臨床心理學(xué) 心理干預(yù)幻燈片

1、1,第七章 心理干預(yù),,2,第一節(jié) 心理干預(yù)與心理治療概述,心理干預(yù)（psychological intervention）:在心理學(xué)原理和有關(guān)理論指導(dǎo)下有計劃、按步驟地對一定對象的心理活動、個性特征或行為問題施加影響，使之發(fā)生指向預(yù)期目標(biāo)變化的過程心理治療（psychotherapy）:是心理干預(yù)最常用的方法，是以心理學(xué)原理和各種理論體系為指導(dǎo)，以良好的醫(yī)患關(guān)系為橋梁，應(yīng)用心理學(xué)技術(shù)改善患者的心理條件，增強(qiáng)抗病力，達(dá)到消除心身

2、癥狀，重新保持個體與環(huán)境的平衡,3,心理治療目的,使病人偏離正常的人格向正常方向發(fā)展Ftsmk1982綜合不同理論方向的心理治療，對心理治療作如下定義：“心理治療是經(jīng)過訓(xùn)練為社會所承認(rèn)的治療者與被治療者之間進(jìn)行的一種有計劃的，充滿感情和坦誠信賴的相互作用，主要是言語、有時也包括身體活動，試圖減輕患者的痛苦和能力損害。,4,心理治療目的,在治療過程中，治療者可能要，也可能不要病人親屬或其他人參加。心理治療還常常包括勸告病人接受和忍耐痛

3、苦，把這種痛苦視為個人成長過程中不可缺少的鍛煉。因此，心理治療雖然也通過談話，但同日常進(jìn)行的談話是不同的。,5,心理治療的意義,影響整個機(jī)體，甚至包括病人與家庭及環(huán)境的關(guān)系。幫助病人增強(qiáng)自控能力。提高藥物療效和社會適應(yīng)能力提高醫(yī)療質(zhì)量,6,理論基礎(chǔ),醫(yī)學(xué)對象為人：人是整體 人是一個開放系統(tǒng) 人腦生理功能之一為心理活動心理活動之一為情緒狀態(tài)與胃腸道、心血管等生理功能密切相關(guān),

4、7,理論基礎(chǔ),條件反射和學(xué)習(xí)理論語言在治療中的作用（言語在情緒狀態(tài)中的作用）認(rèn)知改變 ?情緒、行為改變神經(jīng)系統(tǒng)的巨大潛力和可塑性。外因作用?內(nèi)因?疾病,8,心理治療的基本要素,治療者必須具備一定的心理學(xué)知識和技能使用心理學(xué)理論和技術(shù)治療要按一定的程序進(jìn)行治療的對象是具有一定精神、行為或軀體問題的人治療目的是通過改善病人的心理機(jī)能，最終消除或緩解其可能存在的各種心身癥狀，恢復(fù)健全的心理、生理和社會功能,9,心理理論與心理干

5、預(yù),誤區(qū)心理問題≠“認(rèn)識”問題心理干預(yù)≠“思想”工作心理治療≠說教心理理論精神分析理論：Freud，潛意識中的心理動力行為理論：早年形成的行為習(xí)慣人本主義理論：潛能被周圍人有條件關(guān)注而壓制認(rèn)知理論：自動性思維,10,心理干預(yù)與治療者角色,心理治療不能以治療者的知識和邏輯為資本必須應(yīng)用心理學(xué)理論與方法來治療，但是心理學(xué)理論與方法要通過治療者理解和執(zhí)行因此，在心理治療的過程中要規(guī)避治療者自己的認(rèn)知習(xí)慣有人說，我是做……

6、的，我也懂心理，可以做心理治療…… 對嗎？,11,心理干預(yù)的決策,對求助者的心理情況進(jìn)行分析判斷第一層：來訪者的訴述，壓力反應(yīng)情緒的：抑郁、焦慮、強(qiáng)迫、注意力不集中行為的：逃學(xué)、不愿上班、暴力傾向等軀體化：心慌、胸悶、腹部不適第二層：治療者追問，壓力結(jié)構(gòu)生活事件、認(rèn)知評價、應(yīng)對方式、社會支持第三層：人格層面非理性不合邏輯人格全或無以偏概全過度泛化看問題總看陰暗面,12,,,壓力分析與干預(yù)決策,,人格,生活事件,應(yīng)

