神經病學腦血管疾病

1、第三節(jié) 腦出血,Intracerebral Hemorrhage,腦出血(intracerebral hemorrhage, ICH)：指原發(fā)性非外傷性腦實質內出血。,概 念,圖8-7示各種病因的發(fā)病因素的百分比,第三節(jié) 腦出血,腦血管特點,,高血壓,腦細小動脈發(fā)生玻璃樣變性、纖維素樣壞死，甚至形成微動脈瘤或夾層動脈瘤,,血壓驟然升高,出血,,豆紋動脈特點,發(fā)病機制,,第三節(jié) 腦出血,部位發(fā)病率占ICH的百分

2、比：,第三節(jié) 腦出血,第三節(jié) 腦出血,第三節(jié) 腦出血,年齡：50～70歲，男性略多；起病形式：多白天、動態(tài)發(fā)病，突發(fā)，多數分鐘或數小時內達高峰；誘因：情緒激動、過勞、興奮、緊張、用力、排便等；ICH患者多有血壓明顯升高。由于顱內壓升高，常有頭痛、嘔吐、肢體癱瘓和不同程度的意識障礙，如嗜睡或昏迷等，大約10％ICH病例有抽搐發(fā)作,第三節(jié) 腦出血,圖8-8CT示左側殼核出血,,,殼核出血,第三節(jié) 腦出血,局限定位體征,最常見，約占IC

3、H病例的60％，系豆紋動脈尤其是其外側支破裂所致，可分： 1.局限型(血腫僅局限于 殼核內) 2.擴延型,較嚴重的偏癱、偏身感覺缺失持續(xù)性同向性偏盲可出現雙眼向病灶對側凝視不能主側半球可有失語,第三節(jié) 腦出血,局限定位體征,圖8-9CT示右側丘腦出血,,丘腦出血,第三節(jié) 腦出血,約占ICH病例的10 ％~15％，系丘腦膝狀體動脈和丘腦穿通動脈破裂所致，可分為： 1.局限型(血腫僅局限于丘腦) 2.擴延型,上

4、下肢癱瘓較均等深感覺障礙較突出大量出血損及中腦上視中樞→眼 球向下偏斜(凝視鼻尖)意識障礙多見且較重出血波及丘腦中間腹側核→運動性震顫和帕金森綜合癥樣表現累及丘腦底核&紋狀體→偏身舞蹈-投擲樣運動,第三節(jié) 腦出血,較少見，多由高血壓動脈硬化和血管畸形破裂所致，一般出血量不大，多經側腦室前角破入腦室,,常有頭痛、嘔吐、頸強直、精神癥狀，神經系統(tǒng)功能缺損癥狀并不多見，故臨床酷似蛛網膜下腔出血,尾狀核頭出血,第

5、三節(jié) 腦出血,頂葉出血--常見,偏身感覺障礙\空間構象障礙額葉出血--偏癱\Broca失語\摸索和強握反等顳葉出血--Wernicke失語\精神癥狀\癲癇枕葉出血—視野缺損,腦葉出血,第三節(jié) 腦出血,圖8-10CT示左側額葉，右側頂葉，右側枕葉，左側顳葉出血,,,,第三節(jié) 腦出血,圖8-11CT示腦室出血,腦室出血,第三節(jié) 腦出血,頭痛\嘔吐意識障礙 無神經定位體征腦膜刺激征血性CSF,約占腦出血的3％~5％，分為：1.

