醫(yī)囑書寫格式及注意事項

1、醫(yī)囑書寫格式及注意事項醫(yī)囑是醫(yī)生為病人制定的各種檢查、治療、護理等具體措施，由醫(yī)護人員共同執(zhí)行。醫(yī)囑內容包括：醫(yī)囑日期、時間、住院號、床號、姓名、護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、藥物、各種治療與檢查及醫(yī)生簽名。護士根據醫(yī)囑本或醫(yī)囑單的醫(yī)囑，負責轉抄與執(zhí)行。護士在執(zhí)行醫(yī)囑時必須認真，對有疑問的醫(yī)囑，須待查清后執(zhí)行。醫(yī)生不得使用口頭醫(yī)囑，除非在搶救或手術時，如使用口頭醫(yī)囑，護士須復誦一遍，經醫(yī)生核對無誤后方能執(zhí)行，醫(yī)生亦須及時補記醫(yī)囑。1、

2、書寫醫(yī)囑要求醫(yī)囑一律用藍鋼筆書寫，必須準確正規(guī)，如有錯誤，不準隨意涂改，可用紅筆在原醫(yī)囑上寫“作廢”或“DC”來表示，并由醫(yī)生簽全名。醫(yī)囑及執(zhí)行治療時間的寫法，以24小時計，上午7時寫7：00，下午7時則寫19:00，午夜12時后為次日，如12時5分應定第二天日期0:05。醫(yī)囑及執(zhí)行治療的次數，可用拉丁文縮寫或漢字表示，每日3次寫成Tid或3d，每4小時一次寫成q4h，各種注射方法可簡寫成：皮下注射為H或（皮下），皮內注射為ID或（皮內

3、），肌肉注射為im、IM或（肌注）、靜脈注射寫成IV或（靜注），靜脈輸液寫作或VD也可寫（靜滴）。藥物寫清濃度、劑量，不可寫支、片，無劑量的藥物除外。藥物皮膚試驗陰性者，用藍鋼筆寫（），陽性者（）符號，用藍鋼筆寫“（）”，用紅鋼筆寫“”。2、醫(yī)囑的種類分長期、臨時、備用醫(yī)囑。（1）長期醫(yī)囑：有效時間超過24小時以上者，如無停止醫(yī)囑，一直有效。如轉科、手術、出院、死亡，其醫(yī)囑則自動停止。（2）臨時醫(yī)囑：有效期在24小時以內，但應在短時間內

4、執(zhí)行，有的須立即執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次。（3）備用醫(yī)囑：長期備用醫(yī)囑必要時用，但須注明每次劑量、用法及間隔時間（或每日可用次數），每執(zhí)行一次后必須記錄于臨時治療欄內，再次執(zhí)行前須先了解上次的執(zhí)行時間，如未達到間隔時間，則不能再用。臨時備用醫(yī)囑（SOS）為必要時用，僅在12小時內有效。日間所開的醫(yī)囑只限白班有效，晚間醫(yī)囑只限夜班有效，未執(zhí)行者至交班時失效。3、醫(yī)囑的處理與抄寫方法在班主管護士（或辦公室護士）閱讀醫(yī)囑后，應先將立即執(zhí)行的臨時醫(yī)

5、囑分配給有關護士執(zhí)行，然后再處理其它醫(yī)囑。（1）臨時醫(yī)囑：執(zhí)行前，須在醫(yī)囑項前用鉛筆劃勾；執(zhí)行后，寫上執(zhí)行時間并簽名。然后抄到醫(yī)囑記錄單上臨時醫(yī)囑欄內，并在醫(yī)囑本該項醫(yī)囑前用藍筆劃勾。指定執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑，如胸透今日上午，0.5%肥皂水灌腸800ml20:00，待執(zhí)行后抄錄在臨時醫(yī)療欄內，并寫明具體執(zhí)行時間、執(zhí)行者姓名。備用臨時醫(yī)囑，可暫不處理，待執(zhí)行后再抄入臨時醫(yī)囑欄內；12小時內未用者應在該醫(yī)囑的執(zhí)行時間欄內用紅筆寫“未用”二字。

6、手術前準備醫(yī)囑，可按臨時醫(yī)囑抄入臨時醫(yī)囑欄內，除術前準備第一項醫(yī)囑，例如“明日上午8時在硬膜外麻醉下行闌尾切除術”外，均應寫明具體執(zhí)行時間。（2）長期醫(yī)囑：一般宜在上午10時前可開出，然后集中處理，按醫(yī)囑性質分別轉抄于服藥單、治療單（注射單）、飲食單上，在醫(yī)囑本各項醫(yī)囑前用紅筆劃勾，由主管護士（辦公室護士）通知有關人員執(zhí)行。飲食通知營養(yǎng)室。然后將醫(yī)囑逐項抄至醫(yī)囑記錄單長期醫(yī)囑欄內，在醫(yī)囑本各項醫(yī)囑前用藍筆劃勾。定期執(zhí)行的長期醫(yī)囑，應在小

7、藥卡或注射卡上寫明具體時間長期備用醫(yī)囑，應抄寫在長期醫(yī)囑欄內，每次執(zhí)行后須記入臨時治療欄內。（3）停止醫(yī)囑：指長期醫(yī)囑，將各種執(zhí)行單上所要停止的醫(yī)0.9%鹽水200ml菌必治2.0(或舒普深2.0)靜點2日.5%葡萄糖200ml氨茶堿0.25(或喘定0.25)靜點1日.臨時醫(yī)囑:青霉素皮試胸片血尿便常規(guī)血沉血鉀鈉氯血二氧化碳結合力尿素氮血氣分析痰培養(yǎng)心電圖5%葡萄糖300ml穿琥寧400800mg(或清開靈40ml)靜點1日.脂肪乳50

8、0ml靜點0.9%鹽水50ml蓉生靜丙2.5g靜點3、肺膿腫(右側)長期醫(yī)囑：內科疾病護理常規(guī)2級護理陪床1人半流食持續(xù)低流量吸氧健康咨詢化痰片0.53日口服.0.9%鹽水300ml菌必治2.0(或氧派嗪青霉素4.0)靜點2日.滅滴靈250ml靜點2日.0.9%鹽水300ml丁氨卡那霉素0.4靜點1日.5%葡萄糖500ml穿琥寧800mg靜點1日.臨時醫(yī)囑:青霉素皮試胸片(正位)血尿便常規(guī)血沉血鉀鈉氯血二氧化碳結合力尿素氮痰培養(yǎng)藥敏心電