7、對方式,認(rèn)知評價,社會支持,壓力反應(yīng),情緒癥狀,行為癥狀,心身癥狀,13,心理干預(yù)決策,心理教育與宣傳單純知識缺乏、錯誤知識心理指導(dǎo)以認(rèn)知方式偏差、生活事件、人際矛盾和應(yīng)用困難為主系統(tǒng)心理治療對于人格層面的問題三個層面不是相互獨(dú)立的，可以交叉使用,14,系統(tǒng)心理治療的基本過程,問題判別心理行為問題的表現(xiàn)：與來訪者初次交談，了解的內(nèi)容。要盡量了解清楚，比如出現(xiàn)頻率、程度、持續(xù)時間心理行為問題的原因：尋找 對癥狀的發(fā)生、發(fā)展

8、的原因或誘因心理行為問題的影響因素：需要深入探討，可能會發(fā)現(xiàn)心理行為問題的控制或影響因素。有些因素可以增強(qiáng)或減輕癥狀，如疼痛，越關(guān)注越痛,15,系統(tǒng)心理治療的基本過程,測量與功能分析測量和記錄：治療者測量來訪者的癥狀、個性、智力等來訪者自我測量：記錄自己癥狀、行為變化功能分析：治療者對測量結(jié)果進(jìn)行分析，尋找心理行為問題的表現(xiàn)規(guī)律，尋找與與社會環(huán)境刺激因素的關(guān)系,16,選擇和使用相應(yīng)的治療技術(shù),治療技術(shù)的選擇：根據(jù)來訪者的情況選

9、擇相應(yīng)的治療方法選擇原則：該治療技術(shù)已經(jīng)被證明對這類心理行為問題有效充分考慮基礎(chǔ)測量中發(fā)現(xiàn)的各種影響因素來訪者有治療動機(jī)來訪者具備配合治療的能力和條件,17,選擇和使用相應(yīng)的治療技術(shù),開始治療的指導(dǎo)介紹來訪者心理行為問題病史及診斷簡單介紹來訪者心理行為問題產(chǎn)生的原因?qū)A(chǔ)測量期收集到的影響因素進(jìn)行分析，指出哪些因素有意義說明心理治療的必要性詳細(xì)介紹將要采用的治療方法的目的和原理說明治療的成敗取決于新的心理行為模式的

10、形成，取決于不斷演練和不斷完成的作業(yè)上,18,治療過程的評價,經(jīng)過一段時間的治療，要看治療方法有無療效如無效，要考慮來訪者是否執(zhí)行了治療指令來訪者執(zhí)行指令是否正確如確實無效，或難于執(zhí)行，調(diào)整治療方法,19,治療結(jié)束,治療結(jié)果評價來訪者的心理行為得到矯正，新的心理行為模式開始形成。要進(jìn)行全面的評估與基礎(chǔ)測量相比較觀察心理行為日記內(nèi)容總體分析和評判心理治療的效果維持療效：定期復(fù)診，延長復(fù)診間隔，至停止,20,心理治療應(yīng)用范

11、圍,綜合醫(yī)院有關(guān)病人急性疾?。翰∏榧敝氐牟∪送嬖趪?yán)重的焦慮和抑郁等心理反應(yīng)慢性疾病：病程長久難愈，長期扮演病人角色，往往會出現(xiàn)心理行為問題心身疾?。罕旧砭褪切睦硪蛩匾鸬募膊?，心理治療是必不可少的精神科及相關(guān)疾?。航箲]癥、強(qiáng)迫癥、恐怖癥、癔癥、疑病癥、抑郁癥、精神分裂癥早期或康復(fù)期、人格障礙等行為問題：各種不良行為的矯正，如口吃、遺尿、成癮等社會適應(yīng)不良,21,精神動力學(xué)治療,精神動力學(xué)治療系以Freud為起始的精神分析

