顱內和椎管內血管性疾病ppt課件

1、顱內和椎管內血管性疾病,1,腦動脈概述,頸內動脈系 椎-基底動脈系 大腦動脈環(huán),2,腦動脈的兩個系統(tǒng)來源,頸內動脈系 端腦前2/3 間腦的前部椎基底動脈系 端腦后1/3 間腦后部 腦干、小腦,,,,3,頸內動脈,發(fā)自頸總動脈， 經破裂孔入顱。 主要分支： 脈絡膜前動脈 后交通動脈 大腦前動脈 大腦中動脈,,頸

2、內動脈,4,大腦前動脈－－供應大腦半球內側面,發(fā)自頸內動脈，沿胼胝體溝直達胼胝體壓部的后方，與大腦后動脈末稍吻合。,腦血循的正中矢狀面觀,,,大腦前動脈,大腦后動脈,5,大腦中動脈－－供應大腦半球背外側面,發(fā)自頸內動脈進入大腦外側溝，在島葉與顳葉之間斜向后上。,,腦血循的外側面觀,,大腦中動脈,6,椎－基底動脈系,椎動脈　小腦后下動脈　脊髓前、后動脈基底動脈　小腦上動脈　小腦前下動脈 腦橋動脈 迷路動脈 大腦后動脈

3、,,,基底動脈,椎動脈,7,頸內動脈系和椎-基底動脈系吻合形成封閉的七邊形血管環(huán)。意義 是一種代償?shù)臐撛谘b置。缺血性腦血管疾病時，側枝循環(huán)最充分的供血來源。,大腦動脈環(huán)（Willis環(huán)）,,8,大腦動脈環(huán)（Willis環(huán)）,組成 前交通動脈 雙側大腦前動脈 頸內動脈分叉部 雙側后交通動脈 雙側大腦后動脈 基底動脈,,,,,,,,,,,9,自發(fā)性蛛網膜下腔出血 （ Su

4、barachnoid hemorrhage, SAH),各種原因引起的顱內和椎管內血管突然破裂，血液流至蛛網膜下腔；70-80%屬于外科范疇;,概念,分類,自發(fā)性SAH外傷性SAH,10,顱內動脈瘤 腦（脊髓）血管畸形 動脈硬化 腦底異常血管網癥 顱內腫瘤卒中 血液病 動脈炎 腦炎、腦膜炎 抗凝治療并發(fā)癥,病因,,11,臨床表現(xiàn),發(fā)病突然，多有誘因；出血癥狀 劇烈

5、頭痛、惡心嘔吐,面色蒼白； 意識障礙、精神癥狀； 腦膜刺激征明顯(1-2天后） 腦神經癥狀：動眼神經麻痹 偏癱：運動區(qū)皮質及其傳導束 視力視野障礙：SAH沿視神經鞘延伸 顱內雜音：1%,,,12,診斷,頭部CT 準確率近100%頭部MRI及MRA腦血管造影：確定病因的金標準 （數(shù)字減影血管造影DSA) 腰椎穿刺,13,From left to right: plain CT, CTA, CTA r

6、econstruction. The cause of this sub-arachnoid hemorrhage is evident even on the plain CT. There is an aneurysm at the basilar tip. It is more sharply outlined in the CTA. The CTA reconstruction shows the Circle of Will

7、is with the large aneurysm very nicely. When you suspect a sub-arachnoid hemorrhage on plain CT, you should order a CT-angiogram of the brain to assess for aneurysm.,,14,治 療,一般治療 絕對臥床；止血；脫水；鎮(zhèn)靜；止痛病因治療 動脈瘤夾閉 動

8、靜脈畸形切除 介入治療,15,顱內動脈瘤,蛛網膜下腔出血的首位原因；好發(fā)于40-60歲；病因尚不清楚 動脈壁先天缺陷學說：平滑肌層缺乏； 動脈壁后天性退變學說：動脈內彈力板破壞； 其他：感染性、顱腦損傷等病理： 缺乏平滑肌組織，彈性纖維斷裂或消失分類： 直徑小的出血幾率大 0.5cm （小型） 0.6-1.5cm（一般型） 1.6-2.5cm （大型） 2.5cm（巨大型）,16

9、,臨床表現(xiàn)及診斷,破裂出血癥狀 劇烈頭痛、嘔吐 頸強直，克氏征陽性 意識障礙－－昏迷 局灶癥狀 動眼神經麻痹：后交通動脈瘤、大腦后動脈瘤 輔助檢查 頭顱CT:直徑大于1cm可檢出 MRI及MRA:可用于篩選 腰椎穿刺 數(shù)字減影腦血管造影（DSA）,17,Hunt分級,一級 無癥狀，或有輕微頭痛和頸強直二級 頭痛較重，頸強直，除動眼神經等腦神經麻

10、 痹外，無其他神經癥狀三級 輕度意識障礙，躁動不安和輕度腦癥狀四級 半昏迷，偏癱，早期去腦強直和自主神經癥狀五級 深昏迷，去腦強直，瀕危狀態(tài),18,治 療 保守治療者約70％死于再出血,手術時機手術方法 夾閉術、介入治療、孤立術、加固術圍手術期治療 絕對臥床、鎮(zhèn)靜、維持血壓、緩瀉劑； 鈣離子擴張劑、抗纖溶藥物； TCD: 監(jiān)測腦血流,19,20,顱內和椎管內動靜脈畸形,顱

