妊娠期糖尿病ppt演示課件

1、,,妊娠期糖尿病 gestational diabetes mellitus （GDM）,糖尿病與妊娠的關系,妊娠前 妊娠后 顯性 ----診斷為DM 糖尿病合并妊娠糖代謝異常 隱性或未就診糖代謝正常臨界

2、 妊娠期糖尿病,定義：GDM是一種為妊娠前糖代謝正常或有潛在糖耐量減退、妊娠期才出現(xiàn)或確診的糖尿病。糖尿病孕婦中約90%以上為GDM。隨著二胎政策開放，GDM發(fā)生率近年來有明顯增高的趨勢。GDM患者糖代謝多數(shù)可在產后恢復正常，但將來患2型糖尿病機率增加,一、妊娠早中期 隨孕周增加，胎兒對營養(yǎng)物質吸收增多，通過胎盤從母體獲得的葡萄糖是胎兒能量的主要來源，孕婦血糖

3、隨妊娠進展而降低，空腹血糖約降低10%，其原因: 1、胎兒從母體攝取葡萄糖增加. 2、孕婦自尿中排出葡萄糖增加（妊娠期腎血漿流量及腎小球的濾過率均增加，但腎小管對葡萄糖的重吸收不能相應增加）3、雌激素及孕激素增加母體對葡萄糖的利用.4、孕婦空腹血糖較非妊娠期低，空腹血糖下降，脂肪分解增多血游離脂肪酸增多且胰島素相對不足，酮酸生成過多，是誘發(fā)低血糖及酮癥的重要生理病理基礎。,妊娠期糖代謝特點,二、妊娠中晚期 孕婦體內抗胰島素

4、樣物質增加，如腫瘤壞死因子、瘦素、胎盤生乳素（孕晚期增加5-10倍）、雌激素、孕酮、皮質醇和胎盤胰島素酶（使胰島素降解為氨基酸及肽而失活）等使周圍組織對胰島素的敏感性 葡萄糖利用 、脂肪分解 游離脂肪酸分解，抑制組織攝取葡糖糖及糖異生 血糖 ，糖耐量 。為了維持正常的糖代謝，胰島素的需求量必須相應增加。對于胰島素分泌受限的孕婦，妊娠期不能代償這一生理變化而使血糖升高，使原有糖

5、尿病加重或出現(xiàn)GDM.三、產后 胎盤娩出后由胎盤分泌的孕酮、胎盤生乳素、催乳素雌二醇可迅速從血中消失，胰島素敏感性可升高，若胰島素不減量易發(fā)生低血糖。,,,,生理意義 ：高血糖狀態(tài)下有利于胎兒生長及胎盤的高能量代謝。病理意義：使既往無糖尿病的孕婦發(fā)生GDM，使原有糖尿病前期患者的病情加重。,妊娠期糖代謝意義,糖尿病對妊娠的影響,妊娠合并糖尿病對母兒的影響及影響程度取決于糖尿病病情及血糖控制水平。病情較重或血糖控制不良者，對

6、母兒的影響極大，母兒的近、遠期并發(fā)癥較高。一、對孕婦的影響1、高血糖可使胚胎發(fā)育異常甚至死亡，流產發(fā)生率達15—30%。2、發(fā)生妊娠期高血壓疾病的可能性較非糖尿病孕婦高2—4倍。糖尿病孕婦一旦并發(fā)高血壓，病情較難控制，母兒并發(fā)癥明顯增加。3、感染是糖尿病孕婦的主要并發(fā)癥。與糖尿病有關的妊娠期感染有外陰、陰道假絲酵母菌病、腎盂腎炎、無癥狀菌尿癥、產褥感染及乳腺炎等。4、羊水過多的發(fā)生率較非糖尿病孕婦增加10倍。5、因巨大兒發(fā)生

7、率明顯增高，難產、產道損傷、手術產的幾率增加，產程延長易發(fā)生產后出血。,6、易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒：在妊娠期胰島素相對或絕對不足，葡萄糖利于下降，代謝紊亂進一步發(fā)展到脂肪分解加速，酮體生成增高，進一步發(fā)展為酮癥酸中毒。DKA常見誘因有：?GDM未得到及時診斷而導致血糖過高；?糖尿病患者未及時治療或血糖控制不滿意時妊娠，隨孕周增加胰島素用量未及時調整；?使用腎上腺皮質激素和腎上腺素能受體興奮劑干擾糖代謝；④合并感染時胰島素未及時調整用量等

