預防梅毒母嬰傳播梁海英

1、艾滋病、梅毒和乙肝母嬰阻斷技能培訓系列 —— 預防梅毒母嬰傳播,廣東省婦幼保健院 梁海英,梅毒感染孕產(chǎn)婦及配偶/性伴預防母嬰傳播干預措施,第一部分,2,目的,本章培訓結束后，學員應能：掌握梅毒感染孕產(chǎn)婦的治療熟悉可能的梅毒治療并發(fā)癥熟悉梅毒感染孕產(chǎn)婦的隨訪掌握先天梅毒診斷方法熟悉先天梅毒預防治療及規(guī)范治療,梅毒是全球性的公共衛(wèi)生問題，發(fā)病率是衡量國家公共衛(wèi)生水平的重要指標之一。目前全球將消除先天梅毒作為一個公共衛(wèi)生

2、問題，我國政府莊嚴地向國際社會做出了消除先天梅毒的承諾。,具體目標,至2020年底，實現(xiàn)以下目標：1.孕產(chǎn)婦艾滋病、梅毒和乙肝檢測率達95%以上，孕期檢測率達90%以上，提高孕早期檢測比例。2.艾滋病感染孕產(chǎn)婦抗艾滋病毒用藥率達90%以上，所生嬰兒抗艾滋病毒用藥率達90%以上3.梅毒感染孕產(chǎn)婦梅毒治療率達90%以上，所生兒童預防性治療率達90%以上。4.乙肝感染孕產(chǎn)婦所生新生兒乙肝免疫球蛋白注射率達95%以上5.艾滋病母嬰傳播

3、率下降至5%以下6.先天梅毒報告發(fā)病率下降至15/10萬活產(chǎn)以下,我國目前的母嬰傳播防治策略,策略和措施：-健全工作機制，開展預防服務-開展孕產(chǎn)婦梅毒患者的干預，減少先天梅毒嬰兒的出生-加強對梅毒抗體陽性嬰兒的隨訪管理和規(guī)范診療服務，減低梅毒對嬰兒的影響-整合了預防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播工作-擴展了服務的覆蓋率-將母嬰傳播工作整合到現(xiàn)有的婦幼保健和生殖保健服務中-將PITC服務應用在對孕產(chǎn)婦的篩查中,面對的問題與挑戰(zhàn)

4、,醫(yī)務人員對孕婦梅毒檢測流程及先天梅毒判斷陽性標準的掌握對梅毒診療行為的規(guī)范化、同質化兒童隨訪及隨訪依從性,8,回顧預防梅毒母嬰傳播綜合干預措施,*如果第一次產(chǎn)檢時未接受梅毒檢測，應在其后盡早檢測,一、妊娠合并梅毒的管理,快速反應,9,梅毒綜合保健服務包,梅毒綜合保健服務包包括：盡早進行梅毒診斷及時、恰當?shù)剡M行抗梅毒治療提供減少危險行為、預防母嬰傳播和確保治療依從性的健康教育鼓勵使用安全套，提供安全套配偶/性伴轉診及治

5、療評估對感染危險行為的認識和實施危險行為的原因，根據(jù)危險行為情況進行咨詢和指導安排隨訪體檢和檢測,10,孕期篩查和治療梅毒,所有孕產(chǎn)婦（孕早期）第一次產(chǎn)檢時進行梅毒檢測，及時報告檢測結果（如果需要，可在孕晚期再次檢測）一旦發(fā)現(xiàn)感染，即刻開始治療再次感染的預防對血清學陽性孕產(chǎn)婦的所有性伴侶進行治療提供健康教育和咨詢，促進安全套的使用和配偶/性伴治療對所有孕產(chǎn)婦同時進行HIV和其他性傳播疾病檢測，提供咨詢和相應的治療,11,梅

6、毒檢測結果的解讀,* 包括結核、瘧疾、風濕性關節(jié)炎、妊娠,12,妊娠梅毒診斷,1.病史、癥狀和體征2.體檢3.實驗室檢測 — 篩查和確認檢測。注意：如果梅毒感染時間不足2-3周，檢測結果可能為陰性。孕晚期再次檢測（感染高風險孕產(chǎn)婦）,13,什么時候會發(fā)生母嬰傳播?,準確的危險程度取決于各種因素，包括母親的病毒載量風險取決于母親感染艾滋病的時間，或者母親感染艾滋病時所處的孕期嬰兒應在出生后12小時內接種乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗

7、病毒載量,妊娠合并梅毒的管理,15,二、梅毒治療,快速反應,16,梅毒治療,所有分期的梅毒均可注射青霉素G進行治療準備：芐星青霉素G普魯卡因青霉素G根據(jù)疾病分期和臨床表現(xiàn)確定劑量和療程充分的青霉素治療可在24-48小時內,17,孕期梅毒治療,孕期梅毒治療唯一有效的方法是注射青霉素G。青霉素可起到以下作用：預防梅毒感染胎兒治療胎兒的感染孕期梅毒治療應根據(jù)梅毒分期，使用規(guī)范的青霉素治療方案,18,梅毒感染孕產(chǎn)婦何時進行梅

8、毒治療？,獲得梅毒血清學陽性結果后，于孕期盡早開始治療孕晚期再次治療若孕期較晚確診梅毒感染，仍應給予2個療程的治療：如果可能，兩個療程間隔應超過4周；或至少超過2周。如果產(chǎn)時才確診梅毒感染，則立即開始治療,19,吉海反應,吉海反應是對被殺死的梅毒螺旋體的急性發(fā)熱反應，伴有頭痛和肌痛通常發(fā)生于治療開始后的24小時內孕產(chǎn)婦發(fā)生吉海反應的比例可高達40%，早期梅毒治療后常見可引起早產(chǎn)或胎兒宮內窘迫無特殊處理，給予退熱藥和補液

9、,20,青霉素過敏性休克,很低比例的孕產(chǎn)婦可對青霉素產(chǎn)生 I 型變態(tài)反應，可有全身皮疹、呼吸困難 ，所以始終應首先詢問青霉素過敏史過敏反應的臨床特點：突發(fā)反應、低血壓、多汗、脈細弱鑒別診斷：其他原因所致休克，包括出血性休克和嚴重脫水性休克處理：移除過敏源，給予腎上腺素、氫化可的松靜脈滴注，根據(jù)國家治療指南給予抗組胺藥物,21,青霉素過敏孕產(chǎn)婦的梅毒治療,處理辦法：頭孢曲松紅霉素脫敏后青霉素治療或轉診到上一級醫(yī)療機構孕期禁用

10、土霉素或強力霉素,22,HIV感染病人的梅毒治療,與未感染HIV的病人一樣，應用標準的梅毒治療方案HIV感染病人同時感染早期梅毒，更可能出現(xiàn)神經(jīng)癥狀治療失敗治療后必須密切隨訪,23,妊娠合并梅毒治療藥物方案,1 一期或二期梅毒，2 晚期潛伏梅毒或三期梅毒， 3 神經(jīng)梅毒,24,治療性流產(chǎn)的指征,如果孕中期B超顯示胎兒肝脾腫大、腹水、腦積水或其他胎兒先天梅毒感染的表現(xiàn)，考慮醫(yī)療干預終止妊娠,25,梅毒暴露嬰兒的綜合預防母嬰傳播干預

11、措施,第二部分,26,三、先天梅毒的診斷,講座,27,梅毒暴露嬰兒的管理,計劃住院分娩對梅毒感染產(chǎn)婦所生嬰兒出生后進行認真體檢，檢查是否有先天梅毒表現(xiàn)進行RPR/TRUST檢測，必要時進行其他實驗室化驗檢查需要時給予預防治療，或者對先天梅毒嬰兒進行規(guī)范治療提供恰當?shù)碾S訪確診先天梅毒，進行病例報告,28,先天梅毒的診斷,先天梅毒診斷標準梅毒暴露嬰兒符合下述任一點： 1.暗視野顯微鏡（或鍍銀染色）檢測到梅毒螺旋體2.梅毒螺旋

12、體IgM抗體陽性3.非梅毒螺旋體抗原血清學試驗定量檢測結果陽性，滴度≥母親分娩前滴度的4倍，且梅毒螺旋體抗原血清學試驗結果陽性4.隨訪中非梅毒螺旋體抗原血清學試驗由陰轉陽或滴度上升且梅毒螺旋體抗原血清學試驗結果陽性5.滿18月齡，梅毒螺旋體抗原血清學試驗仍陽性,29,先天梅毒早期臨床表現(xiàn),50%病例出生時可沒有任何癥狀最常見的臨床表現(xiàn)包括：肝脾腫大（33–100%）X線顯示骨改變（75–100%）水皰型皮疹（40%）發(fā)熱