12、理論基礎(chǔ)上發(fā)展起來的包括精神分析理論、新精神分析學(xué)派、榮格的分析心理學(xué)派、自我心理學(xué)派等,22,精神動力學(xué)治療,原理精神分析療法（psychoanalytic psychotherapy）：強(qiáng)調(diào)潛意識中幼年時期的心理沖突，在一定條件下可轉(zhuǎn)化為各種神經(jīng)癥癥狀或心身轉(zhuǎn)換癥狀精神分析師通過自由聯(lián)想等內(nèi)省方法幫助病人將壓抑在潛意識中的心理沖突轉(zhuǎn)到意識中來，讓病人重新認(rèn)識自己，重建行為模式精神分析療法目的：不只是消除病人癥狀，更重要的是人格

13、重建、改變思維模式及行為模式,23,精神分析治療的基本技術(shù),自由聯(lián)想（free association）：讓病人坐在沙發(fā)上，分析師站在他后面，鼓勵患者說出他想要說的一切，包括一些奇怪的、荒謬的、不好意思說出來的一些想法。把潛意識里的心理沖突逐漸帶入到意識領(lǐng)域，讓病人領(lǐng)悟阻抗（resistance）：是自由聯(lián)想過程中碰到關(guān)鍵問題時出現(xiàn)的自由聯(lián)想困難，阻礙其潛意識內(nèi)容進(jìn)入意識中來。表現(xiàn)形式多種多樣：無緣無故遲到、聯(lián)想過程中突然停止話題、推

14、說想不起來了，或要求終止治療等。遇阻抗說明觸及“心結(jié)”,24,精神分析治療的基本技術(shù),移情（transference）：聯(lián)想過程中 ，病人常會說出激發(fā)焦慮、痛苦的事情，病人可能將治療師看成是其中的一個關(guān)鍵人物，將自己對那個人的體驗轉(zhuǎn)移到治療師身上，重溫往日的情感正移情（positive transference ）：病人將正性情感轉(zhuǎn)移到治療師身上，比如把治療師當(dāng)成喜歡、愛戴、思念的對象負(fù)移情（negative transferenc

15、e ）：病人將過去讓他體驗到攻擊、憤怒、痛苦、羞辱等的對象轉(zhuǎn)移到治療師身上治療師要正確對待病人的移情，適當(dāng)?shù)目刂?，態(tài)度要誠懇，幫助病人認(rèn)識自己的態(tài)度和行為，給予恰當(dāng)?shù)妮攲?dǎo)，使移情成為治療動力,25,精神分析治療的基本技術(shù),疏泄（abreaction）：讓病人自由表達(dá)壓抑的情緒，特別是過去強(qiáng)烈的情感體驗，治療師應(yīng)給予鼓勵釋夢（dream interpretation）：夢是通向潛意識的捷徑。夢代表愿望的滿足顯意：夢的實際內(nèi)容隱意：

16、顯意所象征的意義。夢意加工：將夢的隱意轉(zhuǎn)變成夢的顯意。發(fā)生在潛意識水平上，表達(dá)人們無法接受的愿望和感情，以釋放緊張和焦慮,26,精神分析治療的基本技術(shù),解釋（interpretation）：治療師對心理實質(zhì)問題解釋，尤其是對其潛意識含義進(jìn)行解釋或引導(dǎo)，幫助患者將潛意識沖突的內(nèi)容帶進(jìn)意識層面加以理解。方法是自由聯(lián)想及夢境表達(dá)。解釋語言要讓病人能理解精神分析中非特異性治療技術(shù)：傾聽、適當(dāng)?shù)墓睬榧夹g(shù)、反應(yīng)技術(shù)、提問及引導(dǎo)技術(shù)等。非特異性治

