圍手術期的心臟風險及

1、圍手術期的心臟風險及靜脈血栓的預防,,第一部分圍手術期的心臟風險,圍手術期的心臟危險因素,①手術類型（胸腔和腹腔手術較肢體手術的危險性高）②冠狀動脈疾病是否存在及其嚴重程度，尤其是不穩(wěn)定性疾?。ㄐ牧λソ呋虿环€(wěn)定型心絞痛）③左心室功能狀態(tài)（左心室射血分數－EF）④年齡⑤重度心臟瓣膜?。ㄓ绕涫侵鲃用}瓣狹窄）⑥嚴重心律失常⑦伴隨的疾病狀況，例如，慢性阻塞性肺疾病、低氧血癥、糖尿病和腎功能不全⑧全面的功能狀況,心臟風險的預測因

2、子,高危手術缺血心臟病史充血性心衰病史腦血管病史術前應用胰島素術前肌酐水平大于2.0mg/dl,根據預測因子計算發(fā)生主要心臟并發(fā)癥的概率,,非心臟手術的心臟危險*分級,*指心源死亡和非致命心肌梗塞△一般不需要進一步術前心臟檢查,術前心血管功能評估,病人的運動能力是其能否很好耐受手術的一個重要指標。如果一個病人能夠適度運動（4～5代謝當量[METs]）而無癥狀，則手術的相對危險性較低。在非心臟手術前進行運動激發(fā)試驗對評估

3、術前運動功能具有重要的客觀意義，對功能狀態(tài)不清楚的病人尤為重要。,通過運動試驗評估心臟風險,,﹡依據工作負荷和心率進行危險程度評估時，應考慮病人的年齡。對于未服用 心臟活性藥物者，最大目標心率在40歲和80歲年齡段分別為180bpm和140bpm,,,,各種活動能量需要的估測值,,,如果病人有能力進行中度運動（4~5METs）而無癥狀，則圍手術期危險性相對較低。 一般情況下，術后心臟事件常發(fā)生于術前運動激發(fā)試驗異常的病人和不能耐受

4、中度工作負荷（如4~5METs）的病人。,冠狀動脈疾病的影響,無心臟病臨床表現者，圍手術期心肌梗死（MI）的危險性低（約為0.15%）。圍手術期的MI死亡率顯著高于與手術無關的MI的死亡率。 MI后6個月內圍手術期再梗死的危險性最高。 MI后心肌血管完全再通者，擇期手術可在MI后4～6周進行。,冠心病支架術后的手術時機,支架術后抗血小板藥氯吡格雷（波立維）的應用推遲了非心臟手術的時間介入治療后立即進行手術的圍手術期風險是最高的

5、接受裸支架置入的患者應該將非心臟手術延遲到至少術后6周 接受藥物支架置入的患者應該將非心臟手術延遲到術后6月,慢性心衰患者的圍手術期要點,對于有明確CHF的病人，術前藥物的治療應盡可能完善，但必須避免利尿劑和血管擴張劑過量所致的脫水和低血壓。 對于存在明確CHF的患者，術前或術中使用Swan-Ganz導管監(jiān)測是有用的，尤其是在高危手術中，此方法可以很好地監(jiān)測靜脈內液體量和指導藥物治療。隨機試驗未顯示有創(chuàng)血液動力學監(jiān)測能減少圍手術期

6、心臟事件的發(fā)生率。,心臟病患者圍手術期的藥物治療,β受體阻滯劑能改善圍手術期狀況，應盡可能堅持長期服用，它尤其適用于冠狀動脈疾病病人。應防止此類病人在術后出現竇性心動過速。 雖然鈣拮抗劑和麻醉劑均有擴血管和負性肌力作用，但對于大多數服藥病人，進行麻醉是安全的。雖然輕或中度高血壓時通常不需要推遲手術，但重度（即收縮壓＞180mmHg和舒張壓＞110mmHg）高血壓者應在術前控制血壓。 適當的鎮(zhèn)痛方式對老年人尤其重要。,心律失常的圍手

7、術期處理,有癥狀或有明顯血流動力學改變的心律失常病人應在非心臟手術前得到治療。 對于服用洋地黃的病人，既使只有輕度低血鉀，在術前將其糾正也是很重要的。 無癥狀的傳導系統(tǒng)疾病，如束支阻滯、雙束支阻滯或甚至三束支阻滯，不一定預示在非心臟手術中會有高度或完全性心臟阻滯發(fā)生，不需進行預防性臨時起搏。,第二部分圍手術期靜脈血栓的預防,靜脈血栓的危害,靜脈血栓栓賽性疾病(VTE)包括下肢深靜脈血栓(DVT)和肺栓塞(PE)。根據美國的資料，

