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文檔簡介
1、第一部分脛骨近端骨折“T”入路術式對膝關節(jié)功能影響的臨床研究 脛骨近端骨折是復雜的關節(jié)內(nèi)骨折,治療不當可導致筋膜問室綜合征、復位不良、切口感染、局部皮膚壞死等早期并發(fā)癥,以及術后高度丟失、骨折延遲愈合、不愈合或畸形愈合、膝關節(jié)的不穩(wěn)、內(nèi)翻或外翻畸形、膝關節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等晚期并發(fā)癥,嚴重影響膝關節(jié)功能的早期康復。近年來,由于手術技術的改進和內(nèi)固定材料的發(fā)展,對關節(jié)內(nèi)骨折多主張手術切開復位、堅強內(nèi)固定和早期功能鍛煉等積極的治療
2、。由于膝關節(jié)解剖關系復雜,脛骨近端骨折是關節(jié)內(nèi)骨折,往往顯露較為困難,而術中能否直視下觀察到骨折線及關節(jié)面平整情況是手術成功與否的關鍵。因此,選擇良好的手術入路很重要。目前手術入路多選用內(nèi)側、外側和AO的前正中切口,但仍不能充分暴露骨折面,特別是Ⅳ型、Ⅴ型和Ⅵ型嚴重骨折,更不能很好地進行骨折的解剖復位和堅強內(nèi)固定,以達到減少并發(fā)癥和改善膝關節(jié)功能的目的。 本研究的目的是通過對脛骨近端骨折“T型”手術入路的臨床研究,探討其對膝關節(jié)
3、功能的影響,以解決該骨折在以往的手術時暴露不充分、復位欠佳、固定不牢固、副損傷大、病人恢復時間長和功能不佳等缺點。 臨床資料和方法:分析自2003年7月至2006年12月,113例19-75歲脛骨近端骨折內(nèi)固定術病例的臨床資料,其中62例接受傳統(tǒng)的平臺內(nèi)側或外側縱形切口,51例選用膝前髕骨下“T”型切口術式,比較兩種術式治療脛骨近端折后,病人手術時間、手術出血量、住院時間、骨折臨床愈合時間、骨折骨性愈合時間、并發(fā)癥和膝關節(jié)功能恢
4、復情況,并把數(shù)據(jù)全部輸入SPSS10.0數(shù)據(jù)庫中處理,采用方差齊性分析、獨立樣本T檢驗和行×列表的X<'2>檢驗進行統(tǒng)計學分析,P<0.05或0.01為差異有統(tǒng)計學意義。 結果: 1.手術時間A、B兩組平均手術時間分別為176.67±19.36和190.00±15.68分鐘,“T”型切口術式組(B組)比傳統(tǒng)術式組(A組)的手術時間平均長20多分鐘,有高度顯著性差異(P<0.01); 2.手術出血量 A、B兩組手術
5、出血量分別為155.47±15.57ml、156.35±12.21ml,A、B兩組手術出血量相當,無顯著性差異(P>0.05); 3.住院時間 A組平均16.38±1.52日,B組平均16.54±1.79日,兩手術組病人的住院時間一致,無顯著性差異(P>0.05); 4.隨訪情況隨訪共110例,無死亡病例,其中A組60例隨訪12-24個月,平均16.42±1.22個月;B組50例隨訪12-24個月,平均16.50±1.5
6、2個月。隨訪中觀察骨折愈合和膝關節(jié)功能恢復情況。 4.1 骨折臨床愈合時間(下地時間) A組平均54.69±5.74日,B組平均42.08±3.59日,“T”型切口術式組病人比傳統(tǒng)術式組病人能大大縮短下地活動時間(P<0.01); 4.2骨折骨性愈合時間 A組329.88±61.25日,B組平均185.04±14.82日,“T”型切口術式組病人骨折骨性愈合快(P<0.01); 4.3 膝關節(jié)功能按Rasmusse
7、n膝關節(jié)評分標準進行功能評分,術后6個月骨折愈合,8個月功能情況良好,Rasmussen膝關節(jié)功能評分為優(yōu)。A、B兩組優(yōu)良率(20分以上)分別為79.03%和96.08%,B組病人膝關節(jié)功能恢復遠遠優(yōu)于A組(P<0.01); 4.4 術后并發(fā)癥 A組中關節(jié)粘連8例、關節(jié)僵硬3例、創(chuàng)傷性關節(jié)炎3例,共14例(22.58%);B組中關節(jié)粘連2例、創(chuàng)傷性關節(jié)炎1例,共3例(5.88%),差異有顯著性(P<0.05)。A組的并發(fā)癥中關節(jié)
8、粘連4例、創(chuàng)傷性關節(jié)炎3例,和B組的關節(jié)粘連2例、創(chuàng)傷性關節(jié)炎1例,經(jīng)手法松解、關節(jié)腔封閉或注射透明質(zhì)酸鈉等保守治療措施,治愈出院。但A組的關節(jié)粘連4例、關節(jié)僵硬3例均需手術松解或行股四頭肌成形術,全部治愈出院。 結論:膝前髕骨下“T”型切口術式內(nèi)固定治療脛骨近端骨折,它具有以下優(yōu)點: 1.創(chuàng)傷小、不干擾非損傷組織,解剖關系恢復理想; 2.直視下顯露術野充分,骨折復位方便和固定確切,可早期功能鍛煉; 3.