8、。DKA不僅是孕婦死亡的主要原因，且發(fā)生在妊娠早期可導致胎兒畸形，發(fā)生于妊娠中晚期易導致胎兒窘迫及胎死宮內。7、GDM再次妊娠時復發(fā)率高達33%—69%，以后患2型糖尿病的幾率為17—63%，同時遠期心血管系統(tǒng)疾病的發(fā)生率也增高。,二、對胎兒的影響1、巨大胎兒：發(fā)生率高達25%--42%，GDM孕婦過胖或體重指數(shù)過大是發(fā)生巨大兒的重要危險因素。2、胎兒生長受限（FGR)：發(fā)生率為21%。3、流產和早產:早產發(fā)生率為10%-25%

9、4、胎兒畸形：嚴重畸形發(fā)生率為正常妊娠的7-10倍。孕前DM患者應在妊娠期加強對胎兒畸形的篩查。三、對新生兒的影響1、新生兒呼吸窘迫綜合征：發(fā)生率增高(高血糖刺激胎兒胰島素的分泌增加，形成高胰島素血癥，后者可拮抗糖皮質激素促進肺泡Ⅱ型細胞表面活性物質的合成及釋放，使胎兒肺表面活性物質產生及分泌減少，胎肺成熟延遲）2、新生兒低血糖：新生兒脫離母體后高胰島素抵抗仍存在，若不及時補充糖，易發(fā)生低血糖，危及生命。,GDM與產后2型糖尿病

10、,50%GDM 2型DM 2002年美國學者Catherine等28篇文獻（1965-2001年）進行Meta分析顯示GDM患者將來2型糖尿病的累積發(fā)病率為2.6%-70%（Diabetes care，2002） 近十年來GDM隨訪文章進行分析：GDM遠期發(fā)生糖尿病的相對危險度增加6.0（95%CI 4.1-8.8）,GDM的臨床表現(xiàn),妊娠期有三多癥狀：多飲、多食、多尿，外陰陰道假絲酵母

11、菌感染反復發(fā)作，孕婦體重＞90kg，本次妊娠并發(fā)羊水過多或巨大兒者，應警惕合并糖尿病可能。但大多數(shù)妊娠期糖尿病患者無明顯的臨床表現(xiàn)。,妊娠期糖尿病的篩查,（1）有條件的醫(yī)療機構，在妊娠24-28周及以后，對所有尚未被診斷為糖尿病的孕婦，進行75gOGTT。（2）孕婦具有GDM高危因素或者在醫(yī)療資源缺乏地區(qū)，建議妊娠24-28周首先檢查FPG.FPG≥5.1mmol/L,可以直接診斷為GDM,不必再做75gOGTT；而4.4mmol/L

12、≤ FPG＜ 5.1mmol/L，應盡早做75gOGTT； FPG＜ 4.4mmol/L，發(fā)生GDM可能性小，可暫不行75gOGTT。（3）孕婦具有GDM高危因素，首次OGTT正常者，必要時在妊娠晚期重復OGTT.（4）妊娠早、中期隨孕周增加FPG水平逐漸下降，尤以妊娠早期下降明顯，因而妊娠早期FPG水平不能作GDM的診斷依據(jù)。（5）未定期檢查者，如果首次就診時間在妊娠28周以后，建議首次就診時或就診后盡快做OGTT或FPG檢查。

13、,,GDM的高危因素1、孕婦因素：年齡≥35歲、妊娠前超重或肥胖、糖耐量異常史、多囊卵巢綜合征；2、家族史：糖尿病家族史；3、妊娠分娩史：不明原因的死胎、死產、流產史、巨大兒分娩史、胎兒畸形和羊水過多史、GDM史；4、本次妊娠因素：妊娠期發(fā)現(xiàn)胎兒大于孕周、羊水過多；反復外陰陰道假絲酵母菌病者。,OGTT的方法1、OGTT前一日晚餐后禁食至少8小時至次日晨（最遲不超過上午9時）2、OGTT試驗前連續(xù)3日正常體力活動、正常飲食

