小兒急性發(fā)熱中西醫(yī)結(jié)合治療專家共識(shí)

1、發(fā)熱專欄小兒急性發(fā)熱中西醫(yī)結(jié)合治療專家共識(shí)馬融，王雪峰，虞堅(jiān)爾，黃敬孚，萬(wàn)朝敏，崔振澤，閆慧敏，鄭健，王力寧作者單位：３００１９３天津，天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科（馬融）；１１００３２沈陽(yáng)，遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科（王雪峰）；２０００７１上海，上海市中醫(yī)院兒科（虞堅(jiān)爾）；３０００７４天津，天津兒童醫(yī)院兒科研究所（黃敬孚）；６１００４１成都，四川大學(xué)華西第二醫(yī)院感染兒科（萬(wàn)朝敏）；１１６０１２遼寧大連，大連市兒童醫(yī)院呼吸科（崔振澤）

2、；１０００４５北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院中醫(yī)科（閆慧敏）；３５０００４福州，福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院兒科（鄭健）；５３００２３南寧，廣西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科（王力寧）【關(guān)鍵詞】發(fā)熱／診斷；發(fā)熱／病因?qū)W；中西醫(yī)結(jié)合療法；體溫；肛溫；腋溫；兒童，學(xué)齡前ｄｏｉ：１０３９６９／ｊｉｓｓｎ１６７４－３８６５２０１２０１００１【中圖分類號(hào)】Ｒ２５４【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】Ａ【文章編號(hào)】１６７４－３８６５（２０１２）０１－０００１－０４急性發(fā)熱是

3、兒科最常見(jiàn)的癥狀，是機(jī)體對(duì)致熱源的正常反應(yīng)。許多疾病都可引起發(fā)熱，最終原因不外感染性和非感染性疾病引起［１］。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與中醫(yī)學(xué)的相互滲透，中西醫(yī)結(jié)合治療發(fā)熱已被廣泛應(yīng)用于臨床中，同時(shí)也產(chǎn)生了中西醫(yī)療法規(guī)范化的問(wèn)題?！吨袊?guó)０至５歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南》［２］從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方面指出發(fā)熱的定義及體溫測(cè)量、臨床評(píng)估和處理方法。目前，大量有效簡(jiǎn)便的退熱中成藥和中藥外治療法廣泛應(yīng)用于臨床、社區(qū)和家庭。由于小兒獨(dú)特的生理特點(diǎn)，各年齡段小

4、兒發(fā)熱的特點(diǎn)不同，且小兒發(fā)熱原因多樣，變化迅速，極易傳變，經(jīng)常造成診治上的困難。因此，對(duì)于急性發(fā)熱患兒在首診應(yīng)認(rèn)真細(xì)致地全面診查，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，盡快明確診斷，有效及時(shí)處理。為了切實(shí)解決臨床診療中這些實(shí)際問(wèn)題，有必要達(dá)成中西醫(yī)對(duì)急性發(fā)熱小兒用藥的基本共識(shí)，將小兒急性發(fā)熱的中西醫(yī)治療方法和不同給藥途徑有機(jī)結(jié)合，規(guī)范小兒退熱藥的合理應(yīng)用。１小兒急性發(fā)熱概述１１急性發(fā)熱的界定與內(nèi)涵小兒正常體溫可波動(dòng)在一定范圍，根據(jù)測(cè)定的部位不同，正常小兒腋溫

5、為３６５～３７２℃，肛溫為３６５～３７７℃，舌下溫度較肛溫低０３～０５℃。急性發(fā)熱是指發(fā)熱時(shí)間≤１周，體溫升高超出一天中正常體溫波動(dòng)的上限［３］。目前大多數(shù)兒科臨床采用腋表測(cè)溫，因其較方便，且不易引起交叉感染［１］。小兒體溫易受下列因素的影響：（１）季節(jié)與時(shí)間，小兒夏季的體溫略高于春秋冬三季的體溫；每日上午與下午的體溫略有差異。（２）活動(dòng)、哭鬧、進(jìn)食后、衣被過(guò)厚、室溫高亦可使體溫暫時(shí)升高達(dá)３７５℃左右；反之，若饑餓、熱量不足或保溫條件差

