電解質(zhì)紊亂 - 講課

1、外科病人的體液失調(diào),普外二病房,第一節(jié) 概述,正常體液容量、滲透壓及電解質(zhì)含量是機體正常代謝和各器官功能正常的基本保證。創(chuàng)傷及許多外科疾病均可導致體內(nèi)水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，處理這些問題是外科病人治療中的一個重要內(nèi)容。,一、體液的基本情況,1、體液的容量及其分布：容量：占體重的60％（女性55-60％）分布：40％-細胞內(nèi)液（女性35-40％） 20％-細胞外液（體內(nèi)環(huán)境） 15％-組織間液

2、 5％-血漿,2、體液電解質(zhì)濃度,細胞外液（以血漿為代表）Na離子135-145mmol/L K離子3.5-5.5mmol/LCl離子98-108mmol/L Ca離子2.25-2.75mmol/LMg離子0.70-1.10mmol/L P離子0.96-1.62mmol/L碳酸氫根 21-27mmol/L BUN3.2-7mmol/L其他：膽固醇（TL）4.5-7.0g/L 蛋白質(zhì)（TR）60

3、-80g/L 葡萄糖（GS）3.9-5.6mmol/L×,3、體液的滲透壓,由半透膜分開的兩種不同濃度的溶液，發(fā)現(xiàn)濃度低的溶劑（水）進入到濃度高的溶液中，這種現(xiàn)象稱為滲透。滲透壓是指溶液能阻止?jié)B透現(xiàn)象繼續(xù)發(fā)生而達到動態(tài)平衡時的壓力。 滲透壓為290-310mmol/L 滲透壓的大小是與溶液中溶質(zhì)的顆粒的多少有關，而與顆粒的大小、電解質(zhì)、非電解質(zhì)的價數(shù)無關，只要溶質(zhì)的顆粒數(shù)相等，則滲透壓相等。根據(jù)阿

4、佛加德羅定律：任何一摩爾物質(zhì)具有相同的分子數(shù)6.02 ×1023個。相同摩爾濃度的溶液具有相同的顆粒數(shù)，具有相同的滲透壓。,,目前醫(yī)學上統(tǒng)一規(guī)定將體液中的溶質(zhì)的濃度單位都用mmol /L，只要mmol /L相等， 不管是電解質(zhì)還是非電解質(zhì)，滲透壓相等。體液的滲透壓等于體液各種物質(zhì)的mmol /L相加，細胞內(nèi)液與細胞外液滲透壓相等，即為290-310 mmol /L。血漿滲透壓的簡易測定方法： 血漿滲透壓=（Na++

5、K+）×2+葡萄糖+BUN,4、體液的PH值：,PH 7.35-7.45,二、體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié),體液及滲透壓的平衡是依靠神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)、滲透壓的調(diào)節(jié)。下丘腦—垂體后葉—抗利尿激素（ADH）血容量維持和恢復---腎素---醛固酮（ADS）兩系統(tǒng)作用于腎，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)吸收及排泄，從而達到維持體液平衡。,三、酸堿平衡的調(diào)節(jié),1、體液中的緩沖系統(tǒng)HCO3-/H2CO3 NaHPO4-/NaH2PO

6、4 Hb-/HHb2、 肺的調(diào)節(jié)目前是體內(nèi)排出二氧化碳的唯一出路，每日人體內(nèi)產(chǎn)生二氧化碳約15000mmol，均可通過肺排出體外。當PH下降時，肺排出二氧化碳增多；當PH上升時，肺排出二氧化碳減少。,,3、腎的調(diào)節(jié)腎是排出體內(nèi)酸堿的唯一器官，人體體內(nèi)每日產(chǎn)生酸堿約50-100mmol均要由腎排出。腎同時還能有保堿作用和排酸作用。酸堿調(diào)節(jié)： Na+-H+交換，排H+ ； HC

7、O3-再吸收， NH3+H+-NH4+排出 尿液酸化排H+,四、水電解質(zhì)及酸堿平衡在外科中的重要性:,1、外科臨床水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人多，及時識別和積極糾正是治療的首要任務。2、病人內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定是外科手術成功的基本保證。3、掌握水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)的診斷和處理是外科醫(yī)師的基本要求。,第二節(jié) 體液代謝的失調(diào),體液平衡失調(diào)可以有三種表現(xiàn)

