肥胖病人的麻醉

1、肥胖病人的麻醉,Obesity： An Anaesthestic Challenge 第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院麻醉科 袁紅斌,何謂肥胖,肥胖這個詞起源于拉丁文“obeus”意為由于飲食引起的肥胖，概言之，如果一個人的脂肪增加到與身心健康和正常生活不能相容時，那就意味著正常生理狀態(tài)的結束。肥胖的開始 。,肥胖病人的幾種病理狀態(tài),一、診 斷 Diagnosis,實際體重與標準體重相比較 標準體重=身高（cm）— 100 〉10-

2、15% 肥胖 〉15-20% 明顯肥胖 〉20-30% 過度肥胖,一、診 斷 Diagnosis,體表面積指數(shù)（Body Mass Index，BMI） BMI=體重（kg ）/身高2（M2） 20-25正常 25-30 低度危險 30-35中度危險 35-40高度危險 〉40 超高危險,二、肥胖分類 Classification,1、單純性肥胖 2、繼發(fā)性肥胖 3、家族性肥胖,三、病理

3、生理改變,Pathophysiologic Alteration,肥胖主要引起的病生改變主要是,1，血流動力學改變2，呼吸系統(tǒng)問題,血流動力學的改變,血容量 左心室 高血壓 右心室 冠心病 體位,呼吸改變,機械變化 順應性變化 （胸廓順應性及肺順應下降 ）肺改變,Pickweakian 綜合癥（通氣不足綜合癥）,主要表現(xiàn)： 紫紺、嗜睡、低換氣、紅細胞增多、右心肥大。形成原因： 1，脂肪壓迫-胸椎后突、腰椎

4、后突-肋骨運動受限-胸部相對固定-胸廓順應性下降。2，脂肪堆積-膈肌上抬 上下移動范圍減少,Pickweakian 綜合癥（通氣不足綜合癥）,結果：肺活量下降，深吸氣量下降，呼氣出量下降，F(xiàn)RC下降 VA/Q比例失調導致PaO2下降，SaO2下降，（肺低換氣后的過度灌注） 主要加重因素：體位 手術,肺改變,肺內分流增加 FRC下降 ERVC（呼氣儲量）下降 閉合氣量下降 VA/Q比例失調 低O2血癥,

5、其它系統(tǒng),脂肪肝 膽石癥發(fā)病率升高與膽固醇代謝異常有關 對胰島素作用有對抗性，Ⅱ型糖尿病發(fā)病率高,四、術前準備,Preoperative preparation,訪視 Interview,術前評價和治療：特別上是否存在心肌缺血，阻塞型肺疾患，高血壓，糖尿病 ?？紤]可能出現(xiàn)的并發(fā)癥 評估插管條件椎管內麻醉的病人考慮到穿刺困難 強調早期下床活動的重要性,術前檢查,血常規(guī)、Glu、肝腎功、電解質、堿性磷酸酶，凝血參數(shù)、 ECG

6、，胸片 動脈血氣分析也很有意義 肺功能檢查包括坐位及仰臥位 多核細胞出現(xiàn)提示低O2血癥,術前用藥,術前用藥：短效苯二氮卓類藥物比阿片類更好，抗膽堿能藥物必不可少如果清醒插管抗膽堿能藥物更要加量。 給藥途徑：應以靜脈、口服為主，皮下肌注是不可靠的 H2受體阻滯劑應用 cimitidine（西米替?。?體位,對于仰臥位的耐受力低 仰臥位時相對于肥胖病人氧耗量顯著增加 避免壓迫下腔靜脈可通過手術臺輕度相左傾斜或病人下面放一楔

7、狀物,五、麻醉處理,Anesthetic management,局部麻醉,還是推薦使用局部麻醉硬膜外麻醉在一些腹部手術與全麻一起聯(lián)合可用于術后鎮(zhèn)痛硬膜外容積以及蛛網(wǎng)膜下腔的容積減少,推薦使用常規(guī)用量的75%-80% 腰麻在肥胖病人平面高度難以預見,全身麻醉,誘導和插管1快速去氮給氧插管2環(huán)狀軟骨加壓法可用來避免誤吸3氣管插管困難的肥胖病人應盡可能經(jīng)纖支鏡或清醒盲插4用Et co2來證明氣管插管成功,全身麻醉,吸入麻醉藥1

8、主要危險在于吸入麻醉藥物時產(chǎn)生高水平的血清氟離子和其它無機離子2氟烷最好不用3異氟醚是可選擇的吸入全麻藥4七氟醚麻醉時，肥胖病人的血清氟離子濃度快速增加5笑氣,全身麻醉,肌松藥 1琥珀膽堿:應根據(jù)體重計算 1.2-1.5mg/Kg 2卡肌寧: 按總體重給藥 3維庫溴銨 :按非脂肪體重給藥 4潘庫溴銨 :按總體重給藥,全身麻醉,控制呼吸1）分鐘通氣量可達70-80ml/Kg2）每分通氣是根據(jù)Et co2來調整3）高通

9、氣產(chǎn)生低氧血癥 4）低氧血癥可致心肌收縮性下降，延遲術后 自發(fā)呼吸的產(chǎn)生。,術中輸液,肥胖病人體內水分位正常病人的40%-60% 手術技術困難，增加了出血，延長了手術 。,總 結 Summary,五危險、四困難、四要求,五危險,仰臥位頭低位有危險無氣管插管，過多輔助藥有危險術后肺部并發(fā)癥有危險并發(fā)肺高壓，快速補液有危險合并高血壓冠心病，低血壓有危險,四困難,靜脈穿刺有困難氣管插管有困難椎管穿刺有困難