疝修補術式.在美國，目前約75%的疝修補是采用無張力修補術.近來國內的一些大、中型醫(yī)院也已逐漸開展了此項技術。 但相對于經典的疝手術而言，其開展時間仍較短。因此，其確切治療效果還要