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文檔簡介
1、1,第六章 血液系統(tǒng)疾病病人護理,2,第三節(jié) 出血性疾病,▲特發(fā)性血小板減少性紫癜▲過敏性紫癜,3,由于止血機制(血管、血小板、凝血因子)異常引起的自發(fā)性出血或創(chuàng)傷后出血不止的一類疾病,稱為出血性疾病。,概 述,4,特發(fā)性血小板減少性紫癜,5,概 述,,特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)是一種因血小板自身免疫性破壞,導致外周血中血小板減少的出血性疾病。 以皮膚、粘膜出血為主要表現(xiàn),嚴重者可發(fā)生內臟出血。,6,
2、一.病因和發(fā)病機制,7,(一)病因,1.感染:細菌或病毒感染與ITP的發(fā)病有密切關系。急性病人發(fā)病前有上呼吸道感染病史2.免疫因素:是ITP發(fā)病的重要原因。 3.肝、脾作用:對血小板有破壞作用。4.遺傳因素。5. 雌激素作用:青春期后及絕經期前容易發(fā)病,妊娠可以使病情加重或促使復發(fā)。,8,(二)發(fā)病機制,各種病因,產生血小板抗體,血小板與血小板抗體結合,在脾中破壞,,,,9,二. 臨床表現(xiàn),,10,多見于兒童。多與某些病毒
3、 感染有關。多為自限性,病程4—6周,很少復發(fā)?!鸩∏闆r:起病突然。大多在出血癥狀發(fā)作前1~3周有感染病史?!鲅Y狀:全身皮膚有瘀點、瘀斑、紫癜,嚴重者有血皰及血腫形成,當血小板低于20X109/L時可有內臟出血。,1.急性型,11,12,中青年女性多見。與自身免疫、 雌激素變化有關。以反復發(fā)作為特征?!鸩∏闆r:起病慢,一般無前驅癥狀?!鲅Y狀:相對較輕,常反復發(fā)生皮膚黏膜瘀點、瘀斑,女性病人月經過多,每次發(fā)作常持續(xù)數(shù)
4、周或數(shù)月甚至數(shù)年。內臟出血少見。,2.慢性型,13,14,三、檢查及診斷,15,(一)檢查,1.血小板檢查:急性型血小板低于 20×109/L,慢性型為50×109/L左右;出血時間延長,血塊收縮不良,束臂試驗陽性。2.骨髓:骨髓巨核細胞數(shù)目增多或正常伴成熟障礙。紅系和粒系通常正常。3.其他:大多數(shù)ITP病人血小板抗體陽性、血小板相關補體增高。,16,,束臂試驗又稱毛細血管脆性試驗,也稱毛細血管抵抗力試驗。
5、通過給手臂局部加壓(標準壓力),使靜脈血流受阻,給毛細血管以負荷,檢查一定范圍內皮膚新出現(xiàn)的出血點的數(shù)目來估算血管壁的完整性及脆性。,17,操作,體位:病人取坐位或仰臥位,上肢伸直、肌肉放松。畫圈:在前臂屈曲肘彎下4cm處劃一直徑5cm之圓圈,在此圈內計算出血點的數(shù)目。,18,,加壓:用血壓計的袖帶束于該側上臂,測血壓后,將縛帶打入空氣,當水銀柱上升到病人收縮壓與舒張壓的中點時便關緊活塞,不使水銀柱下降,一般不超過90mmHg,持續(xù)8
6、分鐘后,放松袖帶,將手舉起。,計算出血點:在血循環(huán)恢復2min后,再檢查圓圈內的出血點。,19,ITP診斷標準,1、 多次化驗檢查血小板計數(shù)減少。急性ITP血小板明顯減少,通常小于20×109/L。 慢性ITP多次化驗血小板減少,多為(30~80)×109/L。 2、 骨髓檢查巨核細胞數(shù)增多或正常,有成熟障礙。 3、脾臟不增大或僅輕度增大。 4、 以下五點應具備任何一點 (1) 潑尼松治療有效。 (2) 切
7、脾治療有效 (3) PalgG增多。 (4) PAC增多。血小板壽命縮短。排除繼發(fā)性血小板減少癥。,20,治療要點,原則:止血,減少血小板破壞,提高血小板數(shù)量。,21,1.急性ITP 輕癥仔細觀察。重者給予激素、丙種球蛋白或脾切除,輸注血小板,血漿置換。,22,2.慢性ITP,PLT<50×109/L時積極治療?!瞧べ|激素:為首選藥物。 ▲脾切除:是治療本病的有效方法之一。 ▲免疫抑制劑:常用于上述治療無效
8、或者療效差者?!o脈用免疫球蛋白:用于危重、難治性ITP?!獫{置換:減少循環(huán)中抗體和免疫復合物。 ▲輸血及血小板懸液:常用于緊急搶救時。,23,3.腎上腺皮質激素: 一般認為激素的療效系由于:①降低毛細胞細血管通透性,減少出血傾向;②減低免疫反應,并可減少PAIgG的產生及抑制脾臟單核巨噬細胞對附有抗體血小板的吞噬作用。故在ITP患者早期應用大量激素后,出血現(xiàn)象可較快好轉。目前仍主張在發(fā)病1個月內(特別是2周內)病情為中度以
