闌尾炎病歷模板

1、醫(yī)院姓名：科室：中西科住院號(hào)：00000000姓名：性別：女年齡：63歲民族：漢族住址：婚姻：已婚出生日期：1956.07證件號(hào)碼：工作單位：暫無職業(yè)：務(wù)農(nóng)詳細(xì)地址：聯(lián)系電話：聯(lián)系人：關(guān)系：配偶入院日期：2017723病歷完成日期：2017723病史申訴者：患者本人可靠程度：可靠過敏史（—）入院記錄首次入院記錄主訴主訴：右下腹間斷性疼痛三天余，加重一天現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：半月前前患者無明顯誘因開始出現(xiàn)發(fā)熱伴上腹部疼痛及嘔吐，嘔吐物為為內(nèi)容物

2、，當(dāng)時(shí)在當(dāng)?shù)卦\所以“急性胃腸炎”就診（具體藥物合劑量不詳）癥狀稍有緩解，一天前，患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫可達(dá)38以上，并右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛反跳痛，呈持續(xù)性鈍痛，并振陣加劇，伴有惡心，嘔吐，腹脹（嘔吐物為胃內(nèi)容物），為進(jìn)一步治療，今來我院，門診檢查以“闌尾炎”收住入院。患者自發(fā)病以來神清，精神差，表情痛苦，食欲減退，小便少，大便未行，體重?zé)o明顯變化。既往史既往史：平素體質(zhì)一般，否認(rèn)“高血壓、冠心病、糖尿病”等慢性病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染

3、性病史，無外傷、手術(shù)病史，無輸血、獻(xiàn)血史，無藥物、食物過敏史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)厣鐣?huì)正規(guī)進(jìn)行。個(gè)人史個(gè)人史：生于原藉，無異地居住史，無其他特殊不良嗜好月經(jīng)史月經(jīng)史：初潮年齡：15歲，行經(jīng)天數(shù)：45天，間隔天數(shù)：2830天，經(jīng)量中等，色暗紅，無痛經(jīng)史，46歲閉經(jīng)。家族史：家族史：父母已故，原因不詳。否認(rèn)家族遺傳性及傳染性疾病。體格檢查T36.8℃P78次分R18次分BP：12580mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清醒，精神好，自動(dòng)體位，查體

4、合作。全身皮膚粘膜輕度黃染，未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無膿血性分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻通暢，鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物，無鼻翼扇動(dòng)，副鼻竇區(qū)無壓痛。唇無蒼白、紫紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致。肺部聽診未聞醫(yī)院姓名：科室：中西科住院號(hào)：

5、00000022首次病程記錄201772310:30患者，女，63歲。以“右下腹間斷性疼痛三天，加重一天”為主訴入院。半月前前患者無明顯誘因開始出現(xiàn)發(fā)熱伴上腹部疼痛及嘔吐，嘔吐物為為內(nèi)容物，當(dāng)時(shí)在當(dāng)?shù)卦\所以“急性胃腸炎”就診（具體藥物合劑量不詳）癥狀稍有緩解，一天前，患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫可達(dá)38以上，并右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛反跳痛，呈持續(xù)性鈍痛，陣發(fā)性加劇，伴有惡心，嘔吐，為求治療，今急來我院，以“急性闌尾炎”收住入院。入院查：T36.8℃

6、P78次分R18次分BP：12580mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清醒，精神好，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚粘膜輕度黃染，未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無膿血性分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻通暢，鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物，無鼻翼扇動(dòng)，副鼻竇區(qū)無壓痛。唇無蒼白、紫紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。

7、胸廓對(duì)稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致。肺部聽診未聞及干濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心界無擴(kuò)大，心率78次分，心音有力，節(jié)律整齊，心臟聽診未聞及病理性雜音。腹部平坦，腹軟，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動(dòng)波。未觸及明顯包塊，肝區(qū)叩擊痛，墨菲征陰性，肝脾肋緣未觸及，腸鳴音正常。二陰未查。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，生理反射存在，病理反射未引出。專科檢查：腹平坦，未見腸型及蠕動(dòng)波，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、反跳痛，未觸及明顯包塊，墨菲征陰性。

8、肝脾肋緣下未觸及，肝脾區(qū)無叩擊痛，腎區(qū)無叩擊痛，腹部叩診呈鼓音，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常：輔助檢查：血常規(guī)：RBC:4.391012LWBC:11.3109LHb:126gLPLT：268109L、CRP：28.165mgL；腹部彩超示：雙腎小結(jié)石；顱內(nèi)多普勒示：所測顱內(nèi)部分動(dòng)脈血管血流速度減慢；心電圖示：竇性心律、心電軸輕中度左偏。初步診斷：闌尾炎。診斷依據(jù)：1.右下腹間斷性疼痛半月余，加重一天2.麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛反跳痛，腹肌緊張3.血常規(guī)

9、：RBC:4.391012LWBC:11.3109LHb:126gLPLT：268109L、CRP：28.165mgL；腹部彩超示：雙腎小結(jié)石；顱內(nèi)多普勒示：所測顱內(nèi)部分動(dòng)脈血管血流速度減慢；心電圖示：竇性心律、心電軸輕中度左偏。鑒別診斷：診斷明確，無需鑒別。診療計(jì)劃：1.完善相關(guān)檢查；2.消炎抗感染；3.支持對(duì)癥療法。醫(yī)師：2017724800今日查房，患者訴腹痛較前減輕，無發(fā)熱，無惡心、嘔吐癥狀。查體：T：36.4℃，神志清，精神尚