pilon骨折的診治現(xiàn)狀與進展

1、Pilon骨折的診治現(xiàn)狀與進展,,Pilon骨折的定義,是指累及脛骨下關節(jié)面的脛骨下段骨折,可能伴有內踝、外踝或后踝骨折．,Pilon骨折的由來,法國放射學家Destot在1911年用藥店碾藥用的杵（Pilon）來形容脛骨遠端的形狀,Pilon骨折的顯著特征,粉碎性骨折高度不穩(wěn)定關節(jié)受到破壞預后不肯定,Pilon骨折發(fā)病情況,占脛骨骨折的３﹪～１０﹪１０﹪～３０﹪為開放骨折７５﹪～８５﹪并發(fā)有腓骨骨折,損傷機制,脛骨Pilon

2、骨折最常發(fā)生于高處墜落、車禍驟停、滑雪或絆腳前摔 脛骨軸向暴力或下肢的扭轉暴力是脛骨遠端關節(jié)面骨折的主要原因,,損傷機制,兩種不同的損傷機制導致Pilon骨折，其預后亦不同 受傷時踝關節(jié)的位置與骨折類型密切相關,損傷機制,引起Pilon骨折的軸向作用力是高能量暴力，造成關節(jié)面內陷、破碎分離，干骺端骨質粉碎，軟組織損傷，大部分同時有腓骨骨折，預后不佳，主要見于高處墜落、車禍。,損傷機制,低能量的扭轉暴力使脛骨遠端骨折呈螺旋形，關節(jié)

3、面破壞較輕，干骺端粉碎性骨折及軟組織損傷較小，腓骨骨折不一定發(fā)生，多見于滑雪或絆腳前摔，預后較好 返回,損傷機制,跖屈時為脛骨后方骨折塊較大 中立位時，垂直軸向暴力使整個關節(jié)面破壞或前、后踝為大游離骨塊的“Y”型骨折,損傷機制,背伸位時距骨寬大的前部剛好進入踝穴內，使脛骨前部和脛骨骨折;外翻位時，扭轉暴力可

4、使脛骨遠端外側骨折 內翻位時可出現(xiàn)內側骨折,損傷機制,當軸向暴力和扭轉暴力聯(lián)合作用，踝關節(jié)可脫位，關節(jié)面嵌插，同時，伴有干骺端粉碎性骨折，關節(jié)變得極不穩(wěn)定,骨折分類,主要目的是在于指導治療及提示預后情況Ruedi-Allgower分類系統(tǒng)AO分類系統(tǒng),Ruedi-Allgower分類系統(tǒng),Ⅰ型為累及關節(jié)面無移位的劈裂骨折Ⅱ型為累及關節(jié)面并有移位的劈裂骨折，但骨折粉碎度較輕Ⅲ型為累及干骺端及關節(jié)面的嚴重粉碎性骨折

5、 返回,AO分類系統(tǒng),A型骨折是指脛骨下端的關節(jié)外骨折B型骨折是指部分關節(jié)內骨折，一部分關節(jié)面仍與脛骨干相連C型骨折是指關節(jié)面與干骺端之間的完全性骨折,A型亞型,A1型:單純的脛骨遠端骨折A2型:粉碎性脛骨遠端骨折A3型:嚴重的粉碎性脛骨遠端骨折,B型亞型,B1型:單純的經關節(jié)面劈裂骨折B2型:經關節(jié)面劈裂骨折，伴有輕微的壓縮骨折B3型:經關節(jié)冠

6、狀面劈骨折，后踝有大的游離骨折塊,C型亞型,C1型:單純關節(jié)面和干骺端骨折C2型:單純關節(jié)面骨折伴有干骺端粉碎性骨折C3型:關節(jié)面和干骺端粉碎性骨折,診斷要點,外傷后踝部腫脹、畸形、不能負重，追問受傷時的情況來判斷是否有軸向暴力發(fā)生作用結合X線片或CT檢查，Pilon骨折的診斷并不困難,診斷要點,X線片包括:（1）踝關節(jié)正、側位像;（2）外旋斜位像，可很好地顯示脛骨前內側和后外側關節(jié)面骨折情況;（3）對側踝關節(jié)X線片，既可以排除骨

7、折的存在又可以作為復位的模特。,診斷要點,CT片能夠很好的顯示骨折的形態(tài)、骨折塊的數(shù)量以及移位的程度，矢狀位和冠狀位重建圖像能夠顯示出事實上更為復雜的骨折情況。在評價骨折的移位程度、術前制定的治療方案以及指導手術治療方面，CT較普通X線片有明顯的優(yōu)勢,治療原則,修復關節(jié)面有效維持骨折復位穩(wěn)定早期關節(jié)活動恢復關節(jié)功能預防并發(fā)癥,治療方法,非手術治療手術治療,,,,手術治療,切開復位內固定術（ORIF）有限內固定結合外固定支