8、：容量失調(diào)、濃度失調(diào)和成分失調(diào)。容量失調(diào)是指等滲性體液的減少或增加，只引起細胞外液量的變化，而細胞內(nèi)液容量無明顯改變。濃度失調(diào)是指細胞外液中的水分有增加或減少，以致滲透微粒的濃度發(fā)生改變，也即是滲透壓發(fā)生改變。細胞外液中其他離子的濃度改變雖能產(chǎn)生各自的病理生理影響，但因滲透微粒的數(shù)量小，不會造成對細胞外液滲透壓的明顯影響，僅造成成分失調(diào)。,一、水和鈉的代謝紊亂,,說明：1、輸液總量=生理需要量+已丟失量+繼續(xù)丟失量；（1）生理需

9、要量是患者在安靜、休息狀態(tài)下必須的液體量；計算公式：生理需要量（ml）=（〈10Kg × 100）+（11-20Kg × 50 ）+（〉21Kg × 20）兒童每100ml含NaCL3mmol（相當于生理鹽水20ml），含KCL2mmol（相當于10％KCL1.5ml）成人含NaCL4.5g（相當于生理鹽水500ml），含KCL3g（相當于10％KCL30ml）,,（2）已丟失量是患者發(fā)病起至輸液前丟

10、失的量，一般按脫水程度計算，也可按公式計算；（3）繼續(xù)丟失量是指患者已輸液治療后再丟失的量，按護理記錄中的引流物、嘔吐物等實際計算。2、輸液的原則：先快后慢、先鹽后糖、先濃后淡、見尿補鉀。,二、體內(nèi)鉀的異常,體內(nèi)鉀總含量的98％存在于細胞內(nèi)，是細胞內(nèi)最主要的電解質(zhì)。細胞外液的含鉀量僅是總量的2％，但它具有重要性。正常血清鉀濃度為3.5-5.5mmol/L。鉀的生理功能：1、參與、維持細胞正常代謝；2、維持細胞內(nèi)液的滲透壓和酸堿

11、平衡，當PH值〈 7.35，鉀離子進入細胞外，與氫離子交換；當PH值 〉7.45，鉀離子進入細胞外，與氫離子交換；3、維持神經(jīng)肌肉的興奮性；4、維持心肌正常功能。,低鉀血癥：,血清鉀濃度低于3.5mmol/L1、鉀攝入不足：食物中含豐富的鉀，正常飲食不會發(fā)生低鉀血癥。多見于因疾病或手術不能進食或禁食者。2、丟失過多：（1）經(jīng)腎失鉀 ：利尿劑使用不當；腎小管性酸中毒；腎上腺皮質(zhì)激素分泌或使用過多；Mg2+缺乏（2）經(jīng)消化道失鉀：消

12、化道富含K+（約為血清濃度2-4倍）；嚴重失液→醛固酮分泌增加；嘔吐致代堿。（3）經(jīng)皮膚失鉀。3、鉀轉(zhuǎn)移至細胞內(nèi)過多：體鉀總量不減少：堿中毒;使用?受體激動劑、胰島素過量；鋇中毒: K+通道阻斷；低鉀血癥型周期性麻痹。,低鉀血癥臨床表現(xiàn),1、神經(jīng)、肌肉興奮性降低 表現(xiàn)肌無力、麻痹。 2、對心肌生理特性的影響：缺血心肌興奮性增高；心肌傳導性降低；心肌自律性增高；3、對腎臟的影響：尿濃縮功能障礙：出現(xiàn)多尿、煩渴；慢性低

13、鉀科出現(xiàn)缺鉀性腎病；伴有堿中毒和反常性酸性尿。,低鉀血癥的治療原則,1、補鉀，通常采取分次補鉀，邊治療邊觀察的方法；可分為口服和靜脈補鉀。 2、靜脈補鉀的原則：（1）量不宜過多，每日3-6gKCL；（2）濃度不宜過高，0.3％；（3）速度不宜過快，每小時不超過20mmol；（4）補鉀不宜過急，宜在3-5天內(nèi)分次補足；（5）無尿不補鉀。尿量大于40ml /h。,高鉀血癥,血清鉀濃度超過5.5mmol/L病因：1、鉀攝入過多

