經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療

1、武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,PCI的適應(yīng)癥與禁忌癥,確定適應(yīng)證和禁忌證實(shí)際上是平衡PCI的收益和風(fēng)險(xiǎn)，收益>風(fēng)險(xiǎn)=相對(duì)適應(yīng)證收益<風(fēng)險(xiǎn)=相對(duì)禁忌證,武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,平衡收益和風(fēng)險(xiǎn)需要考慮,患者的全身情況能否耐受操作；心肌缺血的嚴(yán)重程度；手術(shù)操作成功的可能性；可能發(fā)生的并發(fā)癥及處理之的能力；遠(yuǎn)期效果；費(fèi)用。,—針對(duì)心絞痛患者,PCI的適應(yīng)癥,武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,非糖尿病患者，1或2支血管病變，病變血管支配較大區(qū)域的

2、存活心肌，負(fù)荷試驗(yàn)顯示支配區(qū)域心肌缺血，治療成功的把握性很大，,理想的適應(yīng)癥,武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,較好的適應(yīng)癥,糖尿病患者，1或2支血管病變，病變血管支配較大區(qū)域的存活心肌，負(fù)荷試驗(yàn)顯示支配區(qū)域心肌缺血，治療成功的把握性很大。靜脈橋局限性病變，不適于再次冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)者。,武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,≥3支血管病變，病變血管支配中等區(qū)域的存活心肌，無創(chuàng)負(fù)荷試驗(yàn)顯示心肌缺血的證據(jù)治療成功的把握性很大，2~3支病變，中或高

3、危病變，左前降支近端的病變，糖尿病，左心室功能不全，,有爭議的適應(yīng)癥,武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,PCI的相對(duì)禁忌癥—心絞痛患者,沒有心肌損傷或缺血的客觀證據(jù)，尚未進(jìn)行藥物治療，病變狹窄≤50%；病變血管支配較小區(qū)域的存活心肌，成功的把握性較小，有較高的發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)性；適合冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)的左主干患者。,—針對(duì)心肌梗死患者,PCI的適應(yīng)癥,武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,直接PCI的理想適應(yīng)證,伴有ST段抬高的AMI，或新出現(xiàn)的完全左束支傳

4、導(dǎo)阻滯的AMI能在發(fā)病12小時(shí)內(nèi)施行PCI，或是發(fā)病12小時(shí)后患者仍有癥狀；發(fā)病36小時(shí)內(nèi)發(fā)生了心源性休克，年齡＜75歲，可以在休克發(fā)生18小時(shí)內(nèi)完成PCI,武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,適合再灌注治療，但有溶栓禁忌證的急性心肌梗死患者，屬于較好的適應(yīng)證。,直接PCI的較好適應(yīng)證,武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,溶栓失敗后患者仍然有持續(xù)或是反復(fù)心肌缺血，此時(shí)行PCI再通閉塞的血管稱為補(bǔ)救PCI。溶栓后仍有明顯胸痛，ST段抬高無顯著回落，臨床提示未再通

5、，屬于理想的適應(yīng)證。心源性休克，或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定屬于較好的適應(yīng)證。,補(bǔ)救性PCI（Rescue PCI）,武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,PCI的相對(duì)禁忌癥—心肌梗死患者,在心肌梗死急性期治療非梗死相關(guān)動(dòng)脈；已經(jīng)溶栓，目前沒有心肌缺血的癥狀；溶栓失敗后48~72小時(shí)常規(guī)PCI； 發(fā)病已經(jīng)超過12小時(shí)，目前沒有心肌缺血的癥狀；術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足；,—針對(duì)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后的患者,PCI的適應(yīng)癥,武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,理想的適應(yīng)證,冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(

