新編臀位分娩

1、臀位助娩術,歙縣人民醫(yī)院 方小蘭,一、概述,臀位是產科常見的異常胎位，占足月胎兒的的3％－4％。國外報道，臀位圍產死亡率為頭位的5.5倍。,二、分類（根據兩下肢所取的姿勢）,（1）完全臀先露(混合臀先露),（2）單臀或腿直伸臀先露,（3）單足先露,（4）雙足先露,（1）完全臀先露（混合臀先露）,臀位分娩機轉,一、胎臀娩出銜接:以粗隆間徑銜接，骶骨位于右前方；下降：前髖較快內旋轉：前髖到盆底遇到阻力后向母體右前方行45度內旋轉位

2、于恥骨聯(lián)合后方下降：后髖娩出前髖娩出胎體外旋轉，胎背轉向前方或右前方,臀位分娩機轉,二、胎肩娩出銜接:以雙肩徑銜接于骨盆右斜徑或橫徑下降：內旋轉：雙肩到盆底遇到阻力時，前肩向右轉45度直恥骨弓下，使雙肩徑出口前后徑一致下降：后肩、后上肢娩出前肩、前上肢娩出胎體外旋轉，胎背轉向前方或右前方,臀位分娩機轉,三、胎頭娩出銜接:以矢狀縫銜接于骨盆左斜徑或橫徑下降、俯曲內旋轉：枕骨到盆底遇到阻力時，胎頭向左轉45度使枕

3、骨朝向恥骨聯(lián)合，下降、俯曲：骸、面、額部娩出枕部自恥骨弓下娩出,,1、依據；根據產婦年齡、胎產次骨盆類型、胎兒大小胎兒是否存活、臀先露類型、有無合并癥等于臨產初期作出正確判斷.,,三、分娩期處理（分娩方式選擇）,,2、陰道分娩的指征：1.骨盆正常2.全臀位或單臀，胎頭無仰伸3.胎兒體重估計≤3500g4.橫位內倒轉后順勢行臀位牽引術或雙胎第二胎為臀位者5.產力良好，無胎兒窘迫及胎膜早破者6.檢查宮頸口近開全或完全開

4、大 7、無禁忌癥而孕婦及其家屬要求實施行者,,3、選擇剖宮產的指征:1、有臀位難產、死產史2、預計胎兒體重超過3500g3、足先露或胎頭過度仰伸4、骨產道、軟產道異常5、產程異常，經加強宮縮后無改善者6、胎兒窘迫，臍帶脫垂或臍帶隱性脫垂臍帶先露，宮口未開全而胎心尚好者7、妊娠合并癥或并發(fā)癥如重度子癇前期、心臟病等。8、早產兒9、高齡初產，多年不孕后妊娠,三、分娩期處理（第一產程）,1、側臥；少作肛查，不灌腸，盡量避

5、免胎膜破裂；2、一旦破膜應立即聽胎心；胎心有改變應行陰道檢查；3、若有臍帶脫垂，胎心尚好，宮口未開全，需立即行剖宮產；4、若出現協(xié)調性宮縮乏力，應設法加強宮縮；,,5、“堵”會陰 當宮口開大4-5cm時，胎足即可經陰道口脫出至陰道。為了使宮頸和陰道能充分擴張，用一無菌巾堵住外陰。 每10-15分鐘聽胎心一次或持續(xù)胎心監(jiān)護 注意宮口是否開全（宮口已開全再堵易引起胎兒窘迫或子宮破裂） 6、做好搶救新生兒窒息準備,

6、,三、分娩期處理（第二產程）,1、術前準備： 1）消毒會陰 2）洗手、戴無菌手套、穿手術衣 4）產科鋪巾 5）導尿、排空膀胱 6) 雙側陰部神經阻滯麻醉 7) 做好新生兒復蘇的準備 8) 準備好后出頭產鉗,二、第二產程（助產方法）,一、自然分娩（極少見如經產婦、胎兒小、宮縮強、骨盆腔寬大）二、臀位助產 1、堵臀法 2、扶著法三、臀位牽引術,將左手

7、、中指伸入陰道內，撐起左側陰道壁，右手持側切剪自會陰后聯(lián)合中線向左側45度方向切開會陰，切口長約4—5cm，陰道黏膜與皮膚切口長度一致。,,一、初產婦應作會陰正中左側切開術,助產方法,,宮縮時，協(xié)助胎臀自然娩出至臍部。臍部娩出后2—3分鐘娩出胎頭，最長不超過8分鐘。,二、臀位助產（娩臀）,,助產方法------牽引軀干：助產者雙手拇指置胎兒骶骨兩側，余四指置胎兒腹側髖部，握胎兒臀部及骨盆（圖2-37-24）向下牽引軀干，將胎背逐漸轉向

8、產婦一側。此時術者應注意勿握胎兒胸腹部，以免內臟損傷,,二、臀位助產（娩肩和上肢）,,出肩與上肢有兩種術式：一、滑脫法：助產士右手握住胎兒雙足向上提（圖2-37-25）.,,左手食中指伸入陰道內，觸摸到胎兒后上肢肘關節(jié)部，使后上肢從胎兒胸前滑出（圖2-37-26）,,二、旋轉胎體法術者雙手緊握胎兒髖部，將胎體向軀干背側方向旋轉，使前肩前臂從恥骨弓下娩出（圖2-37-27）。,,當娩另一胎肩和上肢時，則向相反方向旋轉即可完成。,臀位

