危重癥患者呼吸道管理

1、危重癥患者氣道管理,,主 要 內(nèi) 容,人工氣道管理技術(shù),人工氣道風(fēng)險(xiǎn)管理,呼吸道功能評(píng)估,呼吸道解剖與功能,1,2,3,4,上/下呼吸道的功能,上呼吸道功能氣體進(jìn)入肺的通道鼻腔過(guò)濾、濕化、加熱、吸入氣體 下呼吸道功能氣體通道完成氣體交換,重要性,二、呼吸道功能的評(píng)估,疾病診斷呼吸狀況氣道保護(hù)能力氣道阻塞程度皮膚粘膜損傷所需干預(yù)措施,氣道管理技術(shù),人工氣道管理氣管插管、氣管切開(kāi)氣道吸引技術(shù)沖洗、吸痰、濕化、霧化,

2、三、人工氣道的管理技術(shù),管理目的 是使病人氣道通暢、進(jìn)行有效引流 和/或機(jī)械通氣治療，保證肺的氧合， 防止肺部感染。管理技術(shù)：給氧方法 插管技術(shù)：氣插、氣切、穿刺 管道護(hù)理：吸痰、濕化 緊急處理：拔管、脫管、誤吸,給氧技術(shù),氧療目的：改善低氧血癥，改善組織缺氧。氧療指征：一般患者 PaO2 ＜60mmHg 慢性

3、患者 PaO2 ＜50mmHg氧療方法：鼻導(dǎo)管給氧 面罩給氧 簡(jiǎn)易呼吸器 呼吸機(jī)給氧,給氧技術(shù),氧濃度計(jì)算公式：Fio2(%)=21+4×吸氧流量（L/min) 低濃度給氧：＜35% 中濃度給氧：＜35-60% 高濃度給氧：＞60%,給氧技術(shù)—面罩給氧,,面罩給氧濃度：流量為4-6L/min，氧濃度為35- 40%,適用于無(wú)C

4、O2潴留者,給氧技術(shù)—簡(jiǎn)易呼吸器,簡(jiǎn)易呼吸器給氧流量調(diào)節(jié)：10L/min送氣頻率：8-10次/分要求潮氣量： 500-600ml,,給氧技術(shù)—呼吸機(jī)給氧,Fio2(%)=80 ×吸氧流量（L/min)/（呼吸頻率×潮氣量）+20,插管技術(shù)—?dú)夤懿骞苓m應(yīng)癥,無(wú)自主呼吸 完全或不完全上氣道梗阻 非計(jì)劃性拔管后自主呼吸不能維持正常氧合難以控制的上氣道出血昏迷，有增加顱內(nèi)壓的危險(xiǎn)嚴(yán)重肺部感

5、染急性咽喉水腫 嚴(yán)重扁桃體肥大大咯血,,經(jīng)口、經(jīng)鼻氣管插管能留置多長(zhǎng)時(shí)間？ 一般可安全保留7-14天 最多3周影響留置時(shí)間的因素？ 導(dǎo)管所具備的條件（導(dǎo)管分為長(zhǎng)、中、短期） 人工氣道管理的水平； 病人的合作程度； 長(zhǎng)時(shí)間使用多建議行氣管切開(kāi) ；,插管技術(shù)—?dú)夤懿骞芰糁茫?插管技術(shù)—?dú)夤芮虚_(kāi),氣管切開(kāi)方法： 常規(guī)外科氣管切開(kāi)術(shù) 經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi) （纖維支氣管鏡引導(dǎo)）氣

6、管切開(kāi)位置：在氣管的第3-4或第4-5環(huán)軟骨處（經(jīng)皮切開(kāi)選擇第1-2或第2-3軟骨環(huán)處） 作1-1.5cm橫切口。,預(yù)期或需較長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣咽喉狹窄或阻塞無(wú)法行氣管插管病情危重，預(yù)防性氣管切開(kāi)下呼吸道分泌物較多，清除無(wú)效,插管技術(shù)—?dú)馇羞m應(yīng)癥,插管技術(shù)—?dú)馇袃?yōu)缺點(diǎn),預(yù)防喉?yè)p傷 有效護(hù)理：吸引 口護(hù) 提供更安全人工氣道 減少氣道阻力 長(zhǎng)期機(jī)械通氣,出血 氣胸 皮下氣腫