11、內和椎管內血管畸形 動靜脈畸形 ( arteriovenous malformations, AVM） 海綿狀血管瘤 ( cavernous hemangioma) 毛細血管擴張 ( telangiectases) 靜脈畸形 (venous malformations) 靜脈曲張 (varices),21,顱內動靜脈畸形（AVM),出血：2%出血率/年 30－65％首發(fā)，好發(fā)于20－4

12、0歲； 腦內、腦室內或SAH； 單支供血、體積小、部位深，后顱窩AVM易出血；抽搐：21－67％首發(fā)，多30歲以前； 額顳部多見（缺血、增生、刺激） 智力減退，難以控制頭痛： 50％ 與血管擴張、出血、腦積水、ICP增高有關神經功能缺損,臨床表現(xiàn),22,顱內動靜脈畸形（AVM),診斷CT ：混雜密度，確定出血部位 3D-CTA MR及MRA：DSA: 確診手段

13、腦電圖：慢波或棘波,23,治療,手術切除： 根治性，杜絕再出血、阻止盜血，改善循環(huán)； 深部重要功能區(qū)AVM不宜手術；血管內治療 小型AVM/術前栓塞立體定向放射治療 術后殘留、小于3cm聯(lián)合治療,24,脊髓血管畸形,20-40歲，男多于女； 脊髓受壓； 出血：SAH或脊髓內血腫； 疼痛、跛行、癱瘓 MRI 脊髓血管造影 手術切除為主,25,腦底異常血管網癥（moya

14、moya disease),頸內動脈顱內起始段狹窄或閉塞腦底出現(xiàn)異常的小血管團；腦血管造影上形似煙霧,26,病因,病因不清 腦動脈先天發(fā)育不良 變態(tài)反應性炎癥繼發(fā)原因 腦動脈硬化、腦動脈炎、放療后,27,臨床表現(xiàn)及診斷,腦缺血 短暫性腦缺血發(fā)作腦出血 蛛網膜下腔出血、腦出血、腦室出血診斷金標準 全腦血管造影---DSA,28,治療,非手術治療手術治療 顳淺-大腦中動脈動脈吻

15、合術 顳肌貼敷,29,頸動脈海綿竇瘺（carotid-cavernous fistula),多因頭外傷引起，常合并顱底骨折；繼發(fā)于硬腦膜動靜脈畸形；海綿竇動脈瘤破裂；,,顱內海綿竇段的頸內動脈本身或其在海綿竇段內的分支破裂，與海綿竇之間形成異常的動、靜脈溝通，導致海綿竇內的壓力增高而出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn),30,臨床表現(xiàn),顱內雜音 機器轟鳴 連續(xù)性突眼 充血、腫脹 眼球搏動眼球運動障礙三叉神經癥狀 眼底征象,3

16、1,治 療,保護視力，消除顱內雜音，防止腦梗死和鼻出血,介入神經放射 首選 手術,32,腦卒中的外科治療,缺血性腦卒中 短暫性腦缺血發(fā)作（ transient ischemic attack, TIA) 可逆性缺血性神經功能障礙(reversible ischemic neurological deficit ,RIND) 完全性卒中( complete stroke, CS)出血性卒中 基底節(jié)、腦

17、干、小腦、 丘腦、腦室出血,33,缺血性腦卒中,短暫性腦缺血發(fā)作（TIA) 癥狀持續(xù)時間短 反復發(fā)作 自行緩解，不留后遺癥可逆性缺血性神經功能障礙（RIND) 功能障礙>24h 可逆性 可有小梗死灶 完全性卒中（CS) 意識障礙 明顯的梗死灶 功能障礙不能恢復,34,診 斷,腦血管造影(DSA)CT MRI經顱多普勒超聲（TCD）腦血流量

18、測定,65歲女性患者，DSA示左側大腦中動脈狹窄達90%，病變長約6mm。,35,大腦中動脈閉塞表現(xiàn),主干阻塞：對側中樞性偏癱、偏身感覺障礙及偏盲（三偏）；額中回后部損傷： 失寫癥；顳上回后部損傷： 感覺性失語癥。,,書寫中樞,,聽覺性語言中樞,36,缺血性腦血管病的外科治療,頸動脈內膜切除術（carotid endarterectomy, CEA) 1951年美國Spence首先開展； 美國年手術量

19、10萬例，2004年20萬例顱內外動脈搭橋（旁路移植術） STA-MCA吻合術 1967年瑞士蘇黎世Yasargil 美國伯靈頓Donaghy去骨瓣減壓術,37,頸動脈內膜剝脫術（CEA）,歐洲頸動脈手術實驗(ECST） 北美有癥狀頸內動脈剝脫實驗（NASCET) 退伍軍人事務部合作研究計劃（VACS),頸動脈狹窄>70%, 有癥狀患者，顯著優(yōu)于藥物治療頸動