康復(fù)住院病歷的書寫

1、1康復(fù)住院病歷康復(fù)住院病歷康復(fù)醫(yī)學(xué)病歷主要包括病史、體格檢查與功能評(píng)定、病人問題列舉和康復(fù)目標(biāo)與康復(fù)計(jì)劃這幾項(xiàng)大的內(nèi)容。病史病史一﹑主訴主訴應(yīng)該是轉(zhuǎn)入患者自己的話，應(yīng)以二句加以概括，并同時(shí)注明主訴自發(fā)生到就診的時(shí)間。例如，腦血管意外的病人，其主訴常常是“中風(fēng)后無力，不能行走和穿衣1個(gè)月”；腰背痛患者的主訴可能是“腰痛發(fā)作厲害，不能站立和行走3天”。有的患者主訴中只提及疾病的癥狀或外表改變，而沒有提到功能的表現(xiàn)，此時(shí)醫(yī)師在問診中應(yīng)沿著癥狀

2、的線索追查對(duì)功能的影響，并結(jié)合病史分析以選擇出更貼切的主訴。二、現(xiàn)病史現(xiàn)病史是病史中的主體部分，找出問題不僅要明確某種疾病，而且要了解其功能情況?？梢哉f現(xiàn)病史就是“現(xiàn)在功能史”。應(yīng)記錄患者或損傷的時(shí)間及隨后的演變過程，所接受的治療及并發(fā)癥等情況；應(yīng)按時(shí)間順序描述患者功能障礙的發(fā)生、發(fā)展程度及其影響，并了解患者的適應(yīng)情況?，F(xiàn)在功能史的常見項(xiàng)目如下：（一）活動(dòng)性活動(dòng)性是指活動(dòng)的能力。在疾病或損傷后往往導(dǎo)致活動(dòng)性下降。要詢問患者完成活動(dòng)的情況

3、，從床上活動(dòng)到行走，包括在家里和戶外行走情況，許多患者往往需要輔助設(shè)備（如拐杖或輪椅）來改善功能?？祻?fù)醫(yī)師應(yīng)了解患者功能性活動(dòng)的安全性和獨(dú)立性。床上活動(dòng)包括左右翻身，從仰臥到俯臥，再還原。如果患者不能完成這些活動(dòng)，就有發(fā)生褥瘡的危險(xiǎn)。轉(zhuǎn)位活動(dòng)是患者從某一個(gè)活動(dòng)水平轉(zhuǎn)變到另一個(gè)活動(dòng)水平。例如，從仰臥位到坐位及坐位到站立位，再還原。坐是一項(xiàng)重要的功能技巧。坐位平衡需要頸和軀干一定的穩(wěn)定性和肌力以保持身體在中位線。良好的站立是行走的先決條件。

4、獨(dú)立站立需要軀干的穩(wěn)定性、良好的肌力和平衡，同時(shí)還需要雙下肢的穩(wěn)定性和肌力，保持在身體的中位線。行走所需要的軀體技巧包括平衡、協(xié)調(diào)、肌力和保持在身體的中位線。應(yīng)詢問患者在不同路面上行走和上下樓梯的能力，并要了解患者和使用輪椅前進(jìn)、后退和轉(zhuǎn)彎等情況。轉(zhuǎn)移活動(dòng)包括床—輪椅、輪椅—廁座之間的轉(zhuǎn)移，是否使用滑板，轉(zhuǎn)移方式（垂直或側(cè)向），怎樣放置下肢（尤其當(dāng)下肢無力或癱瘓時(shí)，若放置不當(dāng)，容易造成損傷）等。（二）日常生活活動(dòng)日常生活活動(dòng)包括進(jìn)食、梳

5、洗、穿脫衣服、洗澡和用廁等活動(dòng)。獨(dú)立進(jìn)食需要一定的肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、協(xié)調(diào)等功能把食物放進(jìn)嘴里，同時(shí)還需要足夠的耐力完成整個(gè)進(jìn)餐過程。梳洗包括每天早上所進(jìn)行的所有衛(wèi)生活動(dòng)，例如洗臉、刷牙、刮胡子、梳頭、化妝等，這些活動(dòng)需要一定的肌力、協(xié)調(diào)、耐力和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍來完成。穿脫衣服需要精細(xì)和粗大的運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)、平衡、肌力和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。上衣包括內(nèi)衣、襯衣或外衣，下衣包括短褲、長褲或裙子等。如在床上穿長褲，患者應(yīng)能抬起臀部，把褲子拉至腰部。所以，病史

