移動護理pda在臨床的應用

1、移動護理(PDA) 在臨床的應用,背景,衛(wèi)生信息化總體框架,建設國家、省、地市縣三級衛(wèi)生信息平臺,建設居民電子健康檔案電子病歷2個基礎數據庫,建設1個專用網絡,加強公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務、醫(yī)療保障、基本藥物制度、綜合管理等5項業(yè)務應用,“3521”工程,等級醫(yī)院評審需信息化全面支撐,,,等級醫(yī)院評審護理部分的核心,護理質量持續(xù)改進,患者安全管理內容,,正確識別患者改善交流的有效性安全的住院環(huán)境和流

2、程安全的藥物管理危急值管理,落實院內感染控制的措施手術病人的安全管理預防病人墜床跌倒壓瘡管理其他安全的護理實踐,,采用條碼核對功能,,,,患者風險評估,如何確保護理安全？,護士是醫(yī)療安全最關鍵點之一Point of Care / PoC,傳統(tǒng)手段存在諸多隱患,傳統(tǒng)方法,,費時、費人、費力,醫(yī)院信息化的發(fā)展理念,注重醫(yī)護流程優(yōu)化注重過程質量管理注重信息的實時性和時效性體現“以病人為中心”的服務理念降低醫(yī)護人員差錯，提升

3、工作效率實現無紙化、無膠片化、無線化,移動技術--醫(yī)院信息化發(fā)展趨勢,移動化診療信息的實時采集與處理床邊信息系統(tǒng)（數據終端）條碼化減少錯誤提高效率,移動護理系統(tǒng)（MCIS）應運而生,移動護理系統(tǒng)：是以醫(yī)院現有的醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）為基礎，以移動手持電腦設備（PDA）為硬件，配合無線局域網絡技術，實現HIS系統(tǒng)在病房的擴展與延伸的床旁工作終端執(zhí)行系統(tǒng)。,,臨床應用,,,1997年始建HIS,2002年實施LIS,2008年

4、引進EMR與PACS,2011年數字化醫(yī)院建設,2012年物聯(lián)網建設,我院信息化發(fā)展歷程,GE PACS整體解決方案,醫(yī)惠 物聯(lián)網整體解決方案,主干萬兆，實現雙鏈路上連核心設備實現雙冗余實現存儲虛擬化實現服務器虛擬化,我院信息基礎建設,在用、在建軟件系統(tǒng)90余套,電子病歷/移動護理等,預約掛號\隨訪系統(tǒng)等,物資管理系統(tǒng)/后勤管理系統(tǒng)/院長查詢系統(tǒng)等,HIS/LIS/PACS/RIS等,我院護理信息系統(tǒng)組成與應用,護

5、理管理信息系統(tǒng)護理制度建設人力資源管理護理質量控制護理安全管理科研教育管理后勤物資管理,臨床護理信息系統(tǒng)移動護理系統(tǒng)護士工作站門診輸液系統(tǒng)護理電子病歷出院隨訪系統(tǒng)供應室追溯系統(tǒng),移動護理是落實護理安全的重要手段,移動護理實現醫(yī)囑執(zhí)行流程優(yōu)化,,實現錄入、讀取生命體征信息流程優(yōu)化,,移動護理實現醫(yī)囑全程跟蹤,,達到5R管理目標,移動護理實現門診輸液流程優(yōu)化,,移動護理實現輸血流程優(yōu)化,實行條碼管理：病房護士對病

6、人輸血信息掃描條碼確認系統(tǒng)后臺執(zhí)行信息的記錄，便于全程監(jiān)控與追溯,,,移動護理提高護理質量和工作效率,系統(tǒng)自動生成規(guī)范的體溫單,床旁書寫高質量護理評估和記錄,移動護理拉近護士與患者的距離,術后功能鍛煉指導,移動護理推進護理工作量化、可追溯,,自動生成各種統(tǒng)計報表,自動統(tǒng)計工作量,,,,為護理績效考核提供有效依據,通過掃描條碼記錄各種護理行為，計算護理工作時素，科學配置人力資源,,,,,,,,,,體現多元數據統(tǒng)計原則,,,體現能級對

7、應原則,體現高效、便捷、精準原則,,體現責任制護理原則,,體現以病人的需要為基本原則,,體現彈性調度原則,,體現層級管理授權原則,,移動護理發(fā)揮護理人力資源效能,模塊功能實現,,規(guī)范管理,一：建立健全質量管理組織架構,吸納工作認真積極的護理人員成為護理信息小組成員各護理單元設立信息聯(lián)絡員形成三級質控網絡,全員參與全程控制,實現實時環(huán)節(jié)控制,二：建立移動護理系統(tǒng)質量控制標準,1、制定PDA使用工作制度護士每班對PDA進行交接，檢

