心內(nèi)科完整病例

1、茶陵縣人民醫(yī)院茶陵縣人民醫(yī)院病歷記錄姓名：曾慶平姓名：曾慶平第（第（）頁(yè)）頁(yè)住院號(hào)：住院號(hào)：11027681102768入院記錄（一）錄（一）姓名：曾慶平性別：男年齡：76歲職業(yè)：退休婚姻：已婚民族：漢住址：茶陵洋陵花園籍貫：湖南茶陵入院時(shí)間：20107510:40記錄時(shí)間：20107511:30供史者：患者本人可靠度：基本可靠主訴：發(fā)作性胸痛2年，雙下肢水腫伴氣促半年，喘憋1天?，F(xiàn)病史：患者自訴2年前因勞累時(shí)突發(fā)胸痛，為持續(xù)性的劇烈刀

2、割樣劇痛，尤以心前區(qū)為甚，可放射到左肩及頸部。伴大汗淋漓。無(wú)抽搐及意識(shí)障礙等不適癥狀。遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院（具體不詳）就診，以“急性前壁心肌梗死”住院保守治療（具體診療計(jì)劃及用藥情況不詳）2周后，以上癥狀好轉(zhuǎn)出院。此后間斷發(fā)作胸痛，多與勞累，飽餐有關(guān)，休息5分鐘左右可自行緩解，未予以藥物治療。半年前開(kāi)始無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢可凹性水腫伴乏力，呼氣性呼吸困難，尤以活動(dòng)后加劇，夜尿2~3次，于家中自服抗生素（具體藥名不詳），癥狀似有減輕。近期氣短逐漸

3、加重，夜間時(shí)有不能平臥。1天前夜間突發(fā)喘憋，大汗淋漓，咳少量粉紅色泡沫痰，自覺(jué)難忍，遂平車(chē)送往我院急診部就診。急診查體：BP14075mmHg、R22次分，P102次分，雙眼瞼浮腫，球結(jié)膜水腫，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及大量干濕性啰音，心尖部可聞及舒張期奔馬律，肝肋下3cm，質(zhì)中，有輕壓痛，雙下肢可凹性水腫。疑診為“心衰”收入我科進(jìn)一步診治。自起病以來(lái)，無(wú)發(fā)熱及胸痛，畏寒、嘔吐等不適，精神食納欠佳，尿量少，大便正常。既往史：否認(rèn)糖尿病史、

4、高血壓病史，無(wú)外傷史、手術(shù)史、輸血史，無(wú)“結(jié)核”、“肝炎”、“傷寒”等傳染病史，否認(rèn)藥食過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。系統(tǒng)回顧呼吸系統(tǒng)：無(wú)慢性咳嗽，咯血史，無(wú)肺結(jié)核接觸史，余見(jiàn)現(xiàn)病史。循環(huán)系統(tǒng)：無(wú)浮腫，昏厥史。余見(jiàn)現(xiàn)病史。消化系統(tǒng)：無(wú)惡心，嘔吐，無(wú)反酸噯氣，無(wú)慢性腹痛腹瀉，無(wú)皮膚黃染。泌尿生殖系統(tǒng)：無(wú)尿頻，尿急，尿痛史。造血系統(tǒng)：無(wú)頭昏，乏力史，無(wú)皮下出血，鼻出血史，無(wú)肝、脾、淋巴結(jié)腫大史。視診：呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對(duì)等。觸診：兩側(cè)呼吸動(dòng)度均等，語(yǔ)顫

5、無(wú)增強(qiáng)，無(wú)胸膜摩擦感。叩診：呈清音，肺下緣位于右鎖骨中線第五肋間，肩胛線第九肋間，左側(cè)肩茶陵縣人民醫(yī)院茶陵縣人民醫(yī)院病歷記錄姓名：曾慶平姓名：曾慶平第（第（）頁(yè)）頁(yè)住院號(hào)：住院號(hào)：11027681102768入院記錄（三）錄（三）胛線第十肋間，移動(dòng)度3cm。聽(tīng)診：雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及大量干濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。心臟視診：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm。搏動(dòng)范圍直徑約1cm。觸診：心尖搏動(dòng)位置同上。

6、心尖部無(wú)震顫，摩擦感，抬舉樣搏動(dòng)。叩診：心界向左下擴(kuò)大。心臟相對(duì)濁音界如下：右側(cè)（cm）肋間左側(cè)（cm）2.5I32.5II43IV7V7.5鎖骨中線距前正中線11cm。聽(tīng)診：心率P102次分，心律齊，心尖部可聞及舒張期奔馬律，各瓣膜區(qū)未聞及明顯的病理性雜音，無(wú)心包摩擦音。橈動(dòng)脈：搏動(dòng)有力，節(jié)律整齊，無(wú)奇脈或脈搏短促，水沖脈，血管彈性正常，脈率P102次分。周?chē)苷鳎簾o(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)和槍擊音。腹部視診:腹部無(wú)膨隆，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張及蠕動(dòng)