強制性運動療法對不同時期腦梗死運動功能恢復的影響及機制研究.pdf

1、本文主要從以下幾個部分展開論述：
　　第一部分 強制性運動療法對不同時期腦梗死大鼠運動功能恢復的影響及機制研究
　　目的：
　　以“線栓法”建立大鼠腦梗死模型，在此基礎上觀察不同時點介入CIMT對神經功能評分以及運動功能恢復的影響。同時，觀察腦梗死大鼠梗死面積，和腦梗死邊緣區(qū)神經元細胞的形態(tài)學變化，并檢測不同康復訓練時間點Nogo受體(NgR)，腦源性神經營養(yǎng)因子(BDNF)和神經生長因子(NGF)的變化，從而探討不同

2、時點介入CIMT促進腦梗死大鼠肢體運動功能恢復的效果及其可能的機制。
　　方法：
　　選擇健康雄性SD大鼠作為實驗動物，以Longa線栓法建立大鼠大腦中動脈閉塞(MCAO)模型，于造模術后6h對大鼠進行神經功能初步評分，選取神經功能評分為1-3分者納入本研究。本研究共選取大鼠64只，按照干預方法的不同將實驗動物隨機分為假手術組、模型組、急性干預組和慢性干預組共4組，每組每時點8只。其中模型組自然恢復，不采取康復訓練措施;急性

3、干預組于建模后1天開始進行CIMT訓練，慢性干預組于建模后14天開始進行CIMT訓練，訓練時間均為7天。
　　分別于動物建模后8d和21d分別從各組隨機選取8只，按照Zea longa標準進行神經功能評分，采用平衡木實驗對各組大鼠肢體運動功能進行檢測。同時，計算梗死面積，采用電鏡觀察神經元細胞的變化，分別采用Western blot和RT-PCR方法檢測NgR，BDNF和NGF在蛋白和基因水平的變化。
　　結果：
　　

4、1.神經功能評分結果顯示，8d時，四組在神經功能評分間差異具有統(tǒng)計學意義(F=5.32，P=0.013)，兩兩比較顯示，急性干預組得分顯著低于模型組和慢性干預組(P＜0.05)，而模型組和慢性干預組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。而21d時，慢性干預組的得分較8d時明顯降低，差異具有統(tǒng)計學意義(t=4.81，P＜0.001)。方差分析結果顯示，在21d時，各組間差異仍具有統(tǒng)計學意義(F=3.58，P=0.043)。兩兩比較顯示，急性

5、干預組和慢性干預組的得分顯著低于模型組(Q急性vs模型=3.14，P＜0.05;Q慢性vs模型=3.77，P＜0.05)，而急性干預組和慢性干預組間的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。
　　2.平衡木實驗結果顯示，8d時，模型組、急性干預組和慢性干預組在平衡木實驗評分間差異具有統(tǒng)計學意義(F=8.79，P＜0.001);而進一步的兩兩比較顯示，急性干預組得分顯著低于模型組和慢性干預組(Q急性vs模型=5.46，P＜0.01;Q急性

6、vs慢性=4.73，P＜0.01)，而模型組和慢性干預組間差異無統(tǒng)計學意義(Q=0.73，P＞0.05)。21d時，各組在平衡木實驗評分間差異具有統(tǒng)計學意義(F=40.43，P＜0.001)。進一步兩兩比較顯示，急性干預組和慢性干預組的得分均明顯低于模型組（Q急性vs模型=11.48，P＜0.01;Q慢性vs模型=13.77，P＜0.01）;而急性干預組和慢性干預組間差異沒有統(tǒng)計學意義(Q=2.30，P＞0.05)。與8d時相比，急性干

7、預組和慢性組在21d時的平衡木實驗得分均明顯降低，差異均具有統(tǒng)計學意義(t急性期組＝5.58，P＜0.001;t慢性期組=10.29，P＜0.001);而模型組與8d時差異無統(tǒng)計學意義(t=0.86，P=0.405)。
　　3.形態(tài)學觀察結果顯示，假手術組腦皮質區(qū)神經細胞無明顯病變，細胞核圓潤，核仁清晰，細胞形態(tài)清晰可見。細胞間隙正常。模型組8d時神經元固縮明顯，核固縮嚴重，甚至破碎，胞漿空泡樣變增多，神經元數(shù)量減少，細胞間隙增大

8、，同時伴有炎性細胞的浸潤。而21d時與8d相比，病變嚴重程度差異不大。急性干預組8d時仍然可見神經元數(shù)量減少，核固縮，胞漿空泡樣變，細胞間隙增大等現(xiàn)象。然而，同模型組和慢性干預組相比，其病變嚴重程度降低。而21d急性干預組較8d干預組相比，病變程度有所減輕。慢性干預組在8d時與模型組相比無明顯差異。而21d時，仍可見細胞核固縮，少量空泡樣變細胞，未見明顯的炎性細胞。與8d時和急性干預組21d相比病變程度均有所減輕。
　　4.梗死面