14、，即每日進食碳水化合物不少于150g3、檢查期間靜坐、禁煙。4、檢查時5分鐘內口服75g葡萄糖液300ml，分別抽取服糖前、服糖后1小時、2小時的靜脈血（從開始飲用葡萄糖水計算時間），放入含有氟化鈉的試管中采用葡萄糖氧化酶法測定血漿葡萄糖水平。,GDM的診斷標準,75gOGTT的診斷標準 空腹及服糖后1、2小時的血糖值分別為5.1mmol/L、10.0mmol/L 、8.5mmol/L。任何一點血糖值達到或 超過上述標準即診斷

15、為GDM。 OGTT各項界值,,GDM患者器質性病變較輕、血糖控制良好者，可在積極治 療、密切監(jiān)護下繼續(xù)妊娠。從孕前開始在內科醫(yī)師協(xié)助下嚴格控制血糖值。確保受孕前、妊娠期及分娩期血糖在正常范圍。GDM處理目標1、提供母兒必要的營養(yǎng)2、控制血糖正常范圍3、不引起酮癥酸中毒-高血糖饑餓4、降低妊娠并發(fā)癥5、降低圍產兒死亡率及發(fā)病率6、降低胎源性成人病,糖尿

16、病孕婦的管理,GDM：早診斷、早治療，維持孕期血糖正常，加強孕期監(jiān)測。1、妊娠期血糖控制妊娠期血糖控制滿意標準：①孕婦無明顯饑餓感。②空腹血糖3.3—5.3mmol/L③餐前30分鐘3.3—5.3mmol/L④餐后2小時4.4—6.7mmol/L⑤夜間4.4—6.7mmol/L,2、飲食調理（MNT）營養(yǎng)均衡；計算總熱量；多種維生素、礦物質及高纖維素；注意高脂血癥；防止酮癥出現(xiàn)。孕婦熱量攝入不宜過分限制，理想的飲食：保

17、證母兒足夠營養(yǎng)的需要，避免餐后高血糖或饑餓性酮癥出現(xiàn)，保證胎兒正常生長發(fā)育。中完孕期：每日增加200千卡，一般2000-2200千卡/日，其中糖類約占。50%-60%，蛋白質占20%-25%，脂肪占25%-30%。實行少量多餐，每日分5-6餐，適當限制早晨CHO的攝入。,,不同體重孕婦熱卡計算標準體重=身高（cm）—100—（身高—150）/2早孕：0.9-2.3kg；中晚期：0.45kg/周,,①飲食控制3-5

18、天后測定24小時血糖（包括零點、三餐前半小時、三餐后2小時）和相應酮體②及時加胰島素 飲食控制空腹/餐前血糖＞5.3mmol/L，零點或餐后2小時血糖＞6.7mmol/L。③嚴格控制飲食后出現(xiàn)酮體陽性，應適當增加飲食，加用胰島素。 3、運動選擇合適病人；運動時間30分鐘；運動后不引起宮縮Cochrane Database評價,,4、降糖藥的應用當GDM患者通過飲食、運動等生活干預后不能達到以上標準

19、或GDM開始治療晚，且胎兒大于孕周者，則需要推薦胰島素控制血糖。胰島素用量個體差異較大，一般從小劑量開始，妊娠不同時期機體對胰島素需求不同。①孕前應用胰島素的患者，孕早期胰島素用量需減少。②隨妊娠進展抗胰島素激素分泌增多，妊娠中后期胰島素用量常有不同程度增加。③妊娠32-36周達高峰。④妊娠36周后胰島素用量稍下降。,,,GDM：胰島素用量與孕婦體重及孕周有關系，但主要取決于血糖升高的程度。根據(jù)24小時血糖水平判定胰島素用量。

20、參考公式：（測得血糖-100）×10×體重×0.6為多余糖，每2g多余糖用1U胰島素，算出總量，早餐1/2-3/5其余的分給中晚餐。 BG每升高1mmol/L，加3-4U根據(jù)孕周計算： 早、中、晚孕，0.5U、0.75U、1.0U/kg每周至少查一次血糖輪廓，及時調整胰島素用量,妊娠期糖尿病合并酮癥酸中毒,尿酮體（+），可因高血糖或饑餓引起表現(xiàn)：意識障礙、昏迷、脫水、低血壓、皮膚干