6、CABG)后30天內(nèi)心肌缺血，通常由于血栓性靜脈橋閉塞，應(yīng)該急診行PCI；靜脈橋的血流與血壓的關(guān)系密切，如果患者有低血壓，和/或有嚴(yán)重的左心收縮功能降低，應(yīng)該考慮在IABP的支持下進(jìn)行再血管化治療。,武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,術(shù)后1~12個(gè)月發(fā)生心肌缺血的主要原因是吻合口狹窄。術(shù)后>1年，在移植血管上出現(xiàn)局限的病變，而患者左心室功能良好；由于自體血管新病變引起的心絞痛，如果心絞痛不典型，應(yīng)有客觀的缺血證據(jù)；術(shù)后>3年的靜脈

7、橋病變，通常是粥樣硬化斑塊，斑塊松軟通常伴有血栓。,較好的適應(yīng)證,武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,相對(duì)禁忌證--CABG,靜脈橋完全閉塞；多支血管病變，多支靜脈橋閉塞，左心室功能受損。,PCI的必備條件,,武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,術(shù)前必需急救設(shè)備,除顫器呼吸復(fù)蘇設(shè)備供氧系統(tǒng)主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏裝置臨時(shí)人工心臟起搏器,,武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,各種藥品和輸液泵,搶救藥品：腎上腺素、異丙腎上腺素、多巴胺、阿拉明、利多卡因、阿托品、西地蘭、地塞米松、心

8、律平、異搏定等麻醉藥：1%利多卡因抗凝藥：普通肝素、低分子肝素造影劑：優(yōu)維顯、歐耐派克、威氏派克其它：0.9%氯化鈉、5％葡萄糖,武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,工作人員,術(shù)者和助手各1名、護(hù)士1名、心電、壓力監(jiān)護(hù)1名、放射線技術(shù)員1名，需要全麻時(shí)，臨時(shí)配麻醉師1名。,武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,完善術(shù)前各種輔助檢查,血、尿常規(guī)檢查和血型；血生化：肝、腎功能、血糖及電解質(zhì)；出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間及活動(dòng)度；肝炎及HIV等免疫學(xué)檢查,武

9、警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,簽定術(shù)前知情同意書,向病人及其家屬講明冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)的必要性、手術(shù)方法及操作過程，術(shù)中和術(shù)后可能發(fā)生的意外情況、并發(fā)癥及危險(xiǎn)性。病人及家屬表示理解，同意手術(shù)后在知情同意書上簽字。,PCI的術(shù)前術(shù)中用藥,,武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,術(shù)前用藥,抗血小板：腸溶阿司匹林100-300mg/d，術(shù)前3天開始使用。既往未服用阿司匹林的急性心肌梗死患者，在決定進(jìn)行緊急介入治療后應(yīng)立即給予300 mg水溶制劑口服。氯吡格雷首劑300

10、 mg，繼之以75 mg/d，急性心肌梗死行緊急介入治療時(shí)口服氯吡格雷300 mg （6小時(shí)之內(nèi)）或600mg (3小時(shí)之內(nèi)），能迅速發(fā)揮抗血小板效應(yīng)?？剐慕g痛：硝酸脂，β受體阻滯劑，鈣抗劑等。可酌情給予鎮(zhèn)靜劑及H2受體拮抗劑如奧美拉唑碘造影劑過敏，可用糖皮質(zhì)激素。,武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,術(shù)中用藥,肝素：7500~10000IU或100IU/KG，手術(shù)每延長1小時(shí)，補(bǔ)用肝素1000IU，使ACT≥300s。硝酸甘油：術(shù)中100(R

11、C)/200(LC)μg冠脈內(nèi)注入，可重復(fù)使用2~3次。血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗劑：ACS，DM，無再流(no flow)，慢血流(slow flow)，等可考慮使用替羅非班。在“無/慢血流”的情況下，可應(yīng)用腺苷、維拉帕米與硝普納。,PCI的基本操作及注意事項(xiàng),,武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,引導(dǎo)導(dǎo)管的操作,選擇合適引導(dǎo)導(dǎo)管并沖洗之檢查并連接“Y”形適配器(止血閥)鹽水充分灌注適配器及引導(dǎo)導(dǎo)管、完全排除氣體在導(dǎo)引鋼絲引導(dǎo)下送引導(dǎo)導(dǎo)管至

