劉志華醫(yī)生病例分享加速康復外科應用一例結直腸多發(fā)息肉分析

1、加速康復外科應用,——結直腸多發(fā)息肉病一例,劉志華醫(yī)生醫(yī)學百事通志愿者中山大學附屬第六醫(yī)院 結直腸外科,ERAS,1,Probiotics——ERAS——Surgery,■患者： XXX，女，27歲■主訴：體檢發(fā)現(xiàn)結直腸多發(fā)息肉3年■現(xiàn)病史： ●3年前于當?shù)蒯t(yī)院行“混合痔”術時發(fā)現(xiàn)直腸息肉， 后腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)結直腸多發(fā)息肉 ● 2012年5月，在我院消化內(nèi)科就診行息肉鉗除術，

2、 病理：絨毛-管狀腺瘤，伴灶性高級別上皮內(nèi)瘤變 ● 2012年8月，再次行腸鏡息肉鉗除，病理示管狀腺瘤 ●為進一步治療到我院就診，患者無腹痛、腹脹，無惡心及嘔吐， 無里急后重感，大便正常，無血便，無發(fā)熱 ●門診擬“結直腸多發(fā)息肉”收治入院,病例介紹,2,,■既 往 史： 3年前混合痔手術史，1年前剖腹產(chǎn)，余（-）■個人史、婚育史、月經(jīng)史：無特殊■家 庭 史： 外婆——胃癌，姨母—

3、—甲狀腺癌,病例介紹,3,,■?？茩z查：全身皮膚粘膜無明顯色素沉著 腹壁平坦，呼吸運動正常， 無皮疹、條紋、疤痕、包塊 無腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動波 腹軟，無壓痛、無反跳痛、腹部腫塊未觸及 肝脾肋下未觸及，肝區(qū)雙腎區(qū)無叩痛，腹部移動性濁音陰性

4、 腸鳴音正常，4次/分。■肛 檢： 左側臥位：肛門指檢可及直腸多個小腫物，大小約0.2-0.5cm 表面光滑，指套無血染,病例介紹,4,,■血液指標：血常規(guī)、生化、腫瘤相關標志物、凝血等指標未見明顯異常。,輔助檢查,5,,■腸鏡：全結直腸多發(fā)息肉（數(shù)目大于100枚）；痔。,輔助檢查,6,,,■胃鏡：胃多發(fā)息肉。,輔助檢查,7,,■胸腹盆增強CT：胃內(nèi)、所示左半橫結腸

5、-直腸彌漫多發(fā)息肉， 建議全消化道造影進一步檢查。,輔助檢查,8,家族性腺瘤性息肉病痔術后剖宮產(chǎn)術后,9,診斷,疾病特點,常見于年輕患者結腸及直腸滿布腺瘤癌變傾向大5號染色體長臂APC基因突變,,,,,,,,,,,特點·換位多·牽拉少,全大腸切除手術方式——由內(nèi)而外環(huán)形切除,10,,,,,,,,,,,全大腸切除手術方式——順時針切除,特點·換位

6、少·牽拉多,11,,,,,,,,,,,,,全大腸切除手術方式——先左后右切除,特點·換位多·牽拉多,12,,■ 腹腔鏡全結直腸切除 + 回腸儲袋肛管吻合 + 回腸造瘺術,手術視頻,,進水：術后第一天進水進食：術后第二天進食流質(zhì) 術后第三天恢復正常飲食拔管：術后第一天拔除胃管 術后第二天拔除肛管 術后第三天拔

7、除尿管 術后第三天拔除腹腔引流管,術后情況,活動：術后第一天床邊活動 術后第二天病房活動出院：術后第七天出院益生菌：圍手術期應用 術前3天+術后7天止痛：鎮(zhèn)痛泵+NSAID類生長抑素：術后維持3天,,14,手術標本,15,A,B,D,C,,1.（腸系膜淋巴結）淋巴結18枚， 均呈反應性增生2.（結腸中動脈根部淋巴結）淋巴結

8、 6枚，均呈反應性增生3. （近端）腸壁組織，未見明顯病變4.（遠端）肛管壁組織，未見明顯病變5.（結直腸）管狀腺瘤，絨毛狀-管狀 腺瘤，兩切緣均未見腺瘤，闌尾粘 膜下層纖維脂肪組織增生,術后病理,16,Kehlet H. Br J Anaesth.1997;78:606-617,加速康復外科的應用,· 哥本哈根大學Henrik Kehlet 教授于1997年提出ERAS(加速康復外科)概念，其本人被