8、每年發(fā)生的VTE約60萬例，因漏診沒有得到治療的患者中，26%將發(fā)生致命性血栓事件，還有26%的患者再次發(fā)生非致命性血栓事件而最終致死。 DVT與PE密切相關，幾乎50%近端DVT病人存在無癥狀PE，同時80%的PE病人被發(fā)現患有DVT(包括無癥狀DVT)。下肢DVT所致PE是無聲殺手，PE病人猝死率極高，43%的病人于發(fā)病后2小時內猝死，其中10%在1小時內猝死，36%在2~24小時內猝死，發(fā)病后1個月死亡病例僅占21%。,VTE

9、危險因素,外科住院病人VTE危險分層,,,,*危險因素：VTE病史、腫瘤、凝血因子高凝狀態(tài)。合并以下危險因素如高齡、惡性腫瘤、存在神經功能障礙、既往VTE史或經前徑路手術時。,WELLS深靜脈血栓的臨床評分,臨床可能性：低度≤0；中度，1～2分；高度，≥3。若雙側下肢均有癥狀，以癥狀嚴重的一側為準。,WELLS肺栓塞的臨床評分,臨床可能性：低度，0～1；中度，2～6分；高度，≥7。,圍手術期與DVT,手術前 禁食水、洗腸等，如補水不

10、足常致病人處于“脫水”，致使血液濃縮，導致血液高凝狀態(tài)。 手術中 臥床、制動、麻醉、靜脈損傷、低血壓等手術后 禁食水、臥床、止血藥、停用抗凝藥,圍手術期DVT的診斷,80%的病人無臨床表現。 主要癥狀：下肢疼痛、腫脹和活動受限。常見體征：下肢水腫,水腫嚴重時皮膚顏色青紫,其狀態(tài)與血栓部位(受累靜脈)、形成速度和程度有關。有腓腸肌深壓痛或Homan征(患肢足背屈時誘發(fā)腓腸肌疼痛)。超聲，MRI等,預防血栓策略的主要障礙之一是對出

11、血并發(fā)癥的顧慮。然而，大量薈萃分析及安慰劑對照、雙盲、隨機臨床研究已證實預防劑量的低劑量普通肝素（LDUH）、低分子量肝素（LMWH）、或維生素K拮抗劑（VKA）幾乎不增加有臨床意義出血并發(fā)癥的危險。,DVT的預防總原則,對有出血傾向的靜脈血栓高危病人,應予機械性預防,如穿彈力襪(壓力15~30 mmHg)。 不需用阿司匹林預防靜脈血栓。 低分子量肝素、戊聚糖和阿加曲班等抗凝藥均經腎排泄,在應用時應考慮病人的腎功能狀況,必要時應以普

12、通肝素替代。 神經阻滯麻醉時,預防性抗凝治療需謹慎。,普外手術的DVT預防,接受小手術、年齡小于40歲和無其他危險因素的低危普外患者, 除早期和堅持活動外,不需特殊的預防(1C級)。對于中度危險的普外患者,即年齡在40~60歲,而且接受非大型手術,或者有其他危險因素的患者,以及對于年齡在40歲以下、接受大手術而且無其他危險因素的患者,LDUH5000U,每天2次,或LMWH≤3400U,每天1次(1A級)。 對于接受非大型手術而

13、且年齡大于60歲或者有其他危險因素,以及對于接受大型手術而且年齡大于40歲或有其他危險因素的更高危險普外科患者,LDUH5000U,每日3次,或LMWH≥3400U,每天1次(1A級)。,對于有多種危險因素的高危普外科手術患者,藥物方法(如LDUH5000U,每天3次,或LMWH ≥3400U/天)和彈力襪或間歇氣囊壓迫裝置聯合應用(1C級)。 對于出血高危的普外科手術患者, 一開始即使用機械預防方法,至少直至出血危險降低(1A級)。

14、 對于某些高危的普外科患者,包括接受較大腫瘤手術的患者,建議出院后LMWH預防治療(2A級)。,對用華法林病人的術前建議,術前4天停用華法林,將INR調至正常,預防性應用LDUH 5000U或LMWH,并鼓勵患者做腓腸肌運動。對有中度血栓危險者,術前4天停用華法林,將INR調低,術前2天改用預防劑量肝素。 對血栓高危病人,術前4天將華法林減量,術前2天可改用LDUH或LMWH。估計術中出血較多,且血栓危險較低者,應將INR降至1