清熱解毒法治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期療效觀察.pdf

1、1研究目的
　　 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是一種常見的致殘性高的風(fēng)濕免疫病,以緩慢進(jìn)展、逐漸加重的多關(guān)節(jié)病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)。RA發(fā)病早期以關(guān)節(jié)晨僵、腫脹、疼痛為主,如不合理治療,可較快出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形,最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能喪失。尤其在RA活動(dòng)期,滑膜炎癥活躍,關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨破壞加速,因此應(yīng)得到積極控制。
　　 2文獻(xiàn)研究
　　 2.1積極有效地控制RA活動(dòng)期是解除患者痛苦,改善生活質(zhì)量,阻止病情進(jìn)展的關(guān)鍵。目前,RA活動(dòng)期熱

2、毒濕瘀互阻的關(guān)鍵病機(jī)已被越來(lái)越多的學(xué)者所認(rèn)識(shí),以清熱解毒為主的治療方法在臨床廣泛應(yīng)用,療效肯定。初步研究顯示該法可以抗感染、抗炎鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)人體免疫功能。
　　 2.2目前,清熱解毒法治療RA活動(dòng)期的臨床研究已從治療前后自身對(duì)照方案逐步發(fā)展到隨機(jī)對(duì)照的試驗(yàn)方案,是研究方法的進(jìn)步。但是對(duì)照組的設(shè)置多選擇具有相似療效的中成藥,或NSAID藥物,缺乏以經(jīng)典改善病情抗風(fēng)濕藥(DMARDs)作為參照物的對(duì)比性研究和評(píng)價(jià)。
　　 3臨

3、床研究
　　 3.1研究對(duì)象
　　 研究對(duì)象共60例,均來(lái)自中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院門診及病房。納入病例均符合1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)RA分類標(biāo)準(zhǔn)、歐洲風(fēng)濕病防治聯(lián)合會(huì)(EULAR)RA活動(dòng)期診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)“濕熱毒痹證”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。將全部病例隨機(jī)分為兩組:觀察組30例,對(duì)照組30例。
　　 3.2觀察內(nèi)容
　　 記錄治療前后中醫(yī)證候及西醫(yī)疾病改善情況,包括中醫(yī)癥狀體征及證候積分,主要臨床癥狀體征、

4、理化檢查及DAS28積分,分析有效率、起效時(shí)間及安全性。
　　 3.3試驗(yàn)方法
　　 3.3.1治療方法
　　 (1)治療組:四妙消痹湯治療。
　　 四妙消痹湯:金銀花30克、當(dāng)歸20克、玄參20克、生甘草10克、白花蛇舌草30克、山慈姑9克、豨薟草30克、虎杖15克、土茯苓20克、白芍30克、威靈仙20克、萆薢20克。
　　 加減:濕重者加漢防己20克,陰虛者加生地黃20克,關(guān)節(jié)疼痛明顯者加蜈蚣

5、2條,脾胃虛弱者加白術(shù)10克。
　　 用法:水煎服,每日一劑,一日2次,連續(xù)用藥。
　　 (2)對(duì)照組:甲氨蝶呤10mg/次,1次/周,口服。
　　 (3)療程:治療組和對(duì)照組療程均為12周。
　　 3.3.2觀察指標(biāo)
　　 (1)療效性指標(biāo):
　　 ①中醫(yī)癥狀體征及證候積分:關(guān)節(jié)疼痛,關(guān)節(jié)腫脹,關(guān)節(jié)壓痛,關(guān)節(jié)屈伸不利,關(guān)節(jié)發(fā)熱,關(guān)節(jié)發(fā)紅,晨僵,發(fā)熱,口渴,汗出,面色紅赤,咽痛,大便干,小

6、便黃,舌紅,苔黃,苔膩,脈數(shù)。
　　 ②主要臨床癥狀體征、理化檢查及DAS28積分:關(guān)節(jié)壓痛數(shù),關(guān)節(jié)腫脹數(shù),雙手平均握力,關(guān)節(jié)功能分級(jí),15米步行時(shí)間,晨僵時(shí)間,關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分,患者總體健康評(píng)估VAS評(píng)分；血沉(ESR)、類風(fēng)濕因子(RF),C反應(yīng)蛋白(CRP)。
　　 4研究結(jié)果
　　 4.1兩組基線比較
　　 兩組患者在性別、年齡、體重、病程、關(guān)節(jié)功能分級(jí)、X線分期、服藥情況以及治療前病情活動(dòng)度、