7、 空氣栓塞 切口感染 氣道梗阻 氣管食管瘺,氣管切開(kāi)優(yōu)點(diǎn),氣管切開(kāi)并發(fā)癥,插管技術(shù)—?dú)馇袑?dǎo)管更換？,氣管切開(kāi)術(shù)后7天之內(nèi)，竇道未形成之前不予更換（氣切術(shù)后48小時(shí)內(nèi)切忌更換導(dǎo)管）； 7-10天傷口形成竇道后，酌情2-4周更換一次。氣管導(dǎo)管材料及氣囊特性的改善，氣管導(dǎo)管的留置時(shí)間不斷延長(zhǎng)。,插管技術(shù)—三種人工氣道的比較,氣道吸引技術(shù),非人工氣道吸引技術(shù)：目的：吸出口鼻腔和/或上氣道內(nèi)分泌

8、 物或其它異物，按需吸痰人工氣道吸引技術(shù)：目的：吸出氣道內(nèi)分泌物或其它異物 獲取氣道分泌物標(biāo)本 按需刺激患者咳嗽 避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,氣道吸引技術(shù)—吸痰管,,吸痰管直徑小于人工氣道一半，長(zhǎng)于氣管導(dǎo)管4-5cm，軟硬適中。,吸痰前準(zhǔn)備—評(píng)估,不同痰液反映不同的臨床情況I度（稀痰）：如米湯或泡沫樣，吸痰管內(nèi)壁上無(wú)痰液滯留，應(yīng)適當(dāng)減少滴注藥液量和次數(shù)。II度（中度粘痰）：外觀較粘稠，吸痰后少量

9、痰液滯留，表示氣道濕化不足，應(yīng)適當(dāng)增加氣管滴注藥液量和次數(shù)。III度（重度粘痰）：外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管內(nèi)壁上滯留大量痰液且不易被水沖凈，可出現(xiàn)無(wú)痰現(xiàn)象，提示氣道嚴(yán)重濕化不足或伴有機(jī)體脫水，需加大氣管滴注藥液量。,吸痰前準(zhǔn)備—防護(hù),洗手戴一次性塑料圍裙戴護(hù)目鏡戴無(wú)菌手套 0.9%無(wú)菌生理鹽水清潔的水(標(biāo)有“口鼻腔、氣管內(nèi)”字樣及打開(kāi)的日期）,,吸痰三項(xiàng)動(dòng)作：升氧 吸痰前吸氧3分鐘（對(duì)于成人、兒童，提高

10、氧濃度到100%。嬰兒的氧耐受差，僅提高氧濃度20%）關(guān)閉報(bào)警關(guān)閉按需氣流,吸痰前準(zhǔn)備—吸氧,,吸痰技術(shù)—操作方法,吸痰壓力：吸引負(fù)壓400-500mmHg, (小兒200-300mmHg ）以免損傷 氣道粘膜。吸痰時(shí)間：一次吸痰時(shí)間＜15s，吸痰順序：鼻咽腔—?dú)夤軆?nèi) （使用不同吸痰管）吸痰手法：關(guān)負(fù)壓—置入吸痰管—開(kāi)負(fù)壓 —吸痰—輕輕外提,

11、生命體征痰液量、性質(zhì)（動(dòng)態(tài)觀察）患者氧合的耐受程度患者的主觀感受可能的病情惡化,吸痰技術(shù)—監(jiān)護(hù),低氧血癥肺不張氣道粘膜損傷感染,心律失常顱內(nèi)壓增高支氣管痙攣人工氣道堵塞,氣道吸引技術(shù)—并發(fā)癥,目的：在一定溫度控制下，應(yīng)用濕化器（或特殊裝置）將水分散成極細(xì)的微粒吸入增加吸入呼吸道的氣體中的濕度達(dá)到濕潤(rùn)氣道粘膜、稀釋痰液保持呼吸道粘膜纖毛系統(tǒng)的正常運(yùn)動(dòng),氣道濕化技術(shù),氣道濕化－氣道內(nèi)直接濕化,氣道內(nèi)直接濕化：注