9、譽為“加速康復外科”之父,Fast Track Surgery FAST Track = ERAS ( Enhanced Recovery After Surgery)圍手術期采取一系列優(yōu)化措施，以減少手術病人的生理及心理的創(chuàng)傷應激，從而到快速康復的目的。,17,李幼生.實用臨床醫(yī)藥雜志. 2007;11(09):1-3,,,,,,,,,,現(xiàn)今,2001年,20世紀90年代,20世紀70年代,快通道外科最早用于描述冠脈搭橋手術加速康

10、復的一組治療措施,快通道外科由“Fast track”衍生而來， “Fast track”最初用于急救患者救助，通過特別設置的一些列特別的措施而使患者得到快速的入院及治療。國內(nèi)描述為“綠色通道”,更多稱之為“Enhanced Recovery After Surgery, ERAS ”或者“Fast track rehabilitation in surgery”,由Wilmore和Kehlet將這一理念推廣應用到其他類手術，并將其命名

11、為“Fast Track Surgery”，目的在于加速手術患者的康復,加速康復外科的發(fā)展史,18,手術,疼痛應激反應/器官功能障礙惡心、嘔吐、腸梗阻疲勞活動不便、半饑餓導尿管、鼻胃管限制,延遲康復,,術后恢復需要多層面的干預,Wilmore DW ,et al. BMJ. 2001;322(7284):473-476,加速康復外科,,加速康復,加速康復外科的產(chǎn)生的原因,,,19,江志偉; 黎介壽.中華胃腸外科雜志.

12、 2012. 15(01):12-13,加速康復外科的要點,20,Kehlet H, et al. Lancet. 2003;362(9399):1921-8,■加速康復外科理念已在許多擇期手術中取得成功， 結直腸， 骨科， 乳腺，泌尿， 婦科,“加速康復外科”的應用現(xiàn)狀,21,,■加速康復外科可降低并發(fā)癥發(fā)作風險達47%之多,Varadhan KK, et al. Clin Nutr. 2010;29(4):

13、434-40,注：該薈萃分析共納入6項結直腸手術的RCT研究共452例患者。每種方案中實施的ERAS項目數(shù)量范圍為4-12項，平均9項,加速康復外科：降低患者并發(fā)癥風險,22,■加速康復外科可縮短住院時間2.5天,Varadhan KK, et al. Clin Nutr. 2010;29(4):434-40,,注：該薈萃分析共納入6項結直腸手術的RCT研究共452例患者。每種方案中實施的ERAS項目數(shù)量范圍為4-12項，平均

14、9項,加速康復外科：縮短患者住院時間,23,■根據(jù)對丹麥 National Patient Registry 項目所有醫(yī)院報告分析：2009年較2000年，行單側THA/TKA術患者數(shù)量增加到13800例，平均住院時間減少到4天,Husted, H, et al. Arch Orthop Trauma Surg. 2012;132(1):101-4,借鑒加速康復外科經(jīng)驗，丹麥已獲得成功,THA：人工全髖關節(jié)置換術TKA：人工

15、全膝關節(jié)置換術,24,ERAS：一系列圍手術期措施的綜合應用,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,,,術后,,術前咨詢和培訓禁食要求預防深靜脈血栓預防性抗生素預防鎮(zhèn)痛,術前,術中,STEP1,STEP 2,STEP 3,體溫控制手術徑路和切口引流麻醉,術后鎮(zhèn)痛術后營養(yǎng)支持早期活動防治惡心嘔吐,,,25

16、,術前咨詢和培訓術前優(yōu)化：增加術前鍛煉、術前4周停止吸煙、嗜酒者術前4周停止飲酒。術前腸道準備：不常規(guī)做機械性腸道準備（MBP）術前禁食和碳水化合物服用：麻醉誘導前2h進水，麻醉誘導前6h攝入固體食物；常規(guī)術前口服碳水化合物，糖尿病患者口服碳水化合物同時合用降糖藥。,腸道手術ERAS指南,麻醉前給藥：術前不應給予長效或短效鎮(zhèn)靜劑（起延緩術后的立即恢復蘇醒），可給予短效靜脈藥物來安全管理硬膜外或脊髓鎮(zhèn)痛（不明顯影響復蘇）血栓預防