8、架分步延期ORIF（兩步法） 踝關節(jié)融合術 截肢術,切開復位內固定術,切開復位腓骨并做內固定重建脛骨下關節(jié)面干骺端骨質缺損處植骨連接脛骨干骺端和骨干,有限內固定結合外固定支架,先用外固定架使骨折間接復位，可同時固定腓骨軟組織恢復后，有限切開復位，拉力螺釘或小支持鋼板穩(wěn)定骨折塊,分步延期ORIF（兩步法）,第一步是穩(wěn)定軟組織，在創(chuàng)傷后就應行外固定支架安置及腓骨骨折切開復位內固定術或跟骨牽引，抬高患肢第二步是對脛骨遠端

9、骨折行內固定治療（一般在傷后5～14天）,并發(fā)癥及其防治,皮膚壞死 傷口閉合困難 感染 關節(jié)僵硬,創(chuàng)傷性關節(jié)炎 畸形愈合 骨不愈合,皮膚壞死,原因是創(chuàng)傷和（或）手術 手術因素:手術時機選擇不當;剝離軟組織過多、粗暴以及內、外側手術切口間的皮橋過窄 預防方法,皮膚壞死的預防方法,創(chuàng)傷后早期的腫脹為骨折端血腫所致，8～10h內可以手術以后則轉變?yōu)檐浗M織腫脹，須延遲7～10天待腫脹消退后再手術術中操作輕柔，不要過多剝離軟組織

10、,皮膚壞死的預防方法,內、外側手術切口間皮橋的距離至少相距7cm，以保證皮膚獲得足夠的血液供應對于嚴重軟組織損傷或粉碎性Pilon骨折，主張分步延期ORIF（兩步法）治療，可降低低發(fā)生皮膚壞死的幾率,傷口閉合困難,原因是創(chuàng)傷致組織受到嚴重損傷，局部軟組織張力太高預防方法,,傷口閉合困難的預防方法,保證內側脛骨傷口無張力縫合，利用腓骨肌覆蓋腓骨，外側腓骨傷口可植皮覆蓋 還可采用帶血管蒂的皮瓣、肌皮瓣移植覆蓋，這樣不僅能防止骨、肌腱

11、、神經血管外露，還可提供健康的軟組織床增強局部抗感染的能力和促進骨折愈合。,感染,感染的發(fā)生與創(chuàng)傷導致的軟組織和骨的損傷程度及性質、手術時機、內固定方式以及術者的手術操作技巧均有關系預防方法,感染的預防方法,急診手術時應反復清創(chuàng)，去除所有壞死組織，盡量少的剝離軟組織感染已形成者，須徹底切除壞死骨塊，應用抗生素及外固定支架制動深部感染嚴重者需切除脛骨遠端或全部關節(jié)，用骨移植重建關節(jié)面或做關節(jié)融合術，盡量避免行膝下截肢術。,關節(jié)僵硬

12、,可繼發(fā)于關節(jié)周圍軟組織的損傷，但主要是關節(jié)固定時間過長造成 預防方法,關節(jié)僵硬的預防方法,無論是手術治療還是保守治療，早期就開始功能鍛煉,創(chuàng)傷性關節(jié)炎,常繼發(fā)于創(chuàng)傷所致關節(jié)軟骨破壞或壞死，術后殘留的關節(jié)面塌陷及對合不良也是重要的原因對策：癥狀嚴重時，采用踝關節(jié)融合術,畸形愈合,常見的是脛骨內側或前內側骨缺損傷時發(fā)生踝內翻 預防方法,畸形愈合的預防方法,手術內固定時在脛骨前內側放置支持鋼板則可避免若發(fā)生畸形愈合，踝關節(jié)面的解

13、剖關系正常時，可行踝上截骨矯正術若關節(jié)面的解剖關系紊亂，則采用踝關節(jié)融合,骨不愈合,嚴重軟組織損傷或粉碎性Pilon骨折，骨質缺損較大，早期手術切開復位內固定時，未行植骨填充，常發(fā)生骨折延遲愈合或不愈合 對策：行植骨、內固定,結語,脛骨Pilon骨折的治療是最富挑戰(zhàn)性的骨科難題之一如何達到滿意的復位，恢復踝關節(jié)面的正常解剖關系，采用可靠穩(wěn)固的固定方法，便于早期功能鍛煉，最大限度地減少并發(fā)癥的發(fā)生是治療的關鍵所在,結語,進一步探究損