7、主要臨床癥狀體征和理化指標(biāo)等方面比較,無(wú)顯著性差異,p>0.05,具有可比性
　　 4.2中醫(yī)證候療效比較
　　 (1)總有效率:治療組為93.3％,對(duì)照組為70.0％,差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,p<0.05,治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。(2)愈顯率:治療組為43.3％,對(duì)照組為16.7％,差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,p<0.05,治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。(3)有效率(按無(wú)效、有效、顯效、臨床痊愈):治療組為6.7％、50.0％、33.3％、

8、10.0％,對(duì)照組為30.0％、53.3％、13.3％、3.3％,差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,p<0.05,治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。
　　 4.3中醫(yī)證候積分比較
　　 治療組和對(duì)照組中醫(yī)證候積分均較治療前時(shí)積分減少,且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,p<0.05。兩組治療前后差值比較,差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,p<0.05,治療組差值大于對(duì)照組。
　　 4.4中醫(yī)癥狀、體征比較
　　 治療組和對(duì)照組18項(xiàng)中醫(yī)癥狀、體征得分均較治療前減

9、低。兩組關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)壓痛、關(guān)節(jié)屈伸不利、關(guān)節(jié)發(fā)熱、口渴、汗出、面色紅赤、大便干、小便黃、舌紅、苔黃、苔膩治療前后得分變化情況(均為減分)比較,差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,p<0.05,治療組減分大于對(duì)照組；兩組關(guān)節(jié)發(fā)紅、晨僵、發(fā)熱、咽痛、脈數(shù)治療前后得分變化情況(均為減分)比較,差別不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,p>0.05,治療組與對(duì)照組相當(dāng)。
　　 4.5疾病療效比較
　　 (1)總有效率:治療組為83.3％,對(duì)照組為66.

10、7％,兩組療效的差別不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,p>0.05,治療組與對(duì)照組療效相當(dāng)。(2)顯效率:治療組為30％,對(duì)照組為6.7％,兩組療效的差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,p<0.05,治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。(3)有效率(按無(wú)效、有效、顯效):治療組為16.7％、53.3％、30.0％,對(duì)照組為33.3％、60.0％、6.7％,兩組療效的差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,p<0.05,治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。
　　 5討論
　　 5.1現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)RA活動(dòng)

11、期的認(rèn)識(shí)
　　 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是一種常見的致殘性的風(fēng)濕免疫病。RA活動(dòng)期除了關(guān)節(jié)及全身癥狀明顯,影響患者生活質(zhì)量之外,關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨和關(guān)節(jié)囊破壞加重,關(guān)節(jié)畸形和功能喪失加速。因此,積極控制RA活動(dòng)期病情,降低其活動(dòng)度,并使其盡快進(jìn)入緩解期,對(duì)于解除患者痛苦,改善生活質(zhì)量,尤其是阻止軟骨及骨破壞、保持和恢復(fù)關(guān)節(jié)功能、改善自然病程十分關(guān)鍵。然而,目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)RA活動(dòng)期的治療存在療程長(zhǎng),副作用多,費(fèi)用高等不足,患者依從性差

12、,常因各種情況而停藥,不利于RA病情長(zhǎng)期穩(wěn)定的控制。
　　 5.2祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)RA活動(dòng)期的認(rèn)識(shí)
　　 5.2.1病因病機(jī)
　　 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)以其關(guān)節(jié)疼痛、酸楚、腫脹、重著、屈伸不利、變形等表現(xiàn),屬于中醫(yī)“痹證”范疇。痹之成因,歷代醫(yī)家多遵《素問·痹論》“風(fēng)寒濕三因致痹”說(shuō)。但RA活動(dòng)期關(guān)節(jié)癥狀、全身癥狀及舌脈多呈明顯的濕熱征象,顯然與“風(fēng)寒濕痹”不同,而屬于“濕熱痹”范疇。
　　 再者,RA活動(dòng)期病

13、勢(shì)急、病情重,具有發(fā)作上的暴戾性；在治療上常較為棘手,具有治療上的頑固性；較快深入骨骱,侵蝕骨質(zhì)而致關(guān)節(jié)畸形,具有進(jìn)展上的侵蝕性。故RA活動(dòng)期亦與一般濕熱痹有所不同,其病因病機(jī)、臨床特點(diǎn)已經(jīng)超出了一般濕熱邪氣致痹的范疇,而具有毒邪的致病特點(diǎn),實(shí)屬濕熱毒邪為患。
　　 因此我們認(rèn)為此病多為陽(yáng)盛體質(zhì)復(fù)感外邪,正邪交爭(zhēng),經(jīng)絡(luò)阻隔,氣血凝滯,熱盛成毒,濕郁化濁,二邪交結(jié),竄入經(jīng)絡(luò),舍于關(guān)節(jié),灼傷血脈,故有此癥。濕熱毒痹是RA活動(dòng)期的病機(jī)