6、，則體溫可降為３５℃以下。（３）測(cè)量時(shí)間：不同體溫測(cè)量部位的測(cè)量時(shí)間不同，肛表２ｍｉｎ，腋表５ｍｉｎ，口表３ｍｉｎ，過(guò)久或過(guò)短的測(cè)試均可影響其體溫測(cè)量的準(zhǔn)確性。人體可以保持較恒定的體溫，主要是由于下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，通過(guò)機(jī)體的產(chǎn)熱和散熱機(jī)制調(diào)節(jié)來(lái)實(shí)現(xiàn)［１］。對(duì)于小兒而言，１個(gè)月以下嬰兒特別是新生兒期，皮下脂肪較薄且肌肉不發(fā)達(dá)，體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善，因哺乳哭鬧或環(huán)境溫度改變等，可引起患兒體溫波動(dòng)。３歲以下為嬰幼兒期，此期小兒從母體獲得的

7、免疫力逐漸消失，后天免疫功能尚未健全，抵抗力低下，容易患病。早期表現(xiàn)為發(fā)熱，因腦的興奮與抑制系統(tǒng)動(dòng)態(tài)平衡不穩(wěn)定，易發(fā)生煩躁、高熱驚厥。３歲以后隨著年齡的增大小兒對(duì)疾病有一定抵抗力，發(fā)熱時(shí)的臨床癥狀接近成人，出現(xiàn)頭痛，乏力，四肢酸痛。小兒高熱使各種營(yíng)養(yǎng)素的代謝增加，機(jī)體耗氧量加大，過(guò)多的水分喪失可致脫水、心率加快、心臟負(fù)荷加重、呼吸急促。１２小兒發(fā)熱的古醫(yī)籍論述《景岳全書(shū)小兒則》［４］云：“小兒發(fā)熱證，其最要者有四：一則外感發(fā)熱，二則瘡毒

8、發(fā)熱，三則痘疹發(fā)熱，四則疳積發(fā)熱。凡此四者之外，如飲食、驚風(fēng)、陰虛、變蒸之類，雖亦有之……均當(dāng)詳辨?！毙号K腑嬌嫩，形氣未充，為稚陰稚陽(yáng)之體，年齡越小，臟腑嬌嫩的表現(xiàn)就越突出。正是由于小兒機(jī)體的這種不成熟、不夠完善的生理特點(diǎn)，導(dǎo)致小兒防御能力較弱，抗病能力不強(qiáng)，又寒溫不能自調(diào)，因而與成人相比，更易被外邪所傷?！队子准砂l(fā)熱證治》［５］曰：“氣實(shí)者，熱也。小兒之病，多有發(fā)熱，然幼科論證太繁，來(lái)學(xué)眩目，莫得其要……今以小兒發(fā)熱，分為四大證：

9、一曰表熱，一曰里熱，一曰虛熱，一曰實(shí)熱。表里虛實(shí)既明，則大綱在手，然后逐證辨認(rèn)。表熱：小兒無(wú)故發(fā)熱，多１中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)２０１２年２月第４卷第１期ＣｈｉｎＰｅｄｉａｔｒＩｎｔｅｇｒＴｒａｄｉｔＷｅｓｔＭｅｄ，Ｆｅｂ２０１２，Ｖｏｌ４，Ｎｏ１發(fā)熱證發(fā)熱輕，但惡寒重，流清涕，治宜辛溫解表，方用荊防敗毒散加減。常用藥味有荊芥、防風(fēng)、生姜等，如身熱較重可加柴胡、石膏、薄荷等。風(fēng)熱發(fā)熱證身熱較著，微惡風(fēng)，面赤，咽部紅腫，口干而渴。治宜辛涼解表

