入院記錄書寫規(guī)范

1、入院記錄書寫規(guī)范,廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)務科,住院病歷格式及書寫要求,3,一、一般項目,包括姓名、性別、年齡、民族、婚況、職業(yè)、發(fā)病節(jié)氣、出生地、常住地址、單位、入院時間、病史采集時間、病史陳述者、可靠程度出生地：最低填到縣（區(qū)）一級，如：廣州市白云區(qū)常住地址：以郵政通訊地址為據，如：廣州市機場路16號病史陳述者：注意意識障礙患者、失語患者、兒童患者等，病史陳述者不可能是本人。,4,二、主訴,定義：促使患者就診的主要癥狀（

2、或體征）及持續(xù)時間。一般情況下不以診斷名稱或輔助檢查結果作為主訴內容?？赡墚a生“診斷已明確”的錯覺，對臨床診斷和治療產生誤導。如：一位有5年高血壓病史的患者，一直服藥治療，血壓較平穩(wěn)，近3天因出現(xiàn)頭昏癥狀而住院。主訴：“患高血壓病5年，頭昏3天。” →診斷：高血壓??？而真正診斷：缺鐵性貧血,5,二、主訴,對于無癥狀或體征，或雖有癥狀或體征，但并非因相應癥狀或體征而就診的情況，可直接說明其就醫(yī)的主要原因或目的。非因病就醫(yī)情況：如正

3、常產婦到醫(yī)院待產：“停經9月余，要求入院待產?！庇捎诔Ｒ?guī)體檢，發(fā)現(xiàn)臨床輔助檢查結果異常，但目前沒有癥狀和體征，可使用輔助檢查結果或診斷名稱作為主訴內容。如：“體檢B超發(fā)現(xiàn)肝臟占位性病變7天?！焙罄m(xù)繼續(xù)性治療：如：“股骨干骨折內固定手術后1年，取內固定物?！?6,二、主訴,主訴的基本要求重點突出，高度概括，簡明扼要。能說明本次就診的主要原因或目的。與主要診斷相關聯(lián)。一般1~2句話，20個字左右。,7,三、現(xiàn)病史,圍繞主訴系統(tǒng)記

4、錄患者從發(fā)病到就診前疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化和診治經過。主要內容包括：發(fā)病情況：發(fā)病的時間、地點、可能的病因和誘因、起病緩急、前驅癥狀；主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀；發(fā)病后診療經過及結果；結合中醫(yī)“十問歌”，記錄目前情況；與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。,8,三、現(xiàn)病史,與本次疾病雖無緊密關系，但需治療的其他疾病情況，可另起一段予以記錄。注意事項：現(xiàn)病史要與主訴一致。按時間順序書寫， 記錄以往治療經過時, 不要

5、漏掉與本次發(fā)病或治療有關的重要內容。準確使用醫(yī)學術語。引用其他醫(yī)院的診斷結果及治療所用藥物應加用引號“ ”, 以示區(qū)別。,9,四、既往史,指患者過去的健康和疾病情況。內容包括：一般健康狀況；疾病史：尤其是高血壓病、冠心病、糖尿病等疾病史；傳染病史：包括病毒性肝炎、結核等疾病史；預防接種史：尤其是未成年患者；手術史；外傷史；輸血史等。,10,五、過敏史,應記錄致敏藥物、食物等名稱及其表現(xiàn)。,11,六、經帶胎產史,婦科病歷

6、應詳細書寫。育齡期女性亦應記錄。格式月經史：初潮年齡，經期日數/經期間隔日數，末次月經時間（或閉經年齡），月經量、顏色，有無血塊、痛經、白帶等情況。生育史：足月分娩數-早產數-流產或人工流產數-存活數。記錄計劃生育措施。,12,七、其他情況,包括：個人史：有煙酒嗜好應注明程度；特殊嗜好如食魚生史；勞動職業(yè)應說明工作環(huán)境與條件?；橛芳易迨罚焊改感值芙忝眉白优慕】登闆r，死亡原因，應注意描述家族中兩系三代有無遺傳性、免疫性

7、和精神性疾病。,13,八、體格檢查,應當按照系統(tǒng)循序書寫。內容包括：一般項目：體溫（T）、脈搏（P）、呼吸（R）、血壓（Bp）整體狀況：發(fā)育、營養(yǎng)、體型、體位和姿勢、面容與表情、面色、意識狀態(tài)、姿勢步態(tài)、語調語態(tài)、精神狀態(tài)、對檢查是否合作，回答是否切題，是否有惡病質。皮膚、粘膜、淋巴結頭面部頸項胸部腹部二陰及排泄物脊柱四肢神經系統(tǒng),14,九、專科檢查情況,根據?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。指主要疾病所屬?？啤?15,十