12、冠脈開口并調(diào)整二者的關(guān)系合適多角度投照，充分顯露病變情況,武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,引導(dǎo)導(dǎo)管的操作要點(diǎn),根據(jù)患者升主動(dòng)脈寬度、冠脈開口情況和病變血管情況選擇合適的引導(dǎo)導(dǎo)管，應(yīng)當(dāng)充分考慮引導(dǎo)導(dǎo)管的同軸性和支持力； 引導(dǎo)導(dǎo)管一旦進(jìn)入冠狀動(dòng)脈首先觀察壓力，在確保無壓力崁頓的情況下進(jìn)行PCI操作；多角度投照以調(diào)整引導(dǎo)導(dǎo)管于良好的同軸狀態(tài)。,武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,引導(dǎo)鋼絲的操作,選擇合適引導(dǎo)鋼絲并適當(dāng)塑形頭端選擇充分暴露狹窄病變的角度進(jìn)行操作。

13、應(yīng)用鋼絲引導(dǎo)器輕柔送引導(dǎo)鋼絲進(jìn)入止血閥及導(dǎo)管，應(yīng)用鋼絲操控鈕或拇指、食指輕柔捻轉(zhuǎn)推送鋼絲穿越病變至血管遠(yuǎn)端在確保鋼絲位置不變的前提下卸下操控鈕及引導(dǎo)器,武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,引導(dǎo)鋼絲的操作要點(diǎn),根據(jù)病變的情況選擇合適的鋼絲鋼絲頭部需彎成一定的彎度，彎度的大小應(yīng)根據(jù)病變血管的走形和特點(diǎn)來決定；鋼絲出導(dǎo)管入冠狀動(dòng)脈口時(shí)，動(dòng)作要輕柔，在確保推送鋼絲無任何阻力情況下，捻轉(zhuǎn)著將其送入血管內(nèi)；鋼絲通過狹窄病變時(shí)要邊轉(zhuǎn)動(dòng)鋼絲邊推送；鋼絲到

14、位后要造影確認(rèn)其在血管真腔內(nèi)再操作,武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,引導(dǎo)鋼絲的選擇,一般病變和血栓病變：BMW(Guidant)、ATW(Cordis) 等迂曲病變和嚴(yán)重狹窄病變：Choice PT Floppy(Boston)、 Stablizer supersoft (Cordis) 等迂曲血管需要超強(qiáng)支持置入支架時(shí)：Extra support(Guidant、Boston等)需要穿過支架網(wǎng)眼時(shí)：Traverse(Guidant)

15、、 ATW(Cordis)等,武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,鋼絲的操作,,,,,,,,,,,,,,,,,,,武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,鋼絲的操作(血管成角),,,,,,,,,,,,,第二彎,第一彎,第二彎,第一彎,,,,武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,鋼絲的操作(血管成角),,,,,,,,,,,,第二彎,第一彎,,,,,,,,,武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,鋼絲的操作,武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,球囊導(dǎo)管的操作,選擇合適的球囊導(dǎo)管用充有稀釋造影劑的注射器適當(dāng)負(fù)壓抽吸球囊導(dǎo)管連接

16、加壓泵與球囊導(dǎo)管并抽以最大負(fù)壓以鹽水紗布清潔潤滑導(dǎo)管外的鋼絲沿鋼絲送入球囊導(dǎo)管至病變處,武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,造影定位透視下加壓擴(kuò)張球囊至完全膨起數(shù)十秒或至破裂壓 負(fù)壓抽吸至球囊內(nèi)造影劑完全排空透視下撤出球囊導(dǎo)管，保留鋼絲位置不變?cè)煊坝^察球囊擴(kuò)張后病變情況,球囊導(dǎo)管的操作,武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,球囊導(dǎo)管的操作,武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,球囊導(dǎo)管的操作要點(diǎn),球囊導(dǎo)管的選擇：以1：1或1：1.1血管直徑之比選擇球囊導(dǎo)管，對(duì)于準(zhǔn)備置入支架

