ssc嚴重膿毒癥感染性休克指南

1、概述,具有下列臨床表現(xiàn)中兩項以上者即可診斷： ⑴T＞38℃ or ＜36℃ ⑵HR＞90次/min ⑶RR＞20次/min or PaCO2＜32mmHg ⑷WBC＞12×109/L or ＜4×109/L，or幼粒細胞＞10%,Bore RC, etal Chest, 1992,101:1644-55,全身炎癥反應綜合征(SIRS)(systemic inflammatory response

2、syndrome),概述,膿毒癥（sepsis）：感染引起的全身性炎癥反應感染+SIRS（≥２項）嚴重膿毒癥（severe sepsis）：膿毒癥+下列情況急性器官功能不全低灌注或低血壓包括乳酸性酸中毒、少尿，急性意識狀態(tài)改變膿毒性休克（septic shock）膿毒癥性低血壓適當補液不回升且伴灌注異常。需要血管活性藥維持血壓,Bore RC, etal Chest, 1992,101:1644-55,概述,概述,膿毒

3、癥發(fā)生率高：＞1800萬/年，1.5%～8.0%↑。膿毒癥病死率高：30%～70%，全球14000/天。膿毒癥治療費高：醫(yī)療資源消耗大，威脅健康。2002年巴塞羅那宣言：拯救膿毒癥戰(zhàn)役（surviving sepsis campaign，SSC）：5年內(nèi)病死率↓25%2004→2008→2012指南：病死率38.8%→31%,Critical Care Medicine February 2013 ? Volume 41 ? N

4、umber 2,膿毒癥診斷標準-確診或疑診的感染合并下列情況,⒈一般指標 ⑴發(fā)熱：核心體溫＞38.3℃或＜36℃； ⑵心率＞90/min； ⑶呼吸急促，RR30次/分； ⑷意識狀態(tài)改變； ⑸明顯水腫或液體正平衡（＞20ml/kg，＞24h） ⑹無糖尿病的高血糖（＞140mg/dL或7.7mmol/L）,膿毒癥診斷標準-確診或疑診的感染合并下列情況,⒉炎癥反應指標 ⑴WBC＞12×109/L or ＜

5、4×109/L，or幼粒細胞＞10% ⑵C-反應蛋白(CRP)＞正常值2個標準差 ⑶降鈣素原(PCT)＞正常值2個標準差,膿毒癥診斷標準-確診或疑診的感染合并下列情況,⒊血流動力學指標 低血壓：成人收縮壓＜90mmHg，MAP＜70mmHg，or 收縮壓下降>40mmHg，或＜同齡正常水平2個標準差,膿毒癥診斷標準-確診或疑診的感染合并下列情況,⒋器官功能障礙指標 ⑴動脈低氧血癥（PaO2/F

6、iO2＜300） ⑵急性少尿（足夠液體復蘇后尿量＜0.5mL/kg/h，≥2h） ⑶肌酐升高＞0.5mg/dL或44.2μmol/L ⑷凝血功能異常（INR＞1.5或APTT＞60S） ⑸腹脹（腸鳴音消失） ⑹血小板減少（血小板計數(shù)＜100×109/L） ⑺高膽紅素血癥（血清總膽紅素70μmol/L）,膿毒癥診斷標準-確診或疑診的感染合并下列情況,⒌組織灌注指標 ⑴高乳酸血癥（＞1mmol/L）；

7、 ⑵毛細血管再充盈時間延長＞2s或皮膚花斑。,★以上各項診斷標準：感染指標≥2項＋炎癥指標≥1項＝膿毒癥,嚴重膿毒癥診斷標準,⑴Sepsis引起低血壓； ⑵乳酸＞實驗室正常上限； ⑶足夠液體復蘇后，尿量＜0.5mL/kg/h，＞2h； ⑷無感染性肺炎，急性肺損傷PaO2/FiO2＜250； ⑸有感染性肺炎，急性肺損傷PaO2/FiO2＜200； ⑹肌酐＞2.0mg/dL（176.8μmol/L）； ⑺膽紅素

8、＞2.0mg/dL（34.2μmol/L）； ⑻血小板計數(shù)＜100×109/L； ⑼凝血功能障礙（INR＞1.5）。,Sepsis＋組織灌注不足或器官功能障礙（與感染相關(guān)任意1條）,膿毒性休克診斷標準,膿毒癥足夠的液體復蘇后仍然存在以下表現(xiàn)： ⑴SBp＜90mmHg或較原基礎(chǔ)值↓＞40mmHg至少1h， 或依賴輸液及藥物維持血壓，MAP＜70mmHg； ⑵毛細血管再充盈時間＞2s； ⑶四肢厥冷或皮膚