13、（16%）出生低體重（10–40%）出血（10%）關節(jié)腫脹、異常面容、水腫、腹脹、蒼白、呼吸窘迫以及假性麻痹,30,四、先天梅毒的治療,講座,31,先天梅毒的治療,1.腦脊液正常者：芐星青霉素G，5萬單位/kg，肌內注射1次2.腦脊液異常者：可選擇 （1）水劑青霉素G 5萬單位/kg/次，靜脈點滴，每12小時一次，用藥7日；之后每8小時1次。連續(xù)用藥10-14日 或 （2）普魯卡因青霉素G 5萬單位/kg，肌

14、內注射，每日1次，連續(xù)10-14日3.如無條件檢查腦脊液，按腦脊液異常者治療通常需要住院治療，以確保嬰兒接受全程治療,32,梅毒暴露嬰兒預防性治療指征,下述情況下，應予嬰兒預防性治療：1.母親未接受過梅毒治療，或未全程、規(guī)范治療，或沒有接受過治療的記錄2.母親應用非青霉素方案治療3.母親分娩前4周內才開始進行梅毒治療4.嬰兒無先天梅毒臨床表現(xiàn)，但RPR/TRUST檢測陽性且滴度未超過母親分娩前滴度的4倍,預防性治療應于出生后

15、盡快開始,33,梅毒暴露嬰兒的預防性治療,芐星青霉素G 5萬單位/kg（最多不超過成人劑量240萬單位），肌內注射，1次；分兩劑，雙臀肌內注射,34,五、梅毒暴露嬰兒的管理,病例分析,35,梅毒感染母親及所生嬰兒的隨訪,第三部分,36,六、梅毒感染母親的隨訪,快速反應,37,梅毒感染母親的隨訪,對梅毒感染母親進行隨訪十分必要，可以用來鑒別：治療失敗 再次感染治療失敗（或再次感染）的指征：癥狀體征持續(xù)未消除或再次出現(xiàn)非梅毒螺

16、旋體抗原血清學試驗滴度上升4倍治療后6 – 12個月內，非梅毒螺旋體抗原血清學試驗滴度滴度未下降4倍再次治療梅毒，重新進行HIV檢測再次治療：芐星青霉素G，240萬單位，肌內注射，每周1次，共3次,38,梅毒感染孕產(chǎn)婦的隨訪,將梅毒治療隨訪服務與孕產(chǎn)期保健服務相結合，對梅毒感染孕產(chǎn)婦治療以及減少母嬰傳播是非常重要的孕期應每月復檢血清滴度，以觀察是否治療失敗或再次感染（滴度上升）孕28-32周前應進行梅毒血清學檢測，以在分娩前

17、及時進行治療分娩前或臨產(chǎn)時再次進行血清學檢測，作為嬰兒出生后滴度比較的基線,39,梅毒感染孕產(chǎn)婦全程、規(guī)范治療標準,青霉素治療正確的劑量正確的療程完成兩個療程的治療注意：治療應于分娩前30日前完成,40,梅毒感染孕產(chǎn)婦產(chǎn)后梅毒隨訪,分娩后，再次進行RPR/TRUST檢測：每3個月1次，持續(xù)1年此后每6個月1次，持續(xù)3年如果孕產(chǎn)婦接受神經(jīng)梅毒治療，則再次進行腦脊液檢測于產(chǎn)后3個月進行1次 之后每6個月1次，直到結果為陰

18、性之后每年1次，持續(xù)3年確保所有配偶/性伴均進行隨訪、檢測和治療,41,梅毒和HIV共同感染孕產(chǎn)婦的隨訪,隨訪：HIV和梅毒共同感染孕產(chǎn)婦，應于梅毒治療后3、6、9、12和24個月，分別進行臨床評估和血清學檢測，確定是否治療失敗治療失敗的標準與未同時感染HIV的病人一致與未感染HIV病人的管理標準一致進行腦脊液檢測和再次治療再次治療：芐星青霉素G，240萬單位，每周1次，共3次,42,七、梅毒暴露嬰兒的隨訪,講座,43,

19、七、要點,總結,44,要 點,梅毒：預防梅毒母嬰傳播綜合干預服務包包括：孕產(chǎn)婦盡早診斷，并規(guī)范、全程治療配偶/伴侶隨訪和治療，減少危險行為的健康教育梅毒暴露嬰兒出生后需密切隨訪和處理。先天梅毒診斷要根據(jù)母親的治療史、嬰兒的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結果梅毒暴露兒，如果沒有疾病活動征象、根據(jù)標準進行預防治療；如果確診先天梅毒，需進行規(guī)范治療,45,提高服務質量的措施,管理制度建立定期技術培訓、管理制度培訓信息管理定期考核