14、關(guān)鍵。
　　 5.2.2治則治法
　　 RA活動(dòng)期應(yīng)以“急則治標(biāo)”為治療原則,結(jié)合本病濕熱毒痹的病機(jī)特點(diǎn),治法選用清熱解毒,利濕通痹,輔以柔筋利節(jié)、活血止痛,并根據(jù)陰虛、脾虛等兼夾隨證加減,固護(hù)正氣。
　　 5.2.3方藥分析
　　 四妙消痹湯由四妙勇安湯加味而成。四妙勇安湯是清熱解毒,活血養(yǎng)血,通絡(luò)止痛之方劑,主治火毒內(nèi)阻,血行不暢,瘀阻經(jīng)脈之證。方中金銀花清熱解毒、祛風(fēng)通絡(luò),既治其內(nèi)邪引起的紅、腫、熱

15、、痛,又散其外感毒熱之邪引起的毒熱痹痛,為主藥；輔以當(dāng)歸活血養(yǎng)血,行血?dú)庵郎?祛瘀而生新；玄參清熱滋陰,瀉火解毒,軟堅(jiān)散結(jié),助金銀花以解熱毒,合當(dāng)歸以和營(yíng)血；甘草生用,取其瀉火解毒之作用為佐使,配金銀花以增強(qiáng)清熱解毒之功。藥僅四味,量大力專,共奏清熱解毒,活血止痛之功。
　　 諸藥合用,共奏清熱解毒、利濕通痹、柔筋利節(jié)、活血止痛之功。
　　 5.2.4療效評(píng)價(jià)
　　 (1)中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià):結(jié)果4.2、4.3、

16、4.4說(shuō)明清熱解毒法(四妙消痹湯)治療RA活動(dòng)期在中醫(yī)證候療效方面較甲氨蝶呤有明顯的優(yōu)勢(shì)。(2)疾病療效評(píng)價(jià):結(jié)果4.5、4.6、4.7、4.8說(shuō)明清熱解毒法(四妙消痹湯)治療RA活動(dòng)期在疾病療效方面較甲氨蝶呤有明顯的優(yōu)勢(shì)。
　　 5.2.7療效機(jī)理
　　 (1)中醫(yī)療效機(jī)理
　　 中醫(yī)理論認(rèn)為,“有諸內(nèi),形諸外”。RA活動(dòng)期以濕熱毒痹為關(guān)鍵病機(jī),表現(xiàn)出相關(guān)的癥狀、體征。而四妙消痹湯全方功能清熱解毒、利濕通痹、柔

17、筋利節(jié)、活血止痛,驅(qū)除體內(nèi)濕熱毒邪,并清除流駐經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)的濁、瘀等病理產(chǎn)物,故可在RA活動(dòng)期的治療中取得滿意的療效。
　　 (2)現(xiàn)代藥理學(xué)機(jī)理
　　 文獻(xiàn)研究表明,金銀花、玄參、土茯苓、白芍、白花蛇舌草、甘草等藥物具有一定的抗感染、抗炎、鎮(zhèn)痛、免疫調(diào)節(jié)的功能。因此分析四妙消痹湯全方可能具有抗感染、抗炎、鎮(zhèn)痛、免疫調(diào)節(jié)的功能,通過(guò)多靶位,多環(huán)節(jié)的作用,控制RA活動(dòng)程度,達(dá)到緩解癥狀,控制病情的目的。
　　 6.結(jié)論

18、
　　 6.1本研究共觀察60例RA活動(dòng)期患者,嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)分為觀察組與對(duì)照組,對(duì)治療效果予以探討。臨床研究表明,組內(nèi)比較兩組均可以有效的改善患者的關(guān)節(jié)癥狀及功能,實(shí)驗(yàn)室檢查有一定改善；組間比較治療組在改善臨床癥狀、體征等方面較對(duì)照組有一定優(yōu)勢(shì),且起效早,無(wú)顯著毒副作用。
　　 6.2結(jié)合RA活動(dòng)期病理特點(diǎn),對(duì)其病因、病機(jī)、治則治法、方藥等方面進(jìn)行了系統(tǒng)探討,認(rèn)為濕熱毒痹是活動(dòng)期RA的病機(jī)關(guān)鍵。
　　 6.3