12、射器直接注液微量泵持續(xù)注入液體濕化液選擇：蒸餾水、NS、化痰液濕化液量：250-300ml/日注意應(yīng)在病人吸氣時(shí)注入,氣道濕化—?dú)夤軆?nèi)直接滴液,方法有2種：不吸痰情況下：注射器前接一吸痰管，沿氣管導(dǎo)管內(nèi)下至一定深度時(shí)將藥液注入氣管，每次2-3ml，間斷滴入。吸痰前和吸痰過(guò)程中：用注射器直接向氣管導(dǎo)管內(nèi)注入生理鹽水，量可稍大，每次5-10ml，然后吸痰。分泌物稠、量多，可選用蒸餾水、0.45%NS或2%碳酸氫鈉注入氣道，以稀釋

13、痰液。,加熱濕化器使用注意事項(xiàng)溫濕度：溫度太低（32℃以下）導(dǎo)致吸入氣加濕不 足，溫度太高（40℃）導(dǎo)致?tīng)C傷。冷凝水：因人工氣道與濕化罐有一定距離，加濕后 的氣體在送入患者氣道前，會(huì)因相對(duì)室溫 低而形成冷凝水。應(yīng)用專用桶收集。,氣道濕化－加熱濕化器,氣道濕化－加熱濕化器,積水杯：應(yīng)始終保持向下， 處于垂直狀態(tài)，防 杯中水倒流。,,濕化

14、滿意：分泌物稀薄，能順利通過(guò)吸引管，導(dǎo)管內(nèi)無(wú)痰痂；病人安靜，呼吸道通暢。濕化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液塊），吸引困難，發(fā)紺加重；聽(tīng)診氣道內(nèi)干鳴音。濕化過(guò)度：分泌物過(guò)分稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引；聽(tīng)診氣管內(nèi)痰鳴音多；病人煩躁不安，發(fā)紺加重。,氣道濕化—溫濕化標(biāo)準(zhǔn),氣道管理－氣囊壓力,氣囊壓力：20-30 mmHg 推薦使用壓力表測(cè)量氣囊壓力,氣道管理—?dú)饽壹夹g(shù),氣囊充氣方法：氣囊充氣時(shí)應(yīng)使用10ml注射器按0.2-0.5

15、ml為遞進(jìn)單位逐漸充氣。將聽(tīng)診器放到病人的甲狀軟骨下（氣管部位），監(jiān)聽(tīng)氣體泄漏情況。記錄氣囊充氣的量和氣囊的壓力情況。必須使用聽(tīng)診器，不能僅靠裸耳的聽(tīng)力。當(dāng)聽(tīng)不到氣體泄漏音時(shí)，回抽0.5-1.0ml氣體直到聽(tīng)到氣體泄漏音，然后再次緩慢充氣直到氣體泄漏音消失。,氣囊檢查方法用指尖觸壓病人體外飛行氣囊來(lái)感覺(jué)壓力,氣道管理－氣囊技術(shù),使用氣囊壓力表測(cè)量氣囊內(nèi)的壓力,未意識(shí)到急需建立氣道不會(huì)建立氣道或技術(shù)不熟練未能識(shí)別氣道放置錯(cuò)誤

16、已建立好的氣道發(fā)生脫位未意識(shí)到急需改善通氣胃內(nèi)容物的誤吸,四、人工氣道的風(fēng)險(xiǎn)管理,氣道問(wèn)題的嚴(yán)重性：,未及時(shí)處理是早期死亡的重要原因,位置錯(cuò)誤：誤插入食道、氣管前 組織或主支氣管 出血 氣胸   因氣囊疝造成的套管阻塞,人工氣道并發(fā)癥—急性并發(fā)癥,套管被分泌物阻塞：可以突然或漸進(jìn)發(fā)生。極少在有充足的水合作用、濕化和吸痰情況下發(fā)生。氣切瘺口部位感染、支氣管感染。由于氣囊充氣