6、中應(yīng)包括患者穿衣時(shí)的體位，在床上或在椅子上，還是在站立時(shí)。了解洗澡情況時(shí)，要注意患者是否能安全進(jìn)出澡盆或進(jìn)行淋浴，是坐著還是站著進(jìn)行。33.頭部：有無瘢痕、畸形；姿勢(shì)是否異常。4.眼：檢查近視、遠(yuǎn)視；有無復(fù)視、視野缺損；目前眼鏡是否合適，是否應(yīng)矯正，良好的視力有利于康復(fù)訓(xùn)練和各種技巧的學(xué)習(xí)。5.耳：檢查聽力（良好的聽力對(duì)接受康復(fù)訓(xùn)練至為重要）。6.口腔和咽部：注意齒列是否正常，有無缺齒；有無唇、腭畸形；舌運(yùn)動(dòng)是否正常；注意顳頜關(guān)節(jié)可活動(dòng)

7、度、有無壓痛等。7.呼吸系統(tǒng)：按常規(guī)體檢方法進(jìn)行，注意有無胸廓畸形（嚴(yán)重脊柱側(cè)彎），呼吸運(yùn)動(dòng)及肺通氣能力是否受限；要注意咳嗽是否有力，能否順利咳出痰液。8心血管系統(tǒng)：按常規(guī)體檢方法進(jìn)行。心臟情況與運(yùn)動(dòng)鍛煉耐受量有關(guān)，應(yīng)檢查心臟有無異常，此外，還要注意末梢循環(huán)情況。對(duì)穿戴假肢矯形器者，注意肢體局部有無因受壓而影響血液循環(huán)的情況；有無動(dòng)脈阻塞、靜脈曲張等征象。9.腹部、泌尿生殖系統(tǒng)：按常規(guī)方法進(jìn)行。但要注意，在給痙攣性癱瘓患者作腹部檢查時(shí)，

8、宜先做聽診，后做觸診和叩診，以免刺激腸蠕動(dòng)。對(duì)脊髓損傷留置導(dǎo)尿管的患者，應(yīng)注意尿道外口有無潰瘍；注意檢查肛門括約肌張力。10.神經(jīng)系統(tǒng)、骨關(guān)節(jié)肌肉系統(tǒng)：這兩個(gè)系統(tǒng)檢查是康復(fù)體檢的重點(diǎn)。要特別仔細(xì)的觀察肌肉、骨骼關(guān)節(jié)的外形有無異常；注意肌肉或肌群的對(duì)稱性，有無萎縮等；觀察并觸摸骨關(guān)節(jié)有無紅腫、發(fā)熱、畸形和疼痛；如有截肢，觀察截肢的水平、長度和殘端的形狀。檢查有無肌肉觸痛，注意產(chǎn)生觸痛的活動(dòng)和觸痛部位，是否有放射痛；觸摸肌肉，鑒別異常腫脹、

9、發(fā)熱、肌緊張等；檢查肌張力是否正常，有無增高或降低。深感覺檢查中要特別注意本體感覺和位置覺。有無肌力、感知覺功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、步態(tài)以及語言、認(rèn)知功能等項(xiàng)目的具體檢查方法請(qǐng)參見相關(guān)章節(jié)。2、綜合功能評(píng)定康復(fù)醫(yī)學(xué)的檢查不但重視基本的運(yùn)動(dòng)、感覺的的檢查（如肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度等），更重視功能性的綜合檢查，如運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定、平衡功能評(píng)定、步態(tài)分析、日常生活活動(dòng)能力評(píng)定、交流能力評(píng)定、認(rèn)知功能評(píng)定、心理測(cè)驗(yàn)等。有關(guān)這些項(xiàng)目的評(píng)定方法詳見有關(guān)章節(jié)。病歷小

10、結(jié)病歷小結(jié)在完成病史、體檢檢查及功能評(píng)估資料的記錄后，康復(fù)醫(yī)師將材料加以整理分析，針對(duì)患者的典型病史、客觀體征、功能表現(xiàn)和有關(guān)實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查等資料作出小結(jié)。同時(shí)，按照醫(yī)學(xué)診斷和康復(fù)診斷（功能評(píng)定）相結(jié)合的原則，作出患者的疾病診斷和功能障礙的診斷。由于在康復(fù)治療過程中，常常需要進(jìn)行針對(duì)性處理，因此，應(yīng)詳細(xì)列出現(xiàn)存的問題，包括醫(yī)療問題和康復(fù)問題。根據(jù)患者存在的主要問題，、功能障礙情況及殘存的能力，確立康復(fù)目標(biāo)，包括短期的和長期的目標(biāo)，前