17、療技術(shù)與精神分析技術(shù)良好結(jié)合，可以達(dá)到較好的治療效果,27,精神分析治療的一般過程,精神分析治療的設(shè)置治療室的安排：安靜、固定頻率及治療時間：每周二到三次，每次40~50分鐘，一般需要300~500次；總療程半年至2年，長者可達(dá)4年預(yù)約與付費(fèi)心理分析醫(yī)生必須經(jīng)過嚴(yán)格精神分析訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)化治療設(shè)置有助于精神分析師更好地處理分析過程中的治療關(guān)系、移情等問題,28,精神分析治療的一般過程,治療開始病人在安靜的環(huán)境里斜躺在舒適的沙發(fā)椅上

18、，身體放松，自由而隨意聯(lián)想、回憶。醫(yī)生坐在病人頭頂方向，以避免讓病人看見面部引起情緒反應(yīng)；醫(yī)生又能隨時傾聽和觀察病人醫(yī)生認(rèn)真傾聽病人的自由聯(lián)想，僅偶然提出問題，或作必要解釋、引導(dǎo)，直至約定時間,29,精神分析治療的一般過程,治療深入以阻抗和移情的出現(xiàn)為特點分析師注意傾聽，跟隨病人進(jìn)入潛意識領(lǐng)域，跟隨病人的體驗和感受，努力發(fā)現(xiàn)阻抗之所在；觀察和體驗來自病人的移情反應(yīng)，對病人的移情采取接納、節(jié)制的態(tài)度分析師要不斷反思自己的潛意識反應(yīng)

19、，發(fā)現(xiàn)、監(jiān)測和處理自己的反移情，努力維護(hù)治療關(guān)系,30,精神分析治療的一般過程,結(jié)束前的分析在精神分析診斷基礎(chǔ)上，通過分析病人的阻抗、移情及夢的內(nèi)容，形成干預(yù)的思路重點是對移情的修通和解釋，處理移情、解釋的技巧及把握解釋的時機(jī)使病人接受自己的過去和現(xiàn)在，更客觀地理性地重新認(rèn)識自己，恢復(fù)安全感、自尊、自信，接受治療的結(jié)束，并將治療中的建設(shè)性因素應(yīng)用于將來,31,精神分析治療的適應(yīng)證,適合：自我功能相對完整者各種神經(jīng)癥某些人格障礙

20、心境障礙心身疾病不適合重型精神障礙：精神分裂癥、重癥抑郁、雙相情感障礙,32,第三節(jié)　行為治療,行為治療，又稱行為干預(yù)（behavioral intervention or modification）是根據(jù)學(xué)習(xí)理論和心理學(xué)實驗確立的原則，對個體進(jìn)行反復(fù)訓(xùn)練，以矯正適應(yīng)不良性行為的一類心理治療理論基礎(chǔ)：pavlov的條件反射和skinner的操作條件反射,33,行為分析的意義,通過行為分析，可以明確治療的問題和目標(biāo)了解與問題

21、相關(guān)的環(huán)境因素選擇有效的干預(yù)技術(shù)測量和監(jiān)察治療過程,34,行為治療的基本原則,通過行為分析確立病人的靶癥狀或靶行為，以便幫助病人解決主要問題循序漸進(jìn)，由簡單到復(fù)雜，由簡單問題中獲得信心后，再處理較嚴(yán)重問題強(qiáng)調(diào)實踐或練習(xí)，通過自我練習(xí)達(dá)到目的,35,行為治療方法,系統(tǒng)脫敏法(systematic desensitization)放松訓(xùn)練制定焦慮等級量表脫敏治療：想象情景＋放松時間安排,36,系統(tǒng)脫敏焦慮等級清單,37,行為

22、治療方法,滿灌療法（flooding）：鼓勵患者接觸引起恐怖或焦慮的情境，一直到緊張感消失。不準(zhǔn)逃避一般5次左右，每次1～2小時條件：身體狀況良好心理素質(zhì)不是過于脆弱非妊娠治療師事先應(yīng)做必要的解釋和疏導(dǎo),38,行為治療方法,逐級暴露法（graded exposure）:在實際環(huán)境中進(jìn)行，程度由輕到重，無放松訓(xùn)練示范法(modeling):讓病人觀察別人的行為和行為后果，再讓他模仿。如單純恐怖癥自信心及社交技巧訓(xùn)練：采用