10、，方用銀翹散加減。常用藥味有銀花、連翹、薄荷、荊芥等。暑濕發(fā)熱證多見(jiàn)身熱，肢體酸重或疼痛，頭昏重脹痛，心煩口渴或口中黏膩，小便短赤，大便溏。治宜清暑祛濕解表，方用新加香薷飲。常用藥味有銀花、連翹、香薷、鮮蘆根等，暑熱重者，可加黃連、山梔、黃芩、青蒿等清解暑熱。由于小兒具有發(fā)病容易，傳變迅速的病理特點(diǎn)，往往表邪未盡，多于起病２～３ｄ后，邪已傳里，以致表里同病，出現(xiàn)表寒里熱和陽(yáng)明實(shí)熱。表寒里熱證多見(jiàn)惡寒漸輕，身熱增重，無(wú)汗頭痛，心煩不眠。治

11、宜辛涼解肌，清泄里熱，方用柴葛解肌湯加減。常用藥味有柴胡、黃芩、葛根等。陽(yáng)明實(shí)熱證多見(jiàn)壯熱面赤，汗出惡熱，咽痛，煩渴引飲，便秘。治宜清氣泄熱通腑，方用白虎湯加減。常用藥味有石膏、知母、甘草、粳米；對(duì)便秘嚴(yán)重者加生大黃（后下）、玄明粉（沖服），往往大便得通，身熱即降。小兒具有“心常有余、肝常有余”的生理病理特點(diǎn)，發(fā)熱過(guò)高過(guò)久，極易傳變，入氣竄營(yíng)，耗傷陰血，甚或逆?zhèn)餍陌?，出現(xiàn)神昏譫語(yǔ)，或引動(dòng)肝風(fēng)致驚厥，臨床常見(jiàn)心驚和肝風(fēng)病癥。熱陷心包證多見(jiàn)

12、高熱煩躁，神昏譫語(yǔ)，口干舌燥。治宜清熱開(kāi)竅，豁痰解毒，方用安宮牛黃丸。高熱夾驚證多見(jiàn)高熱煩躁，驚惕哭鬧，睡眠不寧，甚至驟然抽搐。治宜熄風(fēng)清熱，平肝鎮(zhèn)驚，在疏風(fēng)解表的基礎(chǔ)上，采用鎮(zhèn)驚丸加減，或加羚羊角絲（粉）。小兒正氣未充，臟腑柔弱，病情往往由輕變重，由正勝邪卻轉(zhuǎn)成邪盛正衰；且大熱之后可耗氣傷陰，津氣虧傷，陰陽(yáng)雙損，機(jī)體衰弱成虛證，甚至危及生命。所以對(duì)于小兒急性發(fā)熱，必須盡快辨析病因，明確治法，減輕對(duì)機(jī)體的損害。４急性發(fā)熱的中西醫(yī)防治４１

13、中藥注射劑防治急性發(fā)熱臨床經(jīng)驗(yàn)近年來(lái)，隨著現(xiàn)代中藥研發(fā)技術(shù)的不斷提高，中藥注射劑已廣泛應(yīng)用于小兒外感急性發(fā)熱疾病的治療中。其中一些中藥注射劑也具有一定的退熱作用，以穿心蓮內(nèi)酯磺化物（喜炎平注射液）為例探討退熱功效［８］。其具有清熱解毒作用。藥理藥效研究證明其對(duì)多種呼吸道病毒株致培養(yǎng)細(xì)胞病變均有明顯的抑制作用；對(duì)肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌、肺炎克雷白桿菌等有明顯抑制作用；采用獨(dú)特磺化專利工藝合成，水溶性增強(qiáng)，穩(wěn)定性提高，機(jī)體吸收好

14、，起效迅速，能通過(guò)抑制炎性反應(yīng)部位的前列腺素合成，保護(hù)溶酶體膜而提高血清中的溶酶體含量；同時(shí)具有明顯的促腎上腺皮質(zhì)功能，提高白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及巨噬細(xì)胞對(duì)細(xì)菌、病毒的吞噬能力，增強(qiáng)機(jī)體免疫力；對(duì)多種內(nèi)毒素、肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌的發(fā)熱有解熱作用［９，１０］。且為中藥單一活性成分，小兒用藥劑量明確，避免復(fù)方中藥針劑易發(fā)生的交叉過(guò)敏反應(yīng)。在兒科常用中藥注射針劑中，安全等級(jí)較高。４２傳統(tǒng)中成藥涼開(kāi)三寶退熱根據(jù)中醫(yī)“異病同治”的治療原則，由各