9、助產（娩胎頭）,Mauriceau 手法　助產者一只手的示指和無名指放在胎兒的顴骨上（新教材已經改了)不能伸入口中，防止引起上頜骨骨折，屈曲胎頭，將胎兒身體放在同側手掌和前臂上（圖17－12），雙腿騎跨在前臂上。,助產者另一只手的兩只手指鉤住胎兒頸部，并抓住胎肩，向下牽引，直到枕骨下部出現在恥骨聯(lián)合下方。同時由助手在恥骨上方輕柔加壓幫助胎頭俯屈。然后，向母親腹部方向抬起胎兒身體，隨后胎兒口、鼻、額部，最后胎兒枕部成功娩出。,必須強調，

10、使用這種手法時，助產者雙手同時協(xié)調地在胎兒頸部和上頜部兩個地方輕柔地施加持續(xù)向下的牽引力。同時，一名助手在恥骨上方施加適當的壓力有助于胎頭娩出。,單臀臀位助產（2.扶持法）,由于胎臀及下肢可良好的擴張產道，因此不必采取堵的辦法。關鍵在于保持胎兒小腿伸直折疊于肢體上，壓住交叉在胸前的雙臂使之不能上舉，盡量讓其自然進行，不要過早干涉分娩。,單臀臀位助產（2.扶持法),宮縮不佳可靜脈點滴縮宮素加強宮縮胎臀顯露后，不要勾出胎足

11、。可將胎背向上用手把持兩側，拇指在腿部其余四肢在髖部，不使胎體下沉。,單臀臀位助產（2.扶持法）,如分娩至臍部停止前進時，應向上向外牽引胎體，并保持雙腿貼緊胎體不致胎足脫出陰道口外。由于胎兒雙上肢被壓迫在大腿下交叉于胸前，提拔胎體與雙大腿時，將上肢同時拔出，肩娩出無困難。繼續(xù)將胎體及雙腿向恥骨聯(lián)合方向提舉，胎體可保持俯屈經陰道順利娩出,臀位牽引術,在胎兒宮內窘迫、臍帶脫垂等緊急情況下，宮頸口已開全或近開全時實施。因胎臀未良好的擴張

12、陰道，增加了分娩的難度和并發(fā)癥的發(fā)生率，因此應盡量避免實施，并告知家屬。,后出胎頭困難的處理,1、不可強行牽引而使胎頭更加仰伸，此時助手可在恥骨聯(lián)合上稍加壓迫使胎頭俯屈，按后出胎頭的手法娩出胎頭。2、如仍不能俯屈娩入盆時，可將胎頭枕部轉向一側成為枕橫位，促使胎頭雙頂徑通過骨盆入口橫徑，入盆后按后出胎頭的手法娩出胎頭。,3、產鉗助娩后出胎頭　可以用特殊產鉗娩出臀先露胎兒的后出胎頭，可以選擇使用Piper產鉗，如圖17－13所示。當Ma

13、uriceau手法不能順利完成時也可以使用Piper產鉗。只有在輕柔牽引同時恥骨上加壓后，胎頭已經進入骨盆腔，并且已經銜接時才能使用產鉗。用毛巾懸吊胎兒身體有助于保持胎兒上肢不防礙操作。,A.將左葉Piper產鉗扣住后出胎頭。用一條熱毛巾將胎兒身體向上抬。B.上右葉產鉗。C.產鉗助產后出胎頭。注意移動方向（箭頭）。,后出胎頭困難的處理,后出胎頭困難若因軟產道未充分擴張所致，切忌繼續(xù)牽拉，可用安定10mg靜脈推注，使宮頸放松或立即給予全身

14、麻醉。,并發(fā)癥在臀位助娩過程中，母體有可能出現產道損傷，產后出血，產褥感染，胎兒有可能出現顱內出血、脊柱損傷、臀叢神經損傷、膈神經損傷、骨折、窒息等。,1. 產力要好，發(fā)生宮縮乏力，可酌情加催產素靜滴。2. 產程中應盡量保持胎膜完整，除非在胎兒即將娩出時，一般不作人工破膜。出現胎膜破裂時應及時聽胎心并作陰道檢查了解有無臍帶脫垂。 3. 臀位助娩時一定要注意「堵」得充分、適當。堵臀法掌握不當，堵臀時間不夠，可使宮頸陰道擴張不

15、充分，臀部未降至盆底，此時進行臀位陰道助產，可造成胎兒損傷及胎體胎頭娩出困難。反之，堵臀時間過長，宮頸及陰道早已充分擴張，胎臀已達盆底，如繼續(xù)阻止娩出，會造成宮縮過強，胎盤缺血、缺氧而使胎兒窒息，嚴重時可使子宮下段過度擴張而發(fā)生破裂。,注意事項,4. 初產婦或經產婦會陰較緊者作側斜會陰切開術。5. 娩出時嚴格按照臀位分娩機制，并準備好搶救新生兒的器械及藥物。6. 胎兒的臍部娩出到胎頭娩出時間不可超過 8 分鐘，否則易于致成死