23、角色示范、脫敏、正性強(qiáng)化等方法,39,行為治療方法,厭惡療法(aversion therapy)：又稱去條件反射治療，根據(jù)條件反射中的懲罰原理，在某一特殊行為反應(yīng)之后給予一厭惡刺激，最終抑制或消除此行為治療要點：厭惡刺激要在不良行為發(fā)生 時始終存在刺激要產(chǎn)生足夠的痛苦水平治療要持續(xù)到不良行為徹底消失隨時進(jìn)行鼓勵強(qiáng)化,40,厭惡治療注意事項,適應(yīng)證：物質(zhì)依賴、性心理障礙、強(qiáng)迫行為厭惡療法僅用于其他良性心理治療無效的情況下治療

24、師要經(jīng)過專門訓(xùn)練治療師所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)可這種療法治療前簽訂知情同意書,41,行為治療方法,正性強(qiáng)化與消退法根據(jù)操作性條件反射理論，行為之后得到獎賞，這種行為就會反復(fù)出現(xiàn)，從而得到強(qiáng)化；反之某行為出現(xiàn)之后受到懲罰，該行為就會慢慢消退代幣法,42,行為治療方法,交互抑制法：在引起焦慮的刺激存在時，造成一個抑制焦慮的反應(yīng)，以此削弱刺激和焦慮之間的聯(lián)系。方法：Jacobsn的進(jìn)行性肌肉松弛訓(xùn)練。,43,行為治療方法,經(jīng)典條件反射法

25、緊張訓(xùn)練喚醒訓(xùn)練法,44,行為治療適應(yīng)癥,焦慮障礙：恐怖癥、強(qiáng)迫癥、廣泛性焦慮、考前焦慮進(jìn)食障礙：神經(jīng)性厭食、神經(jīng)性貪食、神經(jīng)性嘔吐等依賴障礙：藥物依賴、酒依賴、賭博、網(wǎng)絡(luò)依賴性功能障礙：性心理障礙：同性戀、戀物癖、……沖動控制障礙：縱火癖、偷竊癖兒童行為障礙心身疾病精神發(fā)育不全的行為問題人格障礙的適應(yīng)不良性行為其他獲得性適應(yīng)不良性行為,45,行為治療發(fā)展的新趨勢,行為+認(rèn)知=認(rèn)知行為治療

26、 + 精神動力學(xué),46,第四節(jié) 以人為中心療法,方法：給來訪者提供一個特定的氛圍，重新自我探索和自我理解無條件積極尊重與接納無條件：對來訪者不加批判地接受，不評價、不診斷積極：醫(yī)生信任來訪者有能力解決自己的問題，醫(yī)生不以專家自居，不教育、不指責(zé)不決定、不替來訪者承擔(dān)責(zé)任尊重：關(guān)心來訪者，認(rèn)真傾聽，關(guān)注其情感通情達(dá)理或設(shè)身處地的理解：使來訪者感

27、到自己被接納和理解，促進(jìn)其自我表達(dá)和 自我探索真誠、和諧：要求醫(yī)生不偽裝，表里如一、真誠自然,47,以人為中心療法,適應(yīng)證正常人群的普通心理咨詢咨詢對象無心理或精神障礙有明顯的心理、行為或情緒問題，應(yīng)進(jìn)行醫(yī)學(xué)心理咨詢或心理治療,48,認(rèn)知治療,根據(jù)認(rèn)知過程影響行為和情感的理論假設(shè)，通過認(rèn)知和行為技術(shù)來改造患者不良認(rèn)知狀態(tài)的一類心理治療方法的總稱理論假設(shè)：認(rèn)知過程是行為和情感的中介，適應(yīng)不良性行為及情感與適應(yīng)不良性認(rèn)知有關(guān)。,4