8、查機器性能、數量、電量等情況，使儀器處于備用狀態(tài)，使用前再次檢查機器是否運行正常。在執(zhí)行輸液、給藥等操作時，掃描藥物條碼，然后掃描病人腕帶，確認掃描成功后方可執(zhí)行。護士使用自己工號登錄，使用密碼管理，操作完畢必須及時退出系統(tǒng)。PDA注重日常維護與保管，充電時必須關機,31,病人腕帶的配帶規(guī)范,,將病人腕帶佩戴事宜作為入院宣教常規(guī)事項；病人住院期間，腕帶必須佩戴至手腕上，并且保證條碼平整沒有被覆蓋，方便身份核對及用藥安全核對；住院時

9、間長且腕帶有磨損的情況建議病人或家屬到住院處補打。,瓶簽粘貼的正確位置,瓶簽打印出來粘貼時，注意將條碼貼在藥瓶平坦處，確定沒有褶皺。,二：建立移動護理系統(tǒng)質量控制標準,2、制定操作故障24小時內及時上報制度護士對于無法解決的問題在本班內上報科室24小時內與計算機專業(yè)技術人員取得溝通若短時間內無法恢復移動護理系統(tǒng)，立即啟動,移動護理系統(tǒng)故障應急方案,移動護理系統(tǒng)故障應急方案,3、制定PDA相關流程質量標準,電子體溫單的質量標準與質控

10、方法交班報告質量標準與質控方法醫(yī)囑執(zhí)行流程質量標準與質控方法更換輸液流程質量標準與質控方法輸血執(zhí)行流程質量標準與質控方法風險評估質量標準與質控方法,1）電子體溫單質量標準,1、正確輸入入院時間、轉入時間、手術時間、分娩時間、出院時間等。2、護士測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重后應及時、正確錄入體溫單相應欄目中。3、護士在記錄出入量、進行各種藥物過敏試驗后應及時將結果錄入體溫單相應欄內。4、責任護士定期檢查體溫單有無缺項、

11、有無錯誤，及時糾正。5、按測溫要求，輸入各時間段的體溫數值，體溫≥39℃，須有降溫標識。請假前后體溫不相連。6、出院病歷中體溫單齊全，完整。7、護士長可根據本病區(qū)情況，設置體溫單自定義項目，護理人員監(jiān)測后錄入相應欄內。,,體溫單質控——缺項,,,,通過病人列表直接切換界面,,大便缺項,,,缺血壓,,,查看出入量,體溫單質控——錄入錯誤,,體重欄內有2個不同的結果,,同一縱格內有2次生命體征,,脈搏錄成心率,2）交班報告質量標

12、準,1、楣欄填寫　　　楣欄填寫清楚，詳細填寫病室名稱，日期（年、月、日），總數、入院、轉入、出院、轉出、手術、分娩、病重、病危、死亡等人數。2、交班報告書寫順序及寫法：(1) 出院、轉出患者的姓名、床號、診斷及出院或轉出的時間。(2) 死亡患者的姓名、床號、診斷及呼吸心跳停止時間。(3) 出院、轉出書寫原則上只占一行表格。(4) 新入院、轉入患者床號、姓名、入院原因（診斷）及時間。(5) 病?；虿≈鼗颊叽蔡枴⑿彰?、診斷等。

13、病危注明“*”。(6) 當日手術患者床號、姓名，麻醉方式、手術名稱等。(7) 明日手術患者床號、姓名，麻醉方式、手術名稱。,交班報告質量標準,3、危重患者主要書寫內容:(1) 書寫患者的體溫、脈搏、呼吸及血壓，并注明時間(2) 患者意識、生命體征、體位、皮膚完整性、患者特殊主訴，異常檢驗、治療及給藥、護理措施、傷口情況、引流情況、睡眠、病情變化等。4、交班報告書寫注意點:(1) 應按照書寫順序及要求書寫。(2) 日間由主班

14、（責任）護士填寫，晚間由晚夜班護士填寫，簽全名。學生寫報告要有帶教老師簽名，老師簽名在斜線上，學生簽名在斜線下。(3)內容應注意措詞恰當，體現連續(xù)性，無錯別字，使用醫(yī)學術語。報告不允許涂改或偽造，字跡清晰、整潔。,3）醫(yī)囑執(zhí)行流程質量標準,輸液執(zhí)行流程,逐一掃碼—確認如提示有未核對醫(yī)囑請立即查詢,保持清潔平整,加藥后及時核對掃碼—確認,執(zhí)行用藥醫(yī)囑流程,先掃藥物條碼再掃病人腕帶提示正確后方可執(zhí)行,關鍵點,4）更換輸液流程質量標準