17、抗生素和皮膚準備：結腸癌術前30-60min常規(guī)預防使用用靜脈用抗生素，根據(jù)藥物半衰期再補充。,,26,標準的麻醉管理預防惡心嘔吐：多方式聯(lián)合運用預防PONV，包括非藥物技術如致吐性　　　　　　　刺激物的避免、最小程度的術前禁食、碳水化合物攝入、　　　　　　　　　　使用區(qū)域麻醉技術減少阿片類藥物的使用；　　　　　　　藥物方面如使用NSAIDS藥物替代阿片類藥物鎮(zhèn)痛、止吐劑使用腹腔鏡、手術徑路優(yōu)化鼻胃插管：不常規(guī)留置鼻胃管防

18、止術中體溫過低：用加溫裝置維持術中體溫，靜脈輸液保持溫暖。圍術期液體管理：控制性輸液,27,結腸吻合術后腹腔引流：術后不放置或早期拔除腹腔引流管排尿：術后不放置或早期拔除導尿管預防術后腸梗阻（包括術后瀉藥的使用）術后鎮(zhèn)痛（大手術最佳的鎮(zhèn)痛方案應達到：很好緩解疼痛、使患者能早期活動、　　　　　腸道功能早期恢復和早期進食、不引起并發(fā)癥）術后營養(yǎng)支持：患者營養(yǎng)狀況篩查，營養(yǎng)不足的以及給予營養(yǎng)支持；　　　　　　　　術前最小程度禁食

19、、術后盡快進食術后血糖控制：避免高血糖危險因素早期活動檢測不良反應及預后,28,ERAS,A consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection.,Fast track surgery 更加全面地重視了微創(chuàng)的理念,術前教育 器官功能準備,術監(jiān)測不良反應及預后,術后早期口服進食,縮短抗生素時間,早期下床活動,口服非阿片類止痛劑／N

20、SAIDs,保持體溫及手術室內(nèi)溫度,不常規(guī)放置引流管,控制性輸液,中胸段硬膜外止痛／麻醉,不放鼻胃管,不禁飲食 術前2h進水及碳水化合物,不需腸道準備,29,微創(chuàng)治療的開展——胃腸外科,內(nèi)鏡手術（胃鏡、腸鏡腫物切除）經(jīng)肛局部切除手術TEM手術腹腔鏡手術機器人手術NOTES手術,30,微創(chuàng)治療的開展——胃腸外科,我院開展NOTES手術,31,腸黏膜屏障功能包含： 黏膜屏障、 免疫屏障、 生物屏障（蠕動、消化液

21、、 酸堿度以及黏液等）黏膜屏障是主要的機械屏障， 它的損害易導致細菌易位—— 敗血癥。,胃腸外科——圍手術期腸屏障保護,32,腸道屏障功能：抵御腸腔內(nèi)細菌進入體內(nèi)。,腸道菌群,33,胃腸外科術后 —— 臨床問題,你是否發(fā)現(xiàn) ——術后出現(xiàn)腹瀉，保守治療效果欠佳？你是否注意 ——術后高熱，WBC居高不下？你是否遇到

22、 ——術后不能正常飲食，延長住院時間， 增加住院費用，床位周轉不開？,34,機制原發(fā)疾病本身——腸癌合并感染手術創(chuàng)傷缺血-再灌注損傷禁食濫用抗生素,手術創(chuàng)傷造成腸屏障功能障礙,總結——“二次打擊”第一次打擊 腸癌，梗阻等引起菌群紊亂——“火花”、“燃料”第二次打擊 外科手術帶來“第二次打擊”——導致缺血－再灌注損傷和全身炎癥反應綜合征（SIRS）,,

23、35,胃腸外科術后 —— 臨床問題,原因——,正常時與機體處于相對的平衡狀態(tài)手術創(chuàng)傷致腸屏障損傷，正常菌群會轉變?yōu)閮?nèi)源致病菌影響患者康復,胃腸外科——術后腸屏障功能,36,經(jīng)典圍手術期處理——術前腸道準備,術前腸道去污——抗生素、瀉藥等術后并無處理研究表明，腸道去污并不能縮短住院日，且對降低MODS的發(fā)生率和死亡率并無作用抗生素容易導致菌群紊亂瀉藥易引起益生菌粘附減少,37,瀉藥,Then, what can we do?,