28、9,認(rèn)知過程中常見的認(rèn)知歪曲,任意的推斷：證據(jù)缺乏或不充分時，便草率做出決定選擇性概括：根據(jù)個別細(xì)節(jié)對整個事件做出結(jié)論過度引申：在一個事件的基礎(chǔ)上，做出關(guān)于能力、操作或價值的普遍性結(jié)論夸大或縮?。簩陀^事件的意義做出歪曲的評價全或無思維：要么最好，要么沒有強(qiáng)求思維：把死板機(jī)械的個人法則強(qiáng)加給周圍人,50,認(rèn)知治療技術(shù)的基本要點,識別自動思維( identifying cognitive errors)：在憤怒、悲觀和焦慮等情緒

29、出現(xiàn)之前的特殊想法識別認(rèn)知性錯誤：焦慮、抑郁患者常采用消極的方式看待和處理事務(wù)，其觀點與現(xiàn)實相差甚遠(yuǎn)，常帶悲劇色彩。針對其想法，歸納出一般規(guī)律真實性檢驗（reality testing ）：識別錯誤認(rèn)知后，要檢驗并詰難錯誤信念,51,認(rèn)知治療技術(shù)的基本要點,去注意（decentering）：抑郁、焦慮患者常認(rèn)為他是人們注意的中心，總感覺別人對他評頭論足。可以鼓勵他實地觀察別人對他有無注意觀察苦悶或焦慮水平（monitoring d

30、istress or anxiety level）：焦慮患者會認(rèn)為他們的焦慮會長期存在，會一成不變地保持下去。其實，如果真正了解到焦慮的規(guī)律：開始-高峰-消退。就能比較容易控制焦慮,52,常用的認(rèn)知治療,合理情緒療法(rational-emotive therapy): 理論基礎(chǔ)：不合理信念是心理、行為問題的癥結(jié)公式：誘發(fā)事件(A)-信念(B)-后果(C)治療：誘發(fā)事件(A)-信念(B)-后果(C)-詰難(D)-效應(yīng)(E),53,

31、常用的認(rèn)知治療,自我指導(dǎo)訓(xùn)練(self-instructional training): 教患者學(xué)會自己尋找問題，自我說服，下一步改善應(yīng)對技巧訓(xùn)練(coping skills training):讓患者通過想象焦慮的情景，慢慢學(xué)會調(diào)節(jié)或處置焦慮，保持身心輕松,54,常用的認(rèn)知治療,認(rèn)知-行為治療(CBT)基礎(chǔ)：認(rèn)知產(chǎn)生情緒、指導(dǎo)行為，情緒驅(qū)動行為、影響認(rèn)知抉擇，而行為又反作用于認(rèn)知和情緒治療原則：認(rèn)知重建行為矯正情緒控制學(xué)

32、會應(yīng)對觸發(fā)事件掌握對疾病復(fù)發(fā)的預(yù)防,55,森田療法,一般原則順其自然，為所當(dāng)為生的欲望不想生病、不想死、想長壽想被人承認(rèn)，不想被人輕視想學(xué)習(xí)、想有知識、想成為偉人想向上發(fā)展疑病基調(diào)精神交互作用：注意－－敏感,56,暗示與催眠療法,暗示療法（suggestion therapy）：醫(yī)生通過對患者的積極調(diào)動來消除或減輕疾病催眠療法（hypnotic therapy）：應(yīng)用催眠技術(shù)使人進(jìn)入催眠狀態(tài)，應(yīng)用積極的暗示控制患者心

33、身狀態(tài)和行為，以解除患者軀體或精神疾病,57,生物反饋療法,生物反饋(biofeedback)：借助電子儀器，將體內(nèi)不能被感知的生理活動如肌電、皮膚電、血壓、心率等，放大并轉(zhuǎn)變成能被人們理解的聽覺或視覺信號，通過這些信號認(rèn)識和體驗 生物反饋療法(biofeedback therapy):個體運(yùn)用生物反饋技術(shù)，控制和調(diào)節(jié)不正常的生理反應(yīng)，以達(dá)到調(diào)整機(jī)體功能和防病治病基本原理：人具有自我調(diào)節(jié)、自我控制的能力,58,生物 反饋種類,肌電反