17、的病變，可采用小一號(hào)的球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，然后置入支架，對(duì)于嚴(yán)重鈣化或彎曲處的病變，球囊預(yù)擴(kuò)張要充分，只有充分的預(yù)擴(kuò)張，支架才能順利置放到位。球囊擴(kuò)張時(shí)其壓力應(yīng)由小向大逐漸增加，直到球囊上病變壓跡消失為止，,武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,支架導(dǎo)管的操作,必要時(shí)重復(fù)（3）和（4）選擇合適的支架連接加壓泵與支架球囊導(dǎo)管以鹽水紗布清潔潤滑導(dǎo)管外的鋼絲沿鋼絲送入支架球囊導(dǎo)管至病變處,武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,造影定位透視下加壓擴(kuò)張支架球囊至完全膨起十

18、余秒或至破裂壓 負(fù)壓抽吸至球囊內(nèi)造影劑完全排空透視下撤出球囊導(dǎo)管，保留鋼絲位置不變?cè)煊坝^察支架釋放后病變情況,支架導(dǎo)管的操作,武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,支架導(dǎo)管的操作,武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,支架的選擇：在決定置入支架前，應(yīng)先給予硝酸甘油，然后按照給予硝酸甘油后的血管直徑根據(jù)1：1的原則選擇相應(yīng)大小的支架 支架的釋放壓力: 釋放壓力最低不應(yīng)低于標(biāo)準(zhǔn)釋放壓力，否則支架膨脹不全，最高壓力應(yīng)視支架膨脹是否充分以及與血管直徑之比來決定，一般常用

19、12-16Atm當(dāng)高壓擴(kuò)張(>16Atm)仍不能使支架滿意擴(kuò)張時(shí)，為盡可能減少支架近、遠(yuǎn)端撕裂、夾層的發(fā)生,可換用長度短的非順應(yīng)性的高壓球囊對(duì)未充分膨脹的支架部位再進(jìn)行高壓擴(kuò)張。,支架導(dǎo)管的操作要點(diǎn),武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,個(gè)別較硬的病變需高壓力擴(kuò)張，當(dāng)球囊擴(kuò)張壓增加至16大氣壓仍不能使球囊上的壓跡消失時(shí)，可換用長度短的非順應(yīng)性的高壓球囊再試。如上述操作仍不能使壓跡消失時(shí)，在狹窄局部未出現(xiàn)血管夾層情況下，還可換旋磨導(dǎo)管對(duì)該病變進(jìn)行

20、旋磨，然后再放置支架。若多處病變則支架先置入遠(yuǎn)端后置入近端。,支架導(dǎo)管的操作要點(diǎn),,PCI成功的定義,武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,PCI使靶部位的管腔明顯增大，殘余狹窄<20%，且獲得TIMI3級(jí)血流（血管造影評(píng)價(jià)）。對(duì)狹窄的測量，目測和計(jì)算機(jī)輔助定量的結(jié)果經(jīng)常不一致，而且成功率由術(shù)者報(bào)告時(shí)，成功的界定可能有疑問。,血管造影成功,武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,成功的PCI應(yīng)達(dá)到血管造影成功的標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)住院期間無主要住院臨床并發(fā)癥（如死亡、心肌梗塞

21、、急診冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)）。,操作成功,武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,臨床成功,PCI近期臨床成功是指患者自操作恢復(fù)后獲得心肌缺血癥狀和/或體征的緩解的解剖學(xué)和操作的成功。遠(yuǎn)期臨床成功要求近期臨床成功保持持久，操作后患者心肌缺血癥狀和體征持續(xù)緩解6個(gè)月以上。,武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,術(shù)后處理,腸溶阿斯匹林100~300mg/天氯吡格雷75mg/天觀察BP，HR，心律，尿量，血容量ECG判斷病情趨勢監(jiān)測心肌酶DM和腎功能不好者，72h內(nèi)注意造