15、,患者輸液結束呼叫，護士及時應答,責任護士查看患者輸液，攜帶PDA及需更換液體至患者床旁,主動核對患者身份，請患者或家屬主動陳述患者姓名,先掃描空瓶標簽，確認結束用藥,再用PDA對擬更換輸液標簽和患者腕帶分別掃碼，確認匹配后更換輸液,根據年齡、病情、藥物的特性合理調節(jié)滴速,PDA再次對輸液藥物標簽進行掃碼確認：巡視、觀察；詳細記錄,,,,,,,,關鍵點,未核對醫(yī)囑查詢,,護理任務—未核對醫(yī)囑查詢,,根據質控需求選擇病人、日期、用藥方式、

16、醫(yī)囑類型,醫(yī)囑執(zhí)行流程質控,護理任務—輸液巡視單—選日期—查詢,,,輸液“四步曲”—核對、加藥、執(zhí)行、結束,,輸液過程中巡視可錄入滴速,醫(yī)囑執(zhí)行單查詢,,護理任務—醫(yī)囑執(zhí)行單,,,,,,,根據質控需求選擇病人、日期、用藥方式、醫(yī)囑類型,5）輸血執(zhí)行流程質量標準,采血流程,確保試管類型選擇正確,,,標簽平整不遮蓋透明窗和刻度,關鍵點,,,打印標本接收匯總單，蓋上交接章,,,,5）輸血執(zhí)行流程質量標準,在治療室接到血液后，2名護士各

17、持自己工號登錄的PDA,在病人床邊2名護士攜帶一部PDA,關鍵點,,提示正確,輸血流程,輸血執(zhí)行流程控制,,護理任務—輸血執(zhí)行,,根據質控需求選擇病人、日期、狀態(tài)（目前只支持在院病人查詢，已提出查詢出院病人需求）,輸血“三步曲”—雙人核對、雙人執(zhí)行、結束,6）風險評估質量標準,評估的及時性：入院24小時內完成評估評估的要求：壓瘡評估：評分≤12分，24小時內上報安全隱患，每天評估一次發(fā)生壓瘡者24小時內上報不良事件，每天

18、評估一次，每天觀察、處理傷口并填寫壓瘡觀察記錄表，各班嚴格皮膚交接評分13-18分，每周評估二次評分>18分，入院時評估一次手術、病情變化需及時評估跌倒評估：評分≥4分，24小時內上報安全隱患，填寫預防護理措施記錄表一般情況下每周評估一次使用特殊藥物、檢查、手術、術后第一次下床活動、病情變化需及時評估發(fā)現異常及時履行上報制度,各類評估質控—以跌倒評估為例,,,單擊病人圖標—護理文書—跌倒評估單通過病人列表—切換不

19、同病人界面,歷史記錄按時間降序排列可查看實際評估時間,評分≥4分者，24小內上報并填寫跌倒預防護理措施表,7）搶救后執(zhí)行時間補記,,雙擊病人圖標—出現醫(yī)囑執(zhí)行明細,在空白的時間欄內右擊選擇其它處理,在彈出的對話框內填寫補記理由記錄執(zhí)行時間,8）醫(yī)囑待辦項提醒,,護理任務—待測提醒—選擇病人、日期,選擇待辦醫(yī)囑類型—可在項目設置內自行維護需提醒醫(yī)囑項目，但名稱必須與醫(yī)囑一致,掃描腕帶執(zhí)行記錄執(zhí)行時間、執(zhí)行人,9）體溫待測

20、提醒,,,電腦自動提示不同時段需測體溫患者，免除了人工摘錄,三：加強護士長質控方法培訓,加強腕帶佩戴規(guī)范率的督查加強PDA管理的督查（班班交接，隨身攜帶）掌握移動護理系統(tǒng)質量標準與質控方法加強過程控制，發(fā)現不符合質量標準的偏差，立即糾正組織護理信息聯(lián)絡員收集病區(qū)內護理信息存在問題并上報采用PDCA管理工具，鞏固成績，使之標準化、制度化,},,納入考核內容,日常問題定期上報特殊問題及時上報,四：三方質控齊抓共管,,移動護理質量

21、,提供后臺統(tǒng)計數據,隨機時間內回顧性檢查,定期組織現場檢查,增加護理質控模塊,,,,可查看全院/各病區(qū)醫(yī)囑未執(zhí)行率,各病區(qū)醫(yī)囑未執(zhí)行詳情（權限）,,醫(yī)囑分類,可查看全院/各病區(qū)跌倒高危評估情況,,可查看全院/各病區(qū)壓瘡高危評估情況,,可查看全院/各病區(qū)檢驗執(zhí)行詳情,,實現檢驗全過程追蹤、可追溯,形成移動護理質量控制閉環(huán)管理,,,,,分析原因，積極整改規(guī)范行為，優(yōu)化流程,三方質控,信息支持,績效考核,有效流程標準化：,,十 大