9、積計算結果顯示，8d時，各組間梗死面積差異具有統(tǒng)計學意義(F=18.76，P＜0.001)，進一步兩兩比較顯示，急性干預組的梗死面積顯著低于模型組和慢性干預組（Q急性vs模型=8.407，P＜0.01;Q急性vs慢性=6.014，P＜0.01）。21d時，慢性干預組與8d時相比梗死面積顯著減小，差異具有統(tǒng)計學意義(t=6.20，P＜0.001)。21d時，慢性干預組和急性干預組的梗死面積明顯小于模型組（Q急性vs模型=10.485，P＜

10、0.01;Q慢性vs模型=12.327，P＜0.01），而慢性期組和急性期組梗死面積差異不大，差異無統(tǒng)計學意義(Q=1.84，P＞0.05)。
　　結論：
　　1、腦梗死后急性期介入CIMT，能夠顯著改善大鼠肢體運動功能，促進梗死面積的縮小，不會引起病情的惡化。即腦梗死后急性期介入CIMT是安全可靠的。
　　2、腦梗死后慢性期介入CIMT，同樣能夠顯著改善大鼠肢體運動功能，減少梗死面積，刺激BDNF和NGF水平的上調和

11、NgR的下調。兩者比較顯示，在相同的干預時間前提下，腦梗死后慢性干預組和急性干預組對大鼠運動功能的改善，梗死面積的縮小等方面效果相當，差異不大。
　　3、腦梗死后，既能夠刺激神經抑制因子(NgR)的表達的增加，也能夠刺激BDNF和NGF等神經生長因子水平的上調。
　　4、腦梗死后，無論是急性期還是慢性期介入CIMT，均能夠刺激神經因子(NgR)水平的下調，以及BDNF和NGF等神經保護因子表達的增加。并且CIMT對上述因子的

12、作用具有一定的持續(xù)性。以上提示，強制性運動療法促進腦梗死大鼠運動功能恢復的機制，可能與NgR表達下調，以及BDNF和NGF的表達上調有關。
　　第二部分 強制性運動療法對不同時期腦梗死患者的上肢運動功能的康復效果分析
　　目的：
　　在第一部分的基礎上，進一步從臨床角度揭示腦梗死后不同時期介入CIMT對患者上肢運動功能及日常生活能力的影響，旨在為腦梗死后強制性運動療法的最佳介入時機的選擇提供臨床依據(jù)。
　　方法：

13、
　　本研究選取2015年6月至2016年9月期間，在山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科進行住院治療的48例首次患病的腦梗死患者作為研究對象。采用隨機數(shù)字表法將所有患者隨機分為亞急性期強制性運動療法組(E-CIMT)、慢性期強制性運動療法組(L-CIMT)和傳統(tǒng)康復組（對照組），各16例。分別于治療前和治療4周結束后，分別采用上肢動作研究量表(ARAT)、簡式Fugl-Meyer上肢運動功能評價量表(FMA)、改良Barthel指數(shù)

14、量表(MBI)評定患者的上肢運動功能水平和日常生活活動能力。采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。
　　結果：
　　1.在納入的腦梗死患者48例中，剔除1例，脫落失訪3例，最終完成研究者44例，總體依從率為91.67％。其中E-CIMT組剔除1例，脫落失訪2例，最終13例完成研究;L-CIMT組剔除0例，脫落失訪1例，最終15例完成研究;對照組剔除0例，脫落0例，最終16例完成本研究。
　　2.在康復干預前，三組在

15、FMA、ARAT和MBI等指標間得分相當，盡管慢性期組患者的FMA、ARAT和MBI得分大于其他兩組，但三組間差異不具有統(tǒng)計學意義(FFMA=0.60,P=0.554;FARAT=0.18,P=0.836; FMBI=1.99,P=0.150)。
　　3.患者上肢運動功能的分析結果顯示:干預后，E-CIMT組、L-CIMT組和對照組的FMA和ARAT評分均不同程度的增高，其中對照組治療前后差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。而E-C

16、IMT組和L-CIMT組治療前后的差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表明，不論是亞急性期還是慢性期進行CIMT治療均能夠明顯提高患者的上肢運動功能。而三組在治療后FMA和ARAT得分間的差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。進一步的兩兩比較顯示，E-CIMT組和L-CIMT組均顯著高于對照組（P＜0.05），并且E-CIMT組得分也顯著高于L-CIMT組，差異也具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。
　　4.患者日常生活能力的分析結果

17、顯示:干預后，E-CIMT組、L-CIMT組和對照組的MBI評分均有所提高，三組在治療前后差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表明無論是強制性運動療法，還是傳統(tǒng)的康復治療方案均能夠提高患者的日常生活能力。治療后，三組在MBI得分間的差異具有統(tǒng)計學意義(F=27.41，P＜0.001)。進一步的兩兩比較顯示，E-CIMT組和L-CIMT組均顯著高于對照組(P＜0.01)，并且E-CIMT組得分也顯著高于L-CIMT組，差異也具有統(tǒng)計學意義