24、選擇無毒副作用或少毒副作用的藥物做圍手術期準備選擇補充益生菌而非殺滅或干擾細菌的腸道準備辦法將益生菌引入外科領域，突破其內(nèi)科用藥的限制 術后預防性補充益生菌，對抗手術創(chuàng)傷、抗生素、禁食等引起的胃腸功能障礙和腸屏障損傷,38,益生菌——正確的選擇,直接補充機體的正常菌群提高腸道的定植抗力阻止致病菌黏附到上皮細胞,39,益生菌,抑制致病菌的繁殖防止細菌易位美常安常溫保存，易于攜帶，可作為圍手術期用藥首選,益生菌——正確的選擇

25、,促進微生態(tài)平衡及保護宿主健康的作用,,40,益生菌——競爭粘附，生物拮抗,Liu et al, Am J Clin Nutr, 2013 Liu et al, Aliment Pharmacol Ther, 2011,41,益生菌干預后細菌檢測結果,15 vs 7,42,Liu et al, Am J Clin Nutr, 2013 Liu et al, Aliment Pharmacol

26、 Ther, 2011,益生菌干預后并發(fā)癥情況,43,Liu et al, Am J Clin Nutr, 2013 Liu et al, Aliment Pharmacol Ther, 2011,44,對腸屏障的影響,44,Liu et al, Am J Clin Nutr, 2013 Liu et al, Aliment Pharmacol Ther, 2011,Lassen K,et al.Clin Nutr. 2

27、012;31(6):817-30 Nygren J,et al.Clin Nutr. 2012;31(6):801-16,2012 ERAS協(xié)會/ESPEN/IASMEN*《胰十二指腸切除圍術期處理指南》建議應從術后第一天早晨開始下床活動，鼓勵每天積極完成預定的運動目標,ERAS：加速康復外科ESPEN，歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學會IASMEN，國際外科代謝和營養(yǎng)協(xié)會,2012 ERAS協(xié)會/ESPEN/IASMEN *《

28、直腸/盆腔手術圍手術期處理指南》建議患者在手術當天下床運動2h， 之后運動6h,加速康復外科指南推薦ーー術后當天下床運動,,ERAS,南京軍總經(jīng)驗,46,,※,※,※,※,※,南京軍總經(jīng)驗,47,南京軍總經(jīng)驗,48,Br J Anaesth 1997;78:606-17,術后疼痛的處理,減少創(chuàng)傷及應激——ERAS理念的核心,49,急性術后疼痛處理不足的影響,疼痛不緩解引起的免疫抑制延緩傷口愈合恢復延遲術后感染風險增加,

29、嚴重術后疼痛增加出現(xiàn)慢性疼痛的風險,交感激活使患者易發(fā)生不良事件如心肌缺血或腸梗阻,下地活動推遲增加血栓栓塞事件風險推遲出院,給醫(yī)院造成負面影響病人滿意度低，影響醫(yī)院聲譽住院時間延長增加再入院風險增加治療費用增加發(fā)生醫(yī)療訴訟的風險,心理影響焦慮、抑郁,,,,對患者及醫(yī)院的影響,,,,,Oderda G. Pharmacotherapy. 2012;32(9 Suppl):6S-11S.,50,炎癥因子在術后72小時持

30、續(xù)存在,操作前,一項臨床研究共納入45名男性手術患者及18名健康男性對照，旨在研究手術后及敗血癥時的炎癥因子變化。其中在20名行擇期結腸癌手術的患者中炎性因子的變化如圖。,結直腸癌根治術后炎癥因子(ng/L),結直腸癌根治術后72h內(nèi)炎癥因子(如IL-1β、IL-6、IL-8、TNF-α)持續(xù)存在,Chachkhiani I, et al. Physiol Res. 2005;54:279-285,51,鎮(zhèn) 痛 理 念,按需鎮(zhèn)痛,,阿片

31、類藥物基礎鎮(zhèn)痛,,52,,,,胰十二指腸切除術,直腸、盆腔擇期手術,擇期結腸手術,2012年ERAS指南指出：應采取多模式鎮(zhèn)痛,Clinical Nutrition 31 (2012) 817-830；783-800；801-816,53,,,,,,,止痛空白期與心理疼痛,止痛空白期患者拔除鎮(zhèn)痛泵后出現(xiàn)疼痛，而此時并未使用其它止痛藥。,心理疼痛患者出現(xiàn)生理疼痛后會誘發(fā)心理疼痛，使用止痛藥后，心理疼痛仍然存在。,補充止痛,提前止