臨床過程因素

1、第三節(jié) 社會學特點,醫(yī)生在診斷過程中，病史是重要的診斷依據(jù)之一，但是，許多有診斷價值的資料是由病人提供的，而醫(yī)生在與病人進行語言交流的過程中，病人及其親屬能否將有價值的病史和體檢資料完整、準確的提供給醫(yī)生，能否正確地理解醫(yī)生的提問，這又與他們所受的教育程度、文化素養(yǎng)、社會經(jīng)歷及言語表達能力有關(guān)。這就要求醫(yī)生在成長的過程中除了提高專業(yè)知識外，還必須不斷地提高自己社會學方面的修養(yǎng)。,第四章,臨床過程因素,本章要點本章從臨床診治的整個過程、

2、每個環(huán)節(jié)，全面、詳細地分析了醫(yī)療風險的復雜多變的各種因素，以此提示醫(yī)護人員必須高度重視。臨床上無論是診斷、治療，都不是一次性的行為而是一個過程。有時候,這個過程是漫長的，這是因為疾病的復雜性和不斷變化的特點，需要醫(yī)生有一個觀察、體驗、認識、再認識的過程。臨床過程中的特點及復雜多變性與醫(yī)療風險是有密切關(guān)系的。,第一節(jié) 采集病史,什么是病史？,第一節(jié) 采集病史,什么是病史？病史，是指病人疾病發(fā)生、發(fā)展及演變的全過程，通常是醫(yī)生從病人及其

3、陪伴者那里獲得的。病史是診斷過程的第一環(huán)節(jié)，全面、準確、系統(tǒng)的病史是正確診斷的關(guān)鍵，相反，失實的病史是誤診的根源。,第一節(jié) 采集病史,因病史而誤診的因素有以下幾個方面：一 片面因素病史通常是經(jīng)醫(yī)生提問，由病人或病人親屬或其他陪伴者以口述的方式提供的。無論是誰來訴說，其性質(zhì)是一樣的，都帶有一定的主觀性。病人介紹的內(nèi)容，只是自己的主觀感覺，親屬和陪伴者提供的情況，也只是他們從旁邊觀察所得到的印象，因此都難免會帶有明顯的主觀成分。,第一節(jié)

4、 采集病史,因病史而誤診的因素有以下幾個方面：二 摻雜因素病史是疾病發(fā)生、發(fā)展、變化的全過程。這個過程可以是幾小時、幾天、幾個月，或者是幾年、十幾年、幾十年。在這個過程中，除了疾病本身之外，還會有一些疾病以外的因素出現(xiàn)。這些因素雖然與疾病無直接關(guān)系，但是病人在提供病史時，也許會把這些因素摻雜在病史之中加以描述，使病史變的復雜化。,第一節(jié) 采集病史,例如：一男性青年患者，因左眼被他人拳擊，眼瞼腫脹、視物模糊、頭痛而住院。檢查中發(fā)現(xiàn)左眼

5、瞼及眶周皮膚腫脹，結(jié)膜輕度水腫，左眼球外展受限，瞳孔中等度散大，對光反射消失，眼底無異常，診斷為左眼外展神經(jīng)麻痹，外傷性瞳孔散大。住院20天未愈出院。出院后1個月就診于神經(jīng)外科做CT掃描，發(fā)現(xiàn)腦干旁有4cm×3cm的占位性病變，收神經(jīng)外科準備手術(shù)治療。次日病人飲酒過量，當晚因腦疝死亡。,第一節(jié) 采集病史,因病史而誤診的因素有以下幾個方面：三 遺漏因素病史的提供受著病人及其他提供病史者主觀因素的影響。病人感受深刻的、比較突出

6、的病史，容易及時提供給醫(yī)生，而一些比較隱匿、不很明顯、沒有特殊痛苦的，特別是一些長期存在病人習以為常的病史就容易被遺漏，然而也許被遺漏的正是與疾病關(guān)系極其密切的、有直接關(guān)系的病史。這些病史如果在分析綜合、確立診斷時沒有被考慮進去，就必然會導致誤診。,第一節(jié) 采集病史,患者男性，20歲。因發(fā)熱、頭痛、嘔吐1周，于1983年10月29日入院。檢查頸抵抗，克氏征（+），腦脊液壓力不高，蛋白120mg/dl，糖40—50mg/dl，白細胞24&