9、骨折愈合快,關節(jié)功能恢復好和并發(fā)癥少,值得臨床推廣應用。 第二部分脛骨近端骨折“T”入路術式對膝關節(jié)功能影響的解剖學研究 本研究于2003-2006年采用“T”入路術式治療脛骨近端骨折,因其具有創(chuàng)傷小、直視下顯露術野充分、骨折復位方便與固定確切、可早期功能鍛煉、骨折愈合快、關節(jié)功能恢復好和并發(fā)癥少等優(yōu)點,能很好解決上述問題,膝關節(jié)功能得到了早期和快速的恢復。然而對該切口缺乏系統(tǒng)的解剖研究。目前雖然已有學者對脛骨近段的血運
10、和神經(jīng)的分布及特點進行了大量的研究,但由于多數(shù)描述的不夠詳盡或較局限,不能完全滿足指導臨床手術治療的需要。因此,詳細了解脛骨近段的血供、神經(jīng)支配及探討最佳的手術入路,從而減少手術對皮膚、周圍軟組織、脛骨的血運和感覺神經(jīng)的破壞,對于臨床具有重要的指導意義。 本研究通過探討脛骨上段及膝關節(jié)周圍血管和神經(jīng)的來源、分支、分布和特征,評價脛骨近端骨折“T”入路術式對膝部血運和神經(jīng)的影響,為該術式提供解剖學基礎。 方法: 1
11、.對4個正常成人下肢標本,應用紅色塑料經(jīng)股動脈灌注,然后進行局部解剖,對脛骨近端動脈血供予以充分顯露,通過局部解剖對脛骨上段的血運和神經(jīng)的分布及其特點進行研究; 2.用2具尸體共4個膝關節(jié),同一尸體兩側對比,一側為在股動脈先灌注紅色塑料后做切口,另一側為先做切口后再灌注,待塑料凝固后觀察血管灌注情況,以觀察做切口前后對膝關節(jié)血供及神經(jīng)的影響情況。 結果: 一、脛骨上段和膝部動脈血液供應及神經(jīng)分布情況1.脛骨上段血
12、供構成由骨骺干骺血管系統(tǒng)、滋養(yǎng)血管系統(tǒng)和骨膜血管系統(tǒng)三部分構成。脛骨段動脈分布較為豐富。 1.1脛骨上段骨膜血供來源:脛骨上段由發(fā)自隱動脈、膝下內(nèi)側動脈、膝下外側動脈、脛前返動脈、脛后返動脈的分支及終末支分布至脛骨上段四周的骨膜; 1.2脛前、脛后動脈的直接骨膜支:脛前動脈在沿脛骨外側下行的途中間斷發(fā)出5~7支直接骨膜支,直徑0.5+0.2mm,發(fā)出后緊貼骨問膜向內(nèi)行脛骨干外側緣,然后由脛骨外側面行至脛骨前緣,進一步分支
13、,相互吻合成骨膜血管網(wǎng);其中,第一支(自上而下計數(shù))起點距脛骨平臺約9.5±2.6cm,其他各分支未予解剖。 2.脛骨上段前方神經(jīng)的分布2.1 隱神經(jīng)及其髕下支觀測結果:隱神經(jīng)髕下支由縫匠肌和股薄肌之間、近股骨內(nèi)側髁部淺出,多由股骨內(nèi)髁中部,收肌結節(jié)下方約1-1.4cm處進入膝關節(jié)前內(nèi)側皮下,此型較多,共3例(75%);另一例則由收肌結節(jié)上方進入膝前內(nèi)側(25%)。大多數(shù)隱神經(jīng)髕下支主支橫徑約1.2-2.3mm,然后分為兩主分支
14、(橫徑約0.5-1.1 mm)斜向下外橫過髕腱表面,最終分布于髕腱前外側皮膚。偏下方的主分支又分一較大支分布于膝前內(nèi)下鵝足部淺表。 2.2 腓總神經(jīng)及其脛前返神經(jīng):腓總神經(jīng)沿股二頭肌內(nèi)后緣下行,經(jīng)股二頭肌腱與腓腸肌外側頭間繞腓骨頸,在腓骨長肌與腓骨間分為淺深兩支。腓總神經(jīng)在胭窩分出兩關節(jié)支沿膝上外及膝下外動脈至關節(jié),在分為兩末梢支前發(fā)出脛前返神經(jīng)與脛前返動脈伴行,分支到髕下關節(jié)囊、脛腓上關節(jié)及脛骨前外側。 二、“T”入路
15、術式手術前后對脛骨近端血運和神經(jīng)的影響1.血管灌注情況1.1先灌注后做切口組:“T”型切開皮膚,未見血管分支;翻開筋膜層,見筋膜層內(nèi)有豐富血管分支。深筋膜下,在脛骨上段髕韌帶兩側,可見由下而上的血管分支,分布到髕韌帶兩側、脛骨內(nèi)外髁骨膜及筋膜層;“N”型切開髕韌帶,見髕韌帶內(nèi)側約1cm處,有一膝降動脈的髕下支由上而下分支到髕韌帶下方和髕韌帶內(nèi)側;切開半月板纖維環(huán)脛骨韌帶,僅髕韌帶內(nèi)側約1cm處的膝降動脈的髕下支斷裂,其余部位未見血管分支
16、斷裂;剝離脛骨內(nèi)外髁和脛骨上段骨膜,見有較多骨膜血管及滋養(yǎng)血管從骨髓腔和骨皮質(zhì)進入骨膜和肌肉層。 1.2先做切口后灌注組:灌注塑料后,皮膚未見紅色塑料溢出;筋膜層有較多紅色塑料溢出;脛骨內(nèi)外側骨膜和肌肉層有大量紅色塑料從骨膜血管及滋養(yǎng)血管溢出,但髕韌帶下方、髕韌帶內(nèi)外側和半月板纖維環(huán)邊緣無顏料溢出。 2.神經(jīng)的情況四個切口均未見隱神經(jīng)及其髕下支,也未見股神經(jīng)、腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)的分支。 3.關節(jié)面暴露情況四個“T入
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