6、原發(fā)性腦室出血（多由脈絡叢血管或室管膜下動脈破裂出血所致）2.繼發(fā)性腦室出血（指腦實質出血破入腦室）,第三節(jié) 腦出血,,圖8-12CT示小腦出血,小腦出血,第三節(jié) 腦出血,小量出血: 一側肢體笨拙\行動不穩(wěn)\共濟失調&眼 震大量出血: 12～24h陷入昏迷&腦干受壓征象周圍性 面神經麻痹\兩眼凝視病灶對側 \瞳孔縮

7、 小\肢體癱&病理反射。晚期瞳孔散大,中 樞性呼吸障礙,枕大孔疝死亡暴發(fā)型: 發(fā)病立即昏迷, 與腦橋出血不易鑒別,約占腦出血的10％，多由小腦上動脈分支破裂所致,第三節(jié) 腦出血,圖8-13CT示腦橋出血,,腦橋出血,第三節(jié) 腦出血,小量出血：交叉性癱瘓&共濟失調性輕偏癱，兩眼向病灶側凝視麻痹&核間性眼肌麻痹，可無意識障礙, 恢復較好,約占腦出血的10％，多

8、由基底動脈腦橋支破裂所致，出血灶多位于腦橋基底部與被蓋部之間,第三節(jié) 腦出血,大量出血：(血腫>5ml)累及腦橋雙側，常破入第 四腦室或向背側擴展至中腦，數秒至 數分鐘陷入昏迷\四肢癱\去大腦強直 發(fā)作，雙側針尖樣瞳孔，嘔吐咖啡樣 胃內容物，中樞性高熱(軀干39?C以上而 四肢溫度不高），中樞性意識障礙&am

9、p;眼 球浮動(雙眼下跳性移動)，通常在48h 內死亡,第三節(jié) 腦出血,1.輕癥: 一側&雙側動眼神經不全癱瘓或Weber綜合征2.重癥: 深昏迷\四肢弛緩性癱, 迅速死亡,中腦出血,第三節(jié) 腦出血,明確診斷首選,,明確病因,,,,,第三節(jié) 腦出血,MRI變化規(guī)律：超急性期(4周）為長T1，長T2信號,第三節(jié) 腦出血,癥狀,確診,輔助檢查,體征,〓,+,+,,

10、迅速出現偏癱\失語等局灶性神經癥狀,,,第三節(jié) 腦出血,,急性腦梗死、蛛網膜下腔出血,,發(fā)病突然、迅速昏迷且局灶體征不明顯者與引起昏迷的全身性疾病如中毒及代謝性疾病鑒別,其他腦血管疾病,引起昏迷的疾病,外傷性顱內血腫,,有外傷史，顱腦CT檢查有助診斷,第三節(jié) 腦出血,安靜臥床 脫水降顱壓 調整血壓 防治繼續(xù)出血,第三節(jié) 腦出血,內科治療,一般治療,止血治療,調整血壓,亞低溫治療,降低顱內壓,并發(fā)癥治療,,第三節(jié) 腦出血

11、,一般治療,1. 臥床休息，保持安靜 2. 保持呼吸道通暢 （關鍵）3. 水、電解質平衡和營養(yǎng)支持 4. 調整血糖 5. 煩躁不安者，可酌情適當給予鎮(zhèn)靜止 痛劑,第三節(jié) 腦出血,降低顱內壓,甘露醇：可使血漿滲透壓在短時間內明顯升高，形成血與腦組織間的滲透壓差，用藥20~30分鐘后ICP開始下降，可維持4～6小時；通常用20％甘露醇125~250ml，每6～8小時一次，療程7～10天；冠心病、心肌梗死、心力衰竭和腎功能不全者

12、宜慎用2.利尿劑：速尿較常用，每次20～40mg，每日2～4次靜脈注射，常與甘露醇交替使用可增強脫水效果，用藥過程中應注意監(jiān) 測腎功和水電解質平衡,第三節(jié) 腦出血,3.甘油果糖：500ml靜點，每日1～2次，3～6小時滴完，脫水、降顱壓作用較甘露醇緩和，用于輕癥患者、重癥患者的病情 好轉期和腎功能不全患者4.10％血清白蛋白：50～100ml靜點，每日1次，對低蛋白血癥病人更適用，不建議應用激素治療減輕腦水腫,降低顱內壓,第三