9、花斑； ⑷高乳酸血癥； ⑸尿量減少。,嚴重膿毒癥/感染性休克的治療,初始復蘇和感染問題拯救膿毒癥運動 BUNDLES血流動力學支持和輔助治療嚴重膿毒癥的支持治療,初始復蘇,A 早期目標指導性治療（EGDT）： 對象：膿毒癥引起組織低灌注的患者； 定義：初始快速補液仍持續(xù)低血壓或血乳酸≥4mmol/L； 要求：一診斷低灌注就開始EGDT，不得因等入ICU而延誤。 目標：⑴前6小時液體復蘇目標：

10、 ①CVP 8-12mmHg； ②MAP≥65mmHg； ③尿量≥0.5ml/kg/h；④ScvO2≥70%或SvO2≥65%； ⑵乳酸升高的組織低灌注復蘇至乳酸正常；,※SvO2＝SaO2－VO2/(1.34×CO×Hb),感染問題,B 膿毒癥篩查和質(zhì)量改進 ⑴常規(guī)篩查潛在感染的危重患者，提高膿毒癥早診 斷、早治療率。 ⑵應當開展嚴重膿毒癥的質(zhì)量改進來改善患

11、者預后。,感染問題,C 診斷 ⑴不因培養(yǎng)留標本延遲抗生素使用＞45min；血培養(yǎng) ≥2份，1-經(jīng)皮穿刺抽取外周血，2-置入血管的導 管（除外留置<48h）； ⑵標本來源：血、尿、傷口、腦脊液、呼吸道分泌 物等，采集標本不應影響抗生素開始使用時間； ⑶推薦使用G實驗和GM實驗進行真菌感染的診斷； ⑷應及早行影像學檢查以確定感染部位，如病人不 宜外出或不能接受侵入性操作，可行床邊超聲。,

12、感染問題,D 抗菌藥物治療 ⑴嚴重膿毒癥及膿毒性休克應在＜1h靜脈使用抗生素； ⑵應經(jīng)驗性聯(lián)合用藥，盡可能覆蓋病原微生物； ⑶有膿毒癥表現(xiàn)無感染證據(jù)，PCT指導停止經(jīng)驗用藥； ⑷經(jīng)驗性抗生素選擇依據(jù)：病情、當?shù)馗腥咎攸c、抗 菌藥物活性及組織濃度、盡可能覆蓋最可能病原體。,感染問題,D 抗菌藥物治療 ⑸必需經(jīng)驗性聯(lián)合用藥的特定情況： ①嚴重膿毒癥伴粒缺、不動或假單胞等多重耐藥菌； ②呼吸衰竭和膿毒

13、癥休克(綠膿桿菌菌血癥)：廣譜 β-內(nèi)酰胺類＋氨基糖苷類or氟喹諾酮類； ③肺鏈菌血癥膿毒癥休克：β-內(nèi)酰胺＋大環(huán)內(nèi)酯； ④感染性心內(nèi)膜炎；,感染問題,D 抗菌藥物治療 ⑹經(jīng)驗性聯(lián)合用藥療程3-5天，應據(jù)藥敏降階梯改單藥治 療；不能單獨用藥的情況：氨基糖苷類、銅綠假單胞 菌膿毒癥、心內(nèi)膜炎 ⑺療程7-10天；需延長療程：臨床反應慢、感染灶不能 引流、金葡菌菌血癥、真菌和病毒感染或免疫缺陷。

14、 ⑻抗病毒治療越早越好，并行PCR或病毒培養(yǎng)獲得證據(jù)；,感染問題,E 感染源控制 ⑴盡快查找感染源并于12小時內(nèi)采取控制措施，如壞 死性軟組織感染、腹膜炎、膽管炎、腸梗死； ⑵胰腺感染壞死灶需局限化后行延遲干預措施； ⑶應當采用生理損傷最小的有效措施（如經(jīng)皮膿腫引 流而非手術(shù)引流）； ⑷疑血管內(nèi)裝置感染應迅速拔除，另外建立血管通路；,感染問題,F 預防感染 ⑴推薦應用SOD和SDD降低VAP風險；