7、#215;109/L，潘氏反應（+），診斷為結(jié)核性腦膜炎。經(jīng)抗結(jié)核治療25天無好轉(zhuǎn)。11月22日因護士發(fā)現(xiàn)左耳有膿性分泌物，報告醫(yī)生，方請耳鼻喉科會診。當天中午病人突然出現(xiàn)意識不清、右瞳擴大、光反射消失等腦疝癥狀，經(jīng)搶救后進行腦血管造影，確診為左顳葉腦膿腫。,第二節(jié) 詢問主訴,主訴是病人向醫(yī)生提供的對自身疾病痛苦感受的主要訴說。主訴內(nèi)容的正確與否直接關(guān)系到診斷快慢和正誤，因此主訴中也存在某些誤診的因素。,第二節(jié) 詢問主訴,主訴中存在誤診

8、的因素有：一 主觀因素主訴是病人對自身疾病的發(fā)生、發(fā)展、表現(xiàn)部位、時間、切身感受的主要訴說。自己的疾病自己感受最深刻，所以應當說主訴是有較大的診斷參考價值的。但是主訴有明顯的主觀成分，因為無論是對疾病發(fā)生、發(fā)展的描述，或是對疾病痛苦的體驗，都是病人憑著自我感覺、自我觀察、自我記錄、自我判斷而得來的。所以，對待主訴要持正確的態(tài)度，既要認真地聽取，又要鑒別分析。,第二節(jié) 詢問主訴,主訴中存在誤診的因素有：二 表達因素病人對自身疾病雖

9、然感受深刻，但是在訴說疾病的表現(xiàn)時，卻不一定都能準確無誤地表達出來。病人對自己疾病的判斷也不一定都是正確的，因為病人的觀察和判斷受著自身思維的影響，通過語言來表達的主訴，又受著自身的科學文化水平、語言表達能力、概括能力的影響。因此主訴雖然有重要的診斷參考價值，但是又不能全部作為診斷的依據(jù)。,第三節(jié) 臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)是指疾病在發(fā)生、發(fā)展、變化過程中表現(xiàn)出來的癥狀體征和一些輔助檢查的結(jié)果。根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，可以及時地對疾病做出診斷。但是

10、如果不能正確地判斷臨床表現(xiàn)中的復雜情況，也會造成誤診。,第三節(jié) 臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)中的誤診因素主要有以下幾個方面：一 本質(zhì)不清臨床表現(xiàn)可以看作是疾病的現(xiàn)象。通常情況下，在疾病發(fā)展變化過程中所表現(xiàn)出來的癥狀體征，是與其病理變化的本質(zhì)相一致的；但是也并非每個病人都是如此，在很多情況下又可以是不一致的，甚至是對立的。因此，要獲得正確的診斷，還不能僅憑某些疾病的現(xiàn)象，還要通過現(xiàn)象深入本質(zhì)，因為疾病在發(fā)展過程中經(jīng)常會有現(xiàn)象與本質(zhì)不一致的情況存

11、在。,第三節(jié) 臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)中的誤診因素主要有以下幾個方面：二 真假不分 在診斷過程中，經(jīng)常會遇到一些臨床表現(xiàn)的假象。假象也是一種現(xiàn)象，它是以歪曲、顛倒的形式反映事物的本質(zhì)。醫(yī)生在診斷時，如果被病人的假象所迷惑，常常會導致誤診，甚至會由此而造成不良的后果。,第三節(jié) 臨床表現(xiàn),例如在休克來臨之前，機體由于防御代償機制的作用，血壓可以表現(xiàn)為較正常略高，醫(yī)生如果不能及時地認識到這一潛在危險并采取相應的措施，一旦機體失去代償、血壓驟降時