13、節(jié) 腦出血,降血壓應首先以進行脫水降顱壓治療為基礎：血壓≥200/110mmHg 降壓治療，維持在略高于發(fā)病前　　水平 2.　血壓＜180/105mmHg 可暫不使用降壓藥 3.　收縮壓在180～200mmHg或舒張壓100～110mmHg之間時需密切監(jiān)測血壓；即使應用降壓藥治療，也需避免應用強降壓藥，防止因血壓下降過快引起腦低灌注 4.　收縮壓＜90mmHg 有急性循環(huán)功能不全征象，應及時補充血容量，適當給予升血壓藥治

14、療，維持足夠的腦灌注,調整血壓,第三節(jié) 腦出血,止血治療,6-氨基己酸 止血芳酸立止血　　　　魚精蛋白　　　維生素K1 但對高血壓動脈硬化性出血作用不大,第三節(jié) 腦出血,亞低溫治療,是腦出血的輔助治療方法，初步臨床及基礎研究表明局部亞低溫是一項很有前途的治療辦法,第三節(jié) 腦出血,并發(fā)癥治療,1.感染2.應激性潰瘍3.抗利尿激素分泌異常綜合征4.腦耗鹽綜合征5.癇性發(fā)作6.中樞性高熱7.下肢深靜脈血栓形成或肺栓塞,第

15、三節(jié) 腦出血,手術治療,目 的,適應癥,,,,,術 式,,盡快清除血腫降低顱內壓挽救生命,去骨瓣減壓術小骨窗開顱血腫清除術鉆孔血腫抽吸術腦室穿刺引流術,① 基底節(jié)區(qū)中等量以上出血 (殼核出血≥30ml，丘腦出 血≥15ml)；② 小腦出血≥10ml或直徑 ≥3cm，或合并明顯腦積 水；③ 重癥腦室出血(腦室鑄型),,,,第三節(jié) 腦出血,康復治療,腦出血后，只要患者的生命體征平

16、穩(wěn)、病情不再進展，宜盡早進行康復治療早期分階段綜合康復治療對恢復患者的神經功能，提高生活質量有益,第三節(jié) 腦出血,腦出血死亡率約為40％左右，腦水腫、顱內壓增高和腦疝形成是致死的主要原因。預后與出血量、出血部位及有無并發(fā)癥有關。腦干、丘腦和大量腦室出血預后較差,第三節(jié) 腦出血,Subarachnoid hemorrhage, SAH,第四節(jié) 蛛網膜下腔出血,了解SAH的概念掌握SAH的常見病因了解SAH的發(fā)病機制、病理生理掌握

17、SAH的臨床特點、診斷要點、治療了解SAH的臨床Hunt和Hess分級,概 念,蛛網膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage, SAH)：各種原因的出血導致血液流入蛛網膜下腔的統(tǒng)稱。 自發(fā)性 外傷性,原發(fā)性：各種原因所致的軟腦膜血管破裂血液流入蛛網膜下腔者,繼發(fā)性：腦實質出血破入蛛網膜下腔者。,,,顱內動脈瘤占50％~80％,血管畸形占10％,其他,,病 因,先天

18、性粟粒樣動脈瘤約（占75 ％）,高血壓、動脈粥樣硬化所致梭形動脈瘤,感染所致的霉菌性動脈瘤,動靜脈畸形占血管畸形的80％,moyamoya病(占兒童SAH的20％),顱內腫瘤,垂體卒中,血液系統(tǒng)疾病,顱內靜脈系統(tǒng)血栓,抗凝治療并發(fā)癥,原因不明者（占10 ％）,,,,第四節(jié) 蛛網膜下腔出血,發(fā)病機制,動脈瘤,腦動靜脈畸形,其他,粟粒樣動脈瘤： 可能與遺傳和先天性發(fā)育缺陷有關， 隨年齡，動脈壁粥樣硬化、高血