15、種疾病引起的急性發(fā)熱經(jīng)辨證論治后都可選用相應(yīng)的中成藥物治療。感染性疾病包括傳染性疾病，如流行性腦脊髓膜炎、乙型腦炎、中毒性痢疾等屬中醫(yī)風(fēng)溫、春溫、暑溫范疇，疫毒燔灼營(yíng)血，熱陷心包，痰熱上蒙清竅所致高熱煩躁、神昏譫語(yǔ)，驚厥抽搐者可選用涼開(kāi)三寶，即安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹?！皼鲩_(kāi)三寶”主治略同，各有所長(zhǎng)。（１）安宮牛黃丸長(zhǎng)于清熱豁痰，開(kāi)竅安神，為“涼開(kāi)三寶”之首，因其性最涼，可用于病邪逆?zhèn)餍陌蛐陌鼰彷^甚之證；因其退熱效果好、作用持久且能

16、改善患兒的一般狀況，臨床多用于高熱驚厥的預(yù)防及輔助治療。（２）紫雪丹清熱解毒，鎮(zhèn)痙開(kāi)竅，多用于邪陷厥陰肝經(jīng)所致高熱驚厥。紫雪丹中Ｍｇ２＋有抑制神經(jīng)肌肉和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用，Ｍｇ２＋的含量決定其清熱解痙的功效。（３）至寶丹清熱開(kāi)竅，化濁解毒適用于西醫(yī)診斷的流行型乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎、中暑、癲癇等屬痰熱內(nèi)閉，神昏較重者［１１］?！皼鲩_(kāi)三寶”辛香走串，有開(kāi)竅啟閉之功，但有劫陰傷液之慮；而邪熱燔灼，每致正氣不支，苦寒之品，更傷陽(yáng)氣，故應(yīng)謹(jǐn)

17、遵服法，中病即止，以免過(guò)服傷正。４３急性發(fā)熱的中醫(yī)特色外治法中醫(yī)外治療法在小兒發(fā)熱的退熱處理方面具有一定的優(yōu)勢(shì)，不僅退熱效果較迅速；同時(shí)患兒及家長(zhǎng)的依從性較好。（１）中藥藥浴法是小兒急性發(fā)熱中應(yīng)用最為廣泛的中醫(yī)外治法，常用有全身洗浴法、局部擦浴法和足浴法。中藥浴可促進(jìn)血液循環(huán)，使全身腠理疏通，毛竅開(kāi)放，起到發(fā)汗退熱、疏通經(jīng)絡(luò)功效［１２］。（２）中藥灌腸療法由于腸黏膜吸收藥物充分，且吸收后不經(jīng)過(guò)肝臟而直接進(jìn)入大循環(huán)，避免了藥物的首次過(guò)濾效

18、應(yīng)［１３］；同時(shí)又可避免上消化道酸堿度和酶對(duì)藥物吸收的影響，因此具有起效快、副反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)。中醫(yī)理論認(rèn)為，外感發(fā)熱病在肺衛(wèi)，而“肺與大腸相表里”，采用中藥灌腸可使藥力循經(jīng)上達(dá)肺衛(wèi)而奏逐邪退熱之功。（３）推拿療法通過(guò)手法作用于體表特定穴位，達(dá)到調(diào)整陰陽(yáng)、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)臟腑、疏風(fēng)解表、解肌散熱的功能。（４）針刺療法可激發(fā)與調(diào)整體溫中樞及大腦皮質(zhì)的功能，使其恢復(fù)正?；顒?dòng)，從而達(dá)到退熱的作用。（５）刺絡(luò)放血療法采用三棱針快３中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)