12、再來救治，可能就要麻煩得多。,第三節(jié) 臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)中的誤診因素主要有以下幾個方面：三 變化不定典型的臨床表現(xiàn)是確立診斷的重要依據(jù)，然而臨床上典型的表現(xiàn)并不是隨時都可見到的，任何疾病的臨床表現(xiàn)都有著明顯的不穩(wěn)定性和動態(tài)性。如果醫(yī)生只憑一時的觀察所見來衡量某一臨床表現(xiàn)是否典型并作為診斷的依據(jù)，就往往可能導致誤診。,第三節(jié) 臨床表現(xiàn),例如外傷性脾破裂出血，常需要緊急手術(shù)止血或切除脾臟，但是在受傷的早期，臨床表現(xiàn)可以很不明顯，有些包膜

13、下出血甚至可以沒有什么表現(xiàn)，如果一定要等到出血癥狀明顯時再做診斷，顯然對搶救不利。,第三節(jié) 臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)中的誤診因素主要有以下幾個方面：四 多相共存臨床上常有一種疾病同時或先后損害幾個器官，互相間功能交叉影響，癥狀體征表現(xiàn)得十分復雜的現(xiàn)象，使診斷無所適從。如果不能正確認識這些多種表現(xiàn)共存的本質(zhì)，就容易造成誤診。,第三節(jié) 臨床表現(xiàn),系統(tǒng)性紅斑狼瘡之所以容易發(fā)生誤診，就是因為臨床表現(xiàn)復雜，它可以侵犯關(guān)節(jié)出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛；侵犯肝臟出現(xiàn)肝腫

14、大和肝功能異常；侵犯腎臟出現(xiàn)蛋白尿，甚至以尿毒癥的面目出現(xiàn)；侵犯心臟出現(xiàn)心包炎、心肌炎和心內(nèi)膜炎；侵犯呼吸系統(tǒng)出現(xiàn)支氣管肺炎。,第三節(jié) 臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)中的誤診因素主要有以下幾個方面：五 似是而非臨床上經(jīng)常可以見到許多疾病，其病變的部位、性質(zhì)根本不同，而臨床表現(xiàn)卻十分相似。如果不能認真區(qū)別互相間的差異，從類似的表現(xiàn)中找到其不同之處，也會成為誤診的原因。,第三節(jié) 臨床表現(xiàn),例如：病人有咳嗽、胸痛表現(xiàn)，據(jù)此做X線檢查，提示有肺內(nèi)陰影，

15、而診斷為肺結(jié)核；這種僅憑肺內(nèi)陰影就診斷為肺結(jié)核的做法，便可以使原發(fā)性早期支氣管炎、肺癌發(fā)生誤診。又如肝臟腫大、腹水是肝硬化的特征表現(xiàn)，但是縮窄性心包炎也有肝臟腫大和腹水的表現(xiàn)。,第三節(jié) 臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)中的誤診因素主要有以下幾個方面：六 交叉掩蓋在疾病的發(fā)展變化過程中，會出現(xiàn)各種各樣的臨床表現(xiàn)，有時真假表現(xiàn)互相交叉，互相掩蓋，如不認真分辨真?zhèn)?，會使思維陷于茫然，結(jié)果導致誤診。,第三節(jié) 臨床表現(xiàn),如急性胃穿孔時，開始先出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下

16、腹痛，這與急性闌尾炎難以分辨；急性闌尾炎發(fā)生穿孔時，又可反射性地出現(xiàn)上腹部疼痛，而誤診為急性胃炎、胃穿孔。輸尿管結(jié)石可以反射性地引起惡心、嘔吐，會將其誤診為急性胃腸炎或其他消化系統(tǒng)疾病。,第三節(jié) 臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)中的誤診因素主要有以下幾個方面：七 互相矛盾當我們把某一病人的多種臨床表現(xiàn)收集起來進行分析并擬定診斷時，或已經(jīng)擬診了又出現(xiàn)新的癥狀表現(xiàn)時，常會發(fā)現(xiàn)病人的這一些表現(xiàn)與另一些表現(xiàn)相矛盾，如果不能正確對待這種矛盾的現(xiàn)象，也會成為