19、 壓和血渦流沖擊等因素影響，管壁 薄弱處逐漸膨出，形成囊狀動脈瘤。 體積從2mm到3cm不等，平均7.5mm,炎癥性動脈瘤： 由動脈炎或顱內炎癥引起血管壁變,,胚胎期發(fā)育異常形成畸形血管團，血管壁薄弱處于破裂臨界狀態(tài)，激動或不明顯誘因可導致破裂,腫瘤或轉移癌直接侵蝕血管，引起血管壁病變，最終導致破裂出血,,,,1 大腦前動脈 4 后交通動脈2 前交通動脈 5 大腦后動脈3 大腦

20、中動脈 6 基底動脈,約40％,,,,約30％,約20％,,動脈瘤特點：,1.隨著年齡的增長，破裂 的機率增加，高峰年齡 為35～65歲2.動脈瘤的大小與破裂 有關，直徑大10mm 極易出血；3.不規(guī)則或多囊狀位 于彎隆處的動脈瘤 易破裂,圖８-19動脈瘤在大腦Willis環(huán)各部位的發(fā)生率,第四節(jié) 蛛網膜下腔出血,刺激痛敏結構,顱內壓（↑）,,視網膜出血,頭 痛,急性阻塞性腦積水,,血液進

21、入蛛網膜下腔,,加重頭痛,腦 疝,意識障礙,血凝塊阻塞腦脊液循環(huán)通路,CSF循環(huán)障礙,交通性腦積水,化學性腦膜炎,炎癥介質,顱內壓（↑）,,,,,病理生理,丘腦下部,功能紊亂,心 律 失 常,急性心肌缺血,血糖升高,發(fā) 熱,,,血液及分解產物,,第四節(jié) 蛛網膜下腔出血,血管活性物質,,,5-HT,血栓烷A2,組織胺,,腦膜、血管,血管痙攣,腦梗死,第四節(jié) 蛛網膜下腔出血,一 般 癥狀,動脈瘤的定位癥狀,常 見 并

22、發(fā)癥,血管畸形的定位癥 狀,第四節(jié) 蛛網膜下腔出血,頭 痛,腦膜刺激征,精神癥狀,眼部癥狀,其他癥狀,一般癥狀,第四節(jié) 蛛網膜下腔出血,頭 痛,第四節(jié) 蛛網膜下腔出血,腦膜刺激征,第四節(jié) 蛛網膜下腔出血,眼部癥狀,第四節(jié) 蛛網膜下腔出血,精神癥狀,第四節(jié) 蛛網膜下腔出血,其他癥狀,第四節(jié) 蛛網膜下腔出血,動脈瘤的定位癥狀,血管畸形的定位癥狀,第四節(jié) 蛛網膜下腔出血,再出血,是SAH主要的急性并發(fā)癥 20％的動脈瘤患者病后10～14日可發(fā)

23、生再出血,腦血管痙攣,腦積水,其他,死亡和致殘的重要原因。病后3～5天開始發(fā)生，5～14天為遲發(fā)性血管痙攣高峰期，2～4周逐漸消失,起病1周內約15％～20％的患者發(fā)生急性腦積水，亞急性腦積水發(fā)生于起病數周后,,癲癇發(fā)作，低鈉血癥,常見并發(fā)癥,第四節(jié) 蛛網膜下腔出血,頭顱CT,DSA,腰椎椎刺,頭顱MRI,TCD,其 它,第四節(jié) 蛛網膜下腔出血,臨床疑診SAH首選CT檢查，可早期診斷。出血早期敏感性高，可檢出90％以上的SAH：1.