8、、輔助檢查,指入院前所做的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應當寫明出具檢查報告單的醫(yī)療機構名稱。應當寫明檢查日期。,16,十一、入院診斷,格式入院診斷： 中醫(yī)診斷：疾病診斷(包括主要疾病和其他疾病) 證候診斷（包括相兼證候） 西醫(yī)診斷：包括主要疾病和其他疾病,17,十一、入院診斷,注意事項主要診斷應與主訴相對應。難以肯定診斷的疾病，可在病名后加“？”；若以某

9、癥狀待診或待查，應在其下注明可能的疾病，并按可能性大小排列順序。診斷有多項時，應當按主次順序排列，并發(fā)癥列于有關主病之后，伴發(fā)病排列在最后。診斷應盡可能的包括病因診斷、病理解剖部位和功能診斷。,18,十一、入院診斷,注意事項注意二級診斷的格式問題，如：風濕性心臟病 左房肥大，二尖瓣狹窄（重度），二尖瓣關閉不全（輕度） 心律失常，快速型心房纖顫      

10、 慢性心力衰竭   心功能3級 凡以癥狀待診的診斷以及入院診斷不完善或不符合，上級醫(yī)師應作出“修正診斷”。如有修正診斷、補充診斷，應書寫在原診斷的左下方，并簽署姓名、診斷時間。,19,十二、簽名,位于右下角，格式： 住院醫(yī)師：×××

11、 主治醫(yī)師：×××,各?？迫朐河涗洉鴮懼攸c,21,心血管內科,一、現(xiàn)病史特殊用藥情況：如溶栓、抗凝治療情況。近期用藥情況：特別是強心甙類藥物的名稱、劑量、用法和用藥時間。心血管介入治療情況。二、專科檢查四肢血壓、臥位血壓、坐位血壓。頸動脈異常搏動或血管雜音，頸靜脈搏動或怒張，肝頸靜脈回流征等。詳細描述心胸四診情況。末梢動脈搏動情況等。,22,消化內科,一、既往史肝膽疾病史，傳染性

12、疾病史，腹部手術史等。二、個人史飲酒情況，特殊嗜好等。三、?？茩z查慢性肝病征。淋巴結情況，尤其是鎖骨上淋巴結。詳細描述腹部體格檢查情況。,23,腎內科,一、現(xiàn)病史既往用藥情況：激素、免疫抑制劑、抗凝藥物等。二、既往史有無應用腎毒性藥物史和毒物接觸史。三、家族史有無家族性高血壓、糖尿病和遺傳性腎臟病史。四、?？茩z查腹部：腎臟大小，腎區(qū)叩痛，肋脊點、肋腰點、沿輸尿管徑路體表投影區(qū)壓痛點，血管性雜音的部位、性質、傳導

13、性等。,24,呼吸內科,一、既往史過敏性疾病史，結核病病史等。二、個人史有無吸煙嗜好（數量、時間），粉塵吸入史，結核病接觸史。三、?？茩z查紫紺、杵狀指淺表淋巴結氣管位置胸廓、肺、心臟四診檢查有無肝脾腫大、下肢水腫等,25,血液病科,一、現(xiàn)病史出血癥狀，骨骼疼痛，特殊用藥情況，化療病人蒽環(huán)類化療藥物的累計劑量。二、既往史結締組織病，腫瘤，出血史，輸血史。三、個人史放射性物質接觸史。四、家族史有無出血性及溶血

14、性等血液系統(tǒng)遺傳性疾病。五、專科檢查皮膚、粘膜，淺表淋巴結，肝脾情況，骨骼壓痛等。,26,兒科,一、既往史特別強調傳染病史的記錄。二、個人史出生史喂養(yǎng)史生長發(fā)育史預防接種史三、家族史注意記錄是否近親結婚，母親各次分娩情況，孕期健康狀況,27,兒科,四、體檢記錄重點描述生長發(fā)育、營養(yǎng)狀況、神志狀態(tài)。2歲以內小兒應記錄囟門、指紋情況（風、氣、命三關定位、色澤、形態(tài)、沉浮等）。注意胸廓有無畸形，有無先天性心臟病體征。