17、誤診的原因。,第三節(jié) 臨床表現(xiàn),例如膽囊炎、膽石癥病人，因為沒有出現(xiàn)黃疸而放棄了膽囊炎、膽石癥的診斷。胃腸道穿孔病人，在做X線檢查時未發(fā)現(xiàn)腹腔游離氣體，而否定穿孔的診斷，實際上并非沒有穿孔，而是與穿孔的位置、大小及就診的時機有關(guān)。,第四節(jié) 診查體征,體征是醫(yī)生用自己的感官或簡單的檢查工具對病人經(jīng)過系統(tǒng)檢查和觀察所發(fā)現(xiàn)的疾病狀態(tài)及機體生理病理改變的表現(xiàn)。準確、完整、系統(tǒng)的體征是臨床診斷的客觀依據(jù)，而失實的、不全面的、變異的體征可以成為誤診

18、的原因。,第四節(jié) 診查體征,失實的、不全面的、變異的體征成為誤診原因的有：一 體征缺失病人有癥狀，有一定的發(fā)病過程，但是經(jīng)過認真的體格檢查，未發(fā)現(xiàn)有診斷意義的體征或現(xiàn)有的體征與病史主訴不符，使診斷難以確立。,第四節(jié) 診查體征,失實的、不全面的、變異的體征成為誤診原因的有：二 體征遺漏病人本來有陽性體征，但是由于檢查不細，未做系統(tǒng)的、全面的檢查，而未能發(fā)現(xiàn)。造成體征遺漏的原因主要是醫(yī)生的思維受約于病人主訴的引導。體征遺漏的另一種情

19、況是，確有體征存在但是醫(yī)生對此種體征缺乏認識，雖然做了全面細致的檢查，但對于陽性體征視而不見，結(jié)果做出了錯誤的診斷。,第四節(jié) 診查體征,如對以惡心、嘔吐等消化道癥狀為主訴的就診者，只檢查腹部，忽略了顱內(nèi)占位性病變同樣能引起惡心、嘔吐，而導致誤診。,第四節(jié) 診查體征,失實的、不全面的、變異的體征成為誤診原因的有：三 體征隱匿病人有體征，但是不甚明顯，不足以引起醫(yī)生重視，或者醫(yī)生對這些微小疾病的變化缺乏經(jīng)驗，將其看作是無關(guān)緊要的體征。,

20、第四節(jié) 診查體征,例如：患者，女性，40歲，因頭痛、嘔吐2個月就診，經(jīng)檢查眼底視乳頭水腫，有水平性眼震，左上肢共濟動作差，腦室造影顯示后顱窩占位性病變，手術(shù)中病理證實小腦半球甲狀腺轉(zhuǎn)移癌，術(shù)后再次檢查甲狀腺，僅見甲狀腺內(nèi)有一蠶豆大小的小結(jié)。,第四節(jié) 診查體征,失實的、不全面的、變異的體征成為誤診原因的有：四 體征不典型臨床上許多疾病的典型體征已被醫(yī)生所熟知，所以一旦發(fā)現(xiàn)了具有診斷意義的典型體征時，診斷很快可以確立，但是如果遇到不典型

21、的體征就難以診斷。體征不典型不僅有病人之間的個體差異，還有疾病本身的原因。,第四節(jié) 診查體征,失實的、不全面的、變異的體征成為誤診原因的有：五 體征不深究醫(yī)生在進行體格檢查時，一旦發(fā)現(xiàn)了某些典型體征能夠與病人的主訴吻合，或能夠用這一體征來解釋已有的癥狀時，就滿足起來，不再繼續(xù)深究，這也是常見的誤診原因。這是因為某一個體征可能是某幾種疾病的共同表現(xiàn)，它可能是原發(fā)病的表現(xiàn)形式，也可能是其并發(fā)病的表現(xiàn)，如果是后者，就必然會將原發(fā)病遺漏，造