24、顯示大腦外側裂池、前縱裂池、鞍上池、橋小腦腳 池、環(huán)池和后縱裂池高密度出血征象2.可確定有無腦實質出血或腦室出血以及是否伴腦積 水或腦梗死3.CT增強可發(fā)現大多數動靜脈畸形和大的動脈瘤,頭顱CT,第四節(jié) 蛛網膜下腔出血,,圖8-20示大腦外側裂池、前后縱裂池高密度出血征象伴腦積水,,第四節(jié) 蛛網膜下腔出血,圖8-21CT示基底池、環(huán)池、外側裂池積血,,第四節(jié) 蛛網膜下腔出血,可檢出腦干小動靜脈畸形，但需注意SAH急性

25、期MRI檢查可能誘發(fā)再出血。MRA對直徑3～15mm動脈瘤檢出率達84％～100％，由于空間分辨率較差，不能清晰地顯示動脈瘤頸和載瘤動脈。主要用于發(fā)病1～2周后，CT不能提供SAH證據時采用,,頭顱MRI,第四節(jié) 蛛網膜下腔出血,CT血管成像（CTA)和MR血管成像（MRA) 用于動脈瘤家族史和破裂先兆者的篩查，動脈瘤患者的隨訪，及DSA不能進行及時檢查時 CTA比DSA更快捷，創(chuàng)傷較小，適用于危重患者?？梢源_定動脈瘤瘤壁是否鈣化，瘤

26、腔內是否有血栓形成，動脈瘤與出血的關系及動脈瘤位置與骨性標志的關系,第四節(jié) 蛛網膜下腔出血,一旦SAH診斷明確后需行全腦DSA檢查，以確定動脈瘤位置、大小、與載瘤動脈的關系、側支循環(huán)情況及有無血管痙攣等，同時利于發(fā)現煙霧病、血管畸形等SAH病因。一般認為，中腦周圍出血若首次DSA檢查陰性，則可不必再行DSA檢查，因其多為非動脈瘤性SAH。造影時機一般選擇在SAH后3天內或3～4周后，以避開腦血管痙攣和再出血高峰期,DSA,第四節(jié) 蛛網膜

27、下腔出血,圖8-22示 DSA見動脈瘤形成,,第四節(jié) 蛛網膜下腔出血,第四節(jié) 蛛網膜下腔出血,圖8-23 DSA見血管畸形,,,第四節(jié) 蛛網膜下腔出血,,可作為非侵入性技術監(jiān)測SAH后腦血管痙攣情況,TCD,第四節(jié) 蛛網膜下腔出血,若CT掃描不能確定SAH臨床診斷，可行CSF檢查，最好在發(fā)病12小時后(CSF開始黃變)進行，以便與穿刺誤傷鑒別。肉眼均勻一致血性腦脊液，壓力增高，可提供SAH診斷的重要證據。但須注意腰穿有誘發(fā)腦疝形成的風

28、險,腰椎穿刺,第四節(jié) 蛛網膜下腔出血,診斷要點：,確診,〓,+,+,,,,癥狀,體征,輔助檢查,第四節(jié) 蛛網膜下腔出血,鑒別診斷,第四節(jié) 蛛網膜下腔出血,SAH與顱內感染的鑒別要點,第四節(jié) 蛛網膜下腔出血,急性期治療目的：,第四節(jié) 蛛網膜下腔出血,內科治療,一般治療,預防血管痙攣,預防再出血,放腦脊液療法,,,,,,SAH引起顱內壓升高治療,,癲癇預防,,第四節(jié) 蛛網膜下腔出血,急診住院監(jiān)護治療，絕對臥床休息4～6周，避免搬動

29、和過早離床，床頭抬高15～20度，病房保持安靜、舒適和暗光2.避免引起血壓及顱壓增高的誘因，如用力排便、咳嗽、噴嚏、情緒激動、疼痛及恐懼等,一般治療,第四節(jié) 蛛網膜下腔出血,3.　慎用阿司匹林等可能影響凝血功能的非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物或嗎啡、哌替啶等可能影響呼吸功能的藥物4.　伴有抽搐的患者予以抗癇治療。適量給予生理鹽水保證正　常血容量和足夠腦灌注5.　低鈉血癥口服生理鹽水或3％生理鹽水靜脈滴注，不應限制液體6.　心電監(jiān)護防止心律