9、上或發(fā)病時間雖長,但病情屬重度以上的病人應給予激素治療。用藥原則是早期、大量、短程。,24,五、護理診斷/問題,25,1.組織完整性受損:出血 與血小板減少有關。2.有感染的危險 與糖皮質激素治療有關。3.潛在并發(fā)癥:顱內出血。4.焦慮 與反復出血、病人缺乏疾病知識有關。,26,六、護理措施,★,27,▲減少活動:急性期血小板低于20×109/L時要臥床休息?!斏饔盟帲罕苊馐褂每赡芤鹧“鍦p少或者抑制其功能
10、的藥物?!苊饪赡軐е嘛B內出血的因素:如便秘、劇烈咳嗽等。具體護理見本章第一節(jié)“出血及出血傾向護理措施”相關內容。,1.預防和避免加重出血,28,,2、飲食以高蛋白、高維生素及易消化飲食為主,避免進食粗硬食物及油炸或有刺激的食物,以免易形成口腔血泡乃至誘發(fā)消化道出血。多食含維生素C、P的食物。有消化道出血時,更應注意飲食調節(jié),要根據情況給予禁食,或進流食或冷流食,出血情況好轉,方可逐步改為少渣半流、軟飯、普食等。同時要禁酒。,29,,
11、3、預防感染.如有口腔粘膜與齒齦出血,應加強口腔護理,預防口腔感染,定時以復方硼酸溶液漱口。如齒齦及舌體出現(xiàn)血泡,小血泡一般無須處理,大的影響進食的血泡,可用無菌空針抽吸積血,局部以紗布卷加壓至出血停止,30,,4.密切觀察病情,觀察皮膚瘀點(斑)變化。觀察血小板數(shù)量變化,當小于20×109/L時常有自發(fā)性出血,出血時,需定時測血壓、脈搏、呼吸,觀察面色,記錄失血量。觀察失血性休克、顱內出血和合并腦疝的征象。 5.
12、消除恐懼心理。,31,,6.用藥護理:觀察藥物的療效及有無糖皮質激素副作用、骨髓抑制等不良反應,32,,7.健康指導:指導病人及家屬學會壓迫止血的方法,并能識別出血征象,如瘀點、黑便,一旦發(fā)現(xiàn)出血及時就醫(yī)。指導病人自我防護。,33,過敏性紫癜,34,概 述,,過敏性紫癜是一種常見的毛細血管壁變態(tài)反應引起的出血性疾病,主要由于機體對某些致敏物質發(fā)生變態(tài)反應,導致血液外滲,發(fā)生皮膚、粘膜出血以及某些器官出血。本病多見與兒童及青少年,以春
13、秋季節(jié)多見。,35,一、病因和發(fā)病機制,1.病因感染 食物藥物 其他,機體產生變態(tài)反應,毛細血管炎,毛細血管通透性增加,,,,過敏源,2.發(fā)病機制,37,二、臨床表現(xiàn),38,多數(shù)病人發(fā)病前1~3周常有上呼吸道 感染史,隨之出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)。 1.單純型(紫癜型):最常見。紫癜多位于下肢及臀部,常對稱分布。,,,39,2.腹型:主要表現(xiàn)為腹痛,易誤診為 急腹癥。3.關節(jié)型:主要表現(xiàn)為關節(jié)腫脹、疼痛及功能障礙等,易
14、誤診為風濕性關節(jié)炎。4.腎型:病情最嚴重。嚴重者可發(fā)展為慢性腎炎或腎病綜合征,甚至發(fā)生尿毒癥。5.混合型:以上臨床表現(xiàn)如有兩種或兩種以上類型并存,則稱為混合型。,40,三、檢查及診斷,41,(一)檢查,血小板計數(shù)、出凝血時間均正常。腎臟受累時,可出現(xiàn)蛋白尿、血尿或管型尿,病情嚴重時血尿素氮升高,內生肌酐清除率下降。毛細血管脆性試驗陽性,42,(二)診斷,常有呼吸道感染史。特征性四肢皮膚紫癜表現(xiàn),可伴有腹痛、關節(jié)腫痛、血尿癥狀。
15、血小板計數(shù)、出凝血時間均正常。 排除其他原因引起的血管炎或紫癜。,43,四、治療要點,44,1.病因防治:防止感染,避免各種過敏因素。2.抗過敏治療:常用抗組胺類藥,如苯海拉明、撲爾敏、息斯敏、異丙嗪等。3.糖皮質激素:常用潑尼松等。對腹型和關節(jié)型有較好的療效,對腎型療效不明顯。腎型或皮質激素療效不佳者可用免疫抑制劑(環(huán)磷酰胺等)治療。4.對癥治療,45,五、護理診斷/問題,46,1.組織完整性受損:出血 與血管通透性和脆性增
16、加有關。2.疼痛:腹痛、關節(jié)痛 與局部過敏性血管炎性病變有關。3.潛在并發(fā)癥:腎功能損害。,47,六、護理措施,★,48,,1.急性發(fā)作期臥床休息,指導病人積極參加體育鍛煉,增強體質,花粉季節(jié)減少外出。2.飲食宜清淡注意衛(wèi)生及營養(yǎng),避免使用曾過敏食物。,49,3.對癥護理:如關節(jié)型病人,應將受累的關節(jié)放在適合位置,少活動;胃腸型病人可遵醫(yī)囑皮下注射阿托品緩解腹痛。4.病情觀察:觀察皮膚出血部位及范圍,注意有無關節(jié)、消化道、腎臟
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