15、 ⑵推薦應用葡萄糖酸氯己定口護降低VAP風險；,拯救膿毒癥運動 BUNDLES,3小時之內(nèi)完成： ⑴測量乳酸水平 ⑵抗生素使用前留取血培養(yǎng) ⑶給予廣譜抗生素 ⑷低血壓或乳酸≥4mmol/L，補晶體液30ml/kg,拯救膿毒癥運動 BUNDLES,6小時之內(nèi)完成： ⑸應用升壓藥（初始液體復蘇不能糾正低血壓）維持 平均動脈壓(MAP)≥65mmHg； ⑹容量復蘇后仍持續(xù)低血壓（感染性休克）或初始乳

16、 酸≥4mmol/L(36mg/dL)時應： -測量中心靜脈壓（CVP）* -測量中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）* ⑺測量乳酸，如果最初乳酸升高 * *指南定量復蘇的目標是CVP≥8mmHg，ScvO2≥70％ 和乳酸的正常化。,血流動力學支持和輔助治療,G 嚴重膿毒癥的補液治療 ⑴初始液體復蘇使用晶體液。 ⑵液體復蘇不推薦羥乙基淀粉。 ⑶液體復蘇需要大量晶體液時，建議使用白蛋白。

17、 ⑷膿毒癥所致低灌注：初始快速補液：晶體液≥30ml/kg（部分可用等量膠體）；有些更快更多。 ⑸只要血流動力學改善，無論是基于動態(tài)（如脈壓改變、每搏量變異（SVV））還是靜態(tài)（如動脈血壓、心率）指標，推薦繼續(xù)快速補液。,血流動力學支持和輔助治療,H 血管活性藥物 ⑴升壓初始目標：MAP達65mmHg。 ⑵首選去甲腎上腺素（NE）。 ⑶聯(lián)合用藥使MAP達標時，選E＋NE or 替換NE。 ⑷AVP(0.03U/mi

18、n)＋NE可用來↑MAP或↓NE劑量。 ⑸MAP達標不首選低劑量AVP，AVP(＞0.03-0.04U/min) 應謹慎用于搶救治療（其他藥升壓未能達標）。,,NE未達標,血流動力學支持和輔助治療,H 血管活性藥物 ⑹多巴胺只在特殊情況下替代NE升壓（如低快速心 律失常風險和絕對或相對性心動過緩）。 ⑺不推薦感染性休克使用去氧腎上腺素，但以下情 況除外：①NE合并嚴重心律失常；②持續(xù)低血壓

19、 但合并高心排；③聯(lián)用正性肌力藥/升壓藥和低劑 量AVP，MAP 仍未能達標。 ⑻低劑量多巴胺不應該被用于腎功能保護。 ⑼只要條件允許，所有需要升壓藥治療的患者，應 根據(jù)實際情況盡快放置動脈導管。,血流動力學支持和輔助治療,I 正性肌力治療 ⑴多巴酚丁胺（≤20ug/kg/min）應用指征: ①存在高充盈壓和低心輸出量的心力衰竭； ②血容量和MAP達標，組織低灌注持續(xù)存在。 ⑵不必采用措

20、施來提高CI至超常水平。,血流動力學支持和輔助治療,J 糖皮質(zhì)激素 ⑴膿毒癥休克經(jīng)充分液體復蘇和血管活性藥治療血流 動力學仍不穩(wěn)定→氫化可的松200mg/d持續(xù)靜滴。 ⑵不再建議用ACTH激發(fā)實驗確定是否使用氫化可的松。 ⑶膿毒癥休克患者建議用氫化可的松。 ⑷建議單用氫化可的松代替氫化可的松＋氟可的松。,嚴重膿毒癥的支持治療,K 血制品應用 ⑴一旦組織低灌注得到糾正，如Hb<7.0g/dL才予輸

21、 注紅細胞，成人目標為7.0-9.0g/dL。 ⑵成人目標不適用以下情況：心肌缺血、嚴重低氧 血癥、急性失血、或缺血性冠脈疾病等； ⑶不使用促紅素治療伴有嚴重膿毒癥的貧血。,嚴重膿毒癥的支持治療,K 血制品應用 ⑷在沒有活動性出血或未計劃行有創(chuàng)操作時，不予新鮮 冷凍血漿來糾正凝血異常。 ⑸反對用抗凝血酶治療嚴重膿毒癥和感染性休克。 ⑹嚴重膿毒癥輸血小板指征： ①無明顯出血時，PC≤10