30、失常，注意營養(yǎng)支持，防止并發(fā)癥等,第四節(jié) 蛛網膜下腔出血,1. 適當限制液體入量2. 防止低鈉血癥3. 防止過度換氣降低顱內壓4. 脫水降顱壓治療：常用20％甘露醇、 速尿和白蛋白5. 腦室引流，挽救病人生命,SAH引起顱內壓升高治療,第四節(jié) 蛛網膜下腔出血,抗纖溶藥可抑制纖維蛋白溶解酶形成，推遲血塊溶解和防止再出血：1. 6－氨基己酸(EACA)： 注意：腎功能障礙者慎用，注意深靜脈血

31、栓形成、腦缺 血等副作用，需同時聯合應用鈣拮抗劑2. 止血芳酸(PAMBA)3. 立止血(Reptilase),預防再出血,第四節(jié) 蛛網膜下腔出血,鈣通道拮抗劑 尼莫地平可以降低動脈瘤性SAH后不良轉歸和缺血性神經功能缺損者的比例應早期口服或靜脈泵入尼莫地平改善患者預后。,血管痙攣一旦發(fā)生，特別是后期的腦血管痙攣，很難逆轉！,預防血管痙攣,第四節(jié) 蛛網膜下腔出血,適用范圍：1. 用于SAH后腦室積血擴張

32、或形成鑄型出現急性腦水腫2. 經內科保守治療癥狀加劇、伴有意識障礙3. 老年患者伴有嚴重心、肺、腎等器官功能障礙而不能耐受開顱手術者治療,放腦脊液療法,第四節(jié) 蛛網膜下腔出血,方法：1. 每次釋放CSF 10~ 20ml，每周2次；可以促進血液吸 收，緩解頭痛，減少腦血管痙攣2. 警惕腦疝、顱內感染和再出血的危險，應嚴格掌握適 應癥,第四節(jié) 蛛網膜下腔出血,癲癇的防治早期可預防性用抗癲癇藥物，但不主張長期用

33、。如有發(fā)作史則可以考慮使用,第四節(jié) 蛛網膜下腔出血,手術治療,動 脈 瘤,動靜脈畸形,動脈瘤頸夾閉術,動脈瘤切除術,動脈瘤栓塞術,AVM整塊切除術,供血動脈結扎術,血管內介入栓塞,γ刀治療,,,,,,,第四節(jié) 蛛網膜下腔出血,手術治療： 腦積水腦脊液分流術,第四節(jié) 蛛網膜下腔出血,Hunt分級I、II級或輕度III級患者手術能改善臨床轉歸， IV級或V級患者不推薦手術手術最適時機選擇仍有爭議，目前證據支持早期(出血后96小時內

34、)手術目前研究發(fā)現介入治療比手術治療的相對危險度和絕對危險度有顯著降低,第四節(jié) 蛛網膜下腔出血,動脈瘤性SAH患者Hunt和Hess臨床分級,第四節(jié) 蛛網膜下腔出血,,有無 并發(fā)癥,病 因,出血量,影響因素,出血部位,治療是否適當,第四節(jié) 蛛網膜下腔出血,12％的患者到達醫(yī)院前死亡20％死于入院2/3的患者可存活1/2患者會遺留永久性 殘疾,90％的顱內AVM破裂患者可以恢復,2.　未經外科治療者約20％死于再出血，死

35、亡　　　　　　　多在出血后最初數日,1. 動脈瘤性SAH死亡率高,第四節(jié) 蛛網膜下腔出血,,,病例 2,42歲男性，2年前有SAH病史。高血壓6年。頭痛1天入院（2.22），前額部為主，程度較著，無惡心、嘔吐。查體：頸抗2橫指。腦CT（當地醫(yī)院）未見異常。2.23 腰穿：均勻血性腦脊液。診斷：SAH2.23 DSA檢查 ----未見異常3.8 大便后再次頭痛，同前。3.31 再次DSA檢查---轉神經外科動脈瘤夾閉,謝