22、成誤診。,第五節(jié) 輔助檢查,輔助性檢查包括臨床各種常規(guī)實驗室檢查和醫(yī)技設(shè)備檢查。一些先進的檢查儀器雖然有較高的診斷價值，但是也并非萬能，因為各種儀器的功能范圍都有其特定性。如CT掃描對顱內(nèi)占位性病變的檢查更為準確；B型超聲對檢查腹腔的肝、膽、胰、脾、腎疾病及泌尿系結(jié)石等更為優(yōu)越。,第五節(jié) 輔助檢查,醫(yī)技檢查的結(jié)果都不是絕對的，一些精密的實驗室儀器檢查雖然能夠提供明確的定量指標，但是由于許多復雜因素的影響，仍難免會出現(xiàn)假陽性或假陰性結(jié)果

23、。所以盡管選擇了先進的檢查手段，同樣不能放棄正確的科學思維方法。,第六節(jié) 臨床診斷,臨床診斷的誤診與醫(yī)療風險有著十分密切的關(guān)系。雖然誤診現(xiàn)象是普遍存在的，是醫(yī)生期望確診而由于疾病的復雜性和醫(yī)生認識能力的局限性造成的。誤診是不得已而為之，但是發(fā)生誤診也是有其固有規(guī)律的。避免誤診是減少風險的第一步。,第六節(jié) 臨床診斷,一 誤診的性質(zhì)及責任1 誤診的定義 近年來關(guān)于誤診的定義，在文獻和專題會議的資料匯編中常有論及，但尚未被統(tǒng)一，通常包

24、括以下三種情況，錯誤診斷、延誤診斷、漏誤診斷，這三種情況一般均稱為誤診。,第六節(jié) 臨床診斷,誤診是醫(yī)生經(jīng)過臨床診斷后，其結(jié)論與疾病的本質(zhì)不符合或不完全符合的現(xiàn)象，是醫(yī)生在認識疾病過程中期望認識其本質(zhì)而實際與本質(zhì)偏離，或僅接近本質(zhì)的現(xiàn)象。,第六節(jié) 臨床診斷,一 誤診的性質(zhì)及責任2 誤診的性質(zhì) 誤診的基礎(chǔ)是醫(yī)生期望認識本質(zhì)而未能達到期望目標，誤診的原因是事物的復雜性和人們認識的局限性。但是，現(xiàn)有傳統(tǒng)的對誤診的稱呼及其表述的方法并

25、不符合誤診現(xiàn)象的實際，也不是真正反映誤診現(xiàn)象的本質(zhì)。,第六節(jié) 臨床診斷,一 誤診的性質(zhì)及責任3 誤診的責任 誤診本身沒有責任問題，責任不是在于誤診，而是在于導致誤診的錯誤行為，當事者要對導致誤診過程的行為負責。,第六節(jié) 臨床診斷,二 導致誤診的原因（一） 醫(yī)方原因1 醫(yī)德與醫(yī)風醫(yī)務人員在行醫(yī)過程中所遵循的道德規(guī)范稱為醫(yī)德，是調(diào)整醫(yī)務人員與病人之間關(guān)系的行為準則。 醫(yī)務人員的作風常稱作醫(yī)療作風，即醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中所表

26、現(xiàn)出的認識和態(tài)度。,第六節(jié) 臨床診斷,良好的醫(yī)德集中地表現(xiàn)在對病人極端熱忱，對工作極端負責，實行救死扶傷的人道主義，有高度的同情心，視病人如親人，對病人關(guān)心體貼。只有對病人懷有高度負責的精神，有良好的醫(yī)德作基礎(chǔ)，才能深思熟慮地去探索其中的奧秘，才能獲得正確的診斷。相反，任何形式的對病人不負責任的態(tài)度，圖省事、怕麻煩的心理，投機取巧的行為，都可能導致誤診發(fā)生。,第六節(jié) 臨床診斷,良好的醫(yī)療作風可以減少誤診、提高醫(yī)療質(zhì)量，而不良的醫(yī)療作風是