21、冷、心率快、深大呼吸、伴酮味（爛蘋果味）輔助檢查：血糖＞13.9mmol/L，血酮體＞5mg/dl，尿糖及尿酮陽性，PH＜7.3，K降低等表現(xiàn)。治療措施：①補液，糾正低血容量，可用5%GS或NS。如心功能好第1小時可補1000ml液體，第2、3個小時補1000ml，第3小時后500ml/4h②應用小劑量胰島素靜滴（0.1U/kg·h)血糖﹥13.9mmol/L 加入0.9%的氯化鈉注射液中血糖≦13.9mmo

22、l/L 加入5%葡萄糖氯化鈉注射液中③監(jiān)測血氣、血糖、電解質，每1—2小時監(jiān)測血糖1次，必要時補鉀，當PH＜7.1時需NaHCO3糾酸，按4g葡萄糖加1U胰島素維持血糖正常。④酮體轉陰后，胰島素改為皮下注射,孕期母兒監(jiān)護,妊娠早期:每周產前檢查1次直至妊娠10周妊娠中期：每2周產前檢查1次， 做B超了解胎兒發(fā)育情況及有無畸形 每月測定腎功能及糖化血紅蛋白

23、含量。 妊娠32周以后：每周產前檢查1次，注意血壓、水腫、尿蛋白情況，注意胎兒發(fā)育、胎兒成熟度、胎兒狀況和胎盤功能監(jiān)測。,分娩時機,1、不需要胰島素治療的GDM孕婦，無母兒并發(fā)癥的情況下，嚴密監(jiān)測到預產期，未自然臨產者采取措施終止妊娠。2、妊娠前糖尿病及需胰島素治療的GDM者，如血糖控制良好，嚴密監(jiān)測下，妊娠38-39周終止妊娠；血糖控制不滿意者及時收入院。3、有母兒合并癥者，血糖控制不滿意，伴有血管病變、合并重度子癇前期、嚴重感

24、染、胎兒生長受限、胎兒窘迫，嚴密監(jiān)護下，適時終止妊娠，必要時抽取羊水了解胎肺成熟情況，完成促胎兒肺成熟。,分娩方式,糖尿病本身不是剖宮產的指征，決定陰道分娩者，應制定分娩計劃，產程中密切監(jiān)測孕婦血糖、宮縮、胎心變化，避免產程過長。選擇性剖宮產手術指征：糖尿病伴微血管病變及其他產科指征，如有巨大胎兒、胎盤功能不良、胎位異常等產科指征者。妊娠期血糖控制不好，胎兒偏大或者既往有死胎、死產史者，應適當放寬剖宮產手術指征。,剖宮產注意事項,1

25、、手術前一日晚停用精蛋白鋅胰島素、手術當日停止胰島素皮下注射2、手術當日早上監(jiān)測血糖、尿糖、尿酮體3、術中給予小劑量胰島素持續(xù)靜滴2-3u/h,一般按3-4g糖加入1u胰島素比例配置葡萄糖注射液4、每1-2h監(jiān)測血糖一次5、使術中血糖控制在6.67—10.0mmol/L6、術后每2-4小時測血糖1次，直至飲食恢復,陰道分娩,隨時監(jiān)測血糖、尿糖和尿酮體，產程中停用皮下注射胰島素改為靜脈輸注，孕前患糖尿病者靜脈輸注0.9%的氯化鈉

26、注射液加胰島素血糖>5.6mmol/L 靜滴胰島素1.25u/h血糖7.8—10mmol/L 靜滴胰島素1.5u/h血糖>10mmol/L 靜滴胰島素2u/h 密切監(jiān)測宮縮和胎心變化，產程不宜過長，否則增加酮癥酸中毒、胎兒缺氧和感染危險。,產后處理,胰島素的用量： 胎盤排出后，體內抗胰島素樣物質迅速減少，大部分GDM患者產后不再需要使用胰島素。少數(shù)仍需用應減至分娩前的1/3

27、—1/2，多數(shù)產后1—2周恢復孕前應用水平。GDM患者產后管理 產后監(jiān)測血糖輪廓，鼓勵母乳喂養(yǎng)，可減少INS用量 產后6—12周行OGTT檢查，若仍異常可能為產前漏診的糖尿病。,新生兒處理,1、新生兒出生時抽臍血進行血糖、胰島素、膽紅素、血細胞比容、血紅蛋白、鈣、磷、鎂的測定。2、無論出生狀況如何均應視為高危新生兒。尤其是妊娠期血糖控制不滿意者，重點監(jiān)護。3、注意保暖和吸氧，重點防止低血糖。4、