22、5;109/L； ②有顯著出血風險時，PC≤20×109/L； ③活動性出血、手術(shù)或有創(chuàng)操作時，PC≤50×109/L。,嚴重膿毒癥的支持治療,L 免疫球蛋白 成人嚴重膿毒癥或感染性休克不靜脈注射免疫球蛋白；M 硒 不要使用靜脈注射硒來治療嚴重膿毒癥。N 關(guān)于重組活化蛋白C（rhAPC）使用的舊版推薦,嚴重膿毒癥的支持治療,O 膿毒癥所致ARDS的機械通氣 ⑴目標潮氣量為6ml/kg體

23、重預測值。 ⑵監(jiān)測平臺壓，正壓通氣平臺壓上限≤30cmH2O。 ⑶PEEP可以用來避免呼氣末肺泡萎陷（肺不張）； ⑷中重度ARDS，建議采用高PEEP策略而非低PEEP； ⑸嚴重頑固性低氧血癥的膿毒癥患者應使用肺復張 通氣策略；,嚴重膿毒癥的支持治療,O 膿毒癥所致ARDS的機械通氣⑹如PaO2/FiO2≤100mmHg，有經(jīng)驗的可以采用俯臥位通氣。⑺保持床頭抬高30-45度，以防誤吸、防止VAP。

24、⑻對認真權(quán)衡利大于弊的少數(shù)膿毒癥ARDS應用NIV；⑼撤機方案：指征：①清醒；②血流動力學穩(wěn)定（無升壓藥）；③沒有潛在新發(fā)嚴重病情；④僅需較低通氣和PEEP；⑤可以安全地行低FiO2面罩或鼻導管吸氧。方法：自主呼吸試驗（SBT）；如果SBT成功，應考慮拔管；,嚴重膿毒癥的支持治療,O 膿毒癥所致ARDS的機械通氣 ⑽反對膿毒癥相關(guān)的ARDS患者常規(guī)使用肺動脈導管； ⑾沒有組織灌注不足證據(jù)的膿毒癥相關(guān)的ARDS患者應 采

25、取保守而不是開放的液體治療策略。 ⑿如果沒有支氣管痙攣等具體的適應癥，一般不使用 β2-激動劑治療膿毒癥相關(guān)的ARDS。,嚴重膿毒癥的支持治療,P 膿毒癥的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、神經(jīng)肌肉阻滯 ⑴機械通氣的膿毒癥患者無論連續(xù)或間斷鎮(zhèn)靜，應滴 定最小劑量。 ⑵由于有停藥后長期神經(jīng)肌肉阻滯的風險，膿毒癥沒 有ARDS，盡量避免應用神經(jīng)肌肉阻斷劑（NMBAS）； 使用NMBAS時，無論是間歇還是連續(xù)輸注，都應

26、當使 用TOF監(jiān)測阻滯深度。 ⑶ PaO2/FiO2＜150mmHg的早期膿毒癥相關(guān)ARDS患者可 短期使用NMBA（≤48h）。,嚴重膿毒癥的支持治療,Q 血糖控制 ⑴制定方案來管理ICU嚴重膿毒癥患者血糖，連續(xù)2 次血糖水平＞180mg/dL開始胰島素治療。血糖目 標≤180mg/dL而不是≤110mg/dL。 ⑵監(jiān)測血糖q1-2h→血糖和胰島素滴速穩(wěn)定→改q4h。 ⑶謹慎對待床旁末梢

27、血糖（不能精確估計血糖）。,嚴重膿毒癥的支持治療,R 腎臟替代治療 ⑴連續(xù)腎臟替代治療與間歇性血液透析對 嚴重膿毒癥急性腎患者是等效的。 ⑵血流動力學不穩(wěn)定的膿毒癥患者為方便 液體平衡管理，可采用CRRT而非血透。,嚴重膿毒癥的支持治療,S 碳酸氫鹽治療 pH≥7.15的低灌注相關(guān)的乳酸血癥患者，不使用NaHCO3來達到改善血流動力學或↓升壓藥的目的。,嚴重膿毒癥的支持治療,T 深靜脈血栓形成的預防 ⑴嚴

28、重膿毒癥患者應接受預防VTE的藥物治療：建議 LMWH iH；肌酐清除率＜30ml/min，選達肝素或低 腎臟代謝LMWH或UFH。 ⑵建議盡可能藥物治療聯(lián)合間歇充氣加壓裝置； ⑶因肝素禁忌（如PC↓、嚴重凝血障礙、活動性出 血、近期腦出血）不能藥物預防治療者，應接受 機械預防性治療，如抗栓襪或間歇性加壓設(shè)備， 除非有禁忌癥。當風險降低，開始藥物預防治療。,嚴重膿毒癥的支持治療,U 應激