17、不對(duì)稱、過(guò)度充氣造成的潰瘍、狹窄和其它癥狀，使氣道軟化。氣管-食管瘺道形成。,人工氣道并發(fā)癥—中期并發(fā)癥,氣管內(nèi)肉芽形成：當(dāng)套管移位時(shí)，氣管內(nèi)的肉芽組織可能引起呼吸困難。氣切部位存留竇道。氣管擴(kuò)張。氣囊部位氣管狹窄。需要處理的結(jié)痂 。,人工氣道并發(fā)癥—后期并發(fā)癥,氣管導(dǎo)管脫出及處理,計(jì)劃性拔管非計(jì)劃性拔管,非計(jì)劃性拔管 任何情況下人工氣道在非“拔管” 操作時(shí)，導(dǎo)管近端脫出患者聲門(mén) 。包括：氣切導(dǎo)管脫出

18、氣插導(dǎo)管脫出,非計(jì)劃性拔管,非計(jì)劃性拔管的原因： 醫(yī)源性：導(dǎo)管大小不合適、固定不當(dāng)、鎮(zhèn)靜劑 劑量、護(hù)理操作、 翻身移動(dòng)患者、 約束帶未使用。 患者原因：煩躁、躁動(dòng) 氣囊的問(wèn)題：氣囊發(fā)生破裂或氣囊松弛。非計(jì)劃性拔管的危害： 輕者：氣道痙攣、氣管損傷 重者：呼吸、心跳驟停,,,,判斷是否脫管,插管明顯脫出,SaO2持續(xù)下降,呼吸機(jī)持續(xù)低壓報(bào)警,氣囊充氣下有

19、嗆咳或發(fā)出聲 音,確 定 脫 管,立即報(bào)告醫(yī)生,簡(jiǎn)易呼吸器呼吸,備 物 搶 救,若脫管≤6- 8cm,重新插回導(dǎo)管,若脫管≥6-8cm,放氣囊拔管,密切病情觀察,,,,,,,,,氣管導(dǎo)管脫出的急救流程,氣管切開(kāi)導(dǎo)管脫出緊急處理,1.立即通知醫(yī)生 2.密切觀察病情變化 3.做好重新氣管切開(kāi)準(zhǔn)備 4.迅速用止血鉗撐開(kāi)氣道，插入無(wú)菌吸痰管先吸痰后給氧，以免使氣切口急速閉鎖， 造成再放置困難 5.特殊情況下用標(biāo)準(zhǔn)插管經(jīng)口鼻或氣切口插

20、入 6.重新置管,▲完全拔出導(dǎo)管：切忌將導(dǎo)管重新推回,氣管切開(kāi)導(dǎo)管脫出緊急處理,妥善固定 保持氣管內(nèi)導(dǎo)管的合適位置過(guò)緊:鼻粘膜、鼻翼、口唇、頸部、耳后出現(xiàn)紅腫、壓迫性潰瘍過(guò)松：脫管常用的固定方法膠布固定法、繩帶固定法彈力固定帶固定,氣管導(dǎo)管安全管理—固定,氣管導(dǎo)管安全管理—操作,嚴(yán)格無(wú)菌操作：管道護(hù)理時(shí)應(yīng)戴無(wú)菌手套，必要時(shí)穿防護(hù)服。管道切口保持清潔干燥，每日更換紗布?jí)|2-3次，必要時(shí)留取傷口周?chē)置谖镒骷?xì)菌培養(yǎng)。操

21、作后洗手。,氣管導(dǎo)管安全管理—觀察,嚴(yán)格交接班：氣囊壓力管道外露長(zhǎng)度局部皮膚患者病情,氣管導(dǎo)管安全管理—觀察,嚴(yán)格交接班：呼吸機(jī)參數(shù)各參數(shù)報(bào)警上下限,,氣管導(dǎo)管安全管理—約束帶,,安全使用約束帶上機(jī)初期患者明顯躁動(dòng)不能配合治療患者或家屬須簽署約束告知,氣管導(dǎo)管安全管理—標(biāo)識(shí),管道要有明顯的標(biāo)識(shí) 氣管插管 氣切插管 氣囊 呼吸機(jī)管道標(biāo)識(shí)上注明置管日期、時(shí)間、名稱、更換時(shí)間,,,,謝謝