14、：極少見。只見于靜脈補鉀過多且快，特別腎功能低下時。2、 腎排鉀減少：急性腎功能衰竭少尿期、慢性腎功能衰竭末期（濾過率降低或泌鉀障礙）；醛固酮分泌減少或作用減弱；長期應用保鉀利尿劑。3、細胞內(nèi)鉀外流過多：酸中毒；胰島素缺乏；腎上腺素能受體阻斷劑；高鉀血癥性周期性麻痹；大量溶血和組織分解4. 假性高鉀血癥：血液凝固時,白細胞、血小板釋放或靜脈穿刺時紅細胞損傷。,高鉀血癥臨床表現(xiàn),1、無特異性，可出現(xiàn)多種心律失常，嚴重者引起心室纖維顫

15、動，甚至心跳停止。2、心電圖表現(xiàn)異常：T波高聳，P波 QRS振幅降低、變寬，心律失常。,高鉀血癥的治療,1、去除病因。2、禁食、停止鉀的攝入。3、減輕高鉀對心肌的毒性作用：用鈣鹽和鈉鹽。4、促進K+進入細胞內(nèi)： NaHCO3溶液、葡萄糖和胰島素靜脈輸入。5、增加K+排出體外 ：口服陽離子交換樹脂（含鈉）或灌腸，促使胃腸鈉—鉀交換。重者透析。,體內(nèi)鈣的異常,機體內(nèi)鈣的絕大部分（99％）以磷酸鈣和碳酸鈣的形式貯存于骨髂中。細胞外液

16、鈣僅是總鈣量的0.1％。血清鈣濃度為2.25-2.75mmol/L，相當恒定，其中約半數(shù)為蛋白質(zhì)結(jié)合鈣，5％為與有機酸結(jié)合的鈣。其余的45％為離子化鈣，這部分鈣起著維持神經(jīng)肌肉穩(wěn)定性的作用。PH降低時離子鈣增加，PH上升時離子鈣減少。,體內(nèi)鈣的異常,（一）低鈣血癥：低于2.25mmol/L臨床表現(xiàn)：神經(jīng)肌肉興奮性增強治療：糾正原發(fā)病，同時用10％葡萄糖酸鈣10-20ml或5％氯化鈣10ml靜注，以緩解癥狀。（二）高鈣血癥：高于2.

17、75mmol/L主要發(fā)生在甲狀腺功能亢進癥、骨轉(zhuǎn)移性癌等。,酸堿平衡失調(diào),體液的適宜酸堿度是機體組織、細胞進行正常生命活動的重要保證。 在物質(zhì)代謝過程中，機體雖不斷攝入及產(chǎn)生酸性物質(zhì)，但能依賴體內(nèi)的緩沖系統(tǒng)和肺及腎的調(diào)節(jié)，使體液的酸堿度可始終維持在正常范圍之內(nèi)。 以PH表示，正常范圍為7.35-7.45.但如果酸堿物質(zhì)超量負荷，或是調(diào)節(jié)功能發(fā)生障礙，則平衡狀態(tài)將破壞，形成不同形式的酸堿失調(diào)。 當任何一種

18、酸堿失調(diào)發(fā)生之后，機體都會通過代償機制減輕酸堿紊亂，盡量使體液的PH恢復至正常范圍。如HCO3-減少，引起PH增高，機體會增加排出CO2，使PCO2下降。,,血 氣 分 析 1、   血氣指標（溶解在血漿中產(chǎn)生的壓力） （1）PO2（血氧分壓）75-100mmHg（10-13.3KPa） (2) CaO2（血氧含量） A：190-200ml/l V:120-140ml/l (3)

19、 SaO2(血氧飽和度) A：93-98％ V：70-75％血紅蛋白與氧結(jié)合達到飽和程度的百分數(shù)2、  酸堿指標：（1）  PH 7.35-7.45（2）  PCO2（二氧化碳分壓） 35-45mmHg（3）  SB（標準碳酸氫根） 22-27mmol/l AB（實際碳酸氫根）22-27mmol/l （4）BB（緩沖堿）

20、 45-55mmol/l （5）BE（剩余堿） -3-+3mmol/l （6）T CO2（二氧化碳總量） 23-28mmol/l CO2CP（二氧化碳結(jié)合力）,臨床處理的基本原則,一、充分掌握病史，詳細檢查病人體征1、了解是否存在可導致水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)之原發(fā)?。?、有無水、電解質(zhì)及酸堿失調(diào)的癥狀及體征；二、實驗室檢查1、血、尿常規(guī)，血細胞比容，肝腎功能，血糖；2、血清K、Na、CL