27、誤診諸因素中不可輕視的原因之一。,第六節(jié) 臨床診斷,二 導致誤診的原因（一） 醫(yī)方原因2 理論與經(jīng)驗診斷需要醫(yī)生對病人進行觀察，而任何形式的觀察又總是滲透著醫(yī)生自己的理論知識和實踐經(jīng)驗。 只有理論知識和實踐經(jīng)驗都豐富的醫(yī)生，才能做出正確的診斷。,第六節(jié) 臨床診斷,以急性心肌梗死的診斷為例，缺乏經(jīng)驗的醫(yī)生往往比較注意心前區(qū)的壓榨性疼痛及胸悶不適等教科書上經(jīng)常強調(diào)的典型特征，而對其他一些非典型特征則可能不太注意，或者根本想不到，如病人

28、以咽喉部疼痛為主要表現(xiàn)而就診時，可能會診斷為慢性咽炎而給予對癥治療，或者因未發(fā)現(xiàn)明顯異常而不予處理，實際上咽痛也可以是心肌梗死的非典型特征，只是醫(yī)生對此缺乏認識和經(jīng)驗而已。,第六節(jié) 臨床診斷,二 導致誤診的原因（一） 醫(yī)方原因3 心理與情感在診斷過程中，醫(yī)生的情感具有兩種不同的作用，醫(yī)生若對病人具有積極熱情、良好穩(wěn)定的情感，這種情感就會成為一種強有力的意志動機，是醫(yī)生認識和實踐活動的動力和源泉，它可以使醫(yī)生充分發(fā)揮和提高自己的認識

29、能力。相反，醫(yī)生若對病人持有消極、冷淡、厭惡的情感，則會妨礙醫(yī)生智力的發(fā)揮，導致思考分析浮淺，推理判斷主觀片面，就難免出現(xiàn)失誤。,第六節(jié) 臨床診斷,二 導致誤診的原因（一） 醫(yī)方原因4 服務態(tài)度（1）粗心大意 無論做什么工作，認真是成功的前提，粗心是失敗的伴侶在診斷早期，粗心大意表現(xiàn)為問診不詳細，不求全面地收集病史資料，僅憑有限的資料就下診斷。,第六節(jié) 臨床診斷,在體格檢查時，粗心大意者表現(xiàn)為不做認真系統(tǒng)的檢查，只根據(jù)病人的主

30、訴和癥狀就想當然地下結(jié)論，或者僅檢查了局部而未做系統(tǒng)的檢查，使主要的陽性體征遺漏了，甚至有明顯的體征存在也視而不見。,第六節(jié) 臨床診斷,在輔助檢查上，粗心大意者表現(xiàn)為對本來是必須做的檢查項目卻不安排病人去做，而僅憑想當然下診斷，結(jié)果發(fā)生誤診。,第六節(jié) 臨床診斷,二 導致誤診的原因（一） 醫(yī)方原因4 服務態(tài)度（2）驕傲自滿 自以為是，聽不進他人的正確意見 驕傲自大主要表現(xiàn)在主觀臆斷，過分自信，憑自己有限的經(jīng)驗，夸大過去經(jīng)驗體

31、會的作用。,第六節(jié) 臨床診斷,有驕傲自滿作風的醫(yī)生，在對待病人的態(tài)度上，常常表現(xiàn)為不能認真耐心地傾聽病人對病史的陳述。病人在陳述病史時，醫(yī)生顯得漫不經(jīng)心或不耐煩，甚至粗暴地打斷病人過多的陳述，或者對病人欠缺準確的陳述任意訓斥，并且僅僅依據(jù)病人訴說的某些個別突出的癥狀體征就主觀地做診斷。這種不良的作風，既有誤于病人，也有害于自己。,第六節(jié) 臨床診斷,二 導致誤診的原因（一） 醫(yī)方原因4 服務態(tài)度（3）貪便偷懶經(jīng)治醫